Estudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao uso das telas de polipropileno e de malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3

Kist, Caroline; Manna, Bibiana Borges; Montes, Juliano Hermes Maeso; Bigolin, André Vicente; Grossi, João Vicente Machado; Cavazzola, Leandro Totti

doi:10.1590/S0100-69912012000300007

Resumos

OBJETIVO: Comparar as aderências entre dois grupos de ratas Wistar submetidas à colocação intraperitoneal da tela de polipropileno e malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3. MÉTODOS: Foram utilizadas 27 ratas Wistar randomizadas em três grupos. No grupo 0 não houve colocação de prótese, no grupo 1 houve implantação da prótese de polipropileno e no grupo 2, implantação de prótese de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3. Foi avaliadas a presença de aderências, grau, força de ruptura, percentual de área recoberta e retração das telas aferidas. RESULTADOS: O grupo 0 não apresentou aderência. Os grupos 1 e 2 apresentaram aderência na superfície da prótese, omento, fígado e alça intestinal. Foram encontradas aderências grau 1 e 2 em 100% do grupo polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 e em 60% do grupo polipropileno. As demais eram aderências grau 3, e diferiram significativamente entre os grupos (p< 0,001). A força de ruptura da aderência na tela polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 foi significativamente maior do que na tela de polipropileno (p= 0,016). Não houve diferença na retração das telas ou superfície acometida pelas telas. A análise da tela revestida com ácido graxo ômega-3 demonstrou distribuição preferencialmente nas bordas em relação ao polipropileno, com predomínio no centro. CONCLUSÃO: O tipo de aderência, percentual de superfície acometida e retração não foram significativamente diferentes entre as telas. A tela de baixo peso apresentou menor grau de aderências, e, estas, necessitaram força maior para ruptura, possivelmente pelo predomínio de sua ocorrência nas bordas da tela.

Aderências teciduais; Telas cirúrgicas; Polipropilenos; Ácidos graxos ômega-3; Hérnia

OBJECTIVE: To compare intraperitoneal adhesion formation with placement of polypropylene mesh and use of lightweight polypropylene mesh coated with omega-3 fatty in rats. METHODS: Twenty-seven Wistar rats were randomized into three groups. In group 0 no mesh was placed; in group 1 we implanted a polypropylene mesh; and in group 2 there was implantation of a polypropylene mesh coated with omega-3 fatty acid. We evaluated adhesions presence and degree, breaking strength, percentage of area covered and retraction of the implanted meshes. RESULTS: Group 0 had no adhesion. Groups 1 and 2 showed adhesions on the surface of the mesh, omentum, liver and intestinal loops. There were grades 1 and 2 adhesions in 100% of the polypropylene coated group and in 60% of the polypropylene group. The remaining were grade 3 adhesions, and differed significantly between groups (p <0.001). The breaking strength of adhesions on the polypropylene coated group was significantly higher than with the polypropylene alone (p = 0.016). There was no difference in mesh retraction or area covered by the mesh. The analysis of the mesh coated with omega-3 fatty acid distribution showed adhesions preferentially located at the edges when compared to polypropylene, predominantly in the center. CONCLUSION: The type of adhesions, percentage of surface affected and retraction were not significantly different between meshes. The fatty acids coated mesh had a lower degree of adhesions and these required a greater force to rupture, possibly by their occurrence at the edges of the mesh.

Adhesion tissue; Surgical mesh; Polypropylenes; Omega-3 fatty acids; Hernia

ARTIGO ORIGINAL

Estudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao uso das telas de polipropileno e de malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3

Caroline Kist^I; Bibiana Borges Manna^II; Juliano Hermes Maeso Montes^I; André Vicente Bigolin^III; João Vicente Machado Grossi^IV; Leandro Totti Cavazzola, TCBC-RS^V

^IResidente em Cirurgia Geral da UCS - Universidade de Caxias do Sul.- RS-BR

^IIAcadêmico de Medicina na Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)

^IIIResidente em Cirurgia Geral no Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre-RS-BR

^IVResidente em Cirurgia Geral no Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre

^VPós - Doutorado em Cirurgia Minimamente Invasiva e NOTES - Cleveland, OHIO

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Bibiana Borges Manna E-mail: bibimanna@hotmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Comparar as aderências entre dois grupos de ratas Wistar submetidas à colocação intraperitoneal da tela de polipropileno e malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3.

