Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura

Chaves, Renato Carneiro de Freitas; Rabello, Roberto; Timenetsky, Karina Tavares; Moreira, Fabio Tanzillo; Vilanova, Luiz Carlos da Silva; Bravim, Bruno de Arruda; Serpa, Ary; Corrêa, Thiago Domingos

doi:10.5935/0103-507X.20190063

Renato Carneiro de Freitas Chaves

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Departamento de Anestesiologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos - Santos (SP), Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-7324-272X

Roberto Rabello Filho

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Karina Tavares Timenetsky

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Fabio Tanzillo Moreira

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch - São Paulo (SP), Brasil.

Luiz Carlos da Silva Vilanova

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Bruno de Arruda Bravim

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Ary Serpa Neto

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Thiago Domingos Corrêa Autor correspondente: Thiago Domingos Corrêa, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Hospital Israelita Albert Einstein, Avenida Albert Einstein, 627/701, 5º andar, CEP: 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil, E-mail: thiago.correa@einstein.br

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch - São Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Thiago Domingos Corrêa, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Hospital Israelita Albert Einstein, Avenida Albert Einstein, 627/701, 5º andar, CEP: 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil, E-mail: thiago.correa@einstein.br

Conflitos de interesse: Nenhum.

Editor responsável: Luciano César Pontes de Azevedo

Autor	N	Delineamento	Critérios inclusão	Critérios exclusão	Desfecho primário	Principais achados	Considerações
Combes et al.⁽¹1 Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue´ S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-75.⁾	249	Ensaio clínico multicêntrico, internacional, randomizado e controlado	1. Paciente intubado em VM < 7 dias 2. PaO₂/FiO₂ < 50mmHg por > 3 horas OU PaO₂/FiO₂ < 80mmHg por > 6 horas OU pH arterial < 7,25 com PaCO₂ ≥ 60mmHg > 6 horas 3. VM otimizada^* * Definido pela presença de fração inspirada de oxigênio ≥ 0,80, pressão positiva expiratória final ≥ 10cmH2O e volume corrente de 6mL/kg de peso predito. 4. Idade >18 anos	1. Gestantes 2. IMC > 45 3. Insuficiência respiratória crônica 4. Indicação de ECMO-VA 5. Histórico de TIH 6. Câncer avançado 7. Pacientes moribundos 8. Coma após parada cardiorrespiratória 9. Lesão neurológica não reversível 10. Pacientes paliativos	Mortalidade em 60 dias de 35% (44/124 pacientes) no grupo ECMO e 46% (57/125 pacientes) no grupo controle (RR: 0,76; IC95% 0,55 - 1,04; p = 0,09)	Grupo ECMO apresentou maior incidência de trombocitopenia grave e sangramento com necessidade de transfusão Grupo ECMO teve menor incidência de AVCi, menor necessidade de terapia renal substitutiva, redução do volume corrente, pressão de platô e drive pressure	Interrupção precoce do estudo por futilidade Taxa de recrutamento lento Alta taxa de crossover (28%) do grupo controle para o grupo ECMO em virtude de hipoxemia refrataria Maior falência de tratamento em 60 dias no grupo controle
Peek et al.⁽²2 Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trialcollaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9698):1351-63. Erratum in Lancet. 2009;374(9698):1330.⁾	180	Ensaio clínico multicêntrico, randomizado e controlado	1. Idade de 18 - 65 anos 2. Falência respiratória grave, mas potencialmente reversível 3. Escore de Murray ≥ 3.0 4. Hipercapnia não compensada 5. VM otimizada	1. PPI > 30cmH₂O 2. FiO₂ > 80% 3. Tempo de VM ≥ 7 dias 4. Sangramento intracraniano 5. Contraindicação a heparinização 6. Limitação do suporte	Mortalidade 6 meses após a randomização ou antes da alta hospitalar de 37% (33/90) no grupo ECMO e 53% (46/87) no grupo controle (RR: 0,69; IC95% 0,05 - 0,97, p = 0,03)	A transferência de pacientes com falência respiratória grave, mas potencialmente reversível, para centro de referência em ECMO demonstrou ser custo efetiva e reduzir a mortalidade	Grupo controle não possui padronização dos parâmetros de VM Dos 90 pacientes randomizados para receber a ECMO, 22 pacientes não fizeram uso do dispositivo
Morris et al.⁽³3 Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF Jr, Weaver LK, et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(2 Pt 1):295-305. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):838.⁾	40	Ensaio clínico, 2 centros, randomizado e controlado	1. PaO₂ < 50mmHg por 2 horas com FiO₂ = 100%, PEEP > 5 e PaCO₂ de 30 - 45 ou PaO₂ < 50mmHg por 12 horas com FiO₂ = 60%, PEEP ≥ 5cmH₂O e PaCO₂ de 30 - 45 2. VM otimizada	1. Contraindicação à anticoagulação 2. POAP > 25 mmHg 3. Tempo de VM> 21 dias 4. Doença sistêmica grave, irreversível e sem perspectiva de tratamento	Sobrevida em 30 dias de 33% (7/21) no grupo ECMO e 42 % (8/19) no grupo controle (p = 0,8)	Não recomenda o uso da ECMO em paciente com SDRA	Amostra pequena Elevada taxa de mortalidade (62% dos pacientes foram a óbito) Limitações técnicas inerente ao período do ensaio clínico VM não protetora em ambos os grupos
Zapol et al.⁽⁴4 Zapol WM, Snider MT, Hill JD, Fallat RJ, Bartlett RH, Edmunds LH, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA. 1979;242(20):2193-6.⁾	90	Ensaio clínico multicêntrico, randomizado e controlado	1. PaO₂ < 50mmHg, por mais de 2 horas com FiO₂ 100% e PEEP ≥ 5cmH₂O OU PaO₂ < 50mmHg, por mais de 12 horas com FiO₂ = 60% e PEEP ≥ 5cmH₂O	1. Idade de 12 a 65 anos 2. Tempo da lesão pulmonar > 21 dias 3. POAP > 25mmHg 4. Doença sistêmica grave, irreversível e sem perspectiva de tratamento	Sobrevida em 30 dias de 9,5% (4/42) no grupo ECMO e 8,3 % (4/48) no grupo controle (sem diferença estatística significativa)	ECMO foi capaz de fornecer suporte respiratório, mas não aumentou a sobrevida em paciente com SDRA grave	Mortalidade em ambos os grupos superior a 90% Limitações técnicas inerente ao período do ensaio clínico VM não protetora em ambos os grupos

