Procedimento de Nuss para correção de Pectus excavatum: avaliação crítica da evidência

Resumos

Objetivo:

avaliar a efetividade e segurança da correção de pectus excavatum, através da técnica de Nuss, com base nas evidências científicas disponíveis.

Métodos:

realizou-se uma síntese de evidências seguindo processos sistemáticos de busca, seleção, extração e avaliação crítica. Os desfechos foram classificados pela importância e tiveram sua qualidade avaliada pela ferramenta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados:

O processo de seleção dos artigos culminou na inclusão de apenas uma revisão sistemática, a qual sintetizou os resultados de nove estudos observacionais comparando o procedimento de Nuss e ao de Ravitch. A evidência encontrada foi classificada como baixa e muito baixa qualidade. O procedimento de Nuss causou maior incidência de hemotórax (RR=5,15; IC95%: 1,07; 24,89), pneumotórax (RR=5,26; IC95%: 1,55; 17,92) e necessidade de reintervenção operatória (RR=4,88; IC95%: 2,41; 9,88) quando comparado ao de Ravitch. Não houve diferença estatística entre os dois procedimentos nos desfechos: complicações gerais, transfusão de sangue, tempo de hospitalização e tempo para deambulação. A operação de Nuss foi mais rápida que a de Ravitch (diferença média [MD] = -69,94 minutos; IC95%: -139,04, -0,83).

Conclusão:

Na ausência de estudos prospectivos bem delineados para clarificar a evidência, sobretudo quanto à estética e à qualidade de vida, a indicação operatória deve ser individualizada e a escolha da técnica baseada na preferência do paciente e experiência da equipe.

Tórax em funil; Medicina baseada em evidências; Efetividade; Procedimentos cirúrgicos operatórios

Objective:

To evaluate the effectiveness and safety of correction of pectus excavatum by the Nuss technique based on the available scientific evidence.

Methods:

We conducted an evidence synthesis following systematic processes of search, selection, extraction and critical appraisal. Outcomes were classified by importance and had their quality assessed by the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Results:

The process of selection of items led to the inclusion of only one systematic review, which synthesized the results of nine observational studies comparing the Nuss and Ravitch procedures. The evidence found was rated as poor and very poor quality. The Nuss procedure has increased the incidence of hemothorax (RR = 5.15; 95% CI: 1.07; 24.89), pneumothorax (RR = 5.26; 95% CI: 1.55; 17.92) and the need for reintervention (RR = 4.88; 95% CI: 2.41; 9.88) when compared to the Ravitch. There was no statistical difference between the two procedures in outcomes: general complications, blood transfusion, hospital stay and time to ambulation. The Nuss operation was faster than the Ravitch (mean difference [MD] = -69.94 minutes, 95% CI: -139.04, -0.83).

Conclusion:

In the absence of well-designed prospective studies to clarify the evidence, especially in terms of aesthetics and quality of life, surgical indication should be individualized and the choice of the technique based on patient preference and experience of the team.

Funnel chest; Evidence-based medicine; Effectiveness; Surgical procedures, operative

INTRODUÇÃO

O pectus excavatum, ou tórax em funil, representa cerca de 90% das deformidades congênitas da parede torácica¹. Trata-se de uma depressão anterior do tórax, simétrica ou assimétrica, associada a um desvio dorsal do esterno e da terceira à sétima costela ou cartilagem costocondral². A etiologia ainda é pouco conhecida e os resultados de estudos recentes permanecem inconsistentes. As hipóteses quanto à patogênese baseiam-se em fatores intrínsecos (metabolismo cartilaginoso) e/ou extrínsecos (distúrbio de desenvolvimento ósseo)^{1 , 3}.

