Tratamento do aspergiloma pulmonar complexo por cavernostomia

Resumos

Objective:

To evaluate the effectiveness of cavernostomy in patients with complex fungal balls.

Methods:

We analyzed the medical records of patients undergoing cavernostomy between January 2005 and May 2013, evaluating: age, gender, preoperative signs and symptoms, predisposing disease, preoperative tests, location of the aspergilloma, etiologic agent, cavernostomy indication, postoperative outcome.

Results:

Ten patients were male. The mean age was 42.9 years (34-56). The most frequent symptom was repeated pulmonary bleeding. Cavernostomy was proposed for patients at high risk for lung resection. It was performed in 17 patients and all of them had pulmonary tuberculosis sequelae, with cavitations. The indication in all cases was hemoptysis and elimination of phlegm. The cavernostomies were performed in a single surgical procedure. In all 17 patients the cavity was left open after the withdrawal of the mycetoma. In all patients hemoptysis ceased immediately. Operative mortality was 9.5% (1).

Conclusion:

cavernostomy is an effective treatment alternative in patients at high risk. It may be useful in some patients with complex aspergilloma, irrespective of lung function or bilateral disease. It is technically easy, has low-risk, saves parenchyma, and may be performed in a single operative time.

Hemoptysis; Tuberculosis; Aspergillosis; Thoracotomy

INTRODUÇÃO

A formação de bola fúngica pulmonar intracavitária (aspergiloma) resulta da colonização localizada de um espaço aéreo pré-formado ou natural. Ocorre predominantemente em 10% a 20% das cavernas tuberculosas saneadas. Com menor frequência, incide nas cavidades pulmonares resultantes de infecção necrosante, bronquiectasias, cistos brônquicos, bolhas de enfisema, sarcoidose, radioterapia e câncer pulmonar com cavitação. O Aspergillus fumigatus é o agente etiológico em mais de 90% dos casos. Os esporos fúngicos embora com baixa virulência, podem formar aspergiloma, principalmente nos hospedeiros imunocompetentes^{1 - 6}.

O aspergiloma pulmonar pode ser classificado em simples e complexo. A forma simples apresenta caverna isolada com paredes finas, circundada por parênquima pulmonar normal. A mais comum é a forma complexa, onde as cavernas possuem paredes espessas circundadas por tecido pulmonar fibrótico, estruturas hilares enrijecidas, aderências vasculares e obliteração da cavidade pleural. As alterações são observadas com mais frequência nas sequelas da tuberculose pulmonar^{7 - 11}.

O volume da hemoptise causada pela bola fúngica é variável, porém, com risco frequente de causar morte por asfixia. Sempre que as condições clínicas permitirem, o tratamento definitivo da bola fúngica pulmonar sintomática é reconhecidamente a ressecção pulmonar. Diversos relatos mostram que as ressecções pulmonares estão associadas à morbidade de 15%-78% e a mortalidade de 0%-44%. As discrepâncias observadas nos resultados estão relacionadas, principalmente, aos critérios de seleção dos pacientes, à extensão da ressecção e à doença pulmonar subjacente^{4 - 7}.

A ressecção pulmonar na bola fúngica intracavitária sintomática nem sempre é exequível naqueles que apresentam função pulmonar comprometida e/ou doença pulmonar bilateral extensa. Portanto, em casos selecionados, são necessários procedimentos cirúrgicos de exceção, como a cavernostomia^{12 - 16}.

Este estudo tem por objetivo avaliar a efetividade da cavernostomia nos pacientes com bola fúngica complexa.

MÉTODOS

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 17 pacientes com aspergiloma pulmonar (bola fúngica) intracavitário complexo, submetidos à cavernostomia no Hospital Federal do Andaraí, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, no período de janeiro de 2005 a maio de 2013. Os critérios de inclusão foram: o achado na radiografia convencional e/ou tomografia computadorizada de tórax a imagem clássica de conteúdo pulmonar intracavitário, sugestivo de bola fúngica (Figuras 1 e 2), em pacientes que apresentavam hemoptises de repetição, com capacidade funcional pulmonar comprometida, temporária ou definitiva, ou naqueles em que a ressecção pulmonar era possível, mas por implicações técnicas haveria perda importante de parênquima pulmonar funcionante. Foram avaliados: idade, sexo, sinais e sintomas pré-operatórios, doença predisponente, exames pré-operatórios, localização do aspergiloma, agente etiológico, indicação da cavernostomia, evolução pós-operatória. A broncoscopia foi realizada rotineiramente, em vigência de hemoptise ou não, em todos os pacientes. O acesso e a escolha da incisão foram baseados na localização da bola fúngica após análise das radiografias e tomografias computadorizadas de tórax.