Autor	N	Delineamento	Critérios inclusão	Critérios exclusão	Desfecho primário	Principais achados	Conclusão
Dangers et al.⁽⁵5 Dangers L, Bréchot N, Schmidt M, Lebreton G, Hékimian G, Nieszkowska A, et al. Extracorporeal Membrane oxygenation for acute decompensated heart failure. Crit Care Med. 2017;45(8):1359-66.⁾	105	Análise retrospectiva, centro único	Pacientes que utilizaram ECMO-VA por choque cardiogênico com cardiomiopatia dilatada	Choque cardiogênico refratário decorrente de complicação de doença cardíaca aguda (infarto do miocárdio e miocardite) Pacientes que utilizaram ECMO-VV	Descrição das características, desfechos e fatores de risco associados a piores desfechos em pacientes em ECMO-VA em virtude de choque cardiogênico	Sobrevida em 1 ano de 42% Sobrevida em 1 ano de pacientes com SOFA pré-ECMO-VA < 7 de 52% Sobrevida em 1 ano de pacientes com SOFA pré-ECMO-VA > 13 de 17% 67% dos pacientes fizeram uso de BIA em associação com ECMO-VA	ECMO-VA como ponte para dispositivo de assistência ventricular esquerda ou para transplante cardíaco deve ser considerado em pacientes com choque cardiogênico A ECMO-VA é melhor indicada em pacientes com SOFA < 11
Rastan et al.⁽⁶6 Rastan AJ, Dege A, Mohr M, Doll N, Falk V, Walther T, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(2):302-11, 311.e1.⁾	517	Estudo prospectivo observacional	Pacientes que utilizaram ECMO-VA por choque cardiogênico refratário pós-cardiotomia	Não especificado	Identificar fatores de risco associados com desfechos hospitalares e desfechos a longo prazo	Sobrevida em 6 meses de 17,6% Sobrevida em 1 ano de 16,5% Sobrevida em 5 ano de 13,7% Idade > 70 anos, diabetes, insuficiência renal prévia à cirurgia, obesidade, lactato > 4mmol/L são fatores de risco para mortalidade hospitalar	ECMO-VA e uma opção aceitável para pacientes com choque cardiogênico refratário pós-cardiotomia
Chen et al.⁽⁷7 Chen YS, Lin JW, Yu HY, Ko WJ, Jerng JS, Chang WT, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Lancet. 2008;372(9638):554-61.⁾	172	Estudo prospectivo observacional, centro único. Pareamento realizado com escore de propensão	Parada cardiorrespiratória intra-hospitalar Idade de 18 e 75 anos Parada cardiorrespiratória com duração > 10 minutos	Doença neurológica irreversível prévia Câncer em estágio terminal Sangramento não controlado de origem traumática	Sobrevida a alta hospitalar no grupo ECMO de 28,8% (17/59) e 12,3% (14/113) no grupo controle (log-rank p < 0,0001)	Retorno à circulação espontânea foi maior no grupo ECMO Sobrevida em 1 ano no grupo ECMO foi 18,6% (11/59) Sobrevida em 1 ano no grupo controle foi 9,7% (11/113)	ECMO-VA em parada cardiorrespiratória intra-hospitalar aumentou a sobrevida e melhorou desfechos neurológicos em comparação com RCP convencional
Combes et al.⁽⁸8 Combes A, Leprince P, Luyt CE, Bonnet N, Trouillet JL, Léger P, et al. Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. 2008;36(5):1404-11.⁾	81	Estudo retrospectivo	Pacientes que utilizaram ECMO-VA por choque cardiogênico refratário	Paciente em uso de ECMO-VV	Identificação de preditores precoce e independente de falha na ECMO e descrever o desfecho de pacientes em suporte em ECMO durante a internação na UTI	Variáveis associadas com o aumento da mortalidade: instalação da ECMO durante a parada cardiorrespiratória, disfunção hepática ou renal grave e sexo feminino ECMO em virtude de miocardite fulminante foi associado com melhores desfechos	ECMO-VA em pacientes com choque cardiogênico refratário é efetiva no resgate em 40% pacientes Sobrevida na UTI no grupo ECMO foi de 42% (34/81)
Pagani et al.⁽⁹9 Pagani FD, Aaronson KD, Swaniker F, Bartlett RH. The use of extracorporeal life support in adult patients with primary cardiac failure as a bridge to implantable left ventricular assist device. Ann Thorac Surg. 2001;71(3 Suppl):S77-81; discussion S82-5.⁾	33	Não especificado	Ausência de contraindicação ao transplante cardíaco Idade < 66 anos Choque cardiogênico refratário Instabilidade hemodinâmica grave	Necessidade de ECMO-VA após falha no transplante Uso eletivo e planejado da ECMO-VA para realização de angioplastia coronariana	Avaliação da utilização da ECMO como ponto para DAVE e subsequente transplante em pacientes selecionados de alto risco	Amostra pequena ECMO-VA é efetiva na estabilização inicial do paciente com choque cardiogênico refratário, mas a manutenção da ECMO-VA é associada com elevada taxa de complicações A ECMO-VA em comparação com o DAVE possui menor custo, mas maior incidência de complicações	A estabilização inicial dos pacientes com choque cardiogênico refratário com a ECMO-VA como ponte para o DAVE ou para o transplante cardíaco é associada com melhores desfechos em 1 ano

