Avaliação entre o estado nutricional materno e o de uma população infantil de São Tomé e Príncipe "África"

Resumo

Objetivos:

analisar a relação entre o estado de nutrição materno e o de crianças dos 0 aos 60 meses em São Tomé e Príncipe (STP).

Métodos:

caracterizou-se o estado de nutrição de 1.169 crianças pelo Índice Peso/Comprimento (P/C) (≤24meses) e Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade (>24meses) e o estado de nutrição das mães (IMC) A associação entre o estado de nutrição materno e o das crianças foi testada pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado.

Resultados:

do total da amostra analisada, a maior parte é representada por crianças do sexo feminino (55%). Observa-se média de idade de 25,2±18 meses (mediana 21 meses). Observou-se uma elevada percentagem de desnutrição aguda global nas crianças de 0≤24meses (30,2%) e de 24 ≤60 meses (22,0%), bem como de desnutrição crônica global (32,0% e 41,1% respetivamente). Entre as mães, observou-se elevado percentual de sobrepeso/obesidade (31,6%) e de baixa estatura (16,5%). Das crianças estudadas, 47,5% têm desnutrição aguda global, comparativamente à prevalência em crianças de mães eutróficas (27,9%) ou de mães com sobrepeso/obesidade (22%) (p<0,001).

Conclusões:

Observou-se elevada prevalência de desnutrição global aguda e crônica nas crianças estudadas e elevada prevalência de sobrepeso/obesidade maternas. A desnutrição global aguda dos filhos esteve associada à desnutrição materna.

Palavras-chave:
Nutrição materna; Nutrição da criança; Desnutrição

Abstract

Objectives:

analyse the relation between the nutritional status of children with 0 to 60 months in São Tome and Principe (STP) and their mothers.

Methods:

characterization of the nutritional status of 1,169 children for the weight / length ratio (W/L) (≤24months) and Body Mass Index (BMI) for age (>24months) and their mothers. The Chi Square or Fisher tests were used for the study on the relation between the nutritional status of the mother and children, as appropriate.

Results:

fifty-five percent (55%) of the children are female (median = 21 months). There was a high percentage of global acute malnutrition in the children aged0≤24months (30.2%) and 24≤60months (22%) as well as global chronic malnutrition (32% and 41.1% respectively). We observed a high percentage of overweight /obese mothers (31.6%), with 16.5% of them being of a low height. We observed a significantly higher percentage of children with global acute malnutrition 47.5%) when compared with that which was reported for children of normal mothers (27.9%) or overweight /obese (22%) (p<0,001) mothers.

Conclusions:

It was observed a high prevalence of acute and chronic global malnutrition in the children studied and a high prevalence of overweight /obese mothers. We observed a statistically significant association between maternal and acute global malnutrition of the children.

Key words:
Maternal nutrition; Child nutrition; Malnutrition

Introdução

Embora se constate atualmente uma diminuição da prevalência da desnutrição global na população infantil com menos de cinco anos, observa-se que mais de 120 milhões de crianças nos países em desenvolvimento têm peso insuficiente para a idade, cerca de 200 milhões apresentam altura insuficiente para a idade (desnutrição crônica) e aproximadamente 30 milhões têm peso insuficiente para a estatura, dados que confirma que as diferentes formas de desnutrição continuam a ser um grave problema de saúde pública no mundo.^1,2

Em São Tomé e Príncipe (STP), um país africano economicamente desfavorecido, 1 em cada 15 crianças morre antes de completar os 5 anos de idade, podendo a desnutrição estar na origem de mais de 50% destas mortes.^3,4 Verifica-se que em escala mundiala desnutrição está associada a um terço das mortes, em crianças com menos de 5 anos de idade.¹

Tem se verificado em vários estudos o fenômeno aparentemente paradoxal da coexistência na mesma família de crianças com desnutrição crônica e suas mães com sobrepeso/obesidade, que têm sugerido tratar-se de um problema emergente em países em desenvolvimento.⁵

