VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE
Valor da ressonância magnética da coluna vertebral lombar com carga na avaliação de estenose do canal vertebral(* * Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (DDI-Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil. )
Value of the magnetic resonance image of the lumbar spine with load in the evaluation of stenosis of the lumbar spinal canal
Luiz Guilherme HartmannI; Artur da Rocha Correa FernandesI; Jamil NatourII
IDDI-Unifesp-EPM
IIDisciplina de Reumatologia da Unifesp-EPM
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Artur R. C. Fernandes Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (DDI-Unifesp-EPM) Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900. São Paulo, SP, Brasil
O conceito de estenose do canal vertebral é baseado no fato de que um espaço mínimo é necessário para o funcionamento normal das estruturas nervosas do canal vertebral, e que este espaço, sob certas circunstâncias, se torna estreito. Na prática clínica, um número expressivo de pacientes com sintomas significativos não possuem alterações correspondentes em exames de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM); para estes casos é possível que as alterações morfológicas atinjam níveis críticos e sintomatológicos durante a aplicação de carga.
A aplicação de carga axial produz efeitos dinâmicos sobre o canal vertebral, tanto em pacientes sintomáticos quanto na população normal, diminuindo a área transversal do saco dural em um grande número de pacientes com estenose do canal vertebral(1-7).
Dentre as causas de estenose em adultos, podemos dividi-las em constitucional ("congênita") e degenerativa. A estenose puramente constitucional é um fenômeno permanente, que não é influenciado significantemente pela postura ou pela carga axial do peso corporal sobre a coluna(8). Um segmento estreito do canal vertebral pode se tornar estenótico e sintomático quando alterações degenerativas se sobrepõem a este estreitamento constitucional.
A estenose degenerativa, que se instala em um canal vertebral constitucionalmente normal, pode acometer o canal vertebral propriamente dito, sendo chamada de estenose central, ou os recessos laterais, denominada estenose lateral, isoladamente ou simultaneamente. A forma degenerativa de estenose é, em parte, um fenômeno dinâmico, influenciado pela aplicação da carga axial corporal e pela postura(9-11). Este componente dinâmico torna importante a avaliação morfológica do canal vertebral e de suas modificações durante a aplicação de carga axial e de manobras dinâmicas.
Os sintomas da estenose são freqüentemente desencadeados na extensão do quadril e da coluna, posição ortostática ou em atividades de caminhada. Caracteristicamente, estes pacientes têm menos sintomas quando estão em posição de flexão da coluna ou deitados em posição supina com o quadril em flexão. Estas alterações dos sintomas relacionados à posição têm levado diversos autores a pensar que a realização de exames na posição de maior sintomatologia pode dar mais informações diagnósticas do que nos exames com o psoas relaxado. A RM e a TC são, em sua grande maioria, realizadas com o paciente na posição supina, muitas vezes com o quadril e o joelho parcialmente fletidos, que aumentam o conforto do paciente, mas que relaxam o psoas e que diminuem bastante as tensões e a carga sobre a coluna.
Quando a mielografia era o exame de escolha para a investigação de estenose do canal, a avaliação dinâmica era mais comum, realizando-se manobras dinâmicas na posição ortostática. Com o advento da TC e da RM, por permitirem estudo morfológico direto do disco, das partes ósteo-ligamentares e das estruturas nervosas de forma menos invasiva, diminuíram as solicitações de mielografia, perdendo-se a possibilidade do exame dinâmico da coluna vertebral.
Willen et al., em diversos trabalhos, têm estudado os efeitos dinâmicos da aplicação de carga axial sobre o canal vertebral, tanto em pacientes sintomáticos quanto na população normal(1-3), por meio de um instrumento constituído por um colete no ombro fixado em um apoio nos pés por meio de tiras, regulando-as para que seja aplicada uma força de 50% do peso corporal, quando o paciente estender os joelhos e os quadris (Figura 1).
Estes estudos têm mostrado que a aplicação de carga axial diminui a área transversal do saco dural em um grande número de pacientes com estenose do canal vertebral(6-12). A razão desta acentuação da estenose é o espessamento do ligamento amarelo, a acentuação de abaulamentos ou protrusões discais e o espessamento da gordura epidural posterior, que resultam em deformação do saco dural e redução de sua área transversal. Outras modificações também podem ocorrer, como acentuação de listeses, redução dos recessos laterais e acentuação ou aparecimento de cistos sinoviais interapofisários projetando-se no canal vertebral(1) (Figura 2).
