A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise

RESUMO

A colpossuspensão retropúbica no tratamento da incontinência urinária de esforço vem sendo resgatada com a via laparoscópica. Alguns autores reduziram o número de suturas, de duas para uma, devido à dificuldade de sutura por esta via. Até que ponto essa modificação pode comprometer o resultado? Para responder a esta pergunta, foi realizada uma revisão sistemática e metanálise nas bases de dados MEDLINE/PubMed e LILACS/SciELO entre 1990 e 2015. Incluímos ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, caso controle, comparando Burch laparoscópico versus Burch aberto e duas versus uma sutura no Burch laparoscópico, com follow-up mínimo de um ano. Quatorze estudos compararam Burch laparoscópico versus aberto, nos quais não encontramos diferenças entre as duas técnicas, utilizando uma sutura (Risco Relativo (RR) de 0,94 [IC 95% - 0,79-1,11]) e duas suturas (RR de 1,03 [IC 95% - 0,97-1,10]). Apenas um estudo comparou uma sutura versus duas suturas no Burch laparoscópico, com taxas de cura de 68% versus 87%, respectivamente (p-valor=0,02). Quando comparadas técnica aberta com duas suturas versus laparoscópica com uma sutura e técnica aberta com duas suturas versus laparoscópica com duas suturas, não identificamos diferenças. O estudo que comparou uma versus duas suturas laparoscópicas demonstrou resultado superior com a técnica de duas suturas. Apesar de não haver evidências robustas, quando a cirurgia de Burch for realizada por via laparoscópica, o uso de duas suturas parece ser a melhor opção.

Descritores:
Incontinência Urinária por Estresse; Laparoscopia; Resultado do Tratamento; Revisão; Metanálise.

ABSTRACT

The retropubic colposuspension in the treatment of stress urinary incontinence has been rescued with the laparoscopic route. Some authors have reduced the number of stitches, from two to one, due to the difficulty of suturing by this route. To what extent can this modification compromise outcome? To answer this question, we performed a systematic review and meta-analysis on the MEDLINE/PubMed and LILACS/SciELO databases between 1990 and 2015. We included randomized clinical trials, cohort studies and case-control series comparing laparoscopic versus open Burch, and two versus one stitch in laparoscopic Burch, with a minimum follow-up of one year. Fourteen studies compared laparoscopic versus open Burch, in which we found no differences between the two techniques using one stitch (Relative Risk - RR - of 0.94, 95% CI 0.79-1.11) and two stitches (RR of 1.03, 95% CI 0.97-1.10). Only one study compared one stitch versus two stitches in laparoscopic Burch, with cure rates of 68% versus 87%, respectively (p-value= 0.02). We did not identify differences when compared open technique with two stitches versus laparoscopic with one stitch and open technique with two stitches versus laparoscopic with two. The study comparing one versus two laparoscopic stitches demonstrated superior results with the latter. Although there is no robust evidence, when Burch surgery is performed laparoscopically, the use of two stitches seems to be the best option.

Keywords:
Urinary Incontinence; Stress. Laparoscopy. Treatment Outcome. Review. Meta-Analysis.

INTRODUÇÃO

Em 1961, Burch descreveu a técnica cirúrgica de suspensão da uretra e vagina por via abdominal, utilizando o ligamento de Cooper como ponto de sustentação, no tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE)¹. Tanagho² posteriormente descreveu a modificação da técnica, não aproximando completamente a fáscia endopélvica dos ligamentos de Cooper, sendo esta a descrita na maioria dos artigos.

O sucesso no longo prazo da operação aberta de Burch (BA) foi demonstrado por Sivaslioglu et al.³ em 262 pacientes com 84% de taxa de cura em sete anos. Em 1991 foi descrita pela primeira vez a técnica por via laparoscópica (BL)⁴. Prezioso et al.⁵ realizaram um estudo randomizado utilizando a técnica laparoscópica em 96 mulheres, com resultados similares ao BA, porém com significantes vantagens, como menor sangramento e menor tempo de retorno ao trabalho.

Uma das dificuldades em se comparar os resultados da técnica aberta com a laparoscópica é causada pelas diversas modificações realizadas na técnica laparoscópica, mais frequentemente quanto ao número de suturas, que demandam mais tempo e treinamento quando realizados por aquela via. Alguns autores realizaram cirurgias utilizando uma sutura ou duas suturas em cada lado da uretra, talvez, com a finalidade de reduzir o tempo cirúrgico do procedimento.

