Efetividade das ações voltadas à diminuição da gravidez não-planejada na adolescência: revisão da literatura

The effectiveness of action to curb unplanned pregnancy in adolescence: a review of the literature

REVISÃO REVIEW

Ana Silvia Moccellin^I; Larissa Riani Costa^II; Aline Martins de Toledo^III; Patricia Driusso^I

^IPrograma de Pós-graduação em Fisioterapia. Universidade Federal de São Carlos. Via Washington Luís, Km 235, C.P.676, São Carlos, SP, Brasil. E-mail: [e-mail] ^IIFaculdade de Educação Física e Fisioterapia. Universidade Federal do Amazonas. Manaus, AM, Brasil

^IIIDepartamento de Fisioterapia. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Campo Grande, MS, Brasil

RESUMO

A gravidez na adolescência é um problema de saúde pública devido à alta ocorrência de morbi-mortalidade materna e infantil e por constituir um possível elemento desestruturador da vida das adolescentes. O objetivo desta revisão foi verificar quais estudos demonstram os resultados da diminuição do índice de gravidez na adolescência a partir de ações estratégicas. Foram identificadas 671 citações na pesquisa às bases de dados, das quais apenas nove foram consideradas apropriadas e utilizadas na análise deste artigo. As abordagens com impacto para redução da ocorrência de gestações precoces foram: a) educação sexual compreensiva (100% com resultados positivos), prevenção de reincidência de gravidez (60%) e programas de abstinência (50%). Apesar de os programas apresentados terem sido focalizados unicamente na população americana, pois foram os que se enquadraram nos critérios de inclusão do presente estudo, observou-se que a utilização de metodologias com abordagens sociais que levam em consideração as diferentes particularidades sócio-demográficas e comportamentais dos adolescentes foram pontos relevantes para o sucesso e reconhecimento das intervenções analisadas, pois são estratégias que remetem à reflexão dos adolescentes sobre as escolhas para sua vida futura.

Palavras-chave: Gravidez, Adolescente, Educação, Avaliação

ABSTRACT

Pregnancy in adolescence constitutes a public health problem owing to the high incidence of morbidity and mortality among mothers and new-borns and the possible disruption it causes in the life of adolescents. The aim of this review is to show which studies present evidence of a reduction in adolescent pregnancy as a result of strategic action. Six hundred and seventy-one citations were identified in the data bases, of which only nine were considered appropriate and used in this article. The approaches which had a impact on reducing the occurrence of pregnancy in adolescence were: a) comprehensive sex education (100% with positive results), prevention of further pregnancies (60%) and abstinence programs (50%). Although the programs presented were focused on the U.S.A population, as were those who fulfilled the inclusion criteria of this study, we observed that the use of methodologies with social approaches that take into account the different specific social and demographic and behavioral adolescents were important points for success and recognition of the interventions examined, as are strategies that lead to the reflection on the choices of adolescents for their future life.

Key words: Pregnancy, Adolescent, Education, Evaluation

Introdução

A gravidez na adolescência tem se destacado como um problema de saúde pública em diversos países devido ao elevado risco de morbi-mortalidade materna e infantil e por constituir um possível evento desestruturador da vida das adolescentes.^1,2

Complicações na gestação e parto têm sido a principal causa de morte de adolescentes entre 15 e 19 anos em diversos países do mundo.³ No Brasil, estudos como o de Vieira et al.,⁴ têm observado maior probabilidade de óbito entre mães adolescentes, quando comparadas àquelas com idade superior a 20 anos.