Figura 1 -
Caverna com grande bola fúngica, no terço superior do pulmão direito.

Figura 2 -
Bola fúngica à direita (A, B) e bronquiectasias (C,D).

RESULTADOS

Dez pacientes eram homens, e sete mulheres, a idade variou de 34 a 56 anos, media de 38,9 anos. Todos os pacientes eram portadores de sequelas de tuberculose pulmonar e aspergiloma pulmonar complexo, sendo um deles HIV positivo. Em um dos pacientes a bola fúngica era recidivada, há quatro anos fora submetido à cavernostomia em outro hospital.

As principais queixas eram: sangramento pulmonar repetido, exteriorizado por escarros sanguíneos, hemoptises com volume variando entre 400ml e 750ml em 24 horas, tosse crônica, expectoração purulenta abundante e infecções respiratórias. Onze pacientes apresentavam baqueteamento digital.

Em 13 pacientes a função pulmonar não permitia ressecção ou existia risco elevado para a realização da pneumectomia ou da lobectomia. Em quatro, a ressecção pulmonar era possível, mas por implicações técnicas haveria grande perda de parênquima pulmonar funcionante.

Em 10 pacientes as cavidades pulmonares colonizadas estavam localizadas no pulmão direito e, em sete, no esquerdo. Em 16 pacientes o aspergiloma estava localizado nos terços superiores dos pulmões e, em um, no segmento apical do lobo inferior direito. Em dez pacientes, as sequelas de tuberculose pulmonar eram bilaterais. Dois pacientes foram submetidos à embolização das artérias brônquicas, mas em ambos ocorreu recorrência do sangramento.

Todas as cavernostomias foram realizadas sob anestesia geral. Em 11 pacientes foram utilizados tubos orotraqueais de duplo lúmen e, em seis, tubos com luz única. Em três pacientes a cavernostomia foi realizada em vigência de hemoptise volumosa. Em 14 pacientes a incisão longitudinal foi feita na região axilar média, com cerca de 4,5cm de extensão. Em um paciente, o acesso foi feito na altura do terceiro espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda; e em dois pacientes o acesso foi realizado na região interescapular, sendo um ao nível do terceiro espaço intercostal à direita e, outro ao nível do sexto espaço intercostal. Todos os pacientes apresentavam aderências pleuropulmonares. Em 14 pacientes, os planos da incisão foram deixados totalmente abertos e o fechamento espontâneo da ferida operatória que ocorreu entre o 30^o e o 40^o dia de pós-operatório. Em três pacientes a pele foi aproximada à borda da caverna (marsupialização) com pontos simples de fio absorvível. Em dois, o fechamento da marsupialização ocorreu em torno do quarto mês de pós-operatório, o outro paciente faleceu. A cavidade foi mantida parcialmente ocluída com compressa, retirada após 24 horas. Nos dias subsequentes, foi frequente a eliminação espontânea de conteúdo fúngico residual. Em nenhum dos pacientes houve necessidade de ventilação mecânica no pós-operatório.

Após a realização das cavernostomia (Figura 3), o sangramento pulmonar cessou nos 17 pacientes. O Aspergillus fumigatus foi o agente etiológico encontrado em 16 pacientes. O Aspergillus niger foi isolado em um paciente. Quatro pacientes evoluíram com enfisema subcutâneo sem significado clínico. Em um, foi necessário a revisão da hemostasia das bordas da incisão da pneumostomia. Dois pacientes evoluíram com pneumonia e, um (5,8%) deles, morreu no 30º dia do pós-operatório. Apresentava lesões pulmonares extensas bilaterais e havia sido submetido à cavernostomia em vigência de hemoptise.

Figura 3 -
Aspecto radiológico após cavernostomia à direita.