A incidência global do pectus excavatum é de um a oito casos em mil indivíduos. No Brasil, constatou-se uma prevalência de 22% na região centro-oeste⁴ e de 1,3% em escolares da rede de ensino primário na região norte⁵. Esta doença afeta mais frequentemente os meninos (proporção de até 9:1)^{2 , 3}, e, geralmente, não é descoberta nos primeiros anos de vida. A história familiar de deformidades torácicas está presente em um terço dos casos. Entre as comorbidades associadas incluem-se a escoliose, cardiopatias congênitas e síndrome de Marfan³. Escolares e crianças menores geralmente não apresentam sintomas. Porém, pacientes adolescentes e adultos podem apresentar função pulmonar reduzida e baixa tolerância a exercícios⁶. Em alguns casos, o aspecto estético acarreta transtornos psicossociais que requerem terapia comportamental específica⁷.

A abordagem cirúrgica aberta, inicialmente proposta por Ravitch ao final dos anos 40⁶, representou o padrão-ouro para a correção do pectus excavatum até o início da década de 90. Em 1998, Donald Nuss apresentou uma técnica minimamente invasiva como alternativa ao procedimento aberto, que consiste na colocação retroesternal de uma barra metálica para correção da deformidade anterior⁶. Algumas modificações da técnica original foram desenvolvidas desde sua descrição inicial, incluindo o uso de toracoscopia, desenvolvimento de materiais especiais para dissecção, estabilizadores para prevenir a migração da barra, suturas pericostais absorvíveis e barras não alergênicas de titânio⁸.

Em detrimento destes avanços, as indicações para reparo operatório do pectus excavatum permanecem controversas. A maioria dos estudos aponta melhora na função pulmonar, tolerância ao exercício e débito cardíaco pós-operatório, enquanto alguns autores têm relatado nenhum benefício ou declínio da função, e sugerem que o procedimento seja reservado somente para propósitos estéticos³.

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade e segurança do reparo operatório do pectus excavatum, especificamente através da técnica de Nuss, com base nas evidências científicas disponíveis na literatura médica.

MÉTODOS

Delineamento

Síntese de evidência com processos sistemáticos de busca, seleção, extração dos dados e avaliação crítica.

Critérios de elegibilidade

Foram consideradas elegíveis as revisões sistemáticas com metanálise de ensaios clínicos randomizados ou coortes que comparassem o procedimento de Nuss aos métodos convencionais de correção da deformidade torácica em questão. Não houve restrição de idioma, país, data de publicação, tempo de seguimento ou tamanho da amostra incluída. Os desfechos de interesse foram: incidência de complicações gerais, hemotórax, pneumotórax e reintervenção.

Bases de dados e estratégia de busca

Realizou-se busca eletrônica nas bases MEDLINE, Trip database, Cochrane Library e Center for Reviews and Dissemination (CRD).

Os descritores foram definidos a partir da terminologia disposta no Medical Subject Headings (MeSH), sendo utilizada a seguinte estratégia de busca no MEDLINE (via PubMed): ("Funnel Chest" [Mesh] OR (Funnel Chests) OR (Pectus Excavatum)) AND "nuss" [tiab] AND systematic [sb]. Esta estratégia foi adaptada para realização da busca nas demais bases de dados.

Seleção dos estudos e extração de dados

Três pesquisadores revisaram independentemente os títulos e resumos dos estudos selecionados. O texto completo foi obtido nos casos em que não foi possível avaliar a elegibilidade através do resumo. Os mesmos pesquisadores checaram todos os estudos selecionados e qualquer divergência de opinião foi resolvida após discussão e consenso. Os estudos selecionados foram revisados e aqueles não relacionados ao tema específico foram excluídos. As duplicações também foram removidas.

Foram extraídas as seguintes variáveis: ano, país, desenho do estudo, população, tamanho da amostra, método de intervenção, método comparativo, complicações operatórias, dor pós-operatória, necessidade de nova intervenção, mortalidade, tempo de hospitalização, aspecto estético e satisfação do paciente.

Análise dos dados

Os dados extraídos foram sintetizados para a construção de um sumário de evidências. Todos os resultados foram confirmados nos estudos originais para maior confiabilidade dos dados.

As medidas de associação foram o risco relativo (RR) e diferença média padronizada juntamente com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Nós recalculamos as metanálises de cada desfecho utilizando o modelo de efeito randômico de Mantel Haenszel. A heterogeneidade estatística dos resultados foi estimada por meio do I² e qui-quadrado (nível de significância de p<0,10).