Além disso, bebês de mães adolescentes têm maior risco de apresentar baixo peso ao nascer, prematuridade e, consequentemente, maior chance de morte do que filhos de mães adultas. Esses riscos se devem em parte a fatores biológicos como a imaturidade fisiológica e o desenvolvimento incompleto da pelve feminina e do útero das adolescentes.^1,5,6

Ao mesmo tempo, a imaturidade emocional do adolescente pode levar a dificuldades em estabelecer relações afetivas com o seu filho, baixa autoestima e despreparo no cuidado da criança, que podem aumentar os riscos de agravos à saúde física e emocional da adolescente e do bebê.⁴ Ainda, a gravidez nessa fase da vida pode levar a problemas sociais, como a evasão escolar, redução das oportunidades de qualificação profissional e consequente dificuldade no acesso ao mercado de trabalho, instabilidade conjugal e preconceito por parte da sociedade.^1,7,8

Diante da relevância do problema, a publicação de estudos sobre a saúde sexual e reprodutiva de jovens e adolescentes tem se intensificado nos últimos anos, os quais têm contribuído para a implementação de políticas públicas voltadas ao problema em todo o mundo.

No Brasil, com a implantação do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), a partir de 1984, buscou-se o atendimento às mulheres com foco no planejamento familiar, o que levou alguns serviços públicos de saúde a implantarem ações de educação em saúde sobre contracepção.9 No entanto, autores argumentam que ações e programas voltados ao enfrentamento do problema da gravidez na adolescência deveriam envolver toda a sociedade e não serem apenas restritas aos serviços de saúde, e propõem o desenvolvimento de ações voltadas ao planejamento familiar em escolas, centros comunitários e reuniões com diferentes grupos etários.⁹

Em 1989, foi implantado o Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD) no Brasil, dirigido a crianças e jovens de 10 a 19 anos e com foco prioritário na atenção à sexualidade e à saúde reprodutiva desse segmento da população.¹⁰ Entretanto, esse programa tem enfocado prioritariamente a criança em detrimento do adolescente, tornando-se importante a ampliação das ações aos adolescentes, dando ênfase às questões relativas à sexualidade e aos aspectos psicológicos.¹¹

Diversas políticas e intervenções têm sido propostas e executadas em vários países no sentido de reverter essa realidade de gravidez indesejada na adolescência.^12-22 No entanto, o aumento da taxa de fecundidade entre adolescentes e jovens, assim como o número de óbitos maternos nessa faixa etária,^2,23 evidenciam a necessidade de adequação de políticas de contracepção, planejamento familiar e atenção pré-natal.

Existem poucos estudos que analisam os resultados dos programas e estratégias dirigidos à redução da gravidez precoce.^24-32 Estes seriam de grande valia, pois serviriam para identificar quais medidas poderiam ser mais efetivas e quais poderiam ser incorporadas aos programas de capacitação de profissionais da atenção básica.

Desta forma, o objetivo do presente artigo foi identificar os estudos nacionais e estrangeiros que investigaram a efetividade de ações estratégicas e de programas voltados à redução da gravidez na adolescência.

Métodos

Estratégia de busca e critérios de seleção

O estudo foi realizado entre maio de 2008 e junho de 2009 e incluiu publicações disponíveis nas bases de dados eletrônicas Medline, Scielo e Lilacs. Foram levantados artigos publicados de 1997 a 2009, utilizando as seguintes palavras-chave: gravidez, adolescência, intervenção, prevenção e avaliação e seus correspondentes termos na língua inglesa.

Foram incluídos artigos que apresentassem intervenções voltadas à redução da ocorrência de gravidez na adolescência; que avaliassem o impacto de intervenções sobre a ocorrência de gravidez da população assistida pelo programa e que apresentassem uma descrição das intervenções realizadas.

Três revisores realizaram inicialmente, em conjunto, a seleção dos artigos a partir da leitura dos títulos e seus respectivos resumos e, em seguida, a partir da análise dos artigos completos, procurando-se verificar o atendimento ou não dos critérios de inclusão. A seleção dos artigos para a revisão foi feita em comum acordo e decidida por consenso em reunião.

Os artigos selecionados foram organizados segundo os seguintes itens: ano e local de publicação, população alvo das intervenções; desenho do estudo, descrição da intervenção e períodos de avaliação dos resultados e resultados obtidos.

