Modelo de treinamento sistematizado para o ensino, desenvolvimento e formação de instrutores no tratamento da hérnia inguinal pela técnica de Lichtenstein. Mutirão da hérnia 2014 e 2015.

RESUMO

Objetivo:

avaliar resultados do método de treinamento e educação continuada de 18 cirurgiões, em 2014, e 28 cirurgiões, em 2015, nas Santas Casas de Ribeirão Preto, Araraquara, Franca e São Carlos do Estado de São Paulo, na realização da Herniorrafia Inguinal à Lichtenstein, tutorados pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e pela organização HERNIA HELP - "Hernia Repair for the Underserved".

Métodos:

treinamento tutorado e sistematizado, através de metodologia ativa de ensino e aprendizagem, visando a oferecer competência, habilidade e atitudes, auferidas por um Formulário de Qualificação previamente validado, qualificando líderes no aperfeiçoamento de treinandos.

Resultados:

em 2014, os desfechos foram: dificuldade do caso, direção, incisão, dissecção, preparo da tela, corte da tela, fixação da tela, fechamento, instrumentos, respeito aos tecidos, fluxo, tempo e movimento e desempenho, apresentaram mudança na Classificação Geral (p=0,000002); houve maior confiança na execução do procedimento em 80% dos treinandos, sendo considerado "Muito Valioso" em 93,3% das participações. Em 2015, os 28 cirurgiões foram treinados por dez cirurgiões previamente qualificados em 2014. A taxa de identificação dos nervos, tempo relevante da técnica de Lichtenstein, foi 95,5 % para o ílio-hipogástrico, 98,5% para o ilioinguinal e 89,4% para o ramo genital do nervo genitofemoral.

Conclusão:

o método de ensino aplicado é possível, reprodutível, confiável e válido. Os mutirões oferecem a enorme oportunidade do ensino, dirigido, atingindo populações carentes, revelando a grande responsabilidade social docente-discente.

Descritores:
Avaliação Educacional; Capacitação Profissional; Ensino; Hérnia Inguinal; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the method of training and continuing education of 18 surgeons in 2014, and 28 surgeons in 2015, in the Holy Homes of Ribeirao Preto, Araraquara, Franca and San Carlos of São Paulo, in the performance of Lichtenstein inguinal herniorrhaphy, tutored by the Faculty of Medical Sciences of the São Paulo Holy Home and the organization HERNIA HELP - "Hernia Repair for the Underserved".

Methods:

the training was tutored and systematized through an active methodology of teaching and learning, aiming to offer competence, skills and attitudes, measured by a previously validated Qualification Form, qualifying leaders in trainees' improvement.

Results:

in 2014 the outcomes were: the difficulty of the case, direction, incision, dissection, mesh preparation, mesh cutting, mesh setting, closing, instruments, respect to tissues, flow, time and motion, and performance, all presented change in the general rating (p=0.000002); there was greater confidence in the execution of the procedure in 80% of trainees, considered "very valuable" in 93.3% of the interventions. In 2015, 28 surgeons were trained by ten surgeons previously qualified in 2014. The nerve identification rate, a relevant time the Lichtenstein technique, was 95.5% for the Iliohypogastric, 98.5% for the ilioinguinal and 89.4% for the genital branch of the genitofemoral nerve.

Conclusion:

the applied teaching method is possible, reproducible, reliable and valid. The joint efforts offer enormous opportunity of directed education, reaching underserved populations, revealing the great teacher-student social responsibility.

Keywords:
Educational Measurement; Hernia, Inguinal; Professional Training; Surgical Procedures, Operative; Teaching

INTRODUÇÃO

Os conceitos de Educação Médica têm sofrido fortes influências da sociedade, do conhecimento "per se" e dos sistemas sanitários de saúde. A Lei de Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina estabelece preceitos no item "Competências e Habilidades", subitem - Educação Permanente, determinando que: "Os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática. Desta forma, os profissionais de saúde devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educação e o treinamento/estágios das futuras gerações de profissionais, mas proporcionando condições para que haja benefício mútuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos serviços, inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadêmico/profissional, a formação e a cooperação por meio de redes nacionais e internacionais"¹.

