Nefropatia por IgA em paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico: relato de caso e revisão de literatura

Resumo

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica que tem como uma das manifestações mais marcantes a nefrite. Apesar de poder coexistir com outras doenças autoimunes e determinar a predisposição a diversas complicações infecciosas, o LES raramente é descrito em associação a nefropatias de etiologia não lúpica. Relatamos o caso da rara associação entre LES e nefropatia por IgA (NIgA) primária, a glomerulopatia primária mais frequente na população mundial. A paciente foi diagnosticada com LES pela ocorrência de eritema malar, alopecia, derrame pleural, proteinúria, pancitopenia, FAN 1:1.280 padrão nuclear pontilhado fino e anticardiolipina IgM 280 U/mL. A biópsia renal revelou hipercelularidade mesangial com depósitos isolados de IgA, compatível com NIgA primária. Foi tratada com antimalárico, prednisona e inibidor da enzima conversora de angiotensina e apresentou boa evolução. Por consistirem em doenças relativamente frequentes, a coexistência de LES e NIgA pode ser de fato um achado incomum por motivos desconhecidos ou uma condição subdiagnosticada. Este relato atenta para a importância da distinção entre a atividade de doença renal do LES e nefropatias não lúpicas, em especial a NIgA, definição que tem implicações importantes sobre o prognóstico renal e regimes terapêuticos a serem adotados em curto e longo prazo.

Palavras chave
Lúpus eritematoso sistêmico; Nefropatia por IgA; Glomerulonefrite

Abstract

Systemic erythematosus lupus (SLE) is a multisystemic autoimmune disease which has nephritis as one of the most striking manifestations. Although it can coexist with other autoimmune diseases, and determine the predisposition to various infectious complications, SLE is rarely described in association with non‐lupus nephropathies etiologies. We report the rare association of SLE and primary IgA nephropathy (IgAN), the most frequent primary glomerulopathy in the world population. The patient was diagnosed with SLE due to the occurrence of malar rash, alopecia, pleural effusion, proteinuria, ANA 1: 1,280, nuclear fine speckled pattern, and anticardiolipin IgM and 280 U/mL. Renal biopsy revealed mesangial hypercellularity with isolated IgA deposits, consistent with primary IgAN. It was treated with antimalarial drug, prednisone and inhibitor of angiotensin converting enzyme, showing good progress. Since they are relatively common diseases, the coexistence of SLE and IgAN may in fact be an uncommon finding for unknown reasons or an underdiagnosed condition. This report focus on the importance of the distinction between the activity of renal disease in SLE and non‐SLE nephropathy, especially IgAN, a definition that has important implications on renal prognosis and therapeutic regimens to be adopted in the short and long term.

Keywords
Systemic lupus erythematosus; IgA nephropathy; Glomerulonephritis

Introdução

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença crônica do tecido conjuntivo marcada por uma série de distúrbios imunológicos que resultam na deflagração de lesão inflamatória em diversos tecidos orgânicos. A nefrite lúpica (NL) é a manifestação visceral mais comum do LES, diagnosticada em 37% a 45% dos pacientes em algum momento do curso da doença na população brasileira.^1,2 A descrição de nefrite de outras etiologias em pacientes com diagnóstico de LES, no entanto, é um achado incomum.³ A nefropatia por IgA (NIgA), apesar de constituir a causa mais comum de glomerulopatia na população geral,⁴ raramente se associa com o LES.^5-10 Relatamos um caso da rara coexistência de NIgA em paciente portadora de LES.

Relato de caso

Paciente de 41 anos, feminina, queixando-se de edema generalizado há seis meses, associado a poliartralgias, febre intermitente, alopecia, perda ponderal de 7 kg e lesão ulcerada em perna direita. Ao exame apresentava-se hipocorada, com edema periorbitário bilateral, eritema malar, murmúrio vesicular reduzido à direita, edema de membros inferiores (2+/4 + ) e pioderma gangrenoso em terço médio da perna direita, associado a empastamento da panturrilha direita. Avaliação complementar indicava hemoglobina de 8,9 g/dL, leucopenia, plaquetopenia leve, FAN 1:1.280 padrão nuclear pontilhado fino, CH50 de 88 U/mL, C3 de 46 mg/dL, C4 de 9 mg/dL, anti-dsDNA negativo, anticardiolipina IgM de 211 U/mL, proteinúria de 1.045 mg/24 h, depuração de creatinina endógena de 162 mL/min, hematúria dismórfica e cilindros urinários granulosos. A tomografia computadorizada de tórax revelou derrame pleural bilateral, derrame pericárdico leve e ascite. A ultrassonografia com Doppler de membros inferiores descartou evento trombótico. Foi realizada biópsia renal, demonstrando 16 glomérulos intactos, com deposição granular mesangial de IgA, negatividade para outros depósitos imunes, e hipercelularidade mesangial (fig. 1). A paciente recebeu o diagnóstico de LES com NIgA associada, e foi iniciado tratamento com prednisona 60 mg/dia, hidroxicloroquina 400 mg/dia, enalapril 10 mg/dia e suplementação de cálcio e vitamina D e antibioticoterapia para lesão cutânea. Após instituição do tratamento, a paciente apresentou melhora do quadro articular, cutâneo, hematológico e renal, obtendo condições de alta hospitalar.

