Decisão compartilhada no contexto da COVID-19

Diante da pandemia ocasionada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), múltiplos tratamentos vêm sendo propostos para a doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19), apesar de não haver, até o momento, evidências que apoiem a utilização de qualquer opção terapêutica específica para a doença. Diferentes entidades, como o National Institutes of Health (NIH), a Surviving Sepsis Campaign (SSC), a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), não recomendam o uso de terapias específicas para COVID-19 (por exemplo: hidroxicloroquina, azitromicina, lopineavir/ritonavir, tocilizumabe, imunoglobulina etc.) até que surjam evidências consistentes que as amparem, tanto do ponto de vista da eficácia quanto da segurança.^(1-4)

Por outro lado, a sugestão do uso de cloroquina ou hidroxicloroquina em casos graves de COVID-19 e a popularização do tema geraram expectativas junto à comunidade leiga, que solicita e, por vezes exige, a prescrição desses medicamentos. Apesar do parecer 04/2020 do Conselho Federal de Medicina (CFM) reiterar que não há evidências sólidas sobre o efeito desses fármacos na prevenção e no tratamento da COVID-19, o CFM entende ser possível sua prescrição, desde que em decisão compartilhada, quando o médico deve explicar ao paciente e/ou familiares a fragilidade das evidências existentes, bem como os riscos e benefícios envolvidos no tratamento.^(5,6)

Decisão compartilhada

A decisão compartilhada encontra apoio no princípio ético da beneficência e da não maleficência, visa envolver os pacientes e/ou familiares nas decisões ligadas ao atendimento clínico e deve fazer parte da prática clínica. Compartilhar decisões significa respeitar a autonomia dos pacientes e assegurar um atendimento consistente com seus valores e preferências. Idealmente, a participação dos pacientes e/ou familiares na tomada de decisão deve ser considerada quando há incertezas sobre benefícios ou possibilidade de riscos associados a alguma intervenção. Geralmente, o entendimento dos pacientes e/ou familiares de que existe uma decisão a ser tomada é alcançado por meio da discussão dos prós e contras das opções existentes.^(7-10)

Sugestões práticas para condução da decisão compartilhada

Definir questões prioritárias

A decisão compartilhada não deve ser reservada e nem utilizada de maneira proativa em situações de incerteza sobre riscos e benefícios, ou quando as decisões envolvem preferências e valores individuais - que são soberanos. As possibilidades devem ser apresentadas como opções, esclarecendo risco e benefícios, mas não como recomendações ou imposições.^(7,9,10)

A relação interpessoal deve ser saudável

Uma relação interpessoal saudável durante o processo decisório é fundamentada na ajuda e deve ser igualitária, empática e respeitosa, o que significa isentar-se de juízo de valor sobre as decisões. A aceitação das decisões do paciente e/ou família pelo médico deve ser incondicional. O contrário fragiliza a confiança - elemento fundamental do ambiente interpessoal saudável.⁽⁷⁾

Estruturar a comunicação

Uma conversa estruturada é a melhor forma para transmitir informações complexas e ajudar na tomada de decisões. Sugerimos seguir as 12 regras básicas de comunicação adequada utilizadas no protocolo OPTION (Tabela 1), uma ferramenta de aferição da qualidade da comunicação, para nortear a estrutura da tomada de decisão compartilhada com o paciente e/ou familiares. Como evidência, o conteúdo da conversa e suas etapas devem ser registrados em prontuário.^(11,12)

Tabela 1
Aspectos essenciais da conferência familiar para tomada de decisão compartilhada e sugestão de documentação em prontuário