O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de revisão sistemática da literatura, se a técnica de Burch laparoscópica com duas suturas em cada lado da uretra é superior à realizada com uma sutura apenas e, secundariamente, verificar se a técnica laparoscópica com um e dois pontos de fixação é superior à aberta (Burch clássica com dois pontos).

MÉTODOS

Uma busca sistemática foi realizada nas bases de dados MEDLINE/PubMed e LILACS/SciELO de artigos publicados de 1990 até 2015, na língua inglesa, portuguesa ou espanhola. Utilizando as palavras chaves laparoscopy, laparoscopic, burch, colposuspension, urethropexy e urinary incontinence, elaboramos a seguinte estratégia de busca: (urinary AND incontinence) AND (burch OR urethropexy OR colposuspension) AND (laparoscopy OR laparoscopic).

Os critérios de inclusão dos artigos foram: ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e caso controle comparando Burch laparoscópico com duas suturas com aqueles que realizaram uma sutura em cada lado da uretra, bem como ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e caso controle comparando Burch laparoscópico com Burch aberto clássico com dois pontos.

Os estudos tinham que informar o tempo de acompanhamento das pacientes (follow-up), sendo no mínimo de um ano, descrever claramente a técnica utilizada em cada grupo, separando os mesmos (uma ou duas suturas em cada lado da uretra) e descrever de forma clara os critérios utilizados para avaliar os resultados do tratamento. Foram excluídos os estudos que não informavam se as pacientes haviam sido submetidas à cirurgias prévias para incontinência urinária ou nos quais não houvesse distribuição uniforme entre grupos com tratamento prévio para incontinência.

Com base nestes critérios, todos os artigos selecionados foram avaliados por dois examinadores independentes (RJS e JADRJr), em três etapas: avaliação pelos títulos (primeira etapa), posteriormente avaliação pelos resumos (segunda etapa) e finalmente avaliação dos artigos na íntegra (terceira etapa). Para os artigos que geravam conflitos entre os examinadores, foram realizadas reuniões de consensos, envolvendo um mediador para decisão final (LCSB).

Para definirmos os níveis de evidência científica, foram utilizados os critérios de Oxford⁶.

RESULTADOS

Foram encontrados 273 estudos no MEDLINE/PubMed e nenhum no LILACS/SciELO. Foram selecionados 15 estudos, sendo 14 que compararam as técnicas laparoscópicas com as abertas e um comparando duas suturas com uma sutura em cada lado da uretra por via laparoscópica. Dos 14 estudos comparando as técnicas laparoscópicas com abertas, dois estudos foram excluídos. Um por informar os resultados com menos de um ano de acompanhamento⁷ e outro por ter incluído no grupo da laparoscopia mulheres tratadas com uma e duas suturas, não sendo possível analisar separadamente os dados⁸.

Os 12 estudos, incluídos nesta revisão, comparavam os resultados de BA com o BL, sendo dois randomizados e controlados, um estudo coorte retrospectivo e um retrospectivo utilizando apenas uma sutura em cada lado da uretra. Os demais utilizaram duas suturas em cada lado da uretra, sendo um caso-controle, três coortes retrospectivos e quatro randomizados e controlados (Tabela 1).

Tabela 1
Estudos comparando as técnicas laparoscópicas versus a cirurgia aberta de Burch com dois pontos.

Author	Ano publicação	Tipo de estudo	Tratamento cirúrgico prévio	Tempo de follow-up (meses)	1 ou 2 suturas BL
Barr	2009	Coorte retrospectiva	Sim	120	2
Kitchener	2006	RCT	Sim	24	2
Ankardal	2005	RCT	Não	12	2
Carey	2006	RCT	Sim	24	2
Dietz	2004	Caso-controle	Sim	12	2
Hunag	2004	Coorte retrospectiva	Não	>12	2
Cheon	2003	RCT	Não	12	2
Lavin	1998	Coorte retrospectiva	Sim	24	2
Fatthy	2001	RCT	Não	18	1
Su	1996	RCT	Não	12	1
Miannay	1998	Retrospectivo	Não	24	1
Polascik	1994	Coorte retrospectiva	Sim	20.8	1

Metanálises

Metanálise BA com dois pontos versus BL utilizando um ponto

Dos quatro artigos que compararam as técnicas BA com dois pontos versus BL utilizando apenas sutura com um ponto, foi possível realizar uma metanálise apenas com três dos estudos devido à divergência das técnicas utilizadas (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Funnel plot - análise considerando as três publicações selecionadas ^{9 , 11 , 12} ; heteroneidade total/ variabilidade (I2) = 40.11% (P=0.038).