O estado de nutrição apresenta várias implicações à saúde e bem estar das populações, particularmente nos períodos de rápido crescimento e desenvolvimento, que correspondem principalmente à gravidez e a primeira infância.⁶ As consequências negativas da da desnutrição vão desde o comprometimento do desenvolvimento físico e psicossocial e danos cognitivos irreversíveis, até a redução da capacidade produtiva e de aprendizagem e, até o risco de mortes associadas a doenças crônicas.⁷

As causas e consequências da desnutrição em idades menores de cinco anos apontam a gravidez e o período que a antecede, bem como a infância, logo desde o nascimento, como uma janela de oportunidade, na qual, uma adequada intervenção nutricional, pode proporcionar um crescimento e desenvolvimento adequado.^1,8 Assim sendo, a mãe representa um importante elo de ligação entre a criança e o ambiente, uma vez que se estabelece uma relação íntima mãe-filho desde a gestação e ao longo da infância, até a independência biológica e social da criança.^9,10

Alguns estudos têm verificado que a desnutrição crônica durante a infância e a obesidade na fase adulta podem ter determinantes comuns, quer de natureza biológica, quer socioambiental.^10,11 Um estudo realizado pela Universidade de São Paulo/Brasil, observa que a maioria das crianças desnutridas apresentavam mães com sobrepeso/ obesidade.¹¹ Outros autores constatam que a baixa estatura das mães estava associada à desnutrição dos filhos, tanto em mães com déficit ponderal como naquelas com sobrepeso/obesidade.⁵ Por outro lado, o emergente paradoxo parental, observado nos países em desenvolvimento, onde crianças com desnutrição crônica e mães obesas coabitam lado a lado constitui um enorme desafio nas crianças menores de cinco anos.^10,12,13 Ainda que a relação entre o estado nutricional do binômio mãe-filho seja um tema pouco estudado, pretende-se compreender melhor essa relação. Por isto, torna-se importante analisar a condição nutricional entre os membros da família, ao longo dos diferentes períodos da vida.^10,12 É importante enfatizar a avaliação nutricional da criança considerando o seu contexto familiar e sua interação com o meio ambiente.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, com em uma amostra não probabilística (por conveniência), que avaliou crianças de 0 aos 60 meses, que frequentavam as unidades de saúde dos seis distritos de São Tomé e Príncipe (África), no período de fevereiro a maio de 2011. Inicialmente foram selecionadas 1.285 crianças, como base nos registros de crianças inscritas no programa de vacinação local no ano de 2010. Destas, foram excluídas 118 crianças por não ter sido possível a realização de sua pesagem e/ou medição. Também foram excluídas crianças com malformação congênita, atrasos do desenvolvimento psicomotor e patologias crônicas com repercussão no estado nutricional.

O protocolo de avaliação nutricional incluiu, entre outras, a avaliação do peso e comprimento/ estatura, de acordo com as metodologias e técnicas internacionalmente recomendadas.¹⁴ Procedeu-se à caracterização do estado de nutrição das crianças através do Índice Peso/Comprimento (P/C) (≤24 meses) e do Índice Massa Corporal de Quetelet [IMC= peso (kg)/estatura (cm)²)] para idade (24 - 60 meses), obtidos através do cálculo de z-scores relativos aos índices nutricionais avaliados recorrendo-se ao softwareWHO Anthro (versão 3.1, abril 2012), de acordo com as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) para crianças deste grupo etário.¹⁵ Classificou-se o estado nutricional da criança de acordo com os pontos de corte pré-definidos.¹⁶ A caracterização do estado nutricional materno foi feita com base na determinação do IMC tendo como referência as recomendações da OMS.¹⁷ Foi considerada baixa estatura materna, a altura inferior a um metro e cinquenta e cinco centímetros (<1,55 m).⁵

Previamente, foi realizado um estudo piloto para a testagem do protocolo e treinamento da equipe que participou na coleta dos dados.

