Alterações pulmonares cintilográficas e espirométricas em pacientes jovens portadores de esquistossomose mansônica tratados clínica e cirurgicamente na infância

Scintigraphic and spirometric lung changes in young patients with schistosomiasis mansoni clinically and surgically treated in childhood

ARTIGOS ORIGINAIS

Alterações pulmonares cintilográficas e espirométricas em pacientes jovens portadores de esquistossomose mansônica tratados clínica e cirurgicamente na infância

Scintigraphic and spirometric lung changes in young patients with schistosomiasis mansoni clinically and surgically treated in childhood

Oyama Arruda Frei Caneca^I; Carlos Teixeira Brandt, TCBC-PE^II; Waldemar Ladosky^III; Ricardo Almeida^IV

^IProfessor Adjunto de Clínica Pediátrica Cirúrgica da UFPE

^IIProfessor Titular de Clínica Pediátrica Cirúrgica da UFPE

^IIIProfessor Adjunto de Pneumologia da UFPE

^IVMédico do Serviço de Medicina Nuclear da UFPE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: O presente estudo teve por objetivo analisar as alterações pulmonares de pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, tratados clínica e cirurgicamente, através da cintilografia pulmonar de perfusão e espirometria. MÉTODO: Trinta pacientes jovens portadores de esquistossomose mansônica hepatoesplênica, previamente tratados clínica e cirurgicamente, se submeteram a cintilografia pulmonar de perfusão e avaliação da capacidade respiratória pela espirometria. RESULTADOS: Ao exame cintilográfico, constataram-se alterações em 33,3% dos pacientes e padrão restritivo pulmonar em 30% das espirometrias. CONCLUSÕES: A prevalência do acometimento pulmonar, avaliado pela Medicina Nuclear, se situou abaixo do observado em pacientes não tratados, relatados na literatura. O padrão restritivo pulmonar, entretanto, avaliado pela espirometria, foi elevado e merece atenção especial no seguimento e manuseio desses pacientes.

Descritores: Esquistossomose mansônica; Esquistossomose pulmonar; Cintilografia pulmonar; Espirometria.

ABSTRACT

BACKGROUND: The purpose of this investigation was to study with lung scintigraphy and spirometry, the lung involvement in patients with hepatosplenic masonic schistosomiasis previously treated clinically and surgically.

METHOD: Thirty young patients with hepatoesplenic mansonic schistosomiasis previously treated clinical and surgically were examined by pulmonary scintigraphy and spirometry.

RESULTS: Pulmonary perfusion scintigraphy detected alterations in 33.3% of the patients and the spirometry demonstrated a restrictive respiratory pattern in 30% of them. From these results one can observe a small prevalence of the pulmonary schistosomiasis as compared to the literature. The probable explanation could be due to precocious clinical and surgical treatment, which promote the involution of the granuloma, the basic lesion of the pulmonary schistosomiasis.

CONCLUSIONS: The prevalence of lung involvement, based on Nuclear Medicine study, was lower than non treated patients reported in the literature, however restrictive respiratory pattern remains high and deserves special attention in the follow up and management of these patients.

Key words: Schistosomiasis mansoni; Pulmonary schistosomiasis; Pulmonary scintigraphy; Spirometry.

INTRODUÇÃO

O Schistosoma mansoni produz, no sistema venoso portal e no sistema arterial pulmonar, lesões que vão repercutir na hemodinâmica dos referidos sistemas^1,2. Na fase crônica da doença, observa-se, em cerca de 20% dos pacientes, além da evolução para a forma hepatoesplênica, o comprometimento pulmonar, aumentando a sua morbidade^3-7. Os ovos carreados para a circulação arterial pulmonar ficam impactados nas arteríolas de menor diâmetro, determinando a formação de lesões granulomatosas arteriais, parenquimatosas e alveolares que podem levar ao aumento do regime pressórico, determinando hipertensão arterial pulmonar (HAP)^8-10.