Com relação ao momento em que foi aplicado o programa preventivo, separaram-se os artigos em duas abordagens: a) anteriormente ao início das atividades sexuais ou na fase inicial da vida sexual ativa, voltado a escolares do nível fundamental e médio e implementados principalmente por estabelecimentos escolares, podendo incluir ainda igrejas, comunidades e outros; e b) durante ou após a gestação de mulheres adolescentes, para prevenir a reincidência de uma gravidez, coordenados em sua maioria por profissionais de saúde e desenvolvidos nos domicílios ou em unidades de atenção à saúde.

No primeiro caso, as intervenções dividem-se entre aquelas unicamente relacionadas ao estímulo da abstinência sexual com o objetivo de retardar o início das relações sexuais e aquelas que incluem além das informações sobre abstinência, informações sobre métodos contraceptivos e formas de prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST).

Resultados

Foram identificadas 671 publicações, das quais 244 foram levantadas a partir dos descritores: gravidez, adolescência e intervenção. As demais referências (427) relacionaram-se aos descritores: gravidez, adolescência, prevenção e avaliação. Entre estas, nove estudos foram considerados apropriados e utilizados na análise deste artigo, de acordo com os critérios de inclusão apresentados previamente. Os principais motivos de exclusão dos artigos foram: descrição não detalhada da forma de intervenção e intervenção não foi avaliada quanto à efetividade para a prevenção da gravidez na adolescência.

As intervenções descritas nos nove artigos selecionados envolveram duas populações distintas: adolescentes escolares (n=3576) e adolescentes mães ou gestantes (n=965). Em todos os artigos que envolveram população escolar, as intervenções foram realizadas na escola e dirigidas a jovens em diferentes estágios da sexualidade, ou seja, para aqueles que ainda não haviam iniciado a vida sexual ativa, que já mantinham relações sexuais com parceiros estáveis ou não, adolescentes gestantes ou que já haviam engravidado anteriormente e sujeitos considerados vulneráveis socialmente a desenvolver comportamentos de risco, como uso de drogas, violência e início da vida sexual precoce.^24,30,32 Com relação aos estudos realizados nos grupos de adolescentes gestantes ou mães, a intervenção teve como foco exclusivo esse segmento da população e teve por objetivo evitar a reincidência de gravidez, tendo sido desenvolvida em sua maioria por profissionais de enfermagem e aplicada no domicílio ou em unidades de saúde.^25-29,31

Em cinco artigos, a população de estudo era de baixa renda.^25,28,30-32 Com relação ao local, sete estudos foram realizados em cidades norte-americanas,^{24,25,27-29,31,32} um no Chile30 e um na Inglaterra²⁶ (Tabela 1).

Quanto ao tipo de intervenção, os estudos avaliaram tanto as ações que promoviam a abstinência sexual, as quais visavam principalmente o adiamento do início da vida sexual e não incluíam a abordagem de métodos de contracepção disponíveis e suas formas de utilização,^24,30 quanto aquelas que se enquadravam como ações de educação sexual compreensiva, as quais abordavam temas da sexualidade na adolescência, incluindo contracepção, negociação do uso de métodos preventivos com o parceiro e autonomia para a decisão da paternidade/maternidade^24,28,29,32 (Tabela 1).

Apesar do baixo número de artigos encontrados (total de nove artigos), vale a pena ressaltar que 69 demonstraram medidas e intervenções relacionadas à reprodução e sexualidade na adolescência ditas eficazes, no entanto, não apresentavam resultados referentes à incidência de gravidez indesejada na adolescência.^17-19,33

Em relação aos profissionais envolvidos na execução dos programas, parte dos estudos tiveram a participação de profissionais de assistência social,^29,31 outros relataram o envolvimento de membros da comunidade^24,30 e parentes dos adolescentes.³² Quanto à metodologia utilizada, em alguns houve preocupação de que os aspectos abordados estivessem culturalmente próximos à população alvo do programa, envolvendo as diferentes problemáticas da população em questão e os diversos atores sociais envolvidos nas decisões relacionadas à sexualidade destes adolescentes.^29,31