Figura 1
Microscopia óptica de espécime obtido por biópsia renal que revela expansão mesangial e hipercelularidade (HE, 200 ×).

Discussão

O LES é uma doença marcada pela heterogeneidade de fenótipos clínicos e curso imprevisível.^1,2 Tais propriedades fazem com que a caracterização da doença, o reconhecimento de suas complicações e a detecção de condições superpostas sejam um desafio constante na rotina dos serviços de reumatologia. A apresentação clínica clássica da NL é de proteinúria persistente e/ou cilindros celulares ou sedimento urinário ativo, isto é, cinco ou mais hemácias ou leucócitos por campo de grande aumento. Dados laboratoriais podem apontar para atividade do LES e da NL, especificamente, como títulos elevados de anti-dsDNA e consumo do complemento.¹¹

A NIgA, por outro lado, se manifesta por hematúria microscópica persistente ou macroscópica esporádica, com exacerbações deflagradas por estresse inflamatório. Proteinúria e outros achados podem ou não estar presentes e os níveis séricos do complemento estão caracteristicamente normais.¹²

Pela relativa frequência de ambas as condições, a coexistência entre NIgA primária e LES pode se tratar de um achado ocasional. Tanto a NL quanto a NIgA são condições que se caracterizam por distúrbios da função imunológica, com presença de imunocomplexos e anticorpos anti-C1q circulantes, além de envolvimento de fatores de risco genéticos e ambientais.^12-14 Ainda é incerto se a raridade da associação de LES com nefrites não lúpicas se dá por algum fator protetor apresentado por pacientes com LES ou se estamos diante de condições subdiagnosticadas.^3,8,10 A coexistência de LES com NIgA foi descrita recentemente, com apenas oito casos publicados no mundo até o momento^5-10 e este é o primeiro caso relatado no Brasil. Mac-Moune et al. relataram essa associação pela primeira vez em 1995,⁵ com três doentes que, assim como a aqui descrita, apresentavam lesão glomerular de curso indolente associada a quadros sistêmicos exuberantes. Curiosamente, Basile et al. e Kobak et al.^6,10 descreveram pacientes que, além do diagnóstico de NIgA e LES, apresentavam tireoidite de Hashimoto, uma associação relativamente comum para o LES, mas que também raramente coexiste com NIgA.

A paciente descrita deu entrada em nosso serviço com um quadro multissistêmico sugestivo e perfil de anticorpos compatível com o diagnóstico de LES. A identificação de achados histopatológicos sugestivos de NIgA em paciente com LES foi, como na maioria dos casos, relatada na literatura,^5,6,8,10 decorrente da feitura de biópsia renal indicada para classificação histológica de uma provável NL. Em duas ocasiões o diagnóstico de NIgA foi sugerido em pacientes fora de atividade do LES.^7,9 Esse fato pode apontar para uma exacerbação da NIgA determinada pelo insulto inflamatório sistêmico, característica comum da doença,¹² neste caso provocado pelo LES. A maioria dos casos descritos revelava complemento normal, fator que favorece o diagnóstico de nefropatia por IgA. Em contraste, a paciente aqui descrita, bem como os publicados por Corrado et al. e Kobak et al.,^8,10 apresentava consumo de complemento no momento do diagnóstico, possivelmente refletindo a atividade extrarrenal do lúpus, como a atividade hematológica aqui reportada. Outra característica frequente entre os casos descritos é o curso indolente da NIgA, com alterações do sedimento urinário, proteinúria variável e preservação da filtração glomerular. A terapia imunossupressora, quando feita, é indicada pela atividade extrarrenal do LES.^5,6,8,10