O seguimento dos 16 pacientes variou de três meses a cinco anos. Em 15, não houve recorrência da hemoptise no pulmão operado, com melhora importante da tosse e da expectoração. Um paciente, após dez meses de acompanhamento, apresentou hemoptoicos esparsos. Dois pacientes, que possuíam lesões residuais bilaterais apresentaram novas hemoptises, porém, originárias do pulmão contrário à lesão inicial, cinco meses e nove meses após a cavernostomia.

DISCUSSÃO

A caverna pulmonar tuberculosa saneada é o principal fator predisponente à colonização fúngica. O exsudato fibrinopurulento granulomatoso que reveste internamente a parede da cavidade pulmonar desaparece, sendo substituído pelo epitélio. No interior da caverna existe temperatura ideal, ausência de luz, umidade e aerobiose, o que propicia a colonização e a proliferação dos conídios aspergilares. Possivelmente, pelas alterações estruturais locais a fagocitose dos propágulos fúngicos pelos macrófagos é dificultada, facilitando assim a nidificação aspergilar. O meio de cultivo, necessário para o crescimento das colônias, resulta do muco produzido sobre o epitélio brônquico, composto de substâncias glicosadas e nitrogenadas. O tamanho do aspergiloma pulmonar é variável, representado por massa friável, irregular, formado por hifas aspergilares, restos de células, sangue e tecido de granulação. Inicialmente o fungo adere a parede da cavidade onde prolifera, mas o seu próprio peso causa o desprendimento. A sorologia específica e as culturas identificam o Aspergillus fumigatus em 98% dos pacientes^{5 - 7 , 16 - 18}.

Em nosso trabalho, o Aspergillus fumigatus foi o agente etiológico encontrado em 16 casos e o Aspergillus niger em um. Em uma série de pacientes com sequelas de tuberculose pulmonar, acompanhados durante três anos, em 17% ocorreu a formação de aspergiloma¹⁹. A presença de micobactérias, juntamente com as colônias de fungos, é rara. O Aspergillus fumigatus libera fumigalina, fumigotoxina e gliotoxina, metabólitos que inibem o crescimento do Mycobacterium tuberculosis ^{5 , 6 , 9}.

A manifestação clínica mais comum, causada pela bola fúngica, é a hemoptise, o volume é variável. Costuma ser a indicação mais frequente de tratamento operatório, incide em 50%-83% dos pacientes. Outros sinais e sintomas são: expectoração, tosse crônica, dispneia, baqueteamento digital, astenia e perda de peso^{2 , 4 , 6 , 10 , 12}. Todos os nossos 17 pacientes apresentaram hemoptises diárias, repetidas e volumosas como queixa mais frequente, sendo a principal causa da indicação operatória. No aspergiloma pulmonar, o processo inflamatório causa hipertrofia dos vasos, hipervascularização colateral, parietal, intercostal e transpleural. Além dessas alterações, outras hipóteses explicariam o sangramento pulmonar: a) Atrito e erosão causada pela bola fúngica no epitélio vascularizado que reveste internamente a cavidade tuberculosa, porém, sem penetrar na membrana basal que frequentemente esta espessada; b) Liberação pelo fungo de toxinas e/ou enzimas fibrinolíticas; c) Reações do tipo antígeno-anticorpo desencadeadas na parede da cavidade. Isto explicaria, nos casos de bola fúngica, o percentual maior de falhas com as embolizações das artérias brônquicas e, porque, geralmente, a hemoptise cessa com a eliminação ou a retirada da bola fúngica^{10 , 11 , 20}.

Geralmente, a bola fúngica localiza-se em cavidades dos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. O diagnóstico inicial é definido pela radiografia convencional e pela a tomografia computadorizada, embora o sinal em "crescente" também possa ser observado em outras situações, como na aspergilose invasiva, carcinoma brônquico, hematoma, abscesso crônico, coágulo intracavitário e hemangioma pulmonar. Contudo, a ausência do aspecto característico nas radiografias não afasta a possibilidade de existência do aspergiloma^{1 , 10 , 11 , 13 , 18 , 19}.

Em 16 dos nossos pacientes, a bola fúngica estava localizada nos terços superiores dos pulmões e, em um, no segmento apical do lobo inferior. Embora seja raro, alguns pacientes evoluem sem sintomas, geralmente possuem a forma simples de bola fúngica. A prevalência de pacientes assintomáticos pode variar de 18%¹⁰ a 22%¹⁹.