O protocolo foi aprovado pelo Conselho de Administração do Centro Hospitalar Dr. Ayres de Meneses (STP) e pela Comissão de Ética do Hospital Pediátrico Integrado/Centro Hospitalar São João.

Os dados foram inseridos online no MedQuest^®. As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas (n) e relativas (%) e as variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de médias e desvio padrão ou em medianas e percentis, em função da simetria da sua distribuição.

Para testar hipóteses sobre a independência das variáveis categóricas foram aplicados o teste de Qui-quadrado de independência ou o teste exato de Fisher, se mais apropriado. O tratamento estatístico foi efetuado utilizando o software SPSS^® v.20.0, (Statistical Package for the Social Sciences) e em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de α=5%. Os resultados foram apresentados para o total da amostra, por grupos etários:0≤24;>24≤60 meses e de acordo com a estatura materna (< 1,55m e ≥ 1,55m).

Resultados

Do total de 1.169 crianças estudadas, a maioria (54,7%) pertencia ao sexo feminino. A média de idade foi de 25,2±18 meses (mínimo=0; máximo=60) com uma mediana de 21 meses. A maioria das crianças (56,5%) tinha uma idade compreendida entre os 0 a 24 meses. Observou-se um elevado percentual de desnutrição aguda global em crianças nesta faixa etária (31,8%) e de 24 a 60 meses (10,9%). Em relação ao deficit de estatura/altura para a idade, 6,9% das crianças apresentavam esta condição. Foram identificados 32,7% e 40,8% das crianças com desnutrição crônica global, respectivamente, com <24 meses e ≥ 24meses e uma taxa de 11,6% de stunting na globalidade da amostra (Tabela 1).

Tabela 1
Caracterização do estado nutricional de crianças de 0 a 60 meses. São Tomé e Príncipe (África), 2011.

	Malnutrição Aguda Global
	≤24 meses (n=661)	>24 meses (n=508)	Total (n=1169)
Estado nutricional
P/C ou IMC, %
<-3	2,3	2,8	2,5
≥-3 e<-2	6,2	2,2	4,4
≥-2 e<-1	23,3	5,9	20,1
≥-1 e<2	66,7	66,6	71,0
≥2 e<3	1,2	1,4	1,3
≥3	0,3	1,2	0,7
	Malnutrição Crônica Global
	≤24 meses (n=661)	>24 meses (n=508)	Total (n=1169)
Estado nutricional
P/C ou IMC, %
<-3	2,1	2,6	2,3
≥-3 e<-2	9,7	8,9	9,3
≥-2 e<-1	20,9	29,3	24,6
≥-1 e<2	64,8	58,1	61,8
≥2 e<3	1,7	1,0	1,4
≥3	1,1	0,2	0,7

• P/C = Peso para o Comprimento; IMC=índice de massa corporal.

Embora a maioria das mães apresentem um IMC dentro dos limites da normalidade, 31,9% delas têm sobrepeso/obesidade. Do total (n=1.169), 16,4% têm baixa estatura (<1,55m) e destas 33,3% tem sobrepeso/obesidade (Tabela 2).

Tabela 2
Caracterização do estado nutricional materno, segundo o IMC e altura. São Tomé e Príncipe (África), 2011.

	Mãe
Idade (X± DP)	28±7
Estado nutricional (IMC)	n	%
<18,5	59	5,0
[18,5 -25[	738	63,1
[25 -30[	257	22,0
[30 -35[	79	6,8
[35 -40[	29	2,5
≥40	4	0,6
Estatura
< 1,55 m	192	16,4
Estado nutricional (IMC)
<18,5	7	3,6
[18,5 -25[	121	63,0
[25 -30[	48	25,0
[30 -35[	10	5,2
[35 -40[	5	2,6
≥40	1	0,5
≥1,55cm	977	83,6
Estado nutricional (IMC)
<18,5	52	5,3
[18,5 -25[	617	63,2
[25 -30[	209	21,4
[30 -35[	69	7,1
[35 -40[	24	2,5
≥40	6	0,6

• IMC=índice de massa corporal.

