Esofagogastrectomia total nas neoplasias do esôfago e transição esofagogástrica: quando deve ser indicada?

Resumos

Objective:

to analyse the indications and results of the total esophagogastrectomy in cancers of the distal esophagus and esophagogastric junction.

Methods:

twenty patients with adenocarcinomas were operated with a mean age of 55 ± 9.9 years (31-70 years), and 14 cases were male (60%). Indications were 18 tumors of the distal esophagus and esophagogastric junction (90%) and two with invasion of gastric fundus (10%) in patients with previous gastrectomy. Preoperative colonoscopy to exclude colonic diseases was performed in ten cases.

Results:

the surgical technique consisted of median laparotomy and left cervicotomy, followed by transhiatal esophagectomy associated with D2 lymphadenectomy. The reconstructions were performed with eight esophagocoloduodenoplasty and the others were Roux-en-Y esophagocolojejunoplasty to prevent the alkaline reflux. Three cases were stage I / II, while 15 cases (85%) were stages III / IV, reflecting late diagnosis of these tumors. The operative mortality was 5 patients (25%): a mediastinitis secondary to necrosis of the transposed colon, abdominal cellulitis secondary to wound infection, severe pneumonia, an irreversible shock and sepsis associated with colojejunal fistula. Four patients died in the first year after surgery: 3 (15%) were due to tumor recurrence and 1 (5%) secondary to bronchopneumonia. The 5-year survival was 15%.

Conclusion:

the total esophagogastrectomy associated with esophagocoloplasty has high morbidity and mortality, requiring precise indication, and properly selected patients benefit from the surgery, with the risk-benefit acceptable, contributing to increased survival and improved quality of life

Adenocarcinoma; Esophagus; Surgical Procedures, Operative; Esophagectomy

INTRODUÇÃO

A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um procedimento cirúrgico complexo, com mortalidade variando de 2,5 a 29% e morbidade variando de 13 a 75% nas séries publicadas de 1980 a 2010. A magnitude da operação e a gravidade da doença são fatores determinantes nos elevados índices de morbimortalidade relatados¹.

As reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas desde 1911 por causas variáveis². O emprego do cólon como substituto esofágico nas neoplasias é incomum, uma vez que o estômago tem melhor facilidade, elasticidade e vascularização. A gastrectomia total concomitante à esofagectomia representa a principal indicação da esofagocoloplastia para a reconstrução do transito alimentar^3-6.

As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esofagogástrica que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e estômago e atresia congênita de esôfago⁷. Portanto, considerando a raridade das afecções que demandam esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a minoria absoluta das ressecções realizadas no esôfago e/ou estômago e são poucas as instituições com experiência nesse tipo de operação^8-11.

O objetivo do presente trabalho é avaliar as indicações e resultados da esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia, nas neoplasias do esôfago distal e da transição esofagogástrica.

MÉTODOS

No período de novembro de 1989 a maio de 2013, 20 pacientes, portadores de adenocarcinomas do esôfago distal e transição esofagogástrica (TEG) foram submetidos à esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia, no Hospital de Clínicas da Unicamp. Destes, 14 (60%) eram do sexo masculino. A média de idade dos pacientes era de 55,75 ± 9,93 anos, variando de 31 a 73 anos. Dezoito pacientes eram da cor branca (90%) e dois, negros (10%).

Os sintomas mais relatados pelos doentes no pré-operatório foram de emagrecimento em 16 pacientes (80%), disfagia em 15 (75%) e pirose (7 casos - 35%). O tabagismo foi verificado em 13 pacientes (55%), etilismo em 11 (55%) e a associação destes dois hábitos em dez (50%). A maioria apresentava baixo peso corpóreo e, portanto, baixo IMC. O peso variou de 32Kg até 86Kg (média: 63,66 ± 13,85) e o IMC de 16,3 até 42,4 (média: 23,8 ± 5,4).

Entre as indicações cirúrgicas observamos um caso de tumor de coto gástrico com invasão de esôfago distal em pós-operatório tardio de gastrectomia parcial a Bilroth II realizada em outro Serviço, para tratamento de úlcera péptica (Siewert 3), um caso de adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós gastrectomia subtotal em Y de Roux, prèviamente operado no próprio Serviço, para tratamento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), dois casos adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett com extensão esofágica e gástrica, e 16 casos de adenocarcinoma avançado do esôfago distal com invasão do fundo gástrico (Siewert 3). Em nenhum deles era possível a realização da ressecção do tumor com margem cirúrgica adequada sem a retirada em bloco dos dois órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago. Três casos (15%) pertenciam aos estádios I/II, enquanto 17 casos (85%) pertenciam aos estádios III/IV, refletindo o diagnóstico tardio destes tumores (Tabela 1).

