Prevenção e tratamento de náuseas e vômitos no período pós-operatório

Resumos

Postoperative nausea and vomiting are common and can be prevented. Complications of this condition cause higher rates of morbidity and mortality. A review of literature was carried out on MEDLINE, with focus on controlled clinical trials. Pathophysiology is complex, with many afferent and efferent pathways, and its comprehension facilitate the choice of medication. Risk factors are presented, with a stratified score of chance to develop postoperative nausea and vomiting. An algorithm for identification of higher risk patients was elaborated and classified the level of prevention/treatment recommended to avoid excessive use of drugs and their side effects. Postoperative nausea and vomiting must be prevented, because of the involved complications and discomfort for patients. A systematic approach with analysis of preoperative risk factors and prescription of medication can be effective for prevention.

Postoperative nausea and vomiting; Postoperative Complications

ARTIGO DE REVISÃO

Prevenção e tratamento de náuseas e vômitos no período pós-operatório

Carlos Roberto Naegeli Gondim^I; André Miguel Japiassú^II; Pedro Eder Portari Filho^III; Gustavo Ferreira de Almeida^IV; Marcelo Kalichsztein^V; Gustavo Freitas Nobre^VI

^IAcadêmico de Medicina Estagiário da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, (RJ), Brasil

^IVMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil^VIMédico da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

Náuseas e vômitos pós-operatórios são comuns e podem ser evitados. Complicações provenientes deste problema acarretam aumento de morbi-mortalidade. Foi realizada revisão de literatura no MEDLINE, com foco em estudos clínicos controlados. A fisiopatologia é complexa, com várias vias centrais aferentes e eferentes, e seu entendimento ajuda na escolha das medicações. Fatores de risco são apresentados, com escala de estratificação de chance para desenvolvimento de náuseas e vômitos pósoperatórios. Algoritmo para abordagem de pacientes com maior risco foi elaborado e estratifica nível de prevenção/tratamento a ser recebido, de modo a evitar uso excessivo de drogas e seus paraefeitos. Náuseas e vômitos pós-operatórios devem ser prevenidos, pois acarretam complicações e desconforto nos pacientes. Abordagem sistemática com análise de fatores de risco per-operatórios e prescrição de medicações podem ser eficazes para sua prevenção.

Descritores: Náusea e Vômito pósoperatório/prevenção & controle; Complicações pós-operatórias/prevenção & controle

INTRODUÇÃO

Efeitos colaterais de procedimentos cirúrgicos são freqüentes durante o pós-operatório. Dores, náuseas e vômitos são comuns. Embora exista grande preocupação com prevenção de dor, vômitos no pós-operatório ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes.⁽¹⁾

Definem-se náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) como o desenvolvimento de episódios de náusea e êmese posterior a qualquer ato cirúrgico e anterior à alta hospitalar. Náusea é definida como desconforto abdominal subjetivo associado à vontade de vomitar, podendo ser causada pela estimulação de receptores mecânicos do trato gastrointestinal e do sistema vestibular. Estão ainda envolvidos a zona de gatilho quimiorreceptora na área postrema do assoalho do IV ventrículo, estimulada por receptores dopaminérgicos D2 e receptores 5-HT3, e centros corticais superiores. O vômito consiste na expulsão forçada do conteúdo gástrico por complexo neuromuscular, com componentes voluntários ou involuntários.⁽²⁾ O centro do vômito é constituído pelo tracto solitário e pela formação reticular do bulbo, mediado pelos receptores H1 e M1 e atividade parassimpática.

Apesar de NVPO cursar de forma autolimitada, pode levar a desidratação, distúrbios eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, broncoaspiração e ruptura de esôfago.⁽³⁾ O impacto econômico da ocorrência desta síndrome é subestimado, já que os custos associados a ela podem aumentar significativamente o tempo de recuperação após cirurgias.⁽⁴⁾

Todavia, o uso desenfreado de agentes antieméticos para prevenção universal de NVPO pode ser responsável por efeitos colaterais e excesso de custos. Torna-se necessária melhor orientação da profilaxia daqueles com risco aumentado de NVPO e orientação estratificada para tratamento de resgate.

O objetivo é realizar revisão de estudos de relevância acerca da ocorrência de NVPO em adultos e traçar algoritmo para prevenção e tratamento da síndrome.

Pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, tendo como palavras-chave "postoperative nausea and vomiting" como termos "Mesh", que gerou 1680 referências. Limites de pesquisa foram usados para refinar artigos de maior relevância: estudos em humanos, línguas inglesa ou portuguesa, em adultos (acima de 19 anos), estudos clínicos de qualquer tipo (relato ou série de casos, estudos fase I, II, III ou IV, estudos comparativos, estudos clínicos controlados com ou sem randomização). Esta procura revelou 741 artigos (6 revisões), classificados em: etiologia (203), fisiopatologia (12), epidemiologia (178), diagnóstico (13), terapêutica (487), prevenção e controle (405) e economia (13).

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO?

Os riscos podem ser classificados em três categorias: associados ao próprio paciente, ao procedimento cirúrgico e à anestesia realizada.

Fatores associados ao paciente

O principal fator de risco identificado para NVPO é o gênero feminino.⁽⁴⁾ Mulheres antes da puberdade aparentemente não apresentam aumento do risco de NVPO, o que sugere associação com fatores hormonais.^(5,6)

Outros fatores de risco são história prévia de cinetose e NVPO.^(7,8) Tabagismo parece reduzir o risco.⁽⁹⁾ Evidências comprovam que a idade também seria fator de risco independente, já que há maior incidência em crianças e o risco é reduzido em 10% por década vivida.⁽⁷⁾ Outros possíveis fatores de risco são: pior avaliação do escore da American Society of Anesthesiology (ASA), enxaqueca e ansiedade pré-operatória.^(8-10)

Fatores associados ao ato cirúrgico

Tempo cirúrgico é fator de risco independente para NVPO (cada 30 minutos a mais no tempo cirúrgico aumenta o risco em 60%).^(7,8) O tipo de cirurgia é considerado como importante fator de risco.^(9,11) Sabe-se que cirurgias intra-abdominais, laparoscópicas, ortopédicas, ginecológicas, plásticas, otorrinolaringológicas, cirurgias de tireóide e cirurgias de mama têm risco aumentado em relação a outros procedimentos.

Fatores associados à anestesia

Múltiplas variáveis relacionadas à anestesia foram associadas a maior risco de incidência de NVPO. O uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso aumentam sobremaneira o risco.^(3,12,13) O uso de altas doses (acima de 2,5mg) de neostigmina também é considerado fator de risco.⁽¹⁴⁾

Está comprovado que opióides no período intra e pós-operatório aumentam risco de desenvolvimento de NVPO. Administração venosa, subcutânea ou espinhal está associada à ocorrência da síndrome.⁽¹⁵⁾ Existe relação dose-resposta entre opióides e risco de NVPO.⁽¹⁶⁾Tramadol apresenta risco relativamente maior de NVPO que outros opióides; remifentanil foi provisoriamente associado com menor risco, mas não foi estabelecida diferença entre seu uso ou de fentanil em estudo controlado.⁽¹²⁾ De qualquer forma, medicações analgésicas adjuvantes devem ser tentadas, no intuito de reduzir a freqüência de opióides. Outro fator de risco é se a anestesia foi geral em detrimento de outras formas, como sedação e bloqueio regional.^(7,9)

COMO PREVENIR E/OU TRATAR NVPO?

A partir da identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de NVPO, desenvolveram-se escores com o intuito de quantificar a probabilidade de NVPO. Esses escores são relevantes em adultos,⁽³⁾ utilizam como parâmetros apenas fatores de risco associados ao paciente e alguns já foram validados.⁽¹⁷⁾ Sua acurácia se mostrou relativamente baixa, melhorando a predição em 12% a 57%. As intervenções guiadas por escores reduzem significativamente NVPO (23 a 71%), especialmente em pacientes de alto risco, enquanto evitaram altos custos e potenciais efeitos colaterais em pacientes de baixo risco.⁽¹⁸⁾ Escores de risco simplificados (apenas fatores de risco do pré-operatório) não têm acurácia reduzida e são de fácil utilização; a acurácia é equivalente ou superior em relação a outros sistemas mais complexos.