Os percentuais de desnutrição global aguda e a crônica nas crianças de acordo com o status nutricional materno são apresentados na Figura 1. Filhos de mães obesas tiveram maior probabilidade de apresentar desnutrição crônica global do que desnutrição crônica global. Ao contrário, enquando que a proporção de crianças com desnutrição aguda foi maior do que as com desnutrição crônica entre as mães desnutridas.Tanto no grupo de mães com estatura inferior a 1,55m (n=192), como nas com estatura superior a 1,55m (n=977), verificam-se frequências significativamente superiores de desnutrição aguda global em crianças filhas de mães desnutridas, comparativamente às eutróficas ou obesas, respetivamente com 47,5%, 27,9% e 22,0% quando considerada a globalidade da amostra (Tabela 3).

Figura 1
Desnutrição aguda e crônica global das crianças, segundo o estado de nutrição materno

P/C = Peso para o Comprimento; C/I = Comprimento para a Idade; E/I = Estatura para a idade; IMC=índice de massa corporal

Tabela 3
Caracterização do estado nutricional de crianças de 0 a 60 meses. São Tomé e Príncipe (África), 2011.Associação entre o estado nutricional (IMC) e altura maternos, segundo a desnutrição aguda das crianças (P/C e IMC). São Tomé e Principe (África), 2011.

	Estatura da mãe < 1,55 m (n=192)
	IMC da mãe
P/C ((24m) IMC (>24m)	<18,5 (n=7)		15,5-24,99 (n=121)		>=25 (n=64)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							0,014
≥ -1	2	28,6	79	65,3	50	78,1
<-1	5	71,4	42	34,7	14	21,9
Estado de desnutrição do filho							0,043
≥ -2	5	71,4	113	93,4	62	96,9
< -2	2	28,6	8	6,6	2	3,1
	Estatura da mãe ≥ 1,55 m (n=977)
	IMC da mãe
	<18,5 (n=52)		15,5-24,99 (n=617)		>=25 (n=308)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							0,003
≥ -1	29	55,8	453	93,5	240	77,9
<-1	23	44,2	164	26,6	68	22,1
Estado de desnutrição do filho							0,375
≥ -2	46	88,5	577	93,5	285	92,5
< -2	6	11,5	40	6,5	23	7,5
	Global (n=1169)
	IMC da mãe
	<18,5 (n=59)		15,5-24,99 (n=738)		>=25 (n=372)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							<0,001
≥ -1	31	52,5	532	72,1	290	78,0
<-1	29	47,5	206	27,9	82	22,0
Estado de desnutrição do filho							0,119
≥ -2	51	52,5	690	93,5	347	93,3
< -2	8	13,6	48	6,5	25	6,7

• ^*
  Teste qui-quadrado de Pearson; P/C = Peso para o Comprimento; IMC=índice de massa corporal.

Não se observam associações significativas entre o estado nutricional materno e a percentagem de crianças com desnutrição crônica global, tendo em conta a estatura materna (< 1,55 m e ≥ 1,55m) (Tabela 4).

Tabela 4
Associação entre o estado nutricional (IMC) e altura maternos, segundo a desnutrição crônica das crianças (C/I e E/I). São Tomé e Principe (África), 2011.

