Volume de fluído intravenoso e alta hospitalar precoce em colecistectomia aberta

Volume of intravenous fluids and early hospital discharge after open cholecystectomy

ARTIGO ORIGINAL

Volume de fluído intravenoso e alta hospitalar precoce em colecistectomia aberta

Volume of intravenous fluids and early hospital discharge after open cholecystectomy

José Eduardo de Aguilar-Nascimento, TCBC -MT^I; Alberto Bicudo-Salomão^II; Cervantes Caporossi, TCBC - MT^III; Raquel de Melo Silva^IV; Eduardo Antonio Cardoso^IV; Tiago Pádua Santos^IV

^IProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM/UFMT

^IICirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Julio Muller da UFMT

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FCM/UFMT

^IVAlunos de Medicina da FCM/UFMT. Bolsistas PIBIC/CNPq

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Investigar se a adoção de um protocolo de restrição hídrica intravenosa em colecistectomia aberta diminui a permanência hospitalar.

MÉTODO: Estudo prospectivo envolvendo pacientes submetidas a colecistectomia aberta após a adoção de um protocolo multimodal (projeto ACERTO). Pacientes com intercorrencias intra- ou pós-operatórias foram excluídas. Todas as pacientes receberam uma solução de carboidratos 2h antes da operação. Foram coletadas as seguintes variáveis: peso, altura, estado nutricional, volume total de fluidos intravenosos (VTFI) e volume prescrito em ml/kg de peso por dia.

RESULTADOS: 64 pacientes (11 M e 53 F; idade mediana = 43 [18-65] anos) completaram o estudo. A re-alimentação pós-operatória ocorreu no mesmo dia da operação (62,5%) ou no dia seguinte (37,5%). Não foram registradas complicações infecciosas ou óbitos. O tempo mediano de internação pós-operatória foi de 1 (1-4) dia. Observou-se correlação entre o VTFI (r=0,44; p<0.001) e volume de fluídos / kg peso /dia (r=-0,29; p=0,03) e o tempo de internação pós-operatória. Alta no 1º PO foi possível em 73,3% dos casos quando a prescrição foi de até 20mL/Kg/dia e em 41,2% quando o volume prescrito foi maior (p<0.001; Odds Ratio=3,92; IC95% 1,36-11,32).

CONCLUSÃO: A restrição de fluidos intravenosos em colecistectomia aberta determina alta mais precoce

Descritores: Colecistectomia; Tempo de internação; Hidratação.

ABSTRACT

BACKGROUND: The aim of this stud y was to investigate the adoption of a protocol of intravenous fluid restriction in the length of hospital stay after open cholecystectomy.

METHOD: Prospective study including female patients undergoing open cholecystectomy after the adoption of a new protocol (ACERTO protocol). Patients with intra- or postoperative interferences with original operation or normal course were excluded. All patients receive a carbohydrate beverage 2h before operation. Variables collected were: weight, height, nutritional status, total volume of intravenous fluids (VTFI) and volume received in ml/kg of weight/day.

RESULTS: 64 patients (11 M and 53 F; median age = 43 [18-65] years) entered the study. Postoperative re-feeding occurred in the same day of the operation (62.5%) or in the next day (37.5%). There were no deaths or postoperative infectious complications. Median length of postoperative stay was 1 (1-4) days. Discharge on the 1^st PO day was possible in 73.3% when prescription was at least 20 mL/kg/day and in 41.2% when this volume was greater ((p<0.001; Odds Ratio=3,92; IC95% 1,36-11,32).

CONCLUSION: Restriction of postoperative intravenous fluids leads to early hospital discharge after open cholecystectomy.

Key words: Cholecystectomy; Length of stay; Fluid therapy.

INTRODUÇÃO

Os pacientes submetidos à anestesia geral ou bloqueio têm uma veia puncionada e recebem fluidos intravenosos durante a operação. Após o término da operação, o cirurgião executa a prescrição do pós-operatório imediato e, nessa prescrição, é comum a continuidade do uso de fluidos intravenosos. O racional para essa rotina é a segurança de uma via intravenosa rápida e a hidratação do paciente. Diferentes regimes utilizados pelos anestesistas e cirurgiões asseguram uma infusão de cristalóides que tem relação com a duração da operação, o peso do paciente, sua condição clínica prévia e o seu tempo de jejum no pré-operatório¹.

A colecistectomia é uma das operações mais comumente realizadas no mundo inteiro. Embora a videolaparoscopia seja a via de acesso mais apropriada, ainda é comum no Brasil a realização da colecistectomia por via aberta. Rego et al.² por exemplo, em um hospital universitário de São Paulo, apresentam resultados de 243 colecistectomias realizadas em idosos. Nessa casuística, coletada entre 1992 e 1999, aproximadamente 50% dos pacientes foram operados pela via aberta. Na prescrição do pós-operatório imediato é comum a prática da hidratação com fluidos na faixa de 30-50 ml/kg de peso por dia³. Isso determina a introdução de 2000 a 3500 ml de soro por dia nos pacientes e por conseguinte, uma grande sobrecarga de sódio. As vezes, mesmo em casos não complicados, essa prescrição continua pelo 1º dia de pós-operatório.

