Correlação entre a contagem dos pontos dolorosos na fibromialgia com a intensidade dos sintomas e seu impacto na qualidade de vida

Resumos

OBJECTIVE: to study the correlation between the number of tender points and the intensity of the perception of key aspects of the fibromyalgia syndrome (pain, fatigue, anxiety, depression, and its impact in functional capacity). MATERIAL AND METHODS: forty-one records of patients who meet the Criteria for Classification of Fibromyalgia of the American College of Rheumatology were reviewed, focusing on the following variables: perception of the intensity of pain, fatigue, quality of sleep, depression, anxiety and the tender point count. The assessment of functional capacity was done by the Health Assessment Questionnaire (HAQ). RESULTS: There was a positive correlation between tender point count and pain intensity (p = 0.004), as well as HAQ scores (p = 0.0011). There was no correlation between tender point count and fatigue (p = 0.358), anxiety (p = 0.58), depression (p = 0.50) or physical capacity (p = 0.538). The correlation between the tender points count and pain intensity is stronger than with HAQ. CONCLUSION: there is a positive correlation between the tender point count, intensity of pain and functional capacity. The correlation between the tender point count and intensity of pain is more important than with functional capacity measured by the HAQ. There was no correlation with the other variables studied.

fibromyalgia; pain; tender points; physical capacity; anxiety

ARTIGO ORIGINAL

Correlação entre a contagem dos pontos dolorosos na fibromialgia com a intensidade dos sintomas e seu impacto na qualidade de vida

José Eduardo Martinez^I; Renato Massashi Fujisawa^II; Thiago Caldi de Carvalho^III; Reinaldo José Gianini^IV

^IProfessor Titular do Departamento de Medicina

^IIAcadêmico de Medicina

^IIIAcadêmico de Medicina

^IVProfessor Titular do Departamento de Medicina

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estabelecer se há correlação entre o número de pontos dolorosos e a intensidade da percepção de aspectos centrais da síndrome (dor, fadiga, ansiedade, depressão) e do seu impacto na capacidade funcional.

MATERIAL E MÉTODOS: Avaliaram-se quarenta e um prontuários de pacientes que preenchem os Critérios de Classificação para Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia, considerando as seguintes variáveis: percepção da intensidade de dor, fadiga, qualidade de vida global, depressão, ansiedade e contagem de pontos dolorosos. A avaliação da capacidade funcional foi realizada através do Questionário de Avaliação de Saúde simplificado (Health Assessment Questionnaire-HAQ).

RESULTADOS: Observou-se correlação entre a contagem de pontos dolorosos e a intensidade da dor e a capacidade funcional. Não houve correlação com as notas atribuídas à fadiga (p = 0,358), ansiedade (p = 0,58), depressão (p = 0,50) e qualidade de vida (p = 0,538). A correlação entre o número de pontos dolorosos e a intensidade da dor foi mais forte que com o HAQ.

CONCLUSÃO: Há correlação entre contagem dos pontos dolorosos e intensidade da dor e capacidade funcional. A correlação entre os pontos dolorosos e a intensidade da dor é mais importante do que com a capacidade funcional medida pelo HAQ. Não há correlação com as demais variáveis estudadas.

Palavras-chave: fibromialgia, dor, pontos dolorosos, capacidade funcional, estresse.

INTRODUÇÃO

Conceitua-se Fibromialgia (FM) como uma síndrome dolorosa que acomete preferencialmente mulheres, caracterizada por dores musculares difusas e pontos dolorosos à dígito-pressão.¹

A teoria fisiopatológica com maior aceitação atualmente é que se trata de uma síndrome de amplificação dolorosa com alteração no processamento da nocicepção em nível de Sistema Nervoso Central. Associa-se também a uma resposta anormal aos estressores evidenciada por alterações no eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal.² Portanto, pode-se considerar a FM como uma forma de resposta alterada ao estresse.

