Mortalidade perioperatória em diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

Resumos

OBJECTIVE: To investigate the risk factors for in-hospital death in diabetic patients undergoing isolated Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). METHODS: We conducted a retrospective study with 305 consecutive diabetic patients undergoing CABG in the Division of Cardiovascular Surgery of our institution from April 2004 to April 2010. Univariate analysis for categorical variables was performed with the chi-square or Fisher's exact test, as appropriate. Potential risk factors with p <0.05 in the univariate analysis were included in the multivariate analysis, which was performed by backward logistic regression. Values of p <0.05 were considered statistically significant. RESULTS: The study population had a mean age of 61.44 years (± 9.81) and 65.6% (n=200) were male. The in-hospital mortality rate was 11.8% (n=36). The following independent risk factors for death were identified: on-pump CABG (OR 6.15, 95% CI 1.57 to 24.03, P=0.009) and low cardiac output in the postoperative period (OR 34.17, 95% CI 10.46 to 111.62, P <0.001). The use of internal thoracic artery (ITA) was an independent protective factor for death (OR 0.27, 95% CI 0.08 to 0.093, P=0.038). CONCLUSION: This study identified the following independent risk factors for death after CABG: on-pump CABG and low cardiac output syndrome. The use of ITA was an independent protective factor.

Risk factors; Diabetes mellitus; Surgery; Coronary artery bypass; Myocardial revascularization

ARTIGO ORIGINAL

Mortalidade perioperatória em diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá^I; Evelyn Figueira Soares^II; Cecília Andrade Santos^II; Omar Jacobina Figueiredo^II; Renato Oliveira Albuquerque Lima^II; Rodrigo Renda Escobar^III; Fábio Gonçalves de Rueda^III; Ricardo de Carvalho Lima^IV

^IMédico Residente em Cirurgia Geral do Hospital Barão de Lucena HBL-PE-BR, E-mail: [e-mail]

^IIGraduanda em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco - FCM/UPE-PE-BR

^IIICirurgião Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco PROCAPE-PE-BR

^IVChefe da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco PROCAPE-PE-BR

RESUMO

OBJETIVO: Investigar fatores de risco para óbito intra-hospitalar em diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 305 pacientes. Foram avaliadas média de idade, taxa de mortalidade intra-hospitalar, uso de circulação extracorpórea, débito cardíaco no período pós-operatório e uso da artéria torácica interna. Análise univariada para variáveis categóricas foi executada com teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, conforme apropriado. Potenciais fatores de risco com valor de P <0,05 na análise univariada foram incluídos na análise multivariada, que foi realizada por regressão logística backward. Valores de P <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS: A população estudada apresentou média de idade de 61,44 anos (±9,81), sendo 65,6% (n=200) do sexo masculino. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 11,8% (n=36). Os fatores de risco independentes para óbito mostraram: uso de circulação extracorpórea OR 6,15; IC 95% 1,57-24,03; P=0,009 e baixo débito cardíaco no período pós-operatório com OR 34,17; IC 95% 10,46-111,62; P<0,001. O uso de artéria torácica interna foi fator protetor independente para óbito com OR 0,27; IC 95% 0,08-0,093; P=0,038.

CONCLUSÃO: Este estudo identificou como fatores de risco independentes para óbito após a operação o uso de circulação extracorpórea e síndrome de baixo débito cardíaco. O uso da artéria torácica inerna foi fator protetor independente.

Palavras-chave: Fatores de Risco. Diabetes mellitus. Cirurgia. Ponte de artéria coronária. Revascularização miocárdica.

INTRODUÇÃO

A prevalência de diabete melito em todo o mundo ocidental vem aumentando em níveis alarmantes nos últimos anos, tendo sido encontrado aumento de 8,9%, em 1992, para 12,4% em 2000, no Brasil¹. A doença arterial coronariana é entidade nosológica frequentemente associada². Os pacientes diabéticos têm pior prognóstico em comparação com não-diabéticos em relação à doença coronariana, bem como evoluções diferentes quando tratados por intervenção percutânea com cateter ou por cirurgia³. Estudos demonstram que a presença de diabete melito é fator de risco independente para mortalidade pós-operatória de cirurgia de revascularização miocárdica, com razão de chances de 1,73 para óbitos de causa cardiovascular⁴ e de 2,94 para mortalidade global, de todas as causas⁵.