Tabela 1
- Idade, sexo, indicação cirúrgica e estadiamento.

Idade (anos)		55,75 ± 9,93
Sexo
	Masculino	14 (70%)
	Feminino	6 (30%)
Indicação Cirúrgica
	Adenocarcinoma da TEG	20 (100%)
	Carcinoma espinocelular esofágico	0 (0%)
Estadiamento
	I/II	3 (15%)
	III/IV	17 (85%)

Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória para exclusão de afecções colônicas que contraindicassem a esofagocoloplastia. Não foi realizada angiografia para estudo específico da vascularização intestinal. O preparo mecânico de cólon no pré-operatório imediato se consistiu de dieta líquida e limpeza anterógrada com laxativos osmóticos. A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita na literatura^10-12.

Foram efetuadas 20 esofagogastrectomias totais e em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana xifoumbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via trans-hiatal, associado à linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias e 11 esofagocolojejunoplastias em Y de Roux (após 2004).

A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição foi de acordo com os achados da avaliação intraoperatória. Primeiramente, foi realizada a mobilização total dos cólons ascendente e/ou descendente por meio da liberação das goteiras parietocólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de transiluminação e palpação. A viabilidade do seguimento escolhido era então avaliada pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido pelo pedículo cólico esquerdo foi utilizado em 100% dos casos. A via mediastinal posterior foi a opção em 13 doentes (65%), enquanto a via retroesternal foi empregada em sete doentes (35%). A continuidade do trânsito colônico foi restabelecida por anastomose terminoterminal manual. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre realizada no campo cervical, por técnica manual terminoterminal em plano único. Drenagem cervical com dreno laminar foi rotina.

A integridade da esofagocoloanastomose foi avaliada rotineiramente por radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou posteriormente. Foi considerada fístula qualquer vazamento, independente da presença de manifestações clínicas. O acompanhamento ambulatorial consistiu de avaliações quinzenais nos dois primeiros meses pós-operatórios e trimestrais nos dois primeiros anos. Qualquer queixa disfágica foi avaliada com endoscopia digestiva alta, sendo considerado estenose os casos que demandaram dilatações.

RESULTADOS

O tempo médio de internação foi 17,4 ± 9,49 dias, tendo os pacientes permanecido em UTI, em média, 5,85 ± 6,69 dias. Durante tal período, 12 (60%) pacientes tiveram alguma complicação clínica. Derrame pleural unilateral foi constatado em sete (35%) casos, havendo necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%). A broncopneumonia foi diagnosticada em três (15%) casos. O tempo de seguimento médio foi 31,1 ± 62,9 meses, com um máximo de 255 meses.

Procedimentos complementares mostraram-se necessários em alguns pacientes (Tabela 2). A jejunostomia em 17 casos (85%). Os pacientes operados antes de 1993 não foram submetidos a tal procedimento. A partir desse ano, jejunostomia à Stamm, garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço. Esplenectomia ocorreu em 17 (85%), colecistectomia em 13 (65%), drenagem torácica em 11 (55%), pancreatectomia caudal em dois (10%) e nodulectomia hepática em dois (10%) pacientes.

Tabela 2
- Procedimentos cirúrgicos realizados.

Técnica Cirúrgica	Número de Pacientes
Ressecção
	Esofagogastrectomia total	20
Reconstrução
	Esofagocoloduodenoplastia	9 (45%)
	Esofagocolojejunoplastia em Y de Roux	11 (55%)
Via de Transposição
	Mediastinal posterior	13 (65%)
	Retroesternal	7 (35%)
Cólon Transposto
	Transverso (artéria cólica esquerda)	20 (100%)
	Ascendente (artéria cólica Média)	0 (0%)
Procedimentos
	Jejunostomia	17 (85%)
	Esplenectomia	17 (85%)
	Colecistectomia	13 (65%)
	Drenagem de tórax	11 (55%)
	Pancreatectomia caudal	2 (10%)
	Nodulectomia hepática	2 (10%)

As complicações cirúrgicas foram diagnosticadas em seis pacientes (30%) no pós-operatório imediato. Houve apenas uma necrose de cólon transposto (5%), que foi tratada com ressecção do intestino necrosado, esofagostomia cervical e jejunostomia. Um paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, sendo necessária lise cirúrgica no 13º dia de pós-operatório. Foram diagnosticadas quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas com medidas clínicas (15%). Foram registradas duas fístulas das anastomoses cólicas abdominais tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução favorável.