	Estatura da mãe < 1,55 m (n=192)
	IMC da mãe
C/I ((24m) E/I (>24m)	<18,5 (n=7)		15,5-24,99 (n=121)		>=25 (n=64)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							-0,282
≥ -1	2	28,6	70	57,9	33	51,6
<-1	5	71,4	51	42,1	31	48,4
Estado de desnutrição do filho							0,226
≥ -2	4	57,1	100	82,6	50	78,1
< -2	3	42,9	21	17,4	14	21,9
	Estatura da mãe ≥ 1,55 m (n=977)
	IMC da mãe
	<18,5 (n=52)		15,5-24,99 (n=619)		>=25 (n=308)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							0,312
≥ -1	36	69,2	394	63,9	211	68,5
<-1	16	30,8	23	36,1	97	31,5
Estado de desnutrição do filho							0,503
≥ -2	46	88,5	553	89,3	282	91,6
< -2	6	11,5	66	10,7	26	8,4
	Global (n=1169)
	IMC da mãe
	<18,5 (n=59)		15,5-24,99 (n=738)		>=25 (n=372)		p*
	n	%	n	%	n	%
Estado de desnutrição do filho							0,670
≥ -1	38	64,4	464	62,9	244	65,6
<-1	21	35,6	274	37,1	128	34,4
Estado de desnutrição do filho							0,591
≥ -2	50	84,7	651	88,2	332	89,2
< -2	9	15,3	87	11,8	40	10,8

• ^*
  Teste qui-quadrado de Pearson; C/I = Comprimento para a Idade; E/I = Estatura para a idade; IMC=índice de massa corporal.

Discussão

A desnutrição infantil, enquanto doença multifatorial resultante da interrelação de fatores como a pobreza, infecções e reduzida ingestão energética e proteica, continua a ser um dos principais problemas de saúde pública em crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento.^4,12 No presente estudo , as prevalências de desnutrição aguda global encontradas em ambos os grupos etários (≤24 meses: 31,8%;>24≤60 meses:10,9%) (Tabela 1), são superiores às de outros trabalhos, onde também foi observada uma maior prevalência de desnutrição aguda nas crianças com idades inferiores a 24 meses.^4,10,12,18

Da totalidade das crianças dos 0 aos 60 meses, foi identificado que 11,6% delas estavam com desnutrição crônica moderada/severa (stunting) (C/I ou E/I < - 2 Zsc), sendo estes resultados, todavia, inferiores aos reportados pela UNICEF/WHO em São Tomé, onde foram encontrados percentuais de desnutrição que variaram entre 29 a 35% neste mesmo grupo etário, no período de 1986 a 2008.4 No entanto, quando considerada a prevalência de desnutrição crônica global (C/I ou E/I < - 1 zscore), registrou-se um elevado percentual de desnutrição na faixa etária de crianças maiores de 24 meses (40,8%) quando comparadas às crianças com idade inferior a 24 meses (32,7%) (incluir qui-quadrado e valor de p). Valores elevados de desnutrição crônica estão normalmente associados à insuficiência/ineficiência de políticas públicas e de intervenções de saúde e nutrição, adequadas à mãe e à criança.¹

A avaliação e orientação nutricional precoce da mãe e da criança auxiliam a identificação de situações de risco para a desnutrição e previnem a ocorrências de consequências adversas advindas da sinergia entre desnutrição e infecção, diminuindo a prevalência de desnutrição aguda e evitando o a desnutrição crónica. Essa ação também contribuem para a diminuição do risco de sobrepeso e obesidade futuros na adolescência e na idade adulta), os quais estão associados ao maior risco de desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas, como a a diabetes, hipertensão e outras doenças não transmis-síveis.^18-21 Considera-se, portanto , que essa ação deve constituir uma prioridade nas políticas de saúde pública, principalmente em países com alta prevalência de desnutrição infantil.^1,3

Vários estudos observam que em contexto semelhante ao de STP, crianças com adequado acompanhamento nutricional, têm melhorias significativas do seu estado de nutrição e de saúde, em geral, com consequente diminuição dos riscos associados à desnutrição.^18,21 Assim, a orientação e monitorização do estado nutricional materno e infantil, constitui um investimento, com comprovados benefícios para as gerações atuais e vindouras.^1,10,22