Exames	Quando coletar	Alvo terapêutico	Considerações
TCA	Imediatamente após a canulação da ECMO	Inicialmente entre 180 a 220 segundos. Após coleta dos exames, o ajuste da anticoagulação deve ser guiado pelo TTPa ou pela atividade do anti-Xa	Fácil execução, pode ser realizado a beira do leito Resultado disponibilizado rapidamente Permite o ajuste inicial da infusão de heparina
TTPa	Diariamente. Pode ser coletado mais de uma vez ao dia, especialmente em caso de necessidade de ajuste da infusão de heparina	Manter entre 40 a 55 segundos	O adequado manejo da anticoagulação é fundamental para evitar complicações como coagulação do sistema e hemorragia intracraniana
Atividade do anti-Xa	Alternativa ao TTPa. Pode ser coletado mais de uma vez ao dia, especialmente em caso de necessidade de ajuste da infusão de heparina	Manter entre 0,2 e 0,3IU/mm	O adequado manejo da anticoagulação é fundamental para evitar complicações como coagulação do sistema e hemorragia intracraniana
Plaquetas	Diariamente. Pode ser coletado mais de uma vez ao dia, especialmente em caso de sangramento	Idealmente mantido acima de 100.000 células por mm³	A plaqueta é componente fundamental da hemostasia e na prevenção de complicações hemorrágicas
Hemoglobina	Diariamente. Pode ser coletado mais de uma vez ao dia, especialmente em caso de sangramento	Idealmente mantido acima de 8,0g/dL	A hemoglobina é componente fundamental no transporte de oxigênio
D-Dímero	Diariamente. Pode ser coletado mais de uma vez ao dia	Não se aplica	A elevação súbita do o dímero D é forte indicativo da formação de coágulo, sendo preditor de falha do sistema da ECMO
SvcO₂	Diariamente	Idealmente mantido acima de 70%, especialmente na ECMO-VA	Permite o ajuste do fluxo da ECMO-VA
PaCO₂	Diariamente	Idealmente mantido próximo a 40mmHg, especialmente na ECMO-VV	Permite o ajuste do fluxo de gás fresco Pacientes com PaCO₂ > 50mmHg, a redução deve ser lenta e gradual (não exceder valores de remoção superiores 10 a 20mmHg por hora)

[1] Autor correspondente: Thiago Domingos Corrêa, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Hospital Israelita Albert Einstein, Avenida Albert Einstein, 627/701, 5º andar, CEP: 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil, E-mail: thiago.correa@einstein.br

Brasil

Brasil

Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura

RESUMO