A mortalidade perioperatória ocorreu em cinco pacientes (25%), devido a uma mediastinite secundária à necrose do cólon transposto; um paciente apresentou celulite abdominal secundária à infecção de ferida operatória que evoluiu para sepse grave; um paciente evoluiu com choque irreversível no final da operação, morrendo no primeiro dia de pós-operatório; ocorreu uma broncopneumonia grave com sepse e fistula cervical e uma sepse associada à fístula da anastomose colojejunal abdominal. Não foi registrado mortalidade intraoperatória.

Nenhum paciente foi submetido a tratamento neoadjuvante por não ser protocolo do Serviço. No entanto, seis doentes foram submetidos à quimioterapia e radioterapia adjuvantes.

Considerando o acompanhamento ambulatorial em longo prazo dos pacientes, a queixa mais comum nos casos submetidos à esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia, secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse sintoma muito exacerbado, dois pacientes foram reoperados para conversão da reconstrução para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux. Assim sendo, essa última técnica passou a ser adotada como rotina no Serviço após 2004. Por outro lado, estenose da anastomose cervical foi diagnosticada em três (15%) pacientes, tendo dois deles apresentado fístula prévia de tal anastomose. Em todos os casos, dilatações endoscópicas foram suficientes para resolução desta complicação. A paralisia de corda vocal esquerda secundária à lesão do nervo laríngeo recorrente foi observada em um (5%) paciente. Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância do cólon transposto.

Quanto à mortalidade tardia, foram constatados oito (40%) óbitos, quatro deles antes de um ano de pós-operatório, sendo dois por recidiva tumoral; um por acentuada inapetência, desnutrição e suspeita de recidiva não confirmada; e outro por broncopnenumonia, sepse e embolia pulmonar. Das mortes ocorridas durante o acompanhamento tardio, após um ano, todas foram por recidiva tumoral ou metástase.

O estudo anatomopatológico evidenciou em três pacientes (15%) acometimento de margens radiais. Não houve, contudo, acometimento de margens proximal e houve um caso de acometimento distal (ressecção R1). Recidiva foi constatada em nove dos pacientes (45%), e ocorreram entre dois meses até oito anos e nove meses de pós-operatório, com uma média de 24,2 meses. É interessante notar que nos doentes com estádio I, não se constatou recidiva ou óbito, e tais complicações restringiram-se aos casos de tumores mais avançados. A sobrevida de cinco anos foi 15%.

DISCUSSÃO

Poucos trabalhos analisando esofagogastrecto-mias totais existem na literatura médica contemporânea. De fato, apenas alguns serviços especializados realizam tal procedimento. Autores alemães afirmam que apenas 13% das instituições médicas do país têm qualquer experiência com essa operação^8,9. E as esofagogastrectomias totais representam cerca de 10% dos procedimentos nas publicações que analisam ressecções esofágicas^5,12,13.

As indicações para essa complexa operação são restritas e os tumores da transição esofagogástrica constituem a principal delas, quando a lesão extende-se significativamente ao esôfago e estômago, extrapolando a classificação de Siewert¹⁴. A condição avançada da doença no momento do seu diagnóstico, justifica o prognóstico reservado dos pacientes^10,14-17. Essa situação ocorreu nessa série de casos, pois mais de 80% estava nos estádios III e IV.

O estômago é considerado a principal víscera para a reconstrução do trato digestivo alto, e, obviamente, as neoplasias esofágicas em pacientes com gastrectomias prévias também constituem indicação de esofagogastrectomia total, e, nesses casos, predominam os carcinomas espinocelulares de esôfago médio. Dentre as doenças benignas, casos graves de estenose cáustica com lesões de esôfago e estômago concomitantes são as principais indicações, e tais pacientes normalmente tentaram tratamento endoscópico prévio, por meio de dilatações, mas não obtiveram resultado satisfatório^2-4,18-22.

As vantagens do uso do cólon como substituto esofágico incluem a sua boa vascularização, sua longa extensão e sua relativa resistência ao refluxo ácido. As desvantagens envolvem o maior tempo cirúrgico e a necessidade de duas anastomoses extras^5,12,23,24. Estudos atuais revelam que o uso do cólon na substituição esofágica determina maior morbidade, mas a mortalidade é a mesma^3,21.

Não há consenso quanto ao melhor segmento colônico para transposição. Há autores que privilegiam o cólon direito e outros que preferem o esquerdo. Da mesma forma, há controvérsia na questão da melhor via de transposição. Proponentes da via retroesternal afirmam que complicações infecciosas seriam menos desastrosas⁶, enquanto defensores da via mediastinal posterior enfatizam a menor distância e os melhores resultados funcionais^12,20. O presente estudo mostra a qualidade funcional da transposição por via mediastinal posterior, empregando a artéria cólica esquerda, pois ocorreu apenas um caso de necrose do cólon transposto e nenhuma redundância foi registrada.