Os sintomas incluem dor músculo-esquelética difusa, distúrbios do sono, fadiga, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema e parestesias. A associação com outras síndromes de natureza funcional é uma constante. Entre elas pode-se citar a depressão, ansiedade, cefaleia crônica e a síndrome do cólon irritável. Essa sintomatologia altera-se em intensidade de acordo com algumas condições, ditos fatores moduladores. Entre eles, a literatura cita mais frequentemente alterações climáticas, grau de atividade física e estresse emocional.^3,4,5

Quanto ao exame físico, a única alteração característica é a hipersensibilidade dolorosa a dígito-pressão em áreas musculares circunscritas e específicas. O número de regiões a ser pesquisado varia de acordo com alguns autores entre 12 e 24 áreas.^3,4,5 O Comitê Multicêntrico para a Classificação da Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology, ACR) padronizou a pesquisa de 18 áreas, denominadas pontos dolorosos a partir do termo tender points em inglês.⁶

A fibromialgia pode se apresentar isoladamente ou associada a outras patologias como hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide.

Um aspecto importante dessa síndrome é o impacto na qualidade de vida dos pacientes e familiares. Os principais determinantes desse impacto são os sintomas de dor e fadiga e a incapacidade funcional resultante.⁷

Em 1990 o ACR estabeleceu Critérios de Classificação com a intenção de uniformizar os critérios de inclusão em estudos científicos, mas que também têm sido usados para orientar diagnósticos em casos individuais. Eles incluem a presença de dor músculo-esquelética difusa que envolve abaixo e acima da cintura, coluna vertebral e membros por um período superior a três meses associados aos pontos dolorosos citados acima.

Quando usados para diagnóstico, esses critérios provocam um grande número de falsos negativos e positivos, tendo havido um questionamento sobre sua validade na literatura internacional.⁸ Acredita-se que a questão da contagem dos pontos dolorosos deva ser analisada com cautela. Alguns autores associam o número total desses pontos ao estresse e não à gravidade da FM.⁸

Portanto, na prática clínica é fundamental que se valorize a presença dos outros sintomas e que se pondere individualmente o valor dos pontos dolorosos, tanto em relação ao número como em relação a sua distribuição. Entende-se, porém, que essa questão não está totalmente resolvida. O objetivo deste estudo foi estabelecer se há correlação entre o número de pontos dolorosos e a intensidade da percepção de aspectos centrais da síndrome (dor, fadiga, ansiedade, depressão) e do seu impacto na capacidade funcional.

MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo transversal com dados obtidos em prontuários médicos de pacientes atendidos no ambulatório de reumatologia do Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Avaliaram-se quarenta e um prontuários de pacientes que preenchem os Critérios de Classificação para Fibromialgia do ACR. Os pacientes deviam estar submetidos a regime terapêutico medicamentoso estável nos últimos 60 dias.

As seguintes variáveis foram avaliadas: percepção da intensidade de dor, fadiga, qualidade de vida global, depressão e ansiedade através de Escalas Visuais Analógicas (EVA). As escalas variavam de zero a 10, onde zero indica ausência da variável e 10, a maior intensidade possível. Os pontos dolorosos foram pesquisados por médico reumatologista. Esses dados fazem parte da rotina de atendimento do ambulatório de reumatologia para pacientes com fibromialgia.

A avaliação da capacidade funcional foi realizada através do Questionário de Avaliação de Saúde simplificado (Health Assessment Questionnaire, HAQ). O questionário é composto de perguntas sobre atividades da vida diária, impacto geral, impacto ocupacional e intensidade dos sintomas. Seu escore varia de zero a 3, sendo zero ausência de incapacidade e 3 incapacidade grave. Esse questionário também é aplicado rotineiramente no ambulatório.

A análise estatística foi realizada através de métodos estatísticos paramétricos e não-paramétricos para se estabelecer a correlação entre os dados. Testou-se inicialmente a distribuição de dados do número de pontos dolorosos e observou-se que não é uma variável paramétrica. Nesse caso, aplicou-se teste de regressão/correlação não-paramétrico (método do Least Absolute Value). Considerou-se o valor de significância p < 0,05.

O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CCMB PUC-SP).

RESULTADOS

A amostra estudada era formada por mulheres, em sua maioria entre 40 e 60 anos (70,62%), com idade média de 46 anos, sendo a idade mínima 42 e a máxima 58 anos e com tempo médio de diagnóstico de 49 meses. A maior parte era casada (78,04 %), possuindo ensino fundamental incompleto (55,65%). As que apresentavam atividade profissional eram 34,14% e os que estavam afastadas do serviço por razões de saúde, 24,39%. Em relação à renda familiar, 48,78% apresentavam ganhos entre 1 e 3 salários mínimos.

