Ultrassonografia em portadores de artrite reumatoide: o que o reumatologista clínico deve saber

Resumos

Ultrasonography has recently gained prestige as an adjuvant method for the diagnosis and therapeutic follow-up of rheumatoid arthritis, although radiography remains the imaging modality traditionally and widely used for those purposes. The great advantage of the ultrasonographic study, which has motivated enthusiastic research in the area, resides in its capacity to detect synovitis and bone erosion at a pre-radiographic phase, which has been increasingly valued in preventing late and definitive structural damage. Because that is a relatively new subject, several scientific articles have been published in recent years about the potential applications of ultrasonography in individuals with rheumatoid arthritis, some of which directed to researchers and others to clinical rheumatologists. This study aimed at assessing the currently available bibliography on the subject and at describing only the concepts that are of practical applicability in the daily routine of clinical rheumatologists.

ultrasonography; rheumatoid arthritis; review; color Doppler ultrasonography

ARTIGO DE REVISÃO

Ultrassonografia em portadores de artrite reumatoide: o que o reumatologista clínico deve saber

Carlos Frederico Arend

Médico Radiologista, Radimagem Diagnóstico por Imagem, Porto Alegre, RS, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

Recentemente, a ultrassonografia vem ganhando prestígio como método adjuvante no diagnóstico e no acompanhamento terapêutico da artrite reumatoide, embora a radiografia ainda seja a modalidade de imagem tradicionalmente utilizada em larga escala com esses propósitos. O grande trunfo do estudo ultrassonográfico, que vem motivando pesquisas entusiastas na área, reside em sua capacidade de detectar sinovite e erosão óssea em fase pré-radiográfica, o que tem sido cada vez mais valorizado na prevenção do dano estrutural tardio e definitivo. Por ser um assunto relativamente novo, vários artigos científicos vêm sendo publicados em anos recentes sobre as potenciais aplicações da ultrassonografia em portadores de artrite reumatoide, alguns voltados a pesquisadores, outros voltados ao reumatologista clínico. O objetivo deste artigo é depurar a bibliografia atualmente disponível e descrever apenas os conceitos de aplicabilidade prática na rotina diária do reumatologista clínico.

Palavras-chave: ultrassonografia, artrite reumatoide, revisão, ultrassonografia Doppler.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite periférica, crônica, simétrica e multifatorial, com prevalência estimada em 1% da população, que tem como estrutura-alvo do ataque autoimune a membrana sinovial. Boa parte dos pacientes apresenta um curso cíclico de remissão e recidiva clínica da doença, que tende a resultar em progressiva destruição e deformidade articular. A radiografia vem sendo o método historicamente utilizado na busca dos critérios diagnósticos de imagem e no acompanhamento dos pacientes, embora os achados radiograficamente demonstráveis, como redução do espaço articular, subluxação ou erosão óssea, representem modificações em fase irreparável de dano anatômico, o que não condiz com a recente ênfase da literatura reumatológica no rastreamento e tratamento precoce, que visam abortar a progressão para alterações irremediáveis de deformidade tardia.¹ A base teórica que motiva cada vez mais a busca pelo diagnóstico precoce se detém na demonstração de maior atividade metabólica em estágios iniciais da doença,² o que é uma importante janela de oportunidade para prevenção do dano estrutural definitivo. A ultrassonografia possibilita acompanhamento específico desse grupo de pacientes, ao demonstrar modificações pré -radiográficas em fase ainda reversível ou mesmo alterações já irreversíveis, ainda de pequena monta. Como alternativa, a ressonância magnética também é capaz de detectar as modificações iniciais da doença, porém com suas inerentes limitações de custo e disponibilidade (Tabela 1).

Por se tratar de assunto relativamente novo, vários artigos científicos vêm sendo publicados em anos recentes sobre as potenciais aplicações da ultrassonografia em portadores de AR, alguns voltados a pesquisadores, outros voltados ao reumatologista clínico. O objetivo deste artigo é depurar a bibliografia atualmente disponível e descrever apenas os conceitos de aplicabilidade prática na rotina diária do reumatologista clínico.

A ULTRASSONOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA SINOVITE

A sinovite, seja ela proliferativa ou exsudativa, é a alteração mais precoce passível de graduação ultrassonográfica. Sua quantificação pelo exame em escalas de cinza usualmente utiliza uma escala semiquantitativa, com três níveis de intensidade, que indicam leve, moderada ou exuberante alteração sinovial^3,4 (Figura 1).

Na imagem, a sinovite proliferativa se manifesta com distensão da cápsula articular por tecido hipoecogênico, pobremente compressível, que inicialmente tende a se estabelecer nas articulações metacarpofalângicas, metatarsofalângicas ou interfalângicas proximais (Figura 2, A e B). A pesquisa de eventual vascularização da sinóvia ao estudo Doppler colorido ou de potência é um dado complementar muito útil no monitoramento terapêutico, visto que há hiperfluxo durante fase ativa da doença. Além disso, a análise espectral do fluxo patológico revela padrão de baixa resistência em fase aguda ativa e elevada resistência em fase crônica ativa^5-8 (Figura 2, E, F e G). O ponto de corte dos diversos índices quantitativos para caracterizar alta ou baixa resistência é atualmente controverso e objeto de muito estudo na literatura, ainda que um fluxo diastólico nulo ou reverso seja seguramente indicador de alta resistência.

 

Embora a diferenciação entre sinovite proliferativa e sinovite exsudativa (derrame articular) possa ser realizada exclusivamente por meio de escalas de cinza em equipamentos de última geração (Figura 3, A, B e C), na maior parte dos casos a principal pista diagnóstica é a compressibilidade do líquido (Figura 3, D, E e F). A presença de ínfima quantidade de líquido no recesso plantar ou dorsal das articulações metatarsofalângicas é um achado normal, que não deve ser tomado como patológico.

 

A sinovite na articulação radioulnar distal, geralmente estendendo-se de forma generosa ao redor do processo estiloide da ulna e de demais estruturas contíguas, é tão característica que chega a ser considerada patognomônica de AR (Figura 4, A e B). A modificação é usualmente, mas nem sempre, bilateral. Na face dorsal das articulações intercarpais, o achado é igualmente considerado típico (Figura 4, C e D). A sinovite pode acometer também as bainhas sinoviais. De fato, a análise histopatológica da bainha tendínea sinovial revela incrível semelhança com a sinóvia articular em portadores de AR, incluindo hiperplasia das células de revestimento e infiltração de leucócitos, sobretudo células T CD4+ e macrófagos CD68+.⁹ Assim, é sensato manter o diagnóstico diferencial aberto para a artropatia inflamatória sistêmica ao observar sinovite em bainhas exóticas, raramente associadas ao trauma ou sobreuso, como a do flexor longo do polegar (Figura 4, E e F), extensor ulnar do carpo e flexor radial do carpo (Figura 4, G e H). Distalmente, as bainhas mais acometidas são as dos tendões extensores do segundo e terceiro quirodáctilos.^10-12 Sinovite na bainha dos tendões que transitam no antepé é rara e também usualmente associada com artropatia inflamatória sistêmica, seja na loja flexora (Figura 4, I e J) ou extensora (Figura 4, K e L).

 

A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliar a resposta ao tratamento, em busca de redução do grau de sinovite pelo exame em escalas de cinza e/ou da vascularização sinovial pelo exame Doppler colorido ou de potência.¹³ Vários escores ultrassonográficos de acometimento sinovial são propostos na literatura, e todos apresentam como objetivo principal detectar eventual alteração da atividade inflamatória analisando o menor número de articulações possível, para reduzir o tempo de execução do exame.^14-18 Em nossa opinião, estes protocolos ainda são primariamente voltados para a comunicação entre pesquisadores e seu uso na rotina clínica embasado em frágil evidência científica. Meios de contraste ultrassonográfico também vêm sendo testados nos últimos anos em busca de melhor diferenciação entre sinovite ativa e inativa, mas seu uso é igualmente experimental e também não deve ser incorporado à rotina clínica, pelo menos por enquanto.¹⁹

A ULTRASSONOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA EROSÃO ÓSSEA

A erosão óssea é um evento resultante da colagenase produzida na interface entre a sinóvia, o osso e a cartilagem articular, tipicamente observada na periferia do espaço articular, onde o osso não é recoberto por cartilagem.²⁰ As erosões se desenvolvem predominantemente durante os dois primeiros anos da doença (na doença agressiva, nos primeiros 6 meses)²¹ e apresentam marcante predileção pelo processo estiloide de ulna, capitato, piramidal, semilunar e face radial da segunda e terceira articulação metacarpofalângica, mais notadamente na cabeça do metacarpo²² (Figura 2, C e D). Pela facilidade de acesso, a pesquisa de erosões nas margens das articulações metacarpofalângicas e metatarsofalângicas do primeiro e quinto dedos é provavelmente mais acurada que o estudo dos demais pododáctilos e quirodáctilos, já que estes últimos não permitem acesso medial e lateral satisfatórios. É necessário cuidado ao avaliar a face dorsal da cabeça dos metacarpos e metatarsos, para não valorizar como erosão uma pequena endentação óssea anatômica usual da região²³ (Figura 5).

Escores semiquantitativos para diferentes graus de erosão já foram publicados com o intuito de acompanhar o tratamento,^24-27 mas ainda carecem de estudos mais abrangentes, comprovando acurácia e reprodutibilidade. Em concordância com dados da literatura, temos observado que a remissão clínica da AR em tratamento geralmente é acompanhada por melhora da sinovite, mas não das erosões já formadas.

A ULTRASSONOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ARTRITE REUMATOIDE

A documentação ultrassonográfica de sinovite ou erosão óssea não aponta exclusivamente para o diagnóstico de AR em fase inicial. De fato, resolução espontânea é observada em metade dos casos de sinovite com menos de 6 meses de evolução.^28,29 Na outra metade, o curso tende a ser de doença crônica e persistente. Alguns destes pacientes com doença crônica e persistente desenvolvem critérios plenos para AR, enquanto outros permanecem com o diagnóstico de artrite indiferenciada. Uma questão importante que se impõe no rastreamento da AR incipiente é justamente sua diferenciação com artrite indiferenciada e outras poliartralgias inflamatórias em fase inicial, sobretudo artrite psoriásica e lúpus eritematoso sistêmico, que podem exibir achados semelhantes, em distribuição idêntica.^23,30-32 Quando presentes, tanto o edema subcutâneo^33-35 quanto a erosão óssea nas margens da articulação interfalângica distal^36,37 sugerem artrite psoriásica como hipótese inicial. A ausência desses achados, no entanto, não contribui para o diagnóstico diferencial. Com base em características clínicas e sorológicas, é atualmente possível prognosticar com boa acurácia quais pacientes com artrite indiferenciada progredirão para AR, em uma tarefa mais bem executada pelo médico assistente do que pelo ultrassonografista.³⁸

CONCLUSÃO

A ultrassonografia ultimamente vem ganhando prestígio como método adjuvante no diagnóstico e acompanhamento terapêutico da AR, embora a radiografia ainda seja a modalidade de imagem tradicionalmente utilizada em larga escala com esses propósitos. O grande trunfo do estudo ultrassonográfico, que vem motivando pesquisas entusiastas na área, reside em sua capacidade de detectar sinovite e erosão óssea em fase pré-radiográfica, gerando informação que pode ser utilizada com intuito diagnóstico ou terapêutico, de potencial impacto na melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Recebido em 08/11/2011.

Aprovado, após revisão, em 26/11/2012.

O autor declara a inexistência de conflito de interesse.

Radimagem Diagnóstico por Imagem, Porto Alegre, RS, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  08 Nov 2011
• Aceito
  26 Nov 2012