A esofagogastrectomia total associada à esofacoloplastia apresenta índices elevados de morbimortalidade. As complicações pós-operatórias variam de 41 a 67%, sendo os principais a broncopneumonia, o derrame pleural e as fístulas. A fístula da anastomose cervical é descrita em 5,8 a 46% dos casos. Apesar da frequencia elevada dessa complicação, o tratamento com jejum oral ou dieta pastosa associada à drenagem cervical é resolutivo na maioria das vezes. Felizmente, a necrose do cólon transposto é complicação rara, variando de 0 a 9,4% e seu desfecho é frequentemente o óbito do paciente. Por fim, estenose da anastomose cervical, complicação tardia, ocorre em 6 a 46% dos casos sendo a dilatação endoscópica tratamento normalmente eficiente. Em relação à mortalidade associada ao procedimento, encontram-se valores entre 0 e 17%, com índices de sobrevida em cinco anos entre 10 e 48%, e esses valores refletem a gravidade da doença^{5,8,12,19,21,24,25}.

A recidiva tumoral afeta o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes após esofagogastrectomias totais. Fatores associados com maiores riscos de recorrência oncológica incluem indiferenciação tumoral, estadiamento avançado, invasão linfonodal e acometimento de margens cirúrgicas. O tratamento da recidiva local é extremamente complexo, e mais difícil nos casos de transposição mediastinal posterior^26-29. Nos pacientes aqui descritos, a recidiva restringiu-se aos estadios III e IV, atestando a maior relevância da agressividade tumoral.

Quanto à terapia adjuvante, estudo realizado em nosso Serviço²⁷, incluindo 103 doentes com adenocarcinoma da junção esofagogástrica, comparando 78 submetidos à operação exclusiva e 25 submetidos à operação seguida de radioquimioterapia empregando o protocolo de Macdonald et al., não evidenciou aumento de sobrevida em cinco anos de seguimento.

As publicações descrevendo esse procedimento, na literatura consultada, são escassas. Moreno-Gonzales et al¹⁶, na Espanha, relataram três casos de esofagogastrectomia total em tumores avançados da transição esofagogástrica. Abularach et al.¹⁸, no Chile, relataram a mesma operação em cinco casos de tumores da transição esôfagogástrica, com doentes apresentando média de idade de 50 anos, tempo médio de hospitalização de 20 dias, sem mortalidade. Munoz-Bongrand et al.¹² descrevem a técnica de esofagogastrectomia total, enfatizando a necessidade de uma jejunostomia para nutrição parenteral pós-operatória e ampla drenagem da cavidade peritoneal, devido ao risco de fístulas pós-operatórias. Yasuda et al.³⁰ enfatizam que a reconstrução deve ser preferencialmente isoperistáltica e, utilizando o mediastino posterior, tem como vantagem um trajeto mais curto, porém, e como desvantagem, que a necrose do cólon será fatal, se ocorrer. Concluem que é um procedimento com elevado risco de complicações e mortalidade não desprezível.

Finalmente, há poucos estudos que avaliaram qualidade de vida dos pacientes submetidos às esofagogastrectomias. A maioria deles perderá peso, mas eventualmente estabilizará em um novo patamar que não comprometerá sua saúde, geralmente ao redor de 90% do peso pré-operatório^6,11,29. Yasuda et al.³⁰ relataram que o resultado funcional da esofagocoloplastia parece pior do que o da reconstrução com tubo gástrico, porém aceitável frente à necessidade do paciente. Outros estudos^6,9,12,31 mostram que, após três meses da operação, 49 a 78% dos doentes classificam sua ingesta alimentar como boa, sendo que tal valor sobe para 82 a 89% com um ano do procedimento. Os principais sintomas referidos no acompanhamento ambulatorial tardio incluem disfagia (10 a 40%), refluxo (8 a 24%), diarreia (10 a 39%) e síndrome de dumping (24%).

Concluindo, a esofagogastrectomia total associada à esofagocoloplastia apresenta elevada morbimortalidade, necessitando indicação precisa. Os pacientes corretamente selecionados beneficiam-se da operação, sendo o risco-benefício aceitável, contribuindo para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida. Os resultados dos procedimentos realizados em nosso Serviço assemelham-se aos dos melhores centros internacionais, incentivando o grupo a continuar realizando tal operação de grande porte, visando o benefício do paciente, tanto na sobrevida como na melhora da sua qualidade de vida.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  15 Maio 2015
• Aceito
  20 Jul 2015