Quanto às características clínicas, a percepção da intensidade da dor, ansiedade e depressão apresentavam-se com valores moderados para altos, sendo a média dessas avaliações na EVA respectivamente 7,14, 7,43 e 6,87. Observa-se que o escore médio da capacidade funcional medida pelo HAQ foi de 0,34, ou seja, uma incapacidade leve.

Em relação à correlação entre o número de pontos dolorosos e as demais variáveis estudadas, obteve-se correlação significante apenas para a dor (p = 0,004) e para o HAQ (p = 0,0011). Não houve correlação com as notas atribuídas à fadiga (p = 0,358), ansiedade (p = 0,58), depressão (p = 0,50) e qualidade de vida (p = 0,538).

Realizou-se teste de regressão múltipla para as correlações entre as variáveis que mostraram significância estatística com o objetivo de se determinar o grau dessa significância. Obteve-se o valor de significância para a intensidade da dor (p = 0,044) e para o HAQ (p = 0,25). Observa-se que a correlação entre o número de pontos dolorosos e a intensidade da dor é mais forte do que a com HAQ.

DISCUSSÃO

No âmbito do conhecimento científico, a FM tem seu desenvolvimento envolto em muita controvérsia. A própria existência da FM como uma doença individualizada tem sido questionada ao longo do tempo. A possibilidade de a FM fazer parte de um espectro de condições clínicas de natureza funcional que se relacionariam com resposta alterada a estressores está entre uma das hipóteses mais defendidas na literatura.⁸

O que não se discute é que uma grande quantidade de pessoas sofre de dor músculo-esquelética difusa com grande extensão e intensidade, acompanhada de hipersensibilidade dolorosa à palpação muscular. Esse quadro clínico central vem acompanhado de outros sintomas frequentes como fadiga, distúrbio do sono, cefaleia, ansiedade, depressão e síndrome do cólon irritável, entre outros de natureza funcional.^3,10,11,12 O conhecimento incompleto de sua fisiopatologia não a torna inexistente enquanto entidade clínica. A definição como síndrome e o estabelecimento de um nome que a identificasse permitiram que um grande volume de conhecimento fosse produzido e a partir daí abordagens terapêuticas, medicamentosas ou não, puderam amenizar o sofrimento de uma parcela significativa dos pacientes. A identificação da presença de fibromialgia associada a outras doenças com dor crônica torna mais eficiente o planejamento terapêutico para alívio dos sintomas, inclusive da doença associada.

O ACR, através de um comitê especialmente criado, elaborou um grupo de critérios para uniformizar o diagnóstico dessa síndrome para utilização em estudos científicos. Esse grupo de critérios inclui apenas a dor difusa e a contagem dos pontos dolorosos, desconsiderando, portanto, os demais sintomas.¹⁴ Do ponto de vista científico, essa desconsideração pode ser considerada correta, já que não atingiu o nível de significância estatística requerida, mas na prática clínica a avaliação dos demais sintomas é fundamental para o estabelecimento da hipótese diagnóstica de FM.

Nesse sentido, estabeleceu-se na literatura uma controvérsia no que diz respeito ao papel da contagem dos pontos dolorosos na prática clínica. Ela acrescenta valor ao diagnóstico quando se considera a presença de dor difusa? Ela poderia ser utilizada como um método de acompanhamento?

Vários autores, em estudos epidemiológicos, concluem que a contagem de pontos dolorosos não é capaz de definir uma doença distinta (FM), mas seria apenas uma medida de resposta alterada ao estresse.^15,16,17 Wolfe chamou a contagem de pontos dolorosos de "velocidade de hemossedimentação do estresse alterado".⁸ Incluem-se na resposta alterada ao estresse alguns sintomas que são altamente prevalentes na FM, como fadiga, humor deprimido e distúrbios do sono.¹⁵ Assim, ela não seria útil para o diagnóstico específico da FM, mas poderia ser avaliada em outras condições clínicas com um componente psicológico importante.