Estratégias per-operatórias

Mesmo no pré-operatório, existem estratégias de prevenção de NVPO. A hipovolemia do paciente pode aumentar a incidência de NVPO, e hidratação generosa ou conduta mais liberal em relação à dieta zero pode amenizar este efeito.⁽¹⁹⁾ Anestésicos inalatórios aumentam o risco de NVPO, principalmente óxido nitroso. Este agente pode alterar a pressão do ouvido médio e causar distensão intestinal, além de ativar o sistema dopaminérgico em estudos com animais.^(20-22) Os efeitos dos agentes inalatórios também dependem da duração da anestesia, sendo maior em procedimentos com mais de 3 horas. Com relação à anestesia, propofol foi associado à redução de risco, embora não tenha sido estabelecido o seu mecanismo antiemético.⁽²³⁾ A manutenção da anestesia com propofol, quando comparada com agente anestésico inalatório, reduz significativamente a incidência de NVPO, independente de outros fatores de risco, principalmente se usado em infusão contínua.⁽²⁴⁾ Ao final da cirurgia, drogas anticolinesterásicas são administradas com objetivo de antagonizar efeito residual de bloqueadores neuromusculares, mas aumentam motilidade gastrointestinal e secreção gástrica, que são balanceados através de agentes anticolinérgicos.⁽¹⁴⁾ A administração de oxigênio suplementar em altas frações não traz benefícios, comparada o uso de oxigênio a 30%, como foi sugerido anteriormente.^(25,26) A aspiração gástrica pode reduzir o risco de NVPO em cirurgias com grande acúmulo de sangue no estômago (cirurgias de orofaringe), já que o sangue é potente emetogênico, além do efeito nauseante da distensão gástrica.⁽²⁷⁾

Profilaxia farmacológica

O quadro 1 mostra as principais medicações utilizadas na profilaxia de NVPO. Diversos estudos foram realizados com antagonistas dos receptores 5-HT3. O ondansetron é efetivo no tratamento de NVPO, apresentando melhor efeito contra vômito do que náusea.⁽²⁸⁾ Ficou comprovado que 8 mg de ondansetron no final da cirurgia não oferecia melhor eficácia do que 4 mg.⁽²⁹⁾ O dolasetron também se mostrou eficaz na prevenção de NVPO, na dose de 12,5 mg no final da cirurgia.⁽³⁰⁾ Comparando-se ondansetron com dolasetron, não foram encontradas diferenças na eficácia da profilaxia de NVPO.⁽³¹⁾ O granisetron é um novo agente antiemético, porém sem dose ideal definida.⁽³²⁾ Os para-efeitos mais comuns pela administração destes medicamentos são cefaléia, constipação e elevação de enzimas hepáticas. Podem ser encontradas ainda alterações eletrocardiográficas, embora sejam raras e dose-dependentes.⁽³³⁾

As butirofenonas apresentam efeitos antieméticos pelo bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 da zona de gatilho quimiorreceptora da área postrema. Apresentam melhores efeitos contra náuseas do que vômitos. Estudos mostram que não há diferenças estatísticas na profilaxia de NVPO e ocorrência de paraefeitos com droperidol (0,625 mg ou 1,25 mg) ou ondansetron (4 mg).⁽³⁴⁾ Em 2001, o Food and Drug Administration (FDA) determinou que droperidol devesse ser reservado para pacientes que não responderam ou toleraram outros tratamentos, pelo risco de desencadearem prolongamento do intervalo QT e arritmias; os pacientes devem ser submetidos à monitorização cardíaca antes e após uso desta medicação.

Os agentes anticolinérgicos são antagonistas dos receptores M1 no córtex cerebral e dos receptores H1 no hipotálamo e no centro do vômito, além de suprimirem o sistema noradrenérgico, melhorando a adaptação à estimulação vestibular, sendo muito utilizados no manuseio de cinetose.⁽³⁴⁾ A escopalamina transdérmica é eficaz na profilaxia de NVPO,^(35,36) trazendo melhores resultados em pacientes com passado de cinetose e na náusea induzida por opióides.⁽³⁷⁾ Recomenda-se sua aplicação na noite anterior à cirurgia ou até quatro horas antes do final da anestesia. Os efeitos colaterais mais comuns são distúrbios visuais e ressecamento da boca.

Os anti-histamínicos apresentam propriedades antieméticas pela sua capacidade de suprimir estímulo vestibular e por efeitos anticolinérgicos e sedativos. Dimenidrinato é efetivo na profilaxia de NVPO especialmente em pacientes de risco moderado ou alto, embora não tenha sido comprovado benefício quando comparado ao ondansetron.⁽³⁸⁾ Seus efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, sonolência e vertigem.