Há que se considerar que o profissional inserido na Saúde Pública deve, aconselhavelmente, incluir em seu escopo, além do técnico-científico, a questão da responsabilidade social aliando-se a setores governamentais². As certificações, recertificações e manutenção de competências na área médica são amplamente aplicadas e discutidas nas mais diversas formas e em vários países como Estados Unidos da América, Canadá, Nova Zelândia, Grã-Bretanha, França, Alemanha, Portugal, Argentina, Chile, Colômbia, México e Panamá. No Brasil já existem iniciativas nesse sentido^3,4.

Segundo Youngsson⁵, em artigo que discutiu sobre o Ensino e Avaliação das Competências Não Técnicas, "a excelência cirúrgica é um composto de destreza, habilidade, comportamentos e atitudes com bases intelectuais sólidas". De acordo com MacRae⁶, a necessidade da avaliação objetiva da habilidade técnica pode ser realizada de várias maneiras, cada uma com suas peculiaridades e críticas, no entanto, há consenso de que quando adequadamente aplicadas minimizam erros.

Várias foram as propostas de correção da hérnia inguinal no decorrer da história da cirurgia, dentre elas, a Técnica de Lichtenstein, apresentada em 1989 e denominada como "Livre de Tensão" que substituiu as suturas sob tensão da região inguinal, interpondo prótese de polipropileno⁷.

No Brasil o uso de telas está autorizado e padronizado de acordo com o Artigo 5^o, da Portaria n^o 2036, de 24 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde ⁸.

Apesar das herniorrafias serem uma opção, a técnica livre de tensão com prótese, sob anestesia local, ocupa posição de relevância desde a revisão sistemática da Biblioteca Cochrane em 2002 e nas diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia para tratamento da hérnia inguinal do adulto^9-11.

Com base nas premissas, entendemos que o ensino da técnica de Lichtenstein se faz necessário em nível de saúde pública, educação médica continuada e supervisionada, desde que auferida através de método de ensino sistematizado e interinstitucional, oferecendo aos cirurgiões a oportunidade da aquisição de habilidades, competências e atitudes adequadas à tarefa proposta.

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados do treinamento sistematizado através de metodologia ativa de ensino, na realização da hernioplastia inguinal à Lichtenstein sob supervisão conjunta da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo / Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e da organização não governamental HERNIA HELP - "Hernia Repair for the Underserved" (HRFU), coordenado pelo Grupo de Parede Abdominal do Departamento de Cirurgia da FCMSCSP.

MÉTODOS

Por meio de ensino padronizado e sistematizado, 18 cirurgiões dos Hospitais da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, em 2014, e 28 cirurgiões das Santas Casas dos municípios de Ribeirão Preto, Araraquara, Franca e São Carlos no Estado de São Paulo, em 2015, foram submetidos à aula expositiva do tratamento cirúrgico da hérnia inguinal pela técnica de Lichtenstein, momento em que receberam explanação detalhada dos aspectos técnicos, armadilhas do intraoperatório, táticas para evitar complicações e análise crítica das complicações pós-operatórias, podendo interativamente discutir, criticar e tirar dúvidas do passo a passo da técnica. No Mutirão de 2015, dez cirurgiões egressos do treinamento de 2014 participaram como docentes. Os docentes, bem como os alunos e doentes, assinaram o Terno de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa, autorizado, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo CAAE: 47189715.1.0000.5479.

Conhecidas as tática e técnica cirúrgicas, os cirurgiões foram convocados ao Centro Cirúrgico para a discussão pormenorizada dos casos a serem operados, de maneira individualizada, com seu respectivo tutor.

Para aferição das competências, habilidades e atitudes, o cirurgião, ora denominado aluno, participava ativamente de cinco cirurgias. Na primeira cirurgia o aluno auxiliava o docente e, a seguir, realizava quatro cirurgias auxiliado pelo docente, nas quais deveria demonstrar conhecimento, habilidade e capacidade de reproduzir os tempos operatórios. Após cada intervenção em que o aluno executava o procedimento, o docente realizava a avaliação através do Formulário de Qualificação¹², originalmente na língua inglesa e espanhola, sendo pontuados os quesitos e atribuindo-se notas de 1 a 5 (Anexo 1).

Para análise dos desfechos do Formulário de Qualificação, utilizou-se o test t Student (α=0,05).

Foram ajustados modelos de equações de estimação generalizadas com distribuição de Poisson, considerando a correlação entre as medidas de um mesmo aluno em diferentes avaliações de um mesmo item. Os resultados dos modelos foram apresentados por valores médios ajustados e intervalos de confiança de 95%.