MÉTODOS: Foram utilizadas 27 ratas Wistar randomizadas em três grupos. No grupo 0 não houve colocação de prótese, no grupo 1 houve implantação da prótese de polipropileno e no grupo 2, implantação de prótese de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3. Foi avaliadas a presença de aderências, grau, força de ruptura, percentual de área recoberta e retração das telas aferidas.

RESULTADOS: O grupo 0 não apresentou aderência. Os grupos 1 e 2 apresentaram aderência na superfície da prótese, omento, fígado e alça intestinal. Foram encontradas aderências grau 1 e 2 em 100% do grupo polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 e em 60% do grupo polipropileno. As demais eram aderências grau 3, e diferiram significativamente entre os grupos (p< 0,001). A força de ruptura da aderência na tela polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 foi significativamente maior do que na tela de polipropileno (p= 0,016). Não houve diferença na retração das telas ou superfície acometida pelas telas. A análise da tela revestida com ácido graxo ômega-3 demonstrou distribuição preferencialmente nas bordas em relação ao polipropileno, com predomínio no centro.

CONCLUSÃO: O tipo de aderência, percentual de superfície acometida e retração não foram significativamente diferentes entre as telas. A tela de baixo peso apresentou menor grau de aderências, e, estas, necessitaram força maior para ruptura, possivelmente pelo predomínio de sua ocorrência nas bordas da tela.

Descritores: Aderências teciduais. Telas cirúrgicas. Polipropilenos. Ácidos graxos ômega-3. Hérnia.

INTRODUÇÃO

O processo aderencial é formado a partir de resposta inflamatória ao agente agressor¹. Dentre as causas determinantes das aderências encontram-se trauma, corpo estranho, isquemia ou infecções². Os fatores de risco para as aderências são operação pélvica, isquemia intra-abdominal, pó exalado pelas luvas utilizadas nos procedimentos, fios não absorvíveis, corpos estranhos e infecção³. Trauma, infecções e tumores também podem ser responsáveis por defeitos na parede abdominal, que são difíceis de serem corrigidos sem o uso de material protético, pois a reconstrução usando o próprio tecido do paciente quase sempre não é suficiente⁴.

A incidência de hérnias incisionais após procedimentos cirúrgicos varia de 3% a 40%. Nos casos onde ocorre o fechamento primário da incisão, sem o uso de tela, sua recorrência varia de 25% a 52%^5-6. Complicações como obstrução intestinal e fístulas enterocutâneas, mostram a necessidade de impedir a formação de aderências tornando o procedimento mais seguro, uma vez que, 41% a 44% dos casos de obstrução intestinal devido às aderências, necessitam de reparo cirúrgico e a mortalidade geral é de 11,4%^7,8. A prótese busca reforçar a parede abdominal sem que haja resistência à sua mobilidade^9,10. Dentre as utilizadas no reparo de hérnias incisionais por via laparotômica, a mais usada é a tela de polipropileno devido às suas características de fácil manuseio, estimulação do crescimento celular do tecido adjacente, boa flexibilidade, produção de resposta inflamatória satisfatória e ser de menor custo. Entretanto, ela também induz a formação de aderências quando em contato com o conteúdo intra-abdominal².

Foi demonstrado que o processo inflamatório envolvendo a tela de polipropileno pode se tornar crônico, retardando a fase proliferativa da cicatrização. O infiltrado inflamatório com macrófagos e linfócitos por um período superior ao esperado pela literatura em processo cicatricial indica processo inflamatório prolongado. A formação de colágeno é crescente e atinge seu nível máximo com 21 dias do pós-operatório, sendo em maior quantidade o colágeno do tipo III no início do processo e posteriormente o colágeno do tipo I¹⁰.

A utilização da tela de malha leve bioabsorvível de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 (C-QUR®) para reparo de hérnia inguinal ou ventral em procedimento cirúrgico laparotômico ou laparoscópico ainda não foi completamente investigada. Resultados preliminares dessa nova tela de barreira de adesão bioabsorvível mostraram que é segura e efetiva em curto tempo, com desempenho comparado à outras telas atualmente disponíveis¹¹.

O objetivo desta pesquisa foi comparar a formação de aderências após a colocação intraperitoneal de tela de polipropileno e a de malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Biotério da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) Rio Grande do Sul, Brasil. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da IES e está registrado sob o protocolo de número 2009-006a.