Avaliação do risco de viés e qualidade da evidência

O risco de viés dos estudos primários que compõem a evidência foi avaliado individualmente. A Newcastle-Ottawa scaleI ⁹, modificada pela Associação Médica Brasileira¹⁰ foi empregada para esta avaliação. Foram avaliados os critérios de seleção dos pacientes (4 pontos), comparabilidade (2 pontos) e mensuração do desfecho (3 pontos). Estudos com escore e"6 foram considerados de baixo risco de viés.

Foi utilizada a ferramenta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para avaliar a qualidade da evidência disponível nos estudos selecionados e incluídos¹¹. Esta ferramenta possibilita classificação da qualidade das evidencias em quatro níveis: alta, moderada, baixa e muito baixa; desfechos provenientes de ensaios clínicos randomizados iniciam a avaliação com qualidade alta e de estudos observacionais com qualidade baixa. Os desfechos foram classificados em críticos, importantes e não importantes e em seguida foram avaliados quanto às limitações do estudo, imprecisão, inconsistência e viés de publicação. A qualidade foi reduzida em um nível para cada um dos fatores não atendidos. Caso a qualidade dos desfechos não fosse reduzida, seriam avaliados os fatores que poderiam aumentar a qualidade da evidência.

RESULTADOS

A busca na literatura localizou 51 artigos. Após remoção das duplicações e avaliação dos títulos e resumos, quatro revisões foram selecionadas. Dessas revisões, apenas uma foi incluída após avaliação do texto completo à luz dos critérios de inclusão (Figura 1).

Figura 1 -
Processo de seleção e inclusão dos estudos na revisão.

A revisão sistemática eleita sintetizou os achados de nove estudos de coorte que compararam a técnica minimamente invasiva de Nuss e o método convencional de Ravitch, publicados entre 2001 e 2009¹². No total foram avaliados 1081 pacientes, sendo 671 submetidos à correção pela técnica de Nuss e 410 tratados pelo procedimento de Ravitch.

Avaliação do risco de viés e qualidade da evidência

A avaliação do risco de viés apontou que todos os estudos tiveram baixo risco de viés^{13 - 21} (Tabela 1). Os estudos falharam principalmente na comparabilidade entre casos e controles e confirmação de ausência do desfecho no início do estudo. Informações importantes como o grau de deformidade da parede torácica, a curva de aprendizado e detalhamento sobre as expertises da equipe cirúrgica não foram fornecidas para melhor avaliação das semelhanças dos participantes e exposição.

Tabela 1 -
Avaliação do risco de viés dos estudos individuais segundo a escala de Newcastle-Otawa9, adaptado pela Associação Médica Brasileira10.

Estudo		Seleção dos pacientes			Comparação		Desfecho		Total
	Representatividade dos expostos	Seleção dos expostos	Aferição da exposição	Ausência do desfecho	Grupos semelhantes	Avaliação do desfecho	Seguimento adequado	Seguimento completo
Lam 200813	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06
Antonoff 200914	1	1	1	1	0c	1	1	1	07
Miller 200115	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06
Inge 200316	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06
Kelly Jr 200817	1	1	1	1	0c	1	1	1	07
Molik 200118	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06
Fonkalsru 200219	1	0a	1	0b	0c	1	1	1	05
Jo 200320	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06
Boehm 200421	1	1	1	0b	0c	1	1	1	06

• ^a
  Não expostos provenientes de outro hospital.
• ^b
  Não especifica se os desfechos estão ausentes no início do estudo ou se os pacientes já passaram pelo processo operatório previamente.
• ^c
  Características basais não avaliadas estatisticamente quanto à semelhança dos grupos.

A evidência resultante foi classificada em baixa e muito baixa. A qualidade dos desfechos foi reduzida de baixa (delineamento observacional) para muito baixa, principalmente devido à inconsistência (resultados heterogêneos) e imprecisão (resultados sem significância estatística) (Tabela 2).

Tabela 2 -
Avaliação da qualidade da evidência e síntese dos resultados usando a ferramenta GRADE11.