Impacto das intervenções na ocorrência de gravidez na adolescência

Quanto ao conteúdo abordado na intervenção (programas de abstinência versus educação sexual compreensiva ou prevenção de reincidência de gravidez) os impactos na redução da ocorrência de gestações precoces foram: todos os estudos (n=4) que utilizaram a educação sexual compreensiva se mostraram efetivos,^24,28,29,32 enquanto os programas voltados à prevenção de reincidência de gravidez e de abstinência apresentaram, respectivamente, 60% (do total de três estudos)^29,31 e 50% (do total de dois estudos)de efetividade, comparados com grupos controle ou outros grupos de intervenção.

Em relação ao enfoque das intervenções - educação reprodutiva e sexual tradicional, sem abordagem do uso de métodos contraceptivos versus educação reprodutiva e sexual envolvendo maior planejamento de vida, englobando todos os aspectos do comportamento humano e social - aquelas que enfocaram a educação reprodutiva e sexual^28,29,32 apresentaram-se mais efetivas em relação as que enfocaram a educação reprodutiva e sexual tradicional.^24,30

Discussão

Apesar de haver uma preocupação mundial com o tema em questão, ainda há poucos estudos que se propõem investigar a efetividade de programas dirigidos à prevenção da gravidez na adolescência. Esses estudos são de extrema importância para futuras intervenções e capacitações de profissionais (da saúde, professores) para o desenvolvimento das melhores estratégias na prevenção da gravidez na adolescência.

No presente estudo, as intervenções que incluem além das informações sobre abstinência, informações sobre métodos contraceptivos e formas de prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) obtiveram melhores resultados positivos. Entretanto, entre intervenções que obtiveram melhores resultados, apenas uma foi, de fato, direcionada à prevenção de uma gravidez não-planejada.²⁴ As restantes foram dirigidas à prevenção da reincidência de gravidez,^28,29 momento não considerado ideal, já que o mais apropriado é que a intervenção seja realizada em um momento anterior à primeira gestação dessas adolescentes. Robin et al.¹³ destacam que as intervenções fundamentadas apenas na abstinência sexual para a prevenção da gravidez e DST estão entre as principais características associadas à menor efetividade dos programas. Para Nitz,¹⁴ programas para a prevenção da gravidez na adolescência, em geral, tem maior chance de sucesso quando ações educativas sobre contracepção e reprodução são introduzidas em programas de prevenção da gravidez fundamentados na abstinência sexual. Entretanto, para Kohler et al.,²⁴ a opção por um destes programas ainda se apresenta de forma controversa nos Estados Unidos e embora diversos artigos refiram efeitos positivos para as duas intervenções, a maioria das pesquisas são descritas como estudos observacionais. Assim, ensaios clínicos com amostras randomizadas poderiam evidenciar resultados mais conclusivos.³⁰

Nos programas que buscam evitar a reincidência de gravidez em adolescentes, o conteúdo abordado também influenciou no impacto gerado na prevenção de uma nova gestação. Nesta revisão, os resultados dos artigos indicam que programas que envolvem negociação com parceiros, elaboração de planos futuros e programação para capacitação profissional apresentam maior taxa de sucesso.^28,29,31

Entretanto, independentemente do conteúdo e local das intervenções voltadas à prevenção da gravidez na adolescência, o fator que contribuiu de forma decisiva para a maior efetividade desses programas indicados na revisão, segundo seus autores, foi a metodologia empregada na abordagem dos adolescentes. Em estudos como os de Brown et al.,²⁸ Key et al.,²⁹ Nitz¹⁴ e Key et al.³¹ o maior sucesso dos programas provavelmente se justificaram pelo tipo de abordagens que levam em consideração as diferentes particularidades sócio-demográficas e comportamentais dos adolescentes. Intervenções que proporcionaram maior planejamento de vida, com metas a curto e longo prazo para as adolescentes, englobando todos os aspectos do comportamento humano e a presença de um coordenador do programa culturalmente próximo aos participantes obtiveram resultados relevantes sobre a redução do índice de gravidez.