As comparações múltiplas foram corrigidas pelo método de Bonferroni, adotando-se o nível de significância de 0,05 (α=5%). Foi utilizado o programa SPSS versão 18.0 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.).

RESULTADOS

Foram submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Lichtenstein 74 doentes, portadores de 79 hérnias inguinais, treinados 18 cirurgiões em quatro hospitais num período de três dias no Mutirão em 2014. Não houve mortalidade e nenhuma reoperação. Quanto à habilidade operatória, houve mudança significativa nos itens: Incisão (p=0,001), Dissecção (p=0,009), Preparação (p=0.02), Corte da tela (p=0,01), Fixação da tela (p=0.0004) Manipulação de Instrumentos (p=0,004), Respeito aos tecidos (p=0,03), Tempo e Movimento (p=0,005), Fluxo Operatório (p=0,01), Fechamento (p=0,004) e Classificação Geral (p=0,000002) (Tabela 1), ilustrada pelas curvas de escala desempenho (Figura 1).

Tabela 1
Análise estatística dos desfechos.

Habilidade Cirúrgica	Pontuação 1o Casoa	SD1	SEM1	Pontuação último Casoa	SD2	SEM2	p-valorb
Incisão	4.27	0,67	0,04	4,88	0,32	0,025	0,001
Direção	4,16	0,71	0,04	4,72	0,46	0,03	0,009
Preparação	4,22	0,73	0,04	4,72	0,46	0,03	0,02
Corte da tela	4,11	0,76	0,04	4,72	0,57	0,03	0,01
Fixação da Tela	4,16	0,62	0,03	4,83	0,38	0,02	0,0004
Habilidade instrumental	4,27	0,67	0,04	4,83	0,38	0,02	0,004
Respeito aos tecidos	4,38	0,50	0,03	4,77	0,55	0,03	0,03
Tempo e movimento	4,05	0,64	0,04	4,66	0,59	0,03	0,005
Fluxo	4,22	0,55	0,03	4,66	0,49	0,03	0,01
Fechamento	4,44	0,51	0,03	4,88	0,32	0,02	0,004
Classificação geral	4,11	0,47	0,03	4,88	0,32	0,02	0,000002

• ^a Pontos para média, ^b t-test, α=0.05, SD: Desvio padrão; SEM: erro padrão da média.

Figura 1
Curva e escala de desempenho dos desfechos.

O questionário que verificou o desfecho "Mudanças na Prática Pós-Treino", revelou: "extensiva mudança" em 13,3%, "moderada mudança" em 73,3% e "sem mudança" em 13,3%. Quanto ao "Nível de Confiança" os dados revelaram: "Mesma Confiança" em 20% e "Mais Confiança" na execução do procedimento em 80% dos alunos. Quanto ao questionário pós-treino que deu conta do "Valor do Treinamento" revelou: "Algo Valioso" por 6,7% e "Muito Valioso" em 93,3% das participações.

No Mutirão de 2015 foram treinados 28 cirurgiões, por dez cirurgiões previamente qualificados, em 2014, e foram operados 139 doentes portadores de 141 hérnias em três dias, sendo um doente excluído do estudo por falta de condições anestésicas.

Não foram encontradas diferenças significantes entre as médias das notas nas quatro avaliações de Dificuldade do Caso, Preparo da tela, Fechamento, Instrumentos e Respeito aos tecidos (p>0,05 em todas as comparações). Foram observadas médias maiores na avaliação de número quatro, comparado às médias da avaliação um nos itens Direção (p=0,038) e Dissecção (p=0,013). No item Incisão foi encontrada média de notas maior na avaliação três comparado à avaliação um (p=0,010). Observou-se que a média de notas para o desfecho Corte na avaliação quatro é maior do que as médias nas avaliações um (p<0,001). A média de notas para Fixação da tela na avaliação três é maior do que as médias nas avaliações um (p=0,038). No desfecho Tempo e Movimento foi encontrada média de notas maior na avaliação quatro comparado à avaliação dois (p=0,003). Observou-se que as médias de notas para o desfecho Fluxo e Desempenho na avaliação quatro são maiores do que as médias nas avaliações um (p=0,027 para Fluxo e p=0,017 para Performance). A tabela 2 ilustra a análise estatística.

Tabela 2
Medidas estimadas de notas nas avaliações e intervalos de confiança de 95%.

• (IC): Intervalo de Confiança.