De acordo com o cálculo amostral foram utilizadas 27 ratas wistar (Rattus norvegicus) randomizadas em três grupos: grupo 0 (grupo SHAM) composto por seis animais submetidos à incisão mediana medindo 3x4cm, com dissecção do tecido subcutâneo e abertura da cavidade peritoneal através da linha alba. Neste grupo não houve implantação de tela, apenas o fechamento da parede abdominal; grupo PP, composto por dez animais submetidos à incisão mediana medindo 3x4cm. Após a exposição da cavidade, foi implantada a tela de polipropileno medindo 2x2cm. Na fixação intraperitoneal da tela à parede abdominal foi utilizado fio de polipropileno 4-0 com sutura transfixante nos quatro quadrantes da tela; grupo PR, composto por 11 animais, submetidos à incisão mediana medindo 3x4cm. Feita a exposição da cavidade foi colocada a tela revestida com ácido graxo ômega-3 medindo 2x2cm, após hidratação prévia da tela por um minuto em solução salina (0,9%) por um minuto. A fixação à parede abdominal foi feita com fio de polipropileno 4-0 com sutura transfixante nos quatro quadrantes da tela somente na porção da malha leve, sem danificar a camada de ácido graxo que a recobre.

Em todos os animais a parede abdominal e a pele foram fechadas com fio de polipropileno 3-0

Todos os animais foram anestesiados com uma injeção intramuscular de xilazina (0,1ml de solução 2% diluída em 0,2ml de solução fisiológica 0,9%) na dose 5mg/kg e uma injeção intramuscular de ketamina (0,35ml de solução a 50mg/ml) na dose de 50mg/kg. Após obtida indução anestésica adequada, foi realizada tricotomia abdominal no campo cirúrgico e antissepsia com solução alcoólica de clorexidine 2%.

Todos os animais foram hidratados através de administração subcutânea de 0,5ml de solução fisiológica 0,9% e colocados para recuperarem-se separadamente em ambiente aquecido. Quando completamente acordados, foram transferidos para suas gaiolas de origem, sendo oferecida comida padronizada e água à vontade para todos os animais. Após esses procedimentos, os animais foram realocados no biotério e receberam dipirona por via oral, diluída na água (90mg/ml) por três dias e mantidos nas mesmas condições pré-operatórias.

Avaliação pós-operatória

Todos os animais foram mortos em câmara fechada com dióxido de carbono no vigésimo 21º dia do pós-operatório. Foi realizada tricotomia abdominal, seguida por incisão em forma de "U" ao longo da parede abdominal. O defeito foi reparado em ambos os lados e avaliada a taxa de adesão, as vísceras envolvidas nas aderências, o percentual da tela comprometida pelas aderências e sua força de ruptura. A força tênsil foi realizada através de régua milimetrada com um dinamômetro de 5N. Depois de colocado reparo na víscera envolvida, o dinamômetro era tracionado cuidadosamente e, ao romper a aderência, avaliou-se a força necessária para sua ruptura. A graduação das aderências pode ser vista na tabela 1.

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Análise estatística

Para testar a associação entre variáveis categóricas foi empregado o teste exato de Fischer. Para testar associação entre variáveis quantitativas foi empregado o teste não paramétrico de Mann-Witney. O nível de significância utilizado foi de 0,05 (p= 0,05).

RESULTADOS

O grupo 0 ou Sham teve um óbito durante o procedimento anestésico antes do procedimento cirúrgico. Como consequência, ficaram cinco animais nesse grupo que não tiveram aderências (Figura 1). Apenas um animal apresentou o omento maior suturado à parede abdominal.

Na avaliação da incidência de aderência por tipo de tela, observou-se que a PP teve 100% de aderências, das quais 100% envolveram omento, 70% fígado incluindo o ligamento redondo e 30% alça intestinal, principalmente delgado. A tela C-QUR® igualmente apresentou 100% de aderências, das quais 100% envolveram omento, 90,9% o fígado, 27,3% alça intestinal, sem envolvimento do cólon (Figuras 2 e 3).

Comparativamente, não houve diferença estatística para aderência entre as duas telas (Tabela 2).

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Quando avaliado o grau das aderências, observou-se que a tela de PR apresentou 100% de aderências grau 1 ou 2 e nenhuma grau 3, enquanto a tela de PP teve graus 1 e 2 em 60% e grau 3 em 40%. Através do teste exato de Fisher (p= 0,001), houve associação significativa entre o tipo de tela e o grau de aderência (Tabela 3).

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A análise da força média para ruptura das aderências feita pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, a força de aderência média PR foi de 1,48N+/-0,45 e PP de 0,96N +/-0,39, com p= 0,016.