Outros estudos como os de Barnet et al.²⁵ e Gray et al.²⁷ destacam a importância também de se considerar a participação dos namorados ou outro membro da família na discussão do planejamento familiar para um melhor resultado do programa.

Embora tenham sido identificados poucos artigos investigando a efetividade de programas de prevenção da adolescência, diversos autores têm relatado intervenções sobre a saúde sexual e reprodutiva de jovens e adolescentes.^16,17,34 Entre as experiências relatadas, a utilização de programas com conteúdo ampliado parece ser unânime, destacando a inclusão de temas voltados à prevenção das DST e uso métodos de prevenção da gravidez em suas abordagens.^16,17,34

No estudo de De Anda18 foi realizada uma simulação através de bonecas para avaliar os cuidados maternos de adolescentes e as consequências de uma gravidez no curso de vida da adolescente mãe e de outros membros da família. Apesar de terem sido relatados muitos fatores relacionados à gravidez na adolescência, a mesma não foi avaliada e o autor apenas alega que o programa é efetivo para prevenir a gravidez.

No Brasil, o desenvolvimento de programas de prevenção de gravidez na adolescência, tanto em serviços de saúde como em escolas, adaptados às particularidades do contexto social, os diferentes comportamentos e culturas das comunidades tem sido uma preocupação. O artigo intitulado "Grupos focais de intervenção no projeto sexualidade e reprodução", publicado por Hassen²⁰ em 2002, traz bem clara essa preocupação, pois a intervenção foi realizada com adolescentes, cursando o segundo ano do ensino médio e apresentando traços culturais comuns, através da construção de grupos focais, onde eram discutidos temas de interesse dos alunos e as opiniões eram levantadas com um caráter educativo e informativo sobre sexualidade e saúde reprodutiva. Outros autores^12,21,35 destacam a importância do estímulo à reflexão dos adolescentes frente a comportamentos e conhecimentos sobre sexualidade, levando em consideração as angústias e inseguranças relacionadas ao tema, que possibilitem escolhas conscientes no que se refere à atividade sexual e à prevenção de gravidez e doenças sexualmente transmissíveis.

Berlofi et al.²² avaliaram os efeitos de um programa educativo e assistencial frente à reincidência de gestação em adolescentes e concluíram que é importante a implementação de programas de planejamento familiar que englobem a educação sexual e a assistência à saúde com oferta do método contraceptivo, voltados a adolescentes.

Embora exista a preocupação com a metodologia empregada nos programas nacionais, os resultados com relação à incidência de gravidez não estão sendo quantificados pelos seus autores, tanto em estudos qualitativos e observacionais quanto em estudos quantitativos. Assim, deve-se ressaltar a importância de se avaliar os resultados e seus mecanismos sobre a incidência de gravidez, contribuindo para uma maior compreensão do problema e maior probabilidade de sucesso de futuras intervenções na área - além de serem reconhecidos - ganhando uma dimensão internacional.

Apesar de os programas apresentados terem sido focalizados unicamente na população americana, pois foram os que se enquadraram nos critérios de inclusão do presente estudo, observou-se que a utilização de metodologias com abordagens sociais que levam em consideração as diferentes particularidades sócio-demográficas e comportamentais dos adolescentes foram pontos relevantes para o sucesso e reconhecimento das intervenções analisadas, pois são estratégias que remetem à reflexão dos adolescentes sobre as escolhas para sua vida futura.

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Recebido em 26 de fevereiro de 2010

Versão final apresentada em 18 de agosto de 2010

Aprovado em 20 de outubro de 2010

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Efetividade das ações voltadas à diminuição da gravidez não-planejada na adolescência: revisão da literatura

The effectiveness of action to curb unplanned pregnancy in adolescence: a review of the literature

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  26 Fev 2010
• Aceito
  20 Out 2010
• Revisado
  18 Ago 2010