Entretanto, o volume peri-operatório de fluidos intravenosos infundidos tem sido questionado nos últimos anos. Estudos clínicos têm mostrado que regimes de restrição de fluidos intravenosos associam-se a menor taxa de complicações pós-operatórias e encurtam a permanência hospitalar^4-5. A adoção de protocolos multimodais que envolvem a abreviação do jejum pré-operatório com solução de carboidratos duas horas antes da operação e re-alimentação precoce no pós-operatório também contribuem para a redução de fluidos intravenosos^6-7. O projeto ACERTO implantado no nosso hospital universitário mostrou que a restrição de fluidos peri-operatórios é possível, segura e em conjunto com outras medidas multimodais diminui complicações e tempo de internação⁷. No entanto, não encontramos nenhum trabalho que enfocasse a adoção de regime de restrição de fluidos em colecistectomia. Com base na literatura corrente é possível especular que a diminuição de fluidos proporcione alta mais precoce em pacientes colecistectomizados. Dessa maneira, o objetivo deste trabalho foi o de investigar se a adoção de um protocolo de restrição hídrica intravenosa em colecistectomia aberta diminui a permanência hospitalar.

MÉTODOS

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU Julio Muller da UFMT. Em um desenho prospectivo, planejou-se acompanhar todos os pacientes com diagnóstico de colecistopatia crônica calculosa, classificados como ASA (American Society of Anesthesiologists) I ou II e submetidos à colecistectomia eletiva, por via aberta, no Hospital Universitário Julio Muller entre julho de 2005 e setembro de 2006. Pacientes submetidos à exploração cirúrgica de vias biliares, com diagnóstico intra-operatório de colecistite aguda, ou submetidos, concomitantemente, a outro procedimento operatório foram excluídos. Com o intuito de observar apenas pacientes sem intercorrências, planejou-se também excluir pacientes nos quais fez-se necessário o uso de dreno intra-abdominal.

Todos os pacientes foram submetidos à incisão subcostal (Kocher) e receberam antibioticoprofilaxia com cefalexina 1g IV em dose única ou durante o pós-operatório imediato. O protocolo peri-operatório em todos os pacientes incluía jejum de 2 horas antes da operação com ingestão de 200 ml de bebida contendo maltinodextrose a 12,5% (Nidex®; Nestlé, São Paulo, Brasil), antieméticos, analgésicos e realimentação precoce, se possível no mesmo dia da operação.

Foram coletadas as seguintes variáveis: peso, altura, estado nutricional pela avaliação subjetiva global, volume total de fluidos intravenosos (VTFI) e volume prescrito em ml/kg de peso. VTFI foi conceituado como o total de volume cristalóide recebido pelo paciente no pós-operatório. A variável de resultado principal foi o tempo de internação pós-operatório expresso em dias. Alta hospitalar foi autorizada quando o paciente estava recebendo alimentação oral sem vômitos e sentindo-se em condição de ir para seu domicílio. Os dados foram analisados estatisticamente pela correlação de Pearson e por curva de sobrevida de Kaplan-Maier. Estabeleceu-se em 5% (P<0.05) o nível de significância estatística.

RESULTADOS

No período de estudo foram operados 84 pacientes. Não houve mortalidade. Destes, sete pacientes foram excluídos devido à exploração cirúrgica do colédoco e dez por uso de dreno de Penrose. Dos 64 pacientes restantes (11 M; 17,2% e 53 F; 82,8%; idade mediana = 43 [18-65] anos), oito (12,5 %) estavam desnutridos e 22 (34.4%) eram obesos. A anestesia por bloqueio peri-dural (31, 48,4%) isolada ou combinada com geral (22; 34,4%) foi o tipo de procedimento anestésico mais freqüentemente usado.

O tempo mediano de operação foi de 108 (45-220) minutos. A re-alimentação pós-operatória ocorreu no mesmo dia da operação (n=40;62,5%) ou no dia seguinte (n=24; 37,5%). Não foram registradas complicações infecciosas. Não se utilizou sonda naso-gástrica no pós-operatório.

O tempo mediano de internação pós-operatória foi de 1 (1-4) dia. Não houve correlação entre o tempo de operação e o período de internação pós-operatória (r=0,21; p=0,10). O volume prescrito para os pacientes variou de 2 a 65 ml/kg por dia com mediana de 19 mL/kg/dia. O VTFI mediano foi de 2000 (500-8000 ml). Observou-se forte correlação entre o VTFI (r=0,44; p<0.001) e volume de fluídos prescritos / kg de peso /dia (r=-0,29; p=0,03) e o tempo de internação pós-operatória. A Figura 1 mostra a probabilidade de alta até o 2º dia de pós-operatório em relação ao volume total de fluidos intravenosos recebidos. Na Figura 2, apresenta-se a probabilidade de alta em relação ao volume diário prescrito no pós-operatório. Observa-se nos dois gráficos que há nítida correlação entre o VTFI e o volume prescrito/kg de peso do paciente por dia com a probabilidade de alta precoce.