Em relação à retração média entre as duas telas, a de polipropileno apresentou 0,16cm e a de C-QUR® 0,41cm. Através do teste não-paramétrico de Mann-Whitney não houve diferença estatística entre as duas telas.

O percentual de área da tela acometida pelo processo aderencial foi 60% no grupo PP, onde dois animais apresentaram menos de 50% de comprometimento e oito maior do que 50% da superfície da tela. No grupo PR, em cinco animais (45,5%) o comprometimento foi menor que 50% e em seis (54,5%) maior do que 50% da superfície da tela. Através do teste exato de Fisher (p= 0,670) não houve associação entre o tipo de tela e o percentual comprometido pelas aderências.

DISCUSSÃO

A necessidade de desenvolvimento de uma prótese que possa ser utilizada por via laparoscópica, com integração tecidual satisfatória, biologicamente inerte e que não produza aderências intraperitoneais é uma busca constante^12-14. Neste estudo foi utilizado como parâmetro a incisão média simples associada ao fechamento por sutura contínua utilizando fio de polipropileno como controle para formação de aderências intraperitoneais^15,16. Quando se trata de hérnia ventral, Cassar e Munro, após extensa revisão na literatura, descreveram taxas de recorrência das hérnias através de reparo com sutura, reparo aberto com colocação de prótese e reparo laparoscópico de 49%, 10% e até 9%, respectivamente⁷.

Não foi demonstrada diferença estatística entre os dois grupos de telas, com predomínio da formação de aderência no omento em ambas. Schreinemacher et al., em 2009, em estudo experimental em ratos comparou a formação de aderências em seis malhas disponíveis, incluindo as duas utilizadas neste estudo, as quais apresentaram aderências em praticamente todos os ratos e principalmente relacionadas com omento¹⁷.

Houve predomínio de aderências de grau leve a moderado no grupo PR, com diferença estatisticamente significativa quando comparados aos achados do grupo PP. A presença do revestimento de ácido graxo ômega-3 pode ser o responsável pela menor gravidade.

As telas de polipropileno e C-QUR® não apresentaram diferença significativa no percentual de área de superfície acometida pela aderência, assim como na retração em três semanas. Entretanto, a força para rompê-las foi maior no grupo PR em relação ao PP. Considerando a distribuição preferencialmente nas bordas, pode se suspeitar que o modelo utilizado para adequação da tela ao tamanho do animal possa ter influenciado esses resultados. O próprio fabricante da prótese não indica a sua prática.

O revestimento da tela de C-QUR® reduz a formação de aderências intraperitoneais em curto prazo (sete dias), mas o efeito protetor diminui com o passar do tempo¹². A fagocitose dos revestimentos absorventes da tela podem contribuir para a formação de aderências¹⁷.

A formação de aderências é um processo dinâmico, influenciado não apenas pelas propriedades químicas de uma tela, mas também por suas propriedades mecânicas. Independente do tipo da tela, as suturas de fixação e as bordas da tela foram os locais preferenciais para formação de aderências. Presumivelmente, nos casos de telas revestidas, o material interno de revestimento fica diretamente exposto à parede abdominal, mas não à superfície peritoneal. Dessa maneira, cortes nas bordas das telas devem ser evitados^18,19.

Outras pesquisas são necessárias para avaliarem-se as consequências, em longo prazo, do contato da tela com o conteúdo intraperitoneal.

Em conclusão, não houve diferença significativa nos resultados quanto ao tipo de aderência, percentual de superfície acometida e retração da tela. O tipo de aderência, percentual de superfície acometida e retração não foram significativamente diferentes entre as telas. A tela de baixo peso apresentou menor grau de aderências, e, estas, necessitaram força maior para ruptura, possivelmente pelo predomínio de sua ocorrência nas bordas da tela.

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhum

Recebido em 25/08/2011

Aceito para publicação em 01/11/2011

Trabalho realizado Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)-RS-BR.

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Endereço para correspondência:

Bibiana Borges Manna

E-mail:

bibimanna@hotmail.com

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
20 Jul 2012
Data do Fascículo
Jun 2012

Histórico

Recebido
25 Ago 2011
Aceito
01 Nov 2011

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

[1] 1. Hollinsky C, Kolbe T, Walter I, Joachim A, Sandberg S, Koch T, et al. Tensile strength and adhesion formation of mesh fixation systems used in laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc. 2010;24(6):1318-24.

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