DISCUSSÃO

O ensino da cirurgia remonta a séculos, no entanto, coube ao Dr. Willian Stewart Halsted, no Johns Hopkins Hospital, em 1889, o mérito da introdução de um sistema de ensino e treinamento, supervisionado e tutorado, para cirurgiões em fase de aprendizado, caracterizando-se como a criação da Residência Médica¹³.

No Brasil, formalmente, a Residência Médica, como modalidade do ensino de pós-graduação, foi regulamentada pelo Decreto n^o 80.281, de 05 de setembro de 1977¹⁴. Com o passar dos anos, as especialidades cirúrgicas avançaram em número e importância, de maneira que, há correntes de pensamento que entendem que não haverá, num futuro breve, a figura do Cirurgião Geral, mas sim, por exemplo, os "Cirurgiões das Hérnias e da Parede Abdominal"¹³.

Em Educação, a clássica Pirâmide de Miller foi amplamente utilizada para o entendimento e desenvolvimento de métodos de construção do conhecimento, onde o indivíduo demonstra que Sabe, Sabe Como, Mostra Como e Faz, no entanto, há que se valorizar a necessidade da avaliação da competência, na verdadeira prática clínica, do nível FAZ, vale dizer "fazer"^15,16.

Dentre as inúmeras ferramentas de ensino a Teoria da Aprendizagem Significativa de David Ausubel, publicada em 1968, afirma que o indivíduo consegue aprender significativamente determinado conteúdo, agregando novas informações àquelas que estavam constantes em sua estrutura cognitiva, partindo da premissa de que haja disposição para aprender. Isto fundamenta a utilização de metodologias ativas de aprendizagem no sentido de que o profissional encorpore elementos indispensáveis à pratica clínica^15,16.

Atentos às ações humanitárias nacionais e internacionais, os autores consideraram que a proposta de mutirão para tratamento cirúrgico da hérnia inguinal a populações carentes, pode representar uma significativa contribuição e responsabilidade social dos profissionais da Saúde¹⁷.

Esta ação humanitária não visou o estudo de novas técnicas cirúrgicas, aplicando aos doentes tratamento já consagrado na literatura, oferecendo ao sistema público de assistência à saúde do Brasil, a oportunidade de encurtar as longas filas de espera.

O método de ensino aplicado neste estudo demonstrou a clara evolução do conceito: "Ver Um, Faça Um, Ensine Um", verificado no questionário de Mudanças na Prática Pós-Treino, na medida em que o aluno demonstra a evolução de suas habilidades^18,19.

Observamos, nitidamente, através dos resultados do estudo do Método de Ensino em questão, que a proximidade entre aluno e docente focados na busca da perfeição, atenderam a princípios da aprendizagem em que o docente atuou como supervisor, assessor e facilitador, de caráter reflexivo, como patrocinador e amigo^20,21. Esses aspectos foram evidenciados nos questionários de Nível de Confiança e Valor do Treinamento de 2014.

A análise das curvas de desempenho dos desfechos na aquisição das habilidades ficou evidenciada pelo item Classificação Geral (p=0,000002) no Mutirão de 2014, demonstrando que o método foi eficaz.

O estudo demonstrou diferença significativa e relevante na avaliação dos desfechos no decorrer da confecção das quatro herniorrafias que, de maneira inequívoca, demonstrou um caráter de educação médica continuada evidente no Mutirão de 2015, quando alunos de 2014, ora docentes, aplicaram e transferiram habilidades e atitudes na promoção de competências. Os desfechos Direção, Incisão, Dissecação, Corte, Fixação da Tela, Fluxo e Desempenho compuseram o cenário de sucesso desse treinamento.

CONCLUSÃO

O esforço conjunto com qualidade entre instituições nacional e internacional é possível, estreitando relações humanas que vão além do tecnológico. O treinamento de cirurgiões foi fundamental para homogeneização de técnica e tática cirúrgicas permitindo que os mesmos se tornassem multiplicadores do ensino e treinamento de seus pares.

As habilidades, competências e atitudes foram plenamente atingidas com essa modalidade de ensino. O Mutirão demonstrou cidadania e responsabilidade social que foi extramuros universitário. O método de ensino permitiu-nos concluir que há condições plenas de reprodutibilidade desse método de educação continuada.

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Anexo

Lichtenstein
Inguinal Hernia Repair - Rating Form

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  16 Jun 2016
• Aceito
  04 Set 2016