A elevada prevalência de sobrepeso/obesidade materna (Tabela 2), tem sido apontada como consequência de uma situação de desnutrição crônica durante a infância da mãe.^5,10 Populações expostas à restrição alimentar crônica durante a infância, e consequente à desnutrição, apresentam maiores frequência de baixa estatura, que usualmente se associa a uma elevada predisposição ao desenvolvimento de obesidade e complicações metabólicas na adolescência e vida adulta.^5,10 Esta condição poderá relacionar-se à diminuição do gasto energético destas crianças.²³ Um estudo realizado pela Universidade de São Paulo, no Brasil, observou igualmente que a maioria das crianças desnutridas tinha mães com excesso de peso/obesidade.¹¹ Deste modo, é fundamental reconhecer que tanto a desnutrição do lactente/criança, como a obesidade materna, podem ter uma etiologia comum, estando ambas significativamente associadas aos ambientes de pobreza e às condições adversas do meio ambiente que as acompanham.^4,24

Resultados encontrados no presente estudo identificaram frequências de 33,3% e 16,4%, de sobrepeso e obesidade materna, respectivamente, em mães com baixa estatura (<1,55m) e com estatura superior ou igual a 1,55m. Observou-se igualmente que entre as mães com sobrepeso/obesidade, 22,0% de crianças tinham desnutrição aguda global (P/C ou IMC < - 1 Zscore) e 34,4% desnutrição crónica global (C/I ou E/I < -1 Z-score) e que a obesidade materna esteve mais associada à desnutrição crónica global nas crianças (10,1%) (C/I ou E/I < -1 Z-score). Esses resultados corroboram os achados de outros estudos recentes que reportaram a associação da desnutrição crônica na criança com o sobrepeso/ obesidade materna.²⁵ Ressalta-se que a estatura dos pais, e neste caso particular da mãe, não deve ser considerada, apenas como dependente de fatores genéticos, mas também como resultado de fatores ambientais.^8,10

Têm-se registado um aumento da prevalência da obesidade mesmo em países em desenvolvimento, observando-se nesses países a coexistência da ocorrência de desnutrição e de sobrepeso/obesidade na mesma família.²⁶ Esta situação é, particularmente reportada, entre crianças com desnutrição crônica (stunting) e mães com sobrepeso/obesidade, em países em desenvolvimento e em transição nutricional, estando este fato associado ao desenvolvimento econômico, e sendo mais prevalente em países da América Latina do que na África.^27,28

No presente estudo, verificou-se uma significativa associação entre o estado de nutrição materno e da criança, com maior prevalência de desnutrição aguda global nos filhos de mães desnutridas, independentemente da estatura materna. Apenas em mães com estatura inferior a 1,55m se encontra uma associação significativa entre a desnutrição materna e a prevalência de wasting (P/C ou IMC < - 2 Z-score) na criança. A pluralidade de indicadores de desnutrição identificados, neste, e em outros estudos populacionais, nos induz a relacionar a desnutrição apenas à escassez de recursos econômicos e/ou alimentares em uma visão reducionista do problema,¹⁰ tornando-se necessário um profundo conhecimento do contexto socioeconômico e cultural do estudo, bem como, o entendimento da complexidade das suas interações, para que se possam estabelecer estratégias oportunas para a solução do problema da desnutrição em crianças com menos de cinco anos.³

O desafio inerente à realização de estudos epidemiológicos em países de baixos recursos permite uma tomada de consciência sobre o possível viés dos parâmetros antropométricos, podendo estes terem origem em erros intrínsecos às medições realizadas por diferentes profissionais e equipamentos com pouca capacidade de resolução e deficiente aferição, podendo do mesmo modo ter influenciado os resultados encontrados. Em síntese, verificou-se uma elevada prevalência de desnutrição aguda e crônica globais, bem como uma elevada prevalência de sobrepeso/obesidade materna em nossa população de estudo, oriunda de de São Tomé e Príncipe. Identificou uma associação significativa entre a desnutrição materna e a desnutrição aguda global na criança, estando a obesidade materna mais associada à desnutrição crônica da criança. Seria desejável, uma maior e mais eficaz intervenção nutricional junto à população, particularmente centrada em mulheres em idade reprodutiva na gestante e nos primeiros anos de vida da criança.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2016
• Aceito
  27 Mar 2017