Uma das questões que se impõem é a arbitrariedade do estabelecimento pelo ACR do número 11 como limite para um determinado paciente ter ou não FM. Alguns autores discutem o bom senso em se excluir, do diagnóstico de FM, pacientes com quadro clínico semelhante apenas por não atingirem a contagem limite.^18,19 Nosso estudo não avaliou essa questão, embora concordemos que seriam importantes novos estudos que, além de julgar o valor dos pontos dolorosos, discutissem o papel dos demais sintomas da síndrome no seu diagnóstico e, dessa maneira, pudesse testar novos limites para o uso da contagem de pontos dolorosos. A complexidade da FM não consegue ser capturada apenas pela presença da dor e dos pontos dolorosos.¹⁹ Por outro lado, Harth & Nielson consideram que sugestões no sentido de ignorar ou abandonar a contagem de pontos dolorosos seria retornar a um estado de confusão anterior ao estabelecimento dos critérios do ACR.²⁰

Considerando-se que uma das teorias fisiopatológicas mais aceitas atualmente é que a FM seria resultado de alterações neurobiológicas que levariam a amplificação da transmissão do estímulo doloroso; levando-se também em conta que a resposta alterada ao estresse está possivelmente vinculada ao surgimento dessas alterações,² concordarmos que, a partir da opinião de Wolfe, a contagem dos pontos dolorosos poderia ser uma medida desse estresse alterado, entenderemos que esse procedimento poderia, no mínimo, ser útil para o acompanhamento clínico.⁸

O propósito deste estudo foi verificar se há uma correlação entre a contagem de pontos dolorosos e a intensidade das demais características clínicas dessa síndrome. Ou seja, se não há discrepância dessa variável e os demais sintomas. Observamos correlação significativa entre o número de pontos dolorosos e a intensidade da dor e o impacto na qualidade funcional medida pelo HAQ. Não houve correlação com as intensidades da fadiga, depressão, ansiedade ou qualidade de vida percebidas. Curiosamente, a correlação significante foi observada nas variáveis dor e capacidade funcional, que são consideradas aspectos do componente físico da síndrome, e não nas variáveis relacionadas ao emocional. Assim, isso vai contra a ideia de que através dos pontos dolorosos estaríamos medindo questões relacionadas ao estresse. Podemos, porém, considerar que as escalas analógicas visuais talvez não sejam métodos apropriados para medir depressão, ansiedade e qualidade de vida, que são conceitos com uma complexidade que não pode ser obtida com esse tipo de avaliação. Deve-se, porém, ter em mente que esse estudo é baseado em coleta de dados de prontuário, através de ficha padronizada, normalmente utilizada para atendimento dos pacientes. Assim, os dados são relacionados ao cenário clínico e não experimental. Dessa forma é que esses resultados devem ser interpretados. Estudos complementares com instrumentos validados para avaliar especificamente as variáveis aqui estudadas podem reforçar ou colocar em discussão os dados apresentados.

As correlações observadas nos indicam que esse método de avaliação pode ser útil para compor a observação clínica na fibromialgia complementarmente aos outros parâmetros de avaliação. Sua utilização no acompanhamento pode acrescentar aos dados da anamnese informações sobre a sensibilidade dolorosa e o impacto funcional. Seu papel no diagnóstico ainda está por ser definido, já que o limite estabelecido pelos critérios do ACR ainda é motivo de controvérsia.

Deve-se, ainda, ressaltar que a amostra estudada representa uma população de renda e escolaridade baixas que é atendida em um hospital público do interior de São Paulo. Sabe-se que as questões sociais podem influenciar a dor crônica e assim os resultados aqui obtidos talvez não possam ser generalizados.

Conclui-se, portanto, que há correlação entre a contagem dos pontos dolorosos e a intensidade da dor e a capacidade funcional. A correlação entre os pontos dolorosos e a intensidade da dor é mais importante do que com a capacidade funcional medida pelo HAQ. Não há correlação com as demais variáveis estudadas.

Recebido em 19/03/2008.

Aprovado, após revisão, em 17/07/08.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Trabalho desenvolvido na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Conjunto Hospitalar de Sorocaba.

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Endereço para correspondência:

Praça José Ermirio de Moraes, 290

Sorocaba, SP - Brasil

CEP: 18035-095

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Recebido
  19 Mar 2008
• Aceito
  17 Jul 2008