As evidências levam à maior tendência de indicação de cirurgia de revascularização miocárdica nos diabéticos com doença multiarterial². Ela, com implantes de pontes de safena ou de artéria torácica interna, deve ser sempre considerada em vista dos benefícios em médio e longo prazos e das limitações do tratamento medicamentoso e da intervenção percutânea neste grupo específico de pacientes. Entretanto, ao se indicar o procedimento cirúrgico na presença de diabete melito, deve-se considerar o potencial maior risco cirúrgico e os cuidados especiais no manejo pré e pós-operatório².

A busca de fatores que aumentam o risco cirúrgico, principalmente os modificáveis, é fundamental no intuito de diminuir a mortalidade operatória.

O objetivo deste estudo foi investigar fatores de risco para óbito intra-hospitalar em pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

MÉTODOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foram revisados os registros de 305 pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, consecutivamente em nossa instituição, de abril de 2004 a abril de 2010.

A presença de diabete foi definida como história referida pelo paciente e/ou uso de hipoglicemiantes orais e/ou uso de insulinoterapia.

A variável dependente foi o desfecho no período intra-hospitalar (sobrevivente ou óbito).

As variáveis independentes foram divididas em três categorias, a saber: 1- Características dos pacientes: idade >70 anos; sexo; IMC e"30Kg/m²; hipertensão arterial sistêmica (história referida pelo paciente e/ou uso de medicações anti-hipertensivas quaisquer); tabagismo (referido pelo paciente, ativo ou inativo há menos de dez anos); doença pulmonar obstrutiva crônica (dispnéia ou tosse crônica e uso prolongado de broncodilatadores e/ou corticosteróides e/ou alterações radiológicas compatíveis hipertransparência por hiperinsuflação e/ou retificação dos arcos costais e/ou retificação diafragmática); doença renal (creatinina e"2,3mg/dL ou diálise pré-operatória); operação cardíaca prévia; fração de ejeção <50%; uso de insulina. 2- Características do procedimento: operação de urgência (vigência de infarto agudo do miocárdio, isquemia não responsiva à terapia com nitratos endovenosos, choque cardiogênico); uso de artéria torácica interna; número de pontes aortocoronariana (bypass) confeccionadas; uso de circulação extracorpórea. 3- Complicações no período pós-operatório: hiperglicemia (primeira glicemia após fechamento da pele >200mg/dL); baixo débito cardíaco (necessidade de suporte inotrópico com dopamina de no mínimo 4µg/kg/min por, no mínimo, 12 horas ou balão intra-aórtico); reoperação (re-esternotomia por sangramento, tamponamento ou outras razões no período intra-hospitalar); complicações respiratórias (infecção pulmonar, síndrome da angústia respiratória aguda, atelectasia, necessidade de entubação por mais de 48 horas); complicações renais (creatinina e"2,3mg/dL ou diálise pós-operatória); politransfusão (mais de três unidades de quaisquer hemoderivados no período pós-operatório antes da definição diagnóstica de mediastinite); infecção em sítio não cirúrgico.

Os dados foram armazenados em programa de computador SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 15, a partir do qual foram realizados cálculos estatísticos com análise e interpretação. O armazenamento dos dados foi feito em dupla entrada para realização de validate e análise de consistência dos dados, no intuito de garantir o mínimo de erro na plotação das informações no software. Análise univariada para as variáveis categóricas foi executada com o teste Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, conforme apropriado. Potenciais fatores de risco com valor de p <0,05 na análise univariada foram incluídos na análise multivariada, que foi realizada por regressão logística backward. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

A população estudada apresentou média de idade de 61,44 anos (±9,81), sendo 65,6% (n=200) do sexo masculino e 34,4% (n=105) do sexo feminino. A taxa de mortalidade foi de 11,8% (n=36). A população do estudo foi identificada entre 849 operações de revascularização miocárdica, o que dá prevalência de 35,9% (n=305) de diabete entre os pacientes submetidos a este tipo de procedimento cirúrgico.

