Ventilación no invasiva <i>versus</i> oxigenoterapia convencional tras fracaso de la extubación en pacientes de alto riesgo en una unidad de cuidados intensivos: un ensayo clínico pragmático

Belenguer-Muncharaz, Alberto; Mateu-Campos, Maria-Lidón; Vidal-Tegedor, Bárbara; Ferrándiz-Sellés, María-Desamparados; Micó-Gómez, Maria-Luisa; Altaba-Tena, Susana; Arlandis-Tomás, María; Álvaro-Sánchez, Rosa; Rodríguez-Martínez, Enver; Rodríguez-Portillo, Jairo

doi:10.5935/0103-507X.20210059

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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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Sumário

ARTIGO ORIGINAL • Rev. bras. ter. intensiva 33 (03) • 2021 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210059 copiar

Ventilación no invasiva versus oxigenoterapia convencional tras fracaso de la extubación en pacientes de alto riesgo en una unidad de cuidados intensivos: un ensayo clínico pragmático

Autoría SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMEN

Objetivo:

Determinar la efectividad de la ventilación no invasiva frente a oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tras fracaso de la extubación.

Métodos:

Ensayo clínico pragmático realizado una unidad de cuidados intensivos de marzo de 2009 a septiembre de 2016. Se incluyeron pacientes sometidos a ventilación mecánica > 24 horas, y que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda tras extubación programada, siendo asignados a ventilación no invasiva u oxigenoterapia convencional. El objetivo primario fue reducir la tasa de reintubación. Los objetivos secundarios fueron: mejora de los parámetros respiratorios, reducción de las complicaciones, de la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, así como de la mortalidad en unidad de cuidados intensivos, hospitalaria y a los 90 días. También se analizaron los factores relacionados con la reintubación.

Resultados:

De un total de 2.574 pacientes, se analizaron 77 (38 en el grupo de ventilación no invasiva y 39 en el grupo de oxigenoterapia convencional). La ventilación no invasiva redujo la frecuencia respiratoria y cardíaca más rápidamente que la oxigenoterapia convencional. La reintubación fue menor en el grupo de ventilación no invasiva [12 (32%) versus 22(56%) en grupo oxigenoterapia convencional, RR 0,58 (IC95% 0,34 - 0,97), p = 0,039], el resto de los parámetros no mostró diferencias significativas. En el análisis multivariante, la ventilación no invasiva prevenía la reintubación [OR 0,17 (IC95% 0,05 - 0,56), p = 0,004], mientras que el fracaso hepático previo a la extubación y la incapacidad para mantener vía aérea permeable predisponían a la reintubación.

Conclusión:

El empleo de la ventilación no invasiva en pacientes que fracasa la extubación podría ser beneficiosa frente a la oxigenoterapia convencional.

Descriptores:
Ventilación no invasiva; Terapia por inhalación de oxígeno; Extubación traqueal; Destete; Respiración artificial; Insuficiencia respiratoria