Willen e Danielson(4) demonstraram que a aplicação de carga axial forneceu informações adicionais relevantes no exame de imagem em 29% dos pacientes com sintomas de estenose com exames de rotina inconclusivos (Figura 3).
Um estudo mais recente de Hiwatashi et al.(12) mostrou que estas informações adicionais fornecidas no exame com carga tiveram influência sobre a conduta clínica e cirúrgica de pacientes com estenose do canal vertebral. Nos 20 pacientes com estudo com carga axial positiva, em cinco casos (25% do total) três neurocirurgiões mudaram a conduta de conservadora para cirúrgica, baseados nos achados adicionais deste estudo; em outros cinco casos (25%) houve mudanças de conduta sugeridas por um ou dois neurocirurgiões, porém sem consenso entre os três.
Em resumo, a RM da coluna lombossacral com carga axial é um método não invasivo que permite a avaliação dinâmica da coluna lombar, devendo ser lembrada como um estudo adicional quando a RM convencional não é capaz de justificar o quadro clínico e os sintomas de pacientes com sinais de estenose do canal vertebral, podendo ser uma alternativa à mielografia dinâmica. A aplicação da carga axial pode fornecer informações adicionais relevantes que servem tanto para o diagnóstico quanto para a tomada de conduta desses pacientes. Devemos salientar, entretanto, que mais estudos devem ser realizados para validar a RM com carga axial como exame indicado nesses casos.
REFERÊNCIAS
1. Willén J, Danielson B, Gaulitz A, Nicklason T, Shönstrom N, Hansson T: Dynamic effects on the lumbar spinal canal: axially loaded CT-myelography and MRI in patients with sciatica and/or neurologic claudication. Spine 22: 2968-76, 1997.
2. Danielson B, Willén J, Gaulitz A, Niklason T, Hansson TH: Axial loading of the spine during CT and MR in patients with suspected lumbar spinal stenosis. Acta Radiol 39: 604-11, 1998.
3. Danielson B, Willén J: Axially loaded magnetic resonance image of the lumbar spine in asymptomatic individuals. Spine 26: 2601-6, 2001.
4. Willén J, Danielson B: The diagnostic effect from axial loading of the lumbar spine during computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with degenerative disorders. Spine 26: 2596-600, 2001.
5. Kimura S, Steinbach GC, Watenpaugh DE, Hargens AR: Lumbar spine disc height and curvature responses to an axial load generated by a compression device compatible with magnetic resonance imaging. Spine 26: 2596-2600, 2001.
6. Schmid MR, Stucki G, Duewell S, Wildermuth S, Romanowski B, Hodler J; Changes in cross-sectional measurements of the spinal canal and intervertebral foramina as a function of body position: in vivo studies on an open-configuration MR system. AJR Am J Roentgenol 172: 1095-102, 1999.
7. Weishaupt D, Schmid MR, Zanetti M, et al: Positional MR imaging of the lumbar spine: does it demonstrate nerve root compromise not visible at conventional MR imaging? Radiology 215: 247-53, 2000.
8. Schönström N, Willén J: Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin N Am 39: 31-53, 2001.
9. Penning L, Wilminck JT: Biomechanics of the lumbosacral dural sac: a study of flexion-extension myelography. Spine 6: 398-408, 1981.
10. Sortland O, Magnaes B, Hauge T: Functional myeloraphy with metrizamide in the diagnosis of lumbar spinal stenosis. Acta Radiol Suppl 355: 42-54, 1977.
11. Wilson CB, Ehni G, Grollmus J: Neurogenic intermittent claudication. Clin Neurosurg 18: 62-85, 1971.
12. Hiawatashi A, Danielson B, Moritani T, et al: Axial loading during MR Imaging can influence treatment decision for symptomatic spinal stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 25: 170-4, 2004.
Responsáveis: Artur da Rocha Corrêa Fernandes e Jamil Natour
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
23 Fev 2006 -
Data do Fascículo
Out 2005