As variáveis que se associaram com maior risco de óbito intra-hospitalar foram: Características dos pacientes (Tabela 1): idade >70 anos (OR 2,67; IC95% 1,30 5,46; p=0,007), classe funcional IV (OR 3,24; IC95% 1,15 9,12; p=0,026), fração de ejeção <50% (OR 2,08; IC95% 1,01 4,30; p=0,048); Características do procedimento (Tabela 2): uso de circulação extracorpórea (OR 2,62; IC95% 1,21 5,64; p=0,014); Complicações no período pós-operatório (Tabela 3): baixo débito cardíaco (OR 34,21; IC95% 14,3 81,3; p <0,001), complicações renais (OR 12,5; IC95% 4,05 38,6; p <0,001), complicações respiratórias (OR 4,54; IC95% 1,93 10,6; p=0,001) e politransfusão (OR 2,93; IC95% 1,39 6,13; p=0,004).

O uso de artéria torácica interna foi fator protetor óbito intra-hospitalar: p <0,001 (Tabela 2).

Foram identificados os seguintes fatores de risco independentes para óbito intra-hospitalar: uso de circulação extracorpórea (OR 6,15; IC95% 1,57 24,03; p=0,009) e baixo débito cardíaco no período pós-operatório (OR 34,17; IC95% 10,46 111,62; p <0,001). O uso de artéria torácica interna foi fator protetor independente para óbito intra-hospitalar (OR 0,27; IC95% 0,08 0,093; p=0,038).

A tabela 4 mostra os dados da análise multivariada por regressão logística.

DISCUSSÃO

Este estudo evidenciou prevalência de 35,9% de diabete melito em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Esta taxa foi 33,4% maior em comparação com o estudo de Lauruschkat et al⁶ envolvendo 7310 pacientes submetidos consecutivamente a essa operação, no qual foi observada prevalência de 29,6% de diabete melito diagnosticada no período pré-operatório.

A taxa de mortalidade de 11,8% no período intra-hospitalar no pós-operatório observada é considerada alta. Deve-se levar em consideração que este estudo versa sobre população com risco cirúrgico adicional e com maior tendência a complicações que podem levar a óbito no período pós-operatório, pelo fato de todos serem portadores de diabete melito². Outro aspecto é o fato de estudar-se população operada em instituição pública. Moraes et al⁷ realizaram estudo envolvendo 752 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica em entidades privadas evidenciando mortalidade de 1,7%. Por outro lado, Oliveira et al⁸ publicaram trabalho envolvendo hospitais públicos e evidenciaram letalidade intra-hospitalar variando de 7,0% a 14,3%. Outro trabalho⁹ envolvendo 600 pacientes de hospitais públicos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica evidenciou taxa de letalidade na fase intra-hospitalar de 12,2%. Sá et al¹⁰ evidenciaram mortalidade cirúrgica de 13% entre 500 pacientes em instituição pública. Ao que parece, há alguma influência do fator institucional (privado versus público), no qual se tem observado que a mortalidade intra-hospitalar das instituições públicas é maior que intra-hospitalar das instituições privadas. Isso talvez esteja relacionado à provável diferença existente entre a população assistida pelas instituições privadas (população que tem melhor acesso aos serviços de saúde básicos e de maior complexidade) e a população que é assistida pelas instituições públicas (população que tem acesso restrito aos serviços de saúde básicos e acesso mais restrito ainda aos serviços de alta tecnologia).

Lima et al¹¹ identificaram importante estratégia para diminuir a morbimortalidade cirúrgica: a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. No presente estudo, que abordou mais especificamente a população diabética, foi observado que o uso de circulação extracorpórea foi fator de risco independente para óbito intra-hospitalar. Levando em consideração que a diabete é doença sistêmica com importante componente inflamatório², presume-se que haja desarranjo significativo após a circulação extracorpórea¹¹. A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea elimina o fluxo não-pulsátil e a isquemia miocárdica hipotérmica, diminui a liberação de citocinas inflamatórias (fator de necrose tumoral alfa, interleucinas) e radicais livres que são associadas ao bypass cardiopulmonar. Estudos também têm mostrado que a circulação extracorpórea está associada com maiores níveis de fatores de complemento ativado e marcadores de lesão endotelial¹². Estes efeitos se expressam na esfera clínica com diminuição de complicações que aumentam a mortalidade: insuficiência renal, acidente vascular cerebral, infecções, fibrilação atrial, necessidade de hemotransfusão e baixo débito cardíaco¹³.