Desfechos	Avaliação da qualidade da evidênciaa			N de pacientes [eventos/total ou N (MD ± DP)]		Efeitos		Qualidade	Importância
	N. de estudos (referências)	Inconsistência	Imprecisão	Nuss	Ravitch	Medida de associação	Resultado (IC 95%)
Complicações gerais	913-21	Muito graveb	Gravec	225/671	63/410	Risco relativo	1,56 (0,75; 3,24)	Muito baixa	Crítica
Hemotórax	415,18,20,21	-	Gravec	7/123	3/243	Risco relativo	5,15 (1,07; 24,89)	Muito baixa	Crítica
Pneumotórax	714,15,17-21	Graved	-	30/319	12/651	Risco relativo	5,26 (1,55; 17,92)	Muito baixa	Crítica
Reintervenção	714-16,18-21	-	-	32/368	7/343	Risco relativo	4,88 (2,41; 9,88)	Baixa	Crítica
Transfusão de sangue	215,21	-	Gravec	1/101	1/39	Risco relativo	0,40 (0,04; 3,63)	Muito baixa	Importante
Tempo de Hospitalização	413,14,19,20	Muito graveb	Gravec	208	235	Diferença média	-0,4 dias	Muito baixa	Importante
				(5,7 ± 0,95)	(6,1± 0,95)			(-2,86; 2,05)
Duração da cirurgia	513,14,19,20,21	Muito graveb	-	229	242	Diferença média	-69,94 min.	Muito baixa Importante
				(75,36± 24,61) (145,34 ± 25,78)			(-139,04; -0,83)
Tempo para deambulação	213,20	Muito graveb	-	126 40		Diferença média	-2,7 dias	Muito baixa Importante
				(5,00 ± 1,00) (7,7 ± 2,18)			(-10,25; 4,84)

• Notas: Todos os estudos tiveram desenho observacional e iniciaram a avaliação com qualidade baixa. A presença de viés de publicação não pôde ser avaliada devido ao baixo número de estudos. Os desfechos "satisfação do paciente" e "dor pós-operatória" não puderam ser sumarizados por terem sido mensurados por diferentes métodos entre os estudos. Tais desfechos não perderam pontos em nenhum dos critérios avaliados e permaneceram com evidencia baixa.
• ^a
  Os itens "limitações" e "evidência indireta" não apresentaram falhas graves em nenhum desfecho.
• ^b
  Heterogeneidade alta (teste I2 acima de 75% e teste qui-quadrado com valor de p<0,10).
• ^c
  Intervalo de confiança impreciso.
• ^d
  Heterogeneidade moderada (teste I2 entre 30-75 % e teste qui-quadrado com valor de p<0,10).
• Abreviações: IC95% - intervalo de confiança de 95%. N - número. MD - média. DP - desvio padrão. min. - minutos.

Desfechos

A técnica de Nuss apresentou piores resultados nos desfechos críticos incidência de hemotórax (RR=5,15; IC95%: 1,07; 24,89; I²=31%), pneumotórax (RR=5,26; IC95%: 1,55; 17,92; I²=65%) e necessidade de reintervenção por migração da barra ou deformidade persistente (RR=4,88; IC95%: 2,41; 9,88; I²=0%).

O procedimento de Nuss consumiu menor tempo de operação quando comparado ao de Ravitch (diferença média = -69,94 minutos; IC 95%: -139,04, -0,83; I²=99%), porém os resultados foram altamente heterogêneos entre os estudos.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os procedimentos avaliados nos desfechos complicações gerais (crítico), necessidade de transfusão sanguínea, tempo para deambulação e tempo de hospitalização (importantes).

O emprego de diferentes instrumentos para mensurar dor pós-operatória^{13 - 20} e a satisfação do paciente^{13 , 15 , 20} impedindo que estes desfechos fossem avaliados objetivamente.

DISCUSSÃO

Este sumário de evidências reacende a discussão sobre a efetividade e segurança das principais técnicas de correção operatória do pectus excavatum, à luz dos métodos de avaliação crítica de evidências clínicas disponíveis na literatura médica.

