Fatores de risco para embolia pulmonar em pacientes com COVID-19 anticoagulados na unidade de terapia intensiva submetidos à angiografia por tomografia computadorizada

Briceño-Mayorga, Gonzalo Patricio; Gutiérrez, Rocío; Sotomayor, Celine; Ebner, Matías; Allende, Felipe; Assar, Rodrigo

doi:10.5935/0103-507X.20210053

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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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Sumário

ARTIGO ORIGINAL • Rev. bras. ter. intensiva 33 (03) • 2021 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210053 copiar

Fatores de risco para embolia pulmonar em pacientes com COVID-19 anticoagulados na unidade de terapia intensiva submetidos à angiografia por tomografia computadorizada

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RESUMO

Objetivo:

Avaliar a incidência de embolia pulmonar, seu relacionamento com os níveis de dímero D e outros possíveis fatores associados, além dos efeitos adversos da anticoagulação e meios de contraste.

Métodos:

Conduziu-se um estudo de coorte retrospectiva em um hospital público chileno. Foram incluídos os pacientes com idade acima de 18 anos com COVID-19, mecanicamente ventilados na unidade de terapia intensiva, admitidos entre março e junho de 2020. Todos os pacientes receberam tromboprofilaxia com heparina, que foi aumentada até uma dose de anticoagulação com níveis de dímero D acima de 3µg/mL.

Resultados:

Foram acompanhados 127 pacientes, dos quais 73 foram submetidos à angiografia por tomografia computadorizada (média de idade de 54 ± 12 anos; 49 homens). Sessenta e dois dos 73 pacientes (84,9%) receberam anticoagulação total antes da angiografia por tomografia computadorizada. Além disso, 18 dos 73 pacientes tiveram embolia pulmonar (24,7%). Na comparação entre pacientes com e sem embolia pulmonar, não se observaram diferenças significantes em termos de idade, sexo, obesidade, tabagismo, escores de Wells e Genebra revisado, dímero D ou mortalidade. O uso de anticoagulantes foi similar em ambos os grupos. O número de dias desde o início da anticoagulação até a angiografia por tomografia computadorizada foi significantemente menor no grupo com embolia pulmonar (p = 0,002). Três pacientes tiveram lesão renal aguda após o contraste (4,1%), e um paciente teve sangramento importante.

Conclusão:

Apesar da anticoagulação, um em cada quatro pacientes com COVID-19 submetidos à ventilação mecânica e avaliados com angiografia por tomografia computadorizada apresentou embolia pulmonar. Com uma maior demora para realização da angiografia por tomografia computadorizada após início de anticoagulação empírica, identificou-se um número significantemente menor de embolias

Descritores:
Embolismo pulmonar; Coagulação sanguínea; Infecções; Respiração artificial; Insuficiência respiratória; COVID-19; Meios de contraste/efeitos adversos; Unidades de terapia intensiva; Angiografia por tomografia computadorizada

Dímero D (µg/mL)	Dose de anticoagulante
< 3	Dalteparina 5.000UI, 1 vez ao dia, por via subcutânea^* * Se clearance de creatinina < 30mL/minuto, foi administrada heparina não fracionada em dose profilática (5.000UI 3 vezes ao dia) por via subcutânea; † se clearance de creatinina < 30mL/minuto, foi administrada heparina não fracionada em dose terapêutica (alvo de tempo de tromboplastina parcial ativada 1,5-2 vezes o controle).
> 3	Dalteparina 5.000UI, 2 vezes ao dia, por via subcutânea (< 80kg) ou 7.500UI, 2 vezes ao dia, por via subcutânea (> 80kg)†
> 3 e suspeita de EP/TVP, ou deterioração respiratória não explicada por outra causa	Dalteparina 100UI/kg, 2 vezes ao dia, por via subcutânea (dose máxima 10.000UI 2 vezes ao dia)†