O exame histopatológico revelou hipercelularidade mesangial e deposição glomerular de IgA, na ausência de outros depósitos imunes. Os achados imuno-histológicos da NIgA incluem depósitos mesangiais de IgA, C3 e, eventualmente, IgG e IgM em menor proporção.¹² Por outro lado, as alterações características da NL incluem lesões glomerulares, vasculares e túbulo-intersticiais com deposição de imunoglobulinas policlonais, predominantemente IgG, e das frações C1q, C3 e C4 do complemento.¹⁴ Embora a deposição mesangial de IgA possa ser encarada como um subtipo histológico da NL, a ausência de depósitos de IgG, C1q, C3 e C4 não é um achado esperado na NL, é mais compatível com o diagnóstico de NIgA.^5,6,12

A distinção entre NIgA e NL em paciente com LES tem importantes implicações prognósticas e terapêuticas. As recomendações gerais para tratamento da NIgA são centradas no controle pressórico e na redução da proteinúria com anti-hipertensivos que atuam sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona, reserva-se a imunossupressão para os casos de glomerulonefrite crescêntica, e corticoterapia por tempo limitado apenas em pacientes com proteinúria persistentemente acima de 1 g/24 horas mesmo após três-seis meses de terapia aprimorada.¹⁵ No tratamento da NL, por outro lado, além do controle da proteinúria e da pressão arterial, recomenda-se a terapia-base com antimalárico para todos os pacientes e protocolos específicos de imunossupressão de acordo com a classe histopatológica da doença.¹¹

Por fim, este relato chama atenção para a possibilidade de superposição de NIgA primária em pacientes com LES, associação que pode ser mais frequente do que é descrita na literatura e tem implicações diretas sobre o acompanhamento e o tratamento desses indivíduos em curto, médio e longo prazo.

References

• ¹
  Bezerra EL, Vilar MJ, Barbosa OF, Santos SQ, Castro MA, Trindade MC, et al. Lupus eritematoso sistêmico (LES): perfil clínico-laboratorial dos pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes (UFRN-Natal/Brasil) e índice de dano nos pacientes com diagnóstico recente. Rev Bras Reumatol. 2005;45(6):339-42.
• ²
  Borba EF, Araujo DB, Bonfá E, Shinjo SK. Clinical and immunological features of 888 Brazilian systemic lupus patients from a monocentric cohort: comparison with other populations. Lupus. 2013;22(6):744-9.
• ³
  Anders H, Weening JJ. Kidney disease in lupus is not always 'lupus nephritis'. Arthritis Res Ther. 2013;15:108.
• ⁴
  McGrogan A, Franssen CF, Vries CS. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic review of the literature. Nephrol Dial Transpl. 2011;26:414-30.
• ⁵
  Mac-Moune LF, Li EK, Tang LN, Li PK, Lui SF, Lai KN. IgA nephropathy: a rare lesion in systemic lupus erythematosus. Mod Pathol. 1995;8:5-10.
• ⁶
  Basile C, Semeraro A, Montanaro A, Giordano R, De Padova F, Marangi AL, et al. IgA nephropathy in a patient with systemic lupus erythematosus. Nephrol Dial Transpl. 1998;13:1891-2.
• ⁷
  Fujikura E, Kimura T, Otaka A, Arima S, Satoh H, Itoh S, et al. IgA nephropathy in the patient with systemic lupus erythematosus in remission. Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2002;11:3282-4.
• ⁸
  Corrado A, Quarta L, Di Palma AM, Gesualdo L, Cantatore FP. IgA nephropathy in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:467-9.
• ⁹
  Horino T, Takao T, Terada Y. IgA nephropathy in a patient with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2010;19:650-4.
• ¹⁰
  Kobak S, Hudaverdi O, Keser G, Oksel F. Coexistence of systemic lupus erythematosus, Hashimoto's thyroiditis, and IgA nephropathy in the same patient. Mod Rheumatol. 2011;21:89-91.
• ¹¹
  Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, et al. American college of rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res. 2012;64(6):797-808.
• ¹²
  Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2088-97.
• ¹³
  Gunnarsson I, Rönnelid J, Lundberg I, Jacobson SH. Ocurrence of anti-C1q antibodies in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transpl. 1997;12(11):2263-8.
• ¹⁴
  Sinniah R, Feng PH. Lupus nephritis. Correlation between light, electron microscopic, and immunofluorescent findings and renal function. Clin Nephrol. 1976;6(2):340-51.
• ¹⁵
  Floege J, Feehally J. Treatment of IgA nephropathy and Henoch-Schönlein nephritis. Nat Rev Nephrol. 2013;9:320-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  1 Ago 2014
• Aceito
  19 Out 2014