	VNI (n = 38)	Oxigenoterapia convencional (n = 39)
Sexo, hombre	19 (50)	22 (56)
Edad, años	66 (58 - 76)	62 (49 - 73)
IMC (kg/m²)	29 ± 7	27 ± 6
SOFA al ingreso en UCI	2 (1 - 2)	2 (1-2)
SAPS 3 al ingreso en UCI	56 (51 - 67)	58 (55 - 67)
Comorbilidades
Hipertensión	21 (55)	17 (47)
Diabetes mellitus	13 (34)	10 (26)
Insuficiencia renal crónica	7 (18)	3 (8)
Insuficiencia cardíaca crónica	4 (10)	3 (8)
Apnea obstructiva del sueño	2 (5)	1 (3)
Tabaco	7 (18)	17 (44)
Alcohol	4 (10)	8 (20)
Causa de ventilación mecánica
IRA^* * Causas de insuficiencia respiratoria aguda en el grupo ventilación no invasiva (n = 25): neumonía (n = 6), sepsis (n = 4), parada cardiorrespiratoria (n = 5), insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria (n = 2), edema agudo de pulmón cardiogénico (n = 4), traumatismo (n = 2), broncoaspiración (n = 2). Causas de insuficiencia respiratoria aguda en el grupo oxigenoterapia convencional (n = 24): neumonía (n = 6), sepsis (n= 3), parada cardiorrespiratoria (n = 4), insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria (n = 3), edema agudo de pulmón cardiogénico (n = 2), traumatismo (n = 2), síndrome de distrés respiratorio agudo (n = 2), broncoaspiración (n = 2). Resultados expressados por n (%), mediana y rango intercuartil (25 - 75) o media ± desviación estandar.	25 (66)	24 (61)
Posoperatorio	12 (32)	12 (31)
Coma	1 (2)	1 (8)
Sedantes durante ventilación mecánica (n = 54)
Ninguno	1/27 (4)	1/27 (4)
Propofol	8/27 (30)	8/27 (30)
Midazolam	5/27 (18)	5/27 (18)
Propofol y midazolam	13/27 (48)	13/27 (48)
Morfina	25/27 (93)	26/27 (96)
Cisatracurio	2/27 (7)	2/26 (8)
Propofol (días)	4 (2 - 5)	5 (3 - 7)
Midazolam (días)	8 (4 - 14)	9 (5 - 13)
Parámetros de destete de la ventilación mecánica
Tiempo desde inicio de VM hasta extubación (días)	13 (4 - 19)	14 (10 - 24)
Tiempo inicio destete hasta extubación (días)	4 (2 - 7)	4 (2 -10)
Número de aspiraciones previa a última prueba en T (n = 68)
Ninguna	1/32 (3)	3/36 (8)
1 aspiración	17/32 (53)	17/36 (47)
2 aspiraciones	9/32 (28)	7/36 (19)
≥ 3 aspiraciones	5/32 (15)	9/36 (25)
Fuerza para toser (n = 68)	19/33 (58)	25/35 (71)
Duración de última prueba en T (horas)	2 (1 - 3)	2 (2 - 4)
Extubación en primera prueba en T	27 (71)	21 (54)

	VNI (n = 38)	Oxigenoterapia convencional (n = 39)
Tiempo desde extubación hasta IRA posextubación (horas)	7 (2 - 18)	5 (1- 28)
Causa de fracaso de extubación
IRA no relacionado con vía aérea^* * Causas de insuficiencia respiratoria aguda no relacionadas con vía aérea: en el grupo ventilación no invasiva: insuficiencia respiratoria aguda (n = 22), edema agudo de pulmón cardiogénico (n = 5), encefalopatía (n = 1); en el grupo de oxigenoterapia convencional: insuficiencia respiratoria aguda (n = 20), edema agudo de pulmón cardiogénico (n = 3); † causas de insuficiencia respiratoria aguda relacionadas con vía aérea: en el grupo ventilación no invasiva: mal manejo de secreciones (n = 8), estridor laríngeo (n = 2); en el grupo de oxigenoterapia convencional: mal manejo de secreciones (n = 12), estridor laríngeo (n = 4). Resultados expressados por mediana y rango intercuartil (25 - 75), n (%) o media ± desviación estandar.	28 (74)	23 (59)
Incapacidad de mantener vía aérea permeable†	10 (26)	16 (41)
Parámetros clínicos en el momento de la IRA
Frecuencia respiratoria > 25rpm	30 (79)	30 (77)
Incremento FR > 50% con respecto a basal	23 (60)	22 (56)
PaO₂ < 65mmHg	19 (50)	18 (46)
PaCO₂ > 45mmHg	14 (37)	15 (38)
pH < 7,33	18 (48)	18 (46)
PaO₂/FiO₂ < 250	23 (60)	26 (67)
Trabajo respiratorio	32 (84)	30 (77)
Tensión arterial media (mmHg)	94 ± 18	97 ± 18
Frecuencia cardíaca (lpm)	107 ± 21	101 ± 25
Frecuencia respiratoria (rpm)	32 ± 9	33 ± 10
pH (mmHg)	7,36 ± 0,11	7,38 ± 0,10
PaCO₂ (mmHg)	48 ± 25	53 ± 63
PaO₂/FiO₂	187 ± 86	149 ± 59
Lactato (mmol/L)	1 ± 1	1 ± 2