Característica	Total (n = 73)	Presença de embolia pulmonar (n = 18)	Ausência de embolia pulmonar (n = 55)	Valor de p
Idade	54,3 ± 12,5	51,2 ± 13	55,3 ± 12,3	0,12
Sexo				0,59
Masculino	49 (67,1)	12 (66,6)	37 (67,3)
Feminino	24 (32,9)	6 (33,3)	18 (32,7)
Índice de massa corporal
< 30	30 (41,1)	9 (50)	21 (38,2)	0,27
≥ 30	43 (59,9)	9 (50)	34 (62,8)
Tabagismo ativo	18 (24,7)	6 (33,3)	12 (21,8)	0,26
Escore de Wells para EP^* * Houve valores faltantes para o escore de Wells (2), escore de Genebra revisado (2) e valor mais alto de fibrinogênio (4); † para ambas as escalas de risco, os grupos de risco moderado e alto foram combinados em um grupo para buscar uma associação com embolia pulmonar. Os níveis normais de dímero D foram menores que 0,5µg/mL e, no nível normal de fibrinogênio, foi entre 150 e 350mg/dL. Resultados expressos por mediana ± desvio-padrão ou número (%).
Baixo	4 (5,5)	0 (0)	4 (7,3)	0,30
Moderado ou alto†	67 (91,8)	18 (100)	49 (89,1)
Escore de Genebra revisado^* * Houve valores faltantes para o escore de Wells (2), escore de Genebra revisado (2) e valor mais alto de fibrinogênio (4); † para ambas as escalas de risco, os grupos de risco moderado e alto foram combinados em um grupo para buscar uma associação com embolia pulmonar. Os níveis normais de dímero D foram menores que 0,5µg/mL e, no nível normal de fibrinogênio, foi entre 150 e 350mg/dL. Resultados expressos por mediana ± desvio-padrão ou número (%).
Baixo	14 (19,2)	3 (16,7)	11 (20)	0,49
Moderado ou alto†	57 (78,1)	15 (83,3)	42 (76,3)
Anticoagulação prévia à angiotomo
Dose terapêutica	62 (84,9)	15 (83,3)	47 (85,5)	0,55
Dose profilática	11 (15,1)	3 (16,7)	8 (14,5)
Valor mais alto de dímero D (0,5µg/mL)	8 ± 5,5	8,6 ± 5,6	7,9 ± 5,7	0,23
Valor mais alto de fibrinogênio^* * Houve valores faltantes para o escore de Wells (2), escore de Genebra revisado (2) e valor mais alto de fibrinogênio (4); † para ambas as escalas de risco, os grupos de risco moderado e alto foram combinados em um grupo para buscar uma associação com embolia pulmonar. Os níveis normais de dímero D foram menores que 0,5µg/mL e, no nível normal de fibrinogênio, foi entre 150 e 350mg/dL. Resultados expressos por mediana ± desvio-padrão ou número (%). (mg/dL)	808,9 ± 200,2	739,8 ± 124,6	829,8 ± 214,6	0,02

Característica	Total (n = 73)	Presença de embolia pulmonar (n = 18)	Ausência de embolia pulmonar (n = 55)	Valor de p
Dias desde o nível mais alto de dímero D até a angiotomo	15,2 ± 5,9	14,5 ± 5	15,4 ± 6,2	0,09
Dias desde o início do tratamento anticoagulante antes da angiotomo	13 ± 10,7	7,5 ± 8,2	14,8 ± 10,9	0,002
Dias desde a admissão à UTI até a angiotomo	21,8 ± 10	17,9 ± 9,7	23 ± 9,9	0,03
Localização do trombo
Lobar		3 (16,7)
Segmentar		11 (61,1)
Subsegmentar		4 (22,2)

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[1] Autor correspondente: Felipe Allende, Faculdade de Ciências, Universidad Mayor, Camino La Pirámide, 5.750, Santiago 8580000, Chile. E-mail: felipe.allende@umayor.cl