Figura 2
Forest Plot - risco relativo avaliando cura entre os estudos envolvendo a técnica de BL versus BA.

Metanálise BA com dois pontos versus BL utilizando dois pontos

Extraindo as informações dos oito artigos que compararam a técnica BA com dois pontos versus BL utilizando a sutura com dois pontos, não observamos diferença estatística entre os dois grupos (Figuras 3 e 4).

Figura 3
Funnel plot - análise considerando as oito publicações selecionadas^12-18; heterogeneidade/variabilidade total (I²) = 11.89% (P=0.007).

Figura 4
Forest Plot - risco relativo avaliando cura entre os estudos envolvendo a técnica de BL versus BA.

DISCUSSÃO

No que se refere a estudos publicados comparando BA versus BL, parte dos autores utilizou diferentes técnicas, principalmente, quando se trata do número de suturas utilizadas na via laparoscópica. Polascik et al.⁹, em 1994, realizaram estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4). Analisaram os dados de 22 pacientes, sendo 12 submetidas à BL e dez à BA. Com um período médio de follow-up de 20,8 meses, encontraram taxas de cura similares (BL=83% vs BA=70%, p-valor não significativo). Neste estudo o autor descreveu a realização da técnica laparoscópica com uma sutura de cada lado da uretra. Posteriormente, em 1998, Miannay et al.¹⁰, também utilizando uma sutura de cada lado na técnica laparoscópica, realizaram estudo retrospectivo (Nível de Evidência 4) comparando os dados de 144 pacientes submetidas à BL e BA, não encontrando diferença estatística entre a taxa de cura dos dois procedimentos (BL=68% vs BA=64%, p-valor NS) após seguimento de 24 meses. Estes autores realizaram as cirurgias laparoscópicas com apenas um ponto de cada lado da uretra comparando com os dois pontos clássicos pela técnica aberta.

Na mesma linha dos estudos anteriores, encontramos dois estudos prospectivos que foram publicados, utilizando uma sutura de cada lado da uretra na técnica laparoscópica. Su et al.¹¹ em trabalho controlado, randomizado e prospectivo (Nível de Evidência 1B) realizado em 1996, estudaram 72 pacientes com um período de acompanhamento mínimo de 12 meses, dividindo as pacientes em dois grupos. A taxa de cura para as pacientes submetidas ao BL foi de 80,4% e de 95,6% para BA (p-valor não significativo). Este foi o único estudo encontrado em que o tempo cirúrgico da técnica laparoscópica foi menor que a técnica aberta.

O segundo estudo controlado, randomizado e prospectivo (Nível de Evidência 1B), realizado por Fatthy et al.¹² compararam 40 mulheres no grupo BL e 34 submetidas ao BA. Neste trabalho os autores realizaram apenas uma sutura em cada lado da uretra, tanto na cirurgia laparoscópica, quanto na cirurgia aberta e também não encontraram diferença na taxa de cura (BA=85% vs BL=87,9%, p-valor não significativo).

Quando analisamos os estudos com duas suturas em cada lado da uretra, encontramos um estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4) realizado em 1998 por Lavin et al.¹³ que revisaram os dados de dois anos e as queixas, por contato telefônico, de 70 mulheres submetidas a BL e de 46 submetidas a BA. Eles encontraram cura subjetiva em 57,8% e 50% pacientes, respectivamente (p-valor NS). Duas informações são importantes na análise deste estudo: o fio utilizado no Burch laparoscópico era absorvível (polydioxanone-PDS), diferente da técnica aberta e dos outros estudos, em que foram utilizados fios não absorvíveis, e o tempo de follow-up do BA foi dois anos mais longo que o BL.

Huang et al.¹⁴ realizaram estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4) com a utilização também de duas suturas e com fio não absorvível. Eles compararam 75 pacientes no procedimento aberto com 82 no laparoscópico e encontraram uma taxa subjetiva de sucesso de 84% para BA e 89% para BL, com acompanhamento de, pelo menos, um ano da data da cirurgia.

Em um terceiro estudo na mesma linha, Barr et al.¹⁵ revisaram uma série (Nível de Evidência 4) de 139 mulheres submetidas a BL entre 1993 e 1995 e compararam com 52 pacientes submetidas a BA no mesmo período. Em uma avaliação de longo prazo (10 anos), não houve diferença entre as taxas de cura nas duas técnicas, porém houve uma queda importante da taxa de cura com o tempo, em ambos os grupos. Sendo, 58% e 50% em dois anos (p-valor=0,364) e 48% e 32% (p-valor=0,307) em dez anos (BL versus BA, respectivamente).