	Aspectos essenciais para decisão compartilhada	Sugestão de documentação em prontuário da conferência familiar para decisão compartilhada
1a	Identificação dos participantes	Reunimo-nos no dia de hoje às ___/___ horas com o(a) Sr.(a) ________________________ ( ) e/ou seus familiares ( ) para esclarecimentos sobre seu quadro clínico e definição de decisões conjuntas entre paciente e/ou familiares e equipe assistencial de saúde a respeito de condutas a serem tomadas. Estavam presentes na reunião os familiares _____________________________________ e o(s) seguinte(s) membro(s) da equipe assistencial:_________________________________________________
1b	Identificar o problema que requer um processo de tomada de decisão compartilhada	O problema levado ao conhecimento do paciente e/ou familiares para decisão compartilhada foi ______________.
2	Explicar que existe mais de uma maneira de lidar com o problema identificado	Explicou-se aos presentes que existe mais de uma maneira para enfrentar a situação e que ...
3	Dar "opções", que podem incluir a opção "não ação"	... as opções existentes para o caso foram listadas e são as seguintes:_____________________. Foi esclarecido que a possibilidade de que a "não ação/decisão" também é uma opção______.
4	Explicar os prós e os contras de cada opção	Os prós e contras de cada uma das opções foram esclarecidos, destacando-se que:_____.
5	Perguntar sobre as expectativas (ou ideias) do paciente sobre como os problemas devem ser gerenciados	Quando perguntados, observou-se que as expectativas do paciente e/ou familiares diante do problema exposto são __________________________________________________________.
6	Perguntar sobre as preocupações (medos) do paciente sobre como os problemas devem ser gerenciados	E que seus medos e incertezas sobre o caso são_____________________________________. As inseguranças citadas foram discutidas e esclarecidas.
7	Verificar se o paciente entendeu as informações	Após perguntar ao paciente e/ou familiares sobre o que foi compreendido até o momento, observou-se que houve um bom/mau entendimento da situação e ...
8	Oferecer oportunidades explícitas para fazer perguntas	... ofereceu-se a possibilidade de realizarem perguntas, que foram esclarecidas.
9	Perguntar o grau preferido de envolvimento do paciente na tomada de decisão compartilhada	Quando perguntados em qual grau gostariam de participar das decisões, o paciente e/ou familiares disseram que________________________________________________________.
10	Indicar a possibilidade do adiamento de tomada de decisão	Também foi deixado claro que a decisão pode ser adiada e que pode ser discutida entre o paciente e/ou familiares. Paciente e/ou familiares preferiram ____________________________________.
11	Indicar a possibilidade de revisar a decisão	Esclarecemos que, caso queiram revisar a decisão a qualquer momento, isso poderá ser feito.
12	Avaliar a forma preferida de o paciente para receber informações para ajudar na tomada de decisão compartilhada (por exemplo: discussões, material impresso, gráficos, vídeo ou outras mídias)	Por fim, após perguntado, paciente e/ou familiares disseram que a forma preferida para receber informações deve ser por meio de ( ) reuniões, ( ) material impresso, ( ) gráficos, ( ) vídeo, ( ) outro:___________.

Ser prudente quando fizer qualquer recomendação

Contrariando o senso comum entre profissionais da saúde, alguns modelos de comunicação para decisão compartilhada sugerem não gerar recomendações diretas, de modo a não impor os valores do profissional à decisão alheia. Por outro lado, muitos pacientes e/ou familiares solicitam uma recomendação do médico, e não opinar pode amplificar o estresse emocional. Nesses casos, a opinião do profissional deve revisitar a exposição dos riscos e dos benefícios, indicando a possibilidade de adiamento da decisão ou mesmo de revisão no futuro. Prover suporte emocional durante pode ser necessário.⁽⁷⁾

REFERÊNCIAS

• ¹
  National Institutes of Health (NIH). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines [Internet]. [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
  » https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
• ²
  Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-87.
• ³
  Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Informe da Sociedade Brasileira de Infectologia sobre o novo coronavírus. (Atualizado em 12/03/2020) [Internet]. [citado 2020 Mar 20]. Disponível em: https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/125/2020/03/a592fb12637ba55814f12819914fe6ddbc27760f54c56e3c50f35c1507af5d6f.pdf
  » https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/125/2020/03/a592fb12637ba55814f12819914fe6ddbc27760f54c56e3c50f35c1507af5d6f.pdf
• ⁴
  Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva (abril de 2020) [Internet]. [citado 2020 Mar 20]. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/04/Recomendacoes_AMIB04042020_10h19.pdf
  » https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/04/Recomendacoes_AMIB04042020_10h19.pdf
• ⁵
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Nota informativa Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS. Uso da Cloroquina como terapia adjuvante no tratamento de formas graves do COVID-19 [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020. [citado 2020 Mar 20]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/30/MS---0014167392---Nota-Informativa.pdf
  » https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/30/MS---0014167392---Nota-Informativa.pdf
• ⁶
  Conselho Federal de Medicina (CFM). Parecer CFM Nº 04 de 16 de abril de 2020. Tratamento de pacientes portadores de COVID-19 com cloroquina e hidroxicloroquina [Internet]. Brasília: CFM; 2020. [citado 2020 Mar 20]. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2020/4
  » https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2020/4
• ⁷
  Beach MC, Sugarman J. Realizing shared decision-making in practice. JAMA. 2019 Jul 25. [Epub ahead of print].
• ⁸
  Bennett F, O'Conner-Von S. Communication interventions to improve goal-concordant care of seriously ill patients: an integrative review. J Hosp Palliat Nurs. 2020;22(1):40-8.
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  Hargraves IG, Montori VM. Aligning care with patient values and priorities. JAMA Intern Med. 2019 Oct 7. [Epub ahead of print].
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  Harman S, Verghese A. Protecting the sanctity of the patient-physician relationship. JAMA. 2019 Oct 29. [Epub ahead of print].
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  Elwyn G, Hutchings H, Edwards A, Rapport F, Wensing M, Cheung WY, et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-making tasks. Health Expect. 2005;8(1):34-42.

Editado por

Editor responsável: Felipe Dal-Pizzol

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Apr-May 2020

Histórico

• Recebido
  16 Maio 2020
• Aceito
  17 Maio 2020