Alguns autores^{10 , 15 , 16 , 18 , 21} indicam a ressecção pulmonar profilática nos pacientes assintomáticos para prevenir a hemoptise volumosa. Contudo, a lise espontânea da bola fúngica pode ocorrer em 5%-7% dos casos.

A indicação de pneumectomia é frequente nos casos de bola fúngica complexa, uma vez que, geralmente, as lesões pulmonares são extensas. Tecnicamente as ressecções são difíceis, existe fibrose intensa instalada ao redor da cavidade, obliteração do espaço pleural, ausência de fissuras interlobares, hilo pulmonar enrijecido e difícil, intensa circulação colateral, artérias brônquicas aumentadas e tortuosas. Nos casos de bola fúngica simples, geralmente é factível a ressecção pulmonar lobar ou segmentar, entretanto, nem sempre o pulmão remanescente expande facilmente e preenche o espaço pleural. As complicações operatórias mais comuns são: escape de ar prolongado, espaço pleural residual, hemorragia, fístula broncopleural e empiema^{1 , 4 , 6 , 8 , 10 , 15 , 21}.

Com a ressecção pulmonar na bola fúngica, a mortalidade operatória varia de 0% a 44% e a morbidade de 15%-78%. A melhora da sobrevida provavelmente está relacionada aos critérios mais rigorosos na seleção dos pacientes, à capacidade pulmonar adequada, à doença pulmonar subjacente limitada e à extensão da ressecção pulmonar. Na bola fúngica simples a mortalidade operatória é similar à da população em geral^{4 , 8 , 10 , 13 , 18}.

A cavernostomia é uma opção de tratamento operatório, principalmente nos pacientes portadores de bola fúngica complexa com indicação de pleuropneumectomia e, também, naqueles com bola fúngica bilateral. A cavernostomia é definida como de necessidade nos pacientes que apresentam a função pulmonar comprometida, temporária ou definitivamente, com menor morbidade, mortalidade e déficit funcional. É considerada uma alternativa viável, mesmo naqueles passíveis de serem submetidos à ressecção pulmonar^{3 , 10 , 13 , 15 , 22 - 25}.

A opção operatória, em nossos 17 pacientes, seria a escolha entre a pneumectomia e a cavernostomia. Em 13, a condição clínica e a função pulmonar não permitiam a pneumectomia. Esta era possível em quatro, porém, causaria perda importante de parênquima pulmonar funcionante.

Excepcionalmente, nos doentes debilitados e graves, a cavernostomia pode ser realizada sob anestesia local e/ou regional. Em alguns casos, a tomografia computadorizada é fundamental para localização da bola fúngica e a definição da incisão para acessá-la. As técnicas operatórias diferem após a abertura da caverna e a retirada da bola fúngica^{1 , 3 , 13 , 18 , 24}.

Regnard et al. realizaram 17 cavernostomias sem registrar óbitos ou complicações importantes⁷. A caverna foi mantida ocluída com compressas embebidas em anfotericina B durante várias semanas. O procedimento foi eficaz no controle da hemoptise. Comparativamente aos pacientes submetidos à lobectomia ou à segmentectomia, a sobrevida em longo prazo foi semelhante. Definiram que nos pacientes com função pulmonar limitada e/ou má condição clínica, o risco operatório com a ressecção pulmonar aumenta. Enfatizaram que a cavernostomia deve ser aventada, principalmente, quando existe indicação de pleuropneumectomia. Babatasi et al. realizaram oito cavernostomias em pacientes com função pulmonar comprometida, obtendo excelentes resultados¹⁰. Em quatro, a caverna foi preenchida com músculos da parede torácica. Gebitekin et al. trataram sete pacientes com aspergiloma pulmonar intracavitário complexo e hemoptises volumosas¹. Quatro com doença pulmonar bilateral, função pulmonar comprometida e FEV1 < 40% e dois com lesões cavitárias colonizadas bilateralmente. Realizaram cavernostomia e mioplastia simultaneamente. Após ressecção parcial de costela, retirada da bola fúngica e a cobertura das fístulas intracavitárias com tela, a cavidade foi irrigada com anfotericina B. Utilizaram os músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e trapézio, a escolha foi baseada na localização da caverna. Foram deixados dois drenos 16F na caverna, que foram retirados no quinto dia de pós-operatório após cessar o escape de ar. Os pacientes foram estubados ao final do procedimento, sem necessidade de ventilação mecânica. No pré-operatório administraram Itracanozol 200mg durante duas semanas e três meses no pós-operatório. Um paciente morreu após três meses, de outras causas. Os seis restantes estavam bem, no período que variou de 18 a 83 meses de acompanhamento. Em nenhum dos nossos pacientes utilizamos antifúngicos, seja por via sistêmica, oral ou localmente nas cavernas.