	VNI (n = 38)	Oxigenoterapia convencional (n = 39)	Valor p	Riesgo relativo (IC95%)
Reintubación	12 (32)	22 (56)	0,039*	0,58 (0,34 - 0,97)
Traqueotomía	7 (18)	10 (26)	0,584*	0,79 (0,42 - 1,47)
Traqueobronquitis o NAV†	4 (10)	8 (20)	0,347*	0,63 (0,27 - 1,46)
Infección de tracto urinario‡	7 (18)	10 (26)	0,584*	0,79 (0,42 - 1,47)
Bacteriemia§	7 (18)	3 (8)	0,309*	1,49 (0,92 - 2,40)
Fracaso hemodinámico	11 (29)	11 (28)	1,000*	1,01 (0,62 - 1,67)
Fracaso renal agudo	13 (34)	11 (28)	0,628*	1,14 (0,72 - 1,82)
Fracaso hepático	6 (16)	1 (3)	0,056*	1,87 (1,26 - 2,78)
Terapia sustitución renal	4 (10)	4 (10)	1,000*	1,01 (0,48 - 2,11)
Reintubación posterior a 48 horas	3 (8)	4 (10)	1,000*	0,85 (0,35 - 2,08)
VNI posterior a 48 horas	2 (5)	2(5)	1,000*	1,01 (0,37 - 2,77)
Cirugía tras fracaso extubación	1 (3)	3 (8)	0,615*	0,49 (0,08 - 2,73)
Duracion de VNI u oxigenoterapia convencional (horas)	36 (20 - 79)	14 (3 - 39)	0,003
Duración de primer episodio de VM (días)	12 (5 - 20)	14 (9 - 24)	0,165
Duración global de la VM¶ (días)	14 (7 - 22)	14 (7- 29)	0,303
Estancia en UCI (días)	17 (10 - 30)	27 (14 - 36)	0,219
Estancia en hospital (días)	39 (23 - 57)	45 (31 - 58)	0,347
Fracaso multiorgánico durante evolución	9 (24)	7 (18)	0,579*	1,18 (0,71 - 1,96)
Causas de fracaso multiorgánico
Shock séptico\|\|	2	3
Descompensación de cirrosis hepática	1	1
Shock hemorrágico	0	1
Insuficiencia cardíaca refractaria	2	0
DMO mantenida#	4	2
Mortalidad en UCI	9 (24)	6 (15)	0,404	1,28 (0,78 - 2,09)
Mortalidad 90-d**	16 (42)	9 (23)	0,068	2,14 (0,94 - 4,85)
Mortalidad hospitalaria	16 (42)	9 (23)	0,092	1,51 (0,98 - 2,33)

	Número de pacientes IOT / número de pacientes (%)	Análisis univariante	Valor p	Análisis multivariante	Valor p
	Número de pacientes IOT / número de pacientes (%)	RR (IC95%)	Valor p	RR (IC95%)	Valor p
VNI versus oxigenoterapia convencional (n = 77)
VNI	12/38 (32)	0,56 (0,32 - 0,96)	0,03	0,17 (0,05 - 0,56)	0,004
Oxigenoterapia convencional	22/39 (56)	0,56 (0,32 - 0,96)	0,03	0,17 (0,05 - 0,56)	0,004
Tabaquismo (n = 77)
Si	13/24 (54)	1,36 (0,83 - 2,24)	0,32
No	21 /53 (40)	1,36 (0,83 - 2,24)	0,32
Fallo hepático previo extubación (n = 74)
Si	8/9 (89)	2,22 (1,52 - 3,23)	0,01	16,31 (1,50 - 176,67)	0,005
No	26/65 (40)	2,22 (1,52 - 3,23)	0,01	16,31 (1,50 - 176,67)	0,005
Fallo renal previo extubación (n = 74)
Si	21/35 (60)	1,80 (1,07 - 3,02)	0,03	2,94 (0,85 - 10,11)	0,087
No	13 /39 (33)	1,80 (1,07 - 3,02)	0,03	2,94 (0,85 - 10,11)	0,087
Fallo hemodinámico previo extubación (n = 73)
Si	25/48 (52)	1,44 (0,80 - 2,60)	0,22
No	9/25 (36)	1,44 (0,80 - 2,60)	0,22
Fallo hematológico previo extubación (n = 73)
Si	12/17 (71)	1,79 (1,14 - 2,81)	0,02	1,38 (0,34 - 5,50)	0,648
No	22/56 (39)	1,79 (1,14 - 2,81)	0,02	1,38 (0,34 - 5,50)	0,648
Fracaso extubación por incapacidad mantener vía aérea permeable (n = 77)
Si	15 /24 (62)	1,74 (1,08 - 2,80)	0,04	5,14 (1,44 - 18,36)	0,012
No	19/53 (36)	1,74 (1,08 - 2,80)	0,04	5,14 (1,44 - 18,36)	0,012

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[1] Autor correspondiente: Alberto Belenguer Muncharaz, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Dr. Peset, Av. Gaspar Aguilar, 90, E-460017 - Valencia, Spain. E-mail: belengueralberto8@gmail.com