Em um estudo caso controle (Nível de Evidência 3B) de 50 pacientes em cada grupo, Dietz et al.¹⁶, em 2004, não encontraram diferenças estatísticas entre os dois procedimentos, utilizando critérios subjetivos de cura. Durante o esforço, 37 mulheres do grupo BL e 40 mulheres do grupo BA, permaneciam secas (p-valor NS).

Quatro estudos prospectivos, randomizados foram encontrados na revisão comparando as duas técnicas. Cheon et al.¹⁷, em 2003, em um ensaio clínico (Nível de Evidência 1B) com 90 mulheres apresentando IUE, não encontraram diferença estatística entre as duas técnicas. Considerando cura e melhora da IUE, encontraram 80,9% e 86% de sucesso em um ano de acompanhamento, na via laparoscópica e aberta, respectivamente (p-valor NS).

Em 2006, Carey et al.¹⁸ conduziu um estudo com 200 mulheres incontinentes (Nível de Evidência 1B). Após 24 meses de seguimento não houve diferença entre os grupos no que se refere à incontinência urinária, com 66% das mulheres permanecendo continentes. Os autores observaram um tempo cirúrgico duas vezes maior na via laparoscópica, porém com menor perda sanguínea e dor no pós-operatório.

Ankardal et al.¹⁹ em um estudo (Nível de Evidência 1B) incluindo 211 pacientes (BA=79, BL=53 e colpossuspensão laparoscópica com tela=79) não encontraram diferença entre as técnicas que utilizaram suturas em um ano de acompanhamento, com 56% das mulheres com BA e 55% com BL sem queixas ou perdas urinárias (p-valor NS). Kitchener et al.²⁰ encontraram uma taxa de cura objetiva (pad test negativo) de 80% para laparoscopia e 70% com a técnica aberta em um seguimento de dois anos.

Um único artigo publicado comparando a técnica de duas suturas com uma sutura de cada lado da uretra, utilizando a via laparoscópica, exclusivamente, foi encontrado nesta revisão. Persson et al.²¹ conduziram um estudo randomizado (Nível de Evidência 1B) em que utilizaram a técnica de colpossuspenção com fixação nos ligamentos de Cooper, por via laparoscópica, comparando uma ou duas suturas de cada lado da uretra. Excluíram pacientes com tratamento cirúrgico prévio para incontinência urinária. Nas pacientes com uma sutura de cada lado, foram realizadas duas passadas da agulha pela fáscia vaginal (duble-bite), enquanto naquelas com duas suturas, o fio foi passado apenas uma vez na fáscia. Foram analisados os dados de 83 mulheres submetidas à técnica de uma sutura e 78 com duas suturas. Nessa série, após um ano de acompanhamento, no grupo com duas suturas 62 (83%) alcançaram cura objetiva e nove (12%) obtiveram melhora dos sintomas, comparado com 43(58%) de cura e 20(27%) de melhora naquelas submetidas a uma sutura (p-valor= 0,001). Foi considerada cura objetiva, a ausência de perda urinária no pad test. Não houve diferença na incidência de complicações intra e pós-operatórias entre os grupos. O grupo em que foram realizadas duas suturas teve um tempo operatório mais longo (mediana de 17 minutos). O autor interrompeu o estudo precocemente por questões éticas, após avaliar os resultados das 108 primeiras mulheres em um ano de acompanhamento. Neste momento, verificou que o grupo com uma sutura tinha resultado de cura inferior ao grupo de duas suturas (68% versus 87%; p-valor=0,02), porém os dados de 60 mulheres ainda não tinham sido observados e foram acrescentados posteriormente.

CONCLUSÃO

Quando comparadas técnica aberta e laparoscópica, mesmo os estudos de melhor nível de evidência, não conseguiram identificar diferença entre os procedimentos com uma ou duas suturas. O único estudo encontrado comparando uma versus duas suturas realizadas por via laparoscópica demonstrou que o resultado foi superior com a técnica utilizando duas suturas em cada lado da uretra. Apesar da falta de evidências robustas, quando o Burch for realizado por laparoscopia, a melhor opção parece ser o uso de duas suturas, especialmente na atualidade, quando se verifica uma tendência no avanço das técnicas de suturas laparoscópicas.

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• Fonte de financiamento:

  nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  01 Jun 2017
• Aceito
  21 Jul 2017