Transfusion-related acute lung injury em pós-operatório de neurocirurgia: relato de caso

Transfusion-related acute lung injury after following neurosurgery: case report

RELATO DE CASO

Transfusion-related acute lung injury em pós-operatório de neurocirurgia. Relato de caso^*

Transfusion-related acute lung injury after following neurosurgery. Case report

Salomón Soriano Ordinola Rojas^I; Viviane Cordeiro Veiga^II; Júlio César de Carvalho^II; Luis Enrique Amaya Campodonico^II; Ligia Maria Junqueira Silva^III; José Arimatéia Mendonça^III; Feres Eduardo Chaddad^IV; Evandro de Oliveira^V

^IMédico Coordenador das Unidades de Terapia Neurológica

^IIMédico Assistente das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica

^IIIFisioterapeuta das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica

^IVNeurocirurgião

^VChefe da Neurocirurgia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI), é definido como um edema pulmonar não cardiogênico, relacionado à transfusão de sangue ou derivados, evoluindo com necessidade de ventilação mecânica na grande maioria dos casos. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de TRALI em pós-operatório imediato de neurocirurgia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 69 anos, sem comprometimento pulmonar prévio, foi submetido à ressecção cirúrgica de glioblastoma multiforme, apresentando complicações intra-operatórias (broncoespasmo e diminuição da saturação de oxigênio), após ter recebido plasma fresco congelado, sendo diagnosticado TRALI. O paciente foi mantido sedado, sob ventilação mecânica e monitorização hemodinâmica invasiva, com melhora progressiva do quadro, recebendo alta da unidade de terapia intensiva (UTI) no 8º dia de pós-operatório.

CONCLUSÕES: O TRALI deve ser investigado nos pacientes que recebem hemoderivados e apresentam alterações pulmonares.

Unitermos: lesão pulmonar, neurocirurgia, reação transfusional

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI), is defined as noncardiogenic pulmonary edema temporally related to transfusion therapy, evolving with ventilation necessity mechanics in the great majority of the cases. This objective of this study was to present case of TRALI in the immediate postoperative of neurosurgery.

CASE REPORT: We describe the case of a patient who presented broncoespasm and decreased oxygen saturation after to have received fresh-frozen plasma in the neurosurgery, who presented TRALI. The patient was submitted a invasive hemodynamic monitoring, sedation and supplemental oxygen with mechanical ventilation, with gradual improvement, leaving the intensive care unit in the eight day of postoperative.

CONCLUSIONS: The TRALI must be investigated in the patients who receive transfusion therapy and present lung injury.

Key words: lung injury, neurosurgery, transfusion therapy

INTRODUÇÃO

O Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) é definido como edema pulmonar não cardiogênico, relacionado à transfusão de sangue ou derivados, ocasionado por reação de anticorpos no plasma do doador com antígenos do receptor.

Barnard¹, em 1951, descreveu o primeiro caso de edema pulmonar fatal relacionado à terapia transfusional. No entanto, em 1957, Brittingham² descreveu a patogênese do TRALI.

O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de TRALI em pós-operatório imediato de neurocirurgia.

RELATO DO CASO

Paciente de 69 anos, do sexo masculino, sem comprometimento pulmonar prévio, foi submetido à ressecção cirúrgica de glioblastoma multiforme, apresentando como complicações intra-operatórias (broncoespasmo e diminuição da saturação de oxigênio), após a administração de seis unidades de plasma fresco congelado e três unidades de concentrados de hemácias, interpretado como embolia pulmonar durante o ato cirúrgico.

À admissão na unidade de terapia intensiva (UTI), encontrava-se sob efeito anestésico (Ramsay 6), em ventilação mecânica a volume controlado, com FiO₂ de 80%, apresentando saturação de oxigênio à oximetria de pulso de 90%. Havia na radiografia de tórax um infiltrado intersticial bilateral (Figura 1) e à gasometria arterial, o pO₂ era de 75 mmHg, o pCO₂ de 33,6 mmHg e o ácido lático de 42 mg/dL.

Evoluiu no pós-operatório imediato com instabilidade hemodinâmica, necessitando do uso de fármaco vasoativo (noradrenalina), sendo optado pela monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de Swan-Ganz, que evidenciou débito cardíaco de 9 L/min, índice cardíaco de 4,5 L/min/m², pressão média de artéria pulmonar de 22 mmHg e pressão capilar pulmonar de 13 mmHg. Realizou-se ecocardiograma transtorácico, onde a função biventricular estava preservada e não apresentava sinais ecocardiográficos sugestivos de tromboembolismo pulmonar, sendo então, feito o diagnóstico de TRALI.

Optou-se por manter o paciente sedado e sob ventilação mecânica, sob pressão controlada e PEEP elevada (entre 14 e 16), com melhora progressiva do quadro clínico e dos exames laboratoriais e radiológicos. Foi extubado no 5º dia de pós-operatório, com posterior alta da UTI.

DISCUSSÃO

O Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) é definido como edema pulmonar não cardiogênico, relacionado à transfusão de sangue ou derivados, principalmente ao plasma fresco congelado^3,4. A primeira descrição de TRALI foi feita em 1957², em paciente sadio transfundido com sangue rico em leucoaglutininas. Não se sabe ao certo sua real incidência, provavelmente por ser pouco diagnosticado, estimando-se entre 0,014% a 0,08% por unidade transfundida e entre 0,04% a 0,16% por paciente transfundido^5,6, sendo a maior causa de morbimortalidade associada à reação transfusional^7-8.

A patogenia do TRALI envolve a reação entre antígenos leucocitários do receptor e anticorpos do doador, que desencadeia uma seqüência de eventos que aumenta a permeabilidade da micro-circulação pulmonar, permitindo o extravasamento de líquido para o espaço alveolar^8-12.

Os fatores de risco relacionados ao desencadeamento da reação pulmonar tipo TRALI são: cirurgia recente, sepse, trauma, transfusões, doenças hematológicas e cardíacas. Outras condições são inerentes à origem dos hemoderivados, sendo que doações provenientes de mulheres multíparas estão relacionadas ao TRALI^7,8,13,14. Neste paciente, das seis unidades de plasma fresco administradas no intra-operatório, três eram provenientes de mulheres multíparas.

Os sintomas mais comuns dessa condição são a dispnéia, tosse e febre, que ocorrem geralmente em até seis horas da transfusão^7,8,15,16. Como a transfusão de plasma foi realizada no intra-operatório, com o paciente sedado, a reação se manifestou como broncoespasmo e diminuição da saturação de oxigênio, necessitando de FiO₂ cada vez mais elevada para a manutenção de saturação adequada de oxigênio.

Neste caso o tratamento visou a reversão da hipoxemia e da instabilidade hemodinâmica, sendo por vezes necessária a ventilação mecânica e uso de fármacos vasoativos^5-7,16. Na maioria dos casos, há melhora da função pulmonar em 48 a 96 horas, com mortalidade estimada em 5% a 10%^6-8,15,17.

O TRALI é uma condição a ser investigada em todos os pacientes que receberam hemoderivados, especialmente plasma fresco congelado.

Apresentado em 26 de setembro de 2007

Aceito para publicação em 01 de fevereiro de 2008

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Recebido das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica – Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Aceito
  01 Fev 2008
• Recebido
  26 Set 2007