Apesar de não ter sido constatada diferença significativa entre a técnica de Nuss e de Ravitch quanto às complicações pós-operatórias gerais, a evidência atual aponta maior risco quando utilizado o procedimento de Nuss, no que se refere à incidência de desfechos críticos, tais como hemotórax, pneumotórax e necessidade de reintervenção cirúrgica²². A técnica de Nuss foi superior à técnica de Ravitch quando avaliado o tempo de duração da operação.

A qualidade da evidência em questão foi classificada como muito baixa. É possível que estudos futuros alterem significativamente estas estimativas, principalmente os efeitos em curto prazo da técnica de Nuss¹¹. Há um protocolo de revisão sistemática registrado na Cochrane Database of Systematic Reviews, porém sem resultados publicados até o momento²³.

O aspecto estético permanece como a maior indicação para o reparo¹. Entretanto, este parâmetro é superficialmente avaliado na literatura disponível^{12 , 24}. É necessário validar instrumentos para avaliação desse desfecho, no intuito de aumentar o entendimento dos processos que envolvem os aspectos psicossociais da deformidade, principalmente em pacientes com diferentes faixas etárias e características culturais²⁴.

Apesar da estratégia anestésica e do controle da dor terem sido pouco explorados nesta população²⁵, muitos cirurgiões, baseados na experiência diária, relatam maior desconforto nos pacientes submetidos à técnica de Nuss. Além disso, o impacto do manejo da dor na satisfação do paciente também não foi sistematicamente avaliado até o momento^{1 , 16}.

Em uma coorte retrospectiva desenvolvida nos Estados Unidos, constatou-se um aumento de 12% nos custos diretos para o grupo de Nuss, mas os custos totais de hospitalização foram menores, com uma economia de 27% nos pacientes submetidos à técnica minimamente invasiva^{16 , 24}. Avaliações econômicas completas sobre esta tecnologia, entretanto, não estão disponíveis^{1 , 12}.

Na tentativa de uniformizar as indicações operatórias, foram propostos critérios para reparo do pectus excavatum baseados na gravidade dos sintomas e da deformidade anatômica, perfil tomográfico e ecográfico, e falha no reparo operatório prévio⁶.

O método de Nuss é usado preferencialmente em crianças e adolescentes^{26 , 27}. Os resultados geralmente tendem a ser menos favoráveis em pacientes adultos, nos quais o tórax é menos flexível, tornando-os mais suscetíveis às complicações e dor pós-operatória²⁶. Por outro lado, uma análise retrospectiva de 52 pacientes com idade superior a 30 anos demonstrou resultados pós-operatórios similares aos de pacientes adolescentes e crianças, apesar do incremento no tempo transoperatório e no número de barras metálicas utilizadas no procedimento²⁸. Recentemente, abordagens inovadoras²⁹ envolvendo tratamento a vácuo e o uso de implante magnético para reposição do esterno têm sido relatadas e estão na fase 1 de seus ensaios clínicos¹.

Comparações entre as técnicas necessitam de estudos multicêntricos bem desenhados e conduzidos, com qualidade metodológica superior aos estudos observacionais atualmente disponíveis^{3 , 30}. O aumento no número de pacientes ao redor do mundo, combinado a um longo período de seguimento, permitirá a clarificação dos limites de idade, indicações cirúrgicas mais precisas, tempo para retirada da barra metálica, além de avaliação precisa do aspecto estético e da qualidade de vida^{3 , 8}.

Em conclusão, estudos prospectivos bem delineados são necessários para clarificar as evidências na área, sobretudo quanto ao aspecto estético e qualidade de vida pós-operatória. Diante desse contexto, a indicação do procedimento deve ser individualizada e a escolha da técnica baseada na preferência e experiência da equipe cirúrgica e da instituição.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos pesquisadores Andréa Costa de Andrade (HUGV/UFAM) pelo auxílio na seleção de estudos, Andressa Waneska Martins da Silva e Cyro Barbosa Caldeira (UnB) pela colaboração na revisão do manuscrito.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  20 Nov 2013
• Aceito
  28 Fev 2014