Alta no 1º dia de pós-operatório foi possível em 73,3% (22/30) dos casos quando a prescrição foi de até 20ml/Kg/dia e em 41,2% (14/34) quando o volume prescrito foi maior (p<0.001; Odds Ratio=3,92; IC95% 1,36-11,32). Da mesma maneira, a probabilidade de alta mais precoce foi aproximadamente 3,5 vezes maior no Grupo que recebeu até 2000 mL no pós-operatório imediato (VTFI <= 2000 ml = 28/35; 80% vs. VTFI = >2000 ml = 6/19; 31,6%; p=0.04; Odds ratio = 3,56; IC95% 1,14-11,15).

DISCUSSÃO

Os resultados deste trabalho mostram que a prescrição de fluidos intravenosos tem nítida relação com o tempo de internação em colecistectomia aberta. Num contingente de pacientes que evoluíram sem complicações infecciosas, o volume de soro infundido foi determinante para alta mais precoce. Pacientes que receberam em torno de 20 ml/Kg/dia apresentaram chance de alta de aproximadamente quatro vezes maior que os que receberam mais fluidos intravenosos. Isso é relevante e aponta para a importância da restrição de fluidos nesses casos.

Na literatura atual, trabalhos randomizados e diretrizes (guidelines) de importantes sociedades apontam para a necessidade de restrição hídrica no peri-operatório⁵,⁸. A sobrecarga de fluidos atrasa a recuperação dos pacientes pois tira a sede e a vontade de se alimentar⁹. Além disso, fluidos intravenosos podem diminuir a tensão de 0₂ nos músculos¹⁰ e determinar ganho de peso, edema em alças intestinais aumentando o período de íleo adinâmico¹¹. Uma prescrição convencional de um dia de pós-operatório em um paciente com laparotomia geralmente contem 2000 a 3000 ml de fluido cristalino o que introduz no organismo três litros de água e de 154 a 308 mmol de sódio por dia. Isso pode produzir uma sobrecarga de fluidos, aumento de peso e internação prolongada¹².

Os dados apresentados no presente trabalho são importantes pois permitem uma análise com outro olhar sobre os resultados da implantação do projeto ACERTO⁷, antes desta implantação o Serviço já desenvolvia um protocolo de alta precoce após colecistectomia¹³. O projeto ACERTO, publicado em 2006⁷, introduziu mudanças no manuseio peri-operatório dos nossos pacientes tais como abreviação do jejum pré-operatório, restrição de fluidos intravenosos e realimentação precoce. No entanto, quando o protocolo de restrição de fluidos intravenosos não foi seguido, pacientes sem complicações evoluíram com necessidade de internação mais prolongada em virtude de mais náuseas, vômitos e sem vontade de ir para casa. Esses achados são particularmente importantes pois analisam um contingente de pacientes sem complicações pós-operatórias, sem ampliação da operação com abertura do colédoco e sem colocação de drenos, que são reconhecidamente razões para uma maior hospitalização. Tanto a curva de sobrevida em relação ao volume total de fluidos quanto ao volume prescrito baseado no peso do paciente mostraram uma relação significativa com a probabilidade de alta mais precoce. Pacientes com restrição de fluidos apresentaram-se mais adequados para receberem alta mais precoce. Com base nesses resultados, pode-se concluir que a restrição de fluidos em colecistectomia aberta determina alta mais precoce.

Recebido em 01/08/2007

Aceito para publicação em 02/10/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT).

• 1. Yamashita AM, Takaoka F, Auler JOC, Iwata NM. Anestesiologia. 5Ş ed. São Paulo: Atheneu; 2001
• 2. Rêgo REC, Campos T, Moricz A, Silva RA, Pacheco Júnior AM. [Cholecystectomy in the elderly: early results of open versus laparoscopic approach]. AMB Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):293-9.
• 3. Andrade MAC, Martins P, Correia MITD, Rodrigues MAG. Hidratação venosa pós-operatória. In: Rodrigues MAG, Correia MITD, Rocha PRS, editores. Fundamentos em clínica cirúrgica. 1Ş ed. Belo Horizonte: Coopmed Editora Médica. 2005. p. 193-207.
• 4. Tambyraja AL, Sengupta F, MacGregor AB, Bartolo DC, Fearon KC. Patterns and clinical outcomes associated with routine intravenous sodium and fluid administration after colorectal resection. World J Surg. 2004;28(10):1046-51; discussion 1051-2. Epub 2004 Sep 29.
• 5. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø E, Ørding H, Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8.
• 6. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.
• 7. Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C. Silva RM, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir. 2006; 33(3):181-8.
• 8. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, DGEM (German Society for Nutritional Medicine) , Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-44. Epub 2006 May 15.
• 9. Hausel J, Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2005;92(4):415-21.
• 10. Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg. 2001;93(2):405-9.
• 11. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9320):1812-8.
• 12. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Postoperative fluid overload: not a benign problem. Crit Care Med. 1990;18(7):728-33.
• 13. Aguillar-Nascimento JE, Caporossi C. Alta precoce em colecistectomia. Rev Col Bras Cir. 1992;19(3):152-5.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  02 Out 2007
• Recebido
  01 Ago 2007