Rergkliang et al. realizaram seis cavernostomias com transposição de músculo em tempo operatório único³. Acreditam que os resultados e a sobrevida com a cavernostomia são comparáveis aos da ressecção pulmonar. Recomendam que, pela facilidade da cavernostomia com transposição de músculo, esta deve ser realizada nos pacientes com reserva pulmonar deficiente, naqueles com grandes adesões pleurais e em situações de emergência em que não é possível o estudo da função pulmonar.

Oakley et al. realizaram sete cavernostomias em pacientes com alto risco operatório, 29% morreram¹⁴. Jewkes et al. realizaram o procedimento em uma série de nove pacientes que apresentavam função pulmonar seriamente comprometida²⁰. Morreram quatro, dois evoluíram com pneumonias graves que foram atribuídas à instilação de antifúngico na caverna.

Csekeo et al. trataram 12 pacientes com aspergiloma pulmonar e função cardiopulmonar comprometida¹³. Em oito realizaram pneumotomia, retirada da bola fúngica e oclusão da cavidade com músculo, nos quatro restantes a cavidade ficou aberta. Houve 1 (8,3%) óbito, causado por hemorragia.

Cesar et al. realizaram 111 cavernostomias, simplesmente retirando a bola fúngica após costectomia segmentar e pneumotomia¹⁵. A incisão foi deixada aberta para fechamento espontâneo. Recomendam a cavernostomia nos pacientes com cavernas colonizadas periféricas e nos idosos com função pulmonar comprometida. Ocorreram 15 (19,5%) óbitos, justificados pelo fato de a cavernostomia ter sido realizada nos pacientes em piores condições clínicas e/ou idosos. Em 10 (9%) pacientes, ocorreu recidiva da hemoptise e necessitaram de ressecção pulmonar.

Em nossa casuística, utilizamos técnica operatória semelhante para as cavernostomias. Ressecção segmentar de arco costal, abertura da caverna e a retirada da bola fúngica intracavitária, sem mioplastia. Em 14 pacientes a incisão foi deixada aberta e o fechamento ocorreu de forma espontânea entre 30 e 40 dias. Em três, realizamos invaginação da pele para facilitar os curativos e a limpeza nos dias subsequentes. As cavernostomias foram realizadas em um único tempo operatório.

Embora rara, existe a possibilidade de recorrência da bola fúngica após a cavernostomia. Porém, o procedimento pode ser repetido, e até facilitado, pelo trajeto anteriormente estabelecido^{7 , 22}. A recidiva da bola fúngica ocorreu em um dos nossos pacientes, quatro anos após ter sido submetido à cavernostomia em outro hospital. O procedimento foi refeito sem maiores problemas e o paciente evoluiu satisfatoriamente.

Guimarães et al. realizaram cavernostomia em 38 pacientes com bola fúngica, sem rotação de retalho muscular, morreram 5 (13%), quatro destes foram operados durante hemoptise volumosa, o que aumenta a morbidade e a mortalidade²⁴. Três dos nossos 17 pacientes foram operados durante episódios de hemoptise maciça, ocorreu 1 (5,8%) óbito causado por pneumonia.

Os nossos resultados sugerem que a cavernostomia foi efetiva e pode ser realizada nos pacientes com bola fúngica complexa de localização periférica, com função pulmonar comprometida, definitiva ou temporariamente e, naqueles em que, por problemas técnicos, a ressecção pulmonar implique em perda importante de parênquima pulmonar funcionante. Em pacientes estáveis mostrou-se um procedimento de fácil execução e baixo risco.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  15 Dez 2013
• Aceito
  10 Fev 2014