As fenotiazinas apresentam efeitos antieméticos pelo bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 da zona de gatilho quimiorreceptora e de centros corticais do sistema nervoso central. Prometazina ainda apresenta atividades anti-histamínica e anticolinérgica, sendo mais eficaz que ondansetron na profilaxia de NVPO em cirurgias do ouvido médio.⁽³⁹⁾ Proclorperazina tem um início de ação mais curto que a prometazina, além de apresentar menor efeito sedativo. Sua administração se apresentou até mais efetiva na redução de NVPO quando comparada à administração de ondansetron, em cirurgias de quadril e joelho.⁽⁴⁰⁾ Os efeitos colaterais mais comuns pelo uso de fenotiazinas são sintomas extrapiramidais.

A dexametasona é um antiemético utilizado rotineiramente em pacientes submetidos à quimioterapia. Embora não se conheça seu mecanismo de ação e a dose ideal,^(41,42) acredita-se que dexametasona possa antagonizar prostaglandinas e liberar endorfinas. Em estudos para profilaxia de NVPO, houve eficácia e não existem relatos de efeitos adversos pela administração de dose única.⁽⁴³⁾ Seus efeitos na profilaxia de NVPO são comparáveis a outras classes de antieméticos, como antagonistas dos receptores 5-HT3 e D2. Dose de 8 mg de dexametasona antes da indução anestésica pode reduzir fadiga, dor e necessidade de opióides bem como redução de taxas de proteína C reativa no pós-operatório.⁽⁴⁴⁾

A metoclopramida, do grupo das benzamidas, é procinético e antagonista de receptores dopaminérgicos D2 centrais. Quando administrada na dose habitual de 10 mg, a metoclopramida não é eficaz na prevenção de NVPO. Em uma revisão de 66 estudos randomizados (6266 pacientes), foi comprovado que o uso de metoclopramida não previne náusea no pós-operatório.⁽⁴⁵⁾ O seu uso na profilaxia de vômito pós-operatório é eficaz quando comparado a placebo, embora não exista consenso em relação ao seu uso.⁽¹⁾ A metoclopramida, no entanto, é eficaz para tratamento de náuseas e vômitos induzidos por íleo paralítico por altas doses de morfina, para controle de dor pós-operatória.⁽⁴⁶⁾

Tratamento de resgate

Os tipos de droga mais estudados para o tratamento de resgate são bloqueadores dos receptores 5-HT3. Esta classe apresenta melhores resultados no tratamento de episódios de vômitos do que náuseas.⁽⁴⁷⁾ Existem poucas informações disponíveis sobre o uso de outras classes farmacológicas no tratamento de NVPO. Deve-se iniciar o tratamento de resgate de NVPO com droga de classe diferente da usada na profilaxia.⁽⁴⁸⁾

Terapias alternativas e não-farmacológicas

Estudos evidenciam que terapias não-farmacológicas ou alternativas podem ser benéficas na profilaxia e tratamento de NVPO, tais como: acupuntura, estimulação de nervos por via transcutânea, hipnose e aromaterapia.⁽⁴⁹⁾ Destacamos a estimulação do acuponto P6 (Nei-Guan), localizado sobre o nervo mediano, entre os tendões dos músculos flexor radial do carpo e palmar longo, que se mostrou eficaz em comparação com o uso de antieméticos.⁽⁵⁰⁾

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise de fatores de risco pode ser útil na abordagem do pós-operatório (Figura 1). Certos tipos de cirurgia (plásticas, ortopédicas, oftálmicas, gastrointestinais e ginecológicas) predispõem a NVPO, assim como maior tempo cirúrgico, uso de anestésicos inalatórios e opióides, enquanto a infusão contínua de propofol é protetora. Ao chegar na unidade de terapia intensiva, uma escala de risco é calculada (sexo feminino, tabagismo, história de cinetose ou NVPO e uso de opióides) e, se houver 2 ou mais destes, deve-se administrar medicação(ões) profilática(s). Esta abordagem pode reduzir desconforto e complicações após cirurgias.

CONCLUSÕES

NVPO são bem reconhecidas e podem ser prevenidas. Acarretam complicações e desconforto aos pacientes, principalmente após alguns tipos específicos de cirurgia. Abordagem sistemática com análise de fatores de risco peroperatórios e prescrição de medicações podem ser eficazes na prevenção da indesejável NVPO.

Submetido em 13 de Outubro de 2008

Aceito em 15 de Janeiro de 2009

Recebido da Unidade de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009

Histórico

• Aceito
  15 Jan 2009
• Recebido
  13 Out 2008