Esta última complicação, o baixo débito cardíaco, ocorre em 9,1% das cirurgias de revascularização miocárdica¹⁴. Nosso estudo identificou ocorrência de 14,8% desta complicação no período pós-operatório (n=45), o que significa incremento de 62,6% na incidência de baixo débito cardíaco em comparação com a descrita na literatura. Isto provavelmente ocorreu porque estamos analisando uma população portadora de diabetes, condição identificada por como associada a aumento de 1,6 vezes no risco de baixo débito cardíaco pós-operatório¹⁴. Rao et al, em estudo envolvendo 4558 cirurgias de revascularização miocárdica consecutivas, observaram que a mortalidade operatória foi maior em pacientes que desenvolveram baixo débito cardíaco em comparação àqueles que não desenvolveram (16,9% versus 0,9%; p <0,001)¹⁴. Oliveira et al⁸ e Pivatto et al¹⁵ também identificaram o baixo débito cardíaco como fator de risco para aumento de mortalidade operatória. Este estudo também observou que o baixo débito cardíaco foi fator de risco independente para óbito intra-hospitalar. A síndrome de baixo débito cardíaco é uma evolução clínica que pode resultar de inadequada proteção miocárdica ou isquemia perioperatória. Pacientes com alto risco para baixo débito cardíaco devem ser o foco das experimentações de novas técnicas de proteção miocárdica para ressuscitar o miocárdio isquêmico.

A despeito do comprometimento tardio causado por diabete melito, o tratamento cirúrgico do paciente diabético (principalmente os multiarteriais) está associado à significativa melhora da sobrevida livre de eventos em relação àqueles submetidos a tratamento medicamentoso e à angioplastia percutânea, como relatado no estudo BARI¹⁶ e ratificado no BARI 2D¹⁷. A melhor sobrevida no estudo BARI (mortalidade de 5,8% no grupo cirúrgico comparada com 20,6% no grupo percutâneo, no acompanhamento médio de 5,4 anos) esteve relacionada ao implante de pelo menos uma artéria torácica interna, ressaltando a importância deste tipo de enxerto na melhora do prognóstico tardio. Sabe-se que o implante dessa artéria na artéria coronária descendente anterior constitui-se em fator independente de melhora da sobrevida em longo prazo. Em algumas situações, os cirurgiões ficam receosos em utilizar a artéria torácica interna em diabéticos, principalmente se estes forem idosos e/ou obesos e/ou apresentarem esterno de má qualidade, pelo risco de um evento infeccioso catastrófico no pós-operatório: a mediastinite^18,19. Outras situações não usam a artéria torácica interna por identificarem durante o ato operatório que ela apresenta fluxo inadequado. Entretanto, este estudo evidenciou que o uso da artéria torácica interna na confecção de bypass foi fator protetor independente para óbito, mostrando que o benefício do uso deste tipo de enxerto nos diabéticos talvez se inicie já no período intra-hospitalar.

Este estudo apresenta como mais importante limitação o fato de ser uma análise retrospectiva de registros médicos, ficando à mercê de todos os vieses relacionados a este tipo de estudo e também da qualidade de preenchimento dos prontuários.

Em conclusão, identificaram-se como fatores de risco independentes para óbito intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica uso de circulação extracorpórea e síndrome de baixo débito cardíaco. O uso de artéria torácica interna foi fator protetor independente para óbito.

Recebido em 18/03/2011

Aceito para publicação em 30/05/2011

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhum

Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. Faculdade de Ciências Médicas / Universidade de Pernambuco - FCM / UPE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Abr 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  18 Mar 2011
• Aceito
  30 Maio 2011