A esquistossomose pulmonar, com ou sem hipertensão arterial pulmonar, pode ser confirmada através dos exames radiológicos do tórax, eletrocardiograma, fonomecanocardiograma, ecodopplercardiograma, estudo hemodinâmico por cateterismo cardíaco e biopsia pulmonar, cada qual com maior ou menor sensibilidade, especificidade e morbidade¹¹.

A aplicação das técnicas de medicina nuclear, estudando a forma e a função do órgão, vem evoluindo ultimamente, destacando-se a cintilografia por técnica tomográfica. No caso do pulmão, suas características permitem dois tipos de abordagens: análise da perfusão pulmonar (sistema vascular) e da ventilação pulmonar (sistema traqueobrônquico)¹².

A espirometria permite avaliar o comprometimento da função respiratória, se obstrutiva (vias áreas) ou restritiva (parênquima pulmonar). O grau de restrição pulmonar, uma vez afastadas outras causas, dá uma idéia da fibrose do parênquima pulmonar, evolução dos granulomas formados pela implantação dos ovos do parasito no interstício do pulmão¹³.

A presente investigação teve por objetivo avaliar o comprometimento pulmonar em 30 pacientes jovens portadores de esquistossomose mansônica hepatoesplênica, previamente tratados clínica e cirurgicamente, quando crianças, através da cintilografia pulmonar de perfusão e da espirometria.

O presente estudo faz parte de uma linha de pesquisa em esquistossomose cirúrgica, devidamente aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

MÉTODO

Foram estudados 30 pacientes jovens portadores de esquistossomose mansônica hepatoesplênica associada a varizes sangrentas do esôfago, previamente tratados, quando crianças, clínica e cirurgicamente, segundo protocolo estabelecido no Serviço de Cirurgia Geral da Criança do Hospital das Clínicas da UFPE.

Os pacientes foram selecionados, de forma aleatória, entre os 77 submetidos à esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico no omento maior, de 1990 a 2000, obedecendo o retorno periódico semestral. As idades variaram, no início do tratamento, entre sete e 16 anos. Atualmente, os pacientes têm entre dez e 22 anos (18,0 ± 3,1 anos). Foram analisados 13 pacientes do sexo feminino (43%) e 17 do sexo masculino (57%). Os pacientes estudados apresentavam tempo de seguimento pós-operatório entre 14 a 117 meses (60,6 ± 29,2 meses).

Todos os pacientes se submeteram a ecodopplercardiografia cujos resultados foram considerados dentro de parâmetros normais.

Avaliação Cintilográfica

Os exames cintilográficos foram realizados utilizando-se uma gama-câmara computadorizada Star Cam 3.000 (GE). O radiofármaco empregado foi um macroagregado de albumina humana (MAA), marcado pelo tecnécio 99^m TC, obtido no gerador a partir do molibdênio.

Foram adquiridas imagens da distribuição do radiofármaco no ápice e base, face anterior e posterior de ambos os pulmões. Através do computador, determinou-se a contagem média de radioatividade do ápice e base de cada pulmão.

Avaliação da Capacidade Respiratória

Os exames espirométricos foram realizados em um espirômetro fluxométrico marca Beatrice da EBEM. As medidas do volume de ar exalado e do tempo de expiração, além dos parâmetros clássicos da espirometria, foram feitas mediante a utilização do software pulmosoft 4,0y. O cálculo do valor teórico foi feito segundo as normas da SBPT e da CECA¹³.

RESULTADOS

Cintilografia Pulmonar de Perfusão

Dos pacientes examinados, 20 (66,7%) apresentaram distribuição homogênea em ambos os pulmões, sem inversão do padrão vascular. Dez (33,3%) apresentaram alterações sugestivas de algum comprometimento pulmonar (Figuras 1 e 2).

Avaliação da Capacidade Respiratória

Dos espirogramas realizados, 21 (70%) foram considerados normais, enquanto nove (30%) apresentaram padrão restritivo pulmonar.

Subgrupos com e sem Alterações na Cintilografia Pulmonar

O estudo analítico dos parâmetros respiratórios nos pacientes com e sem alterações cintilográficas pulmonares está exposto nas Tabelas 1 e 2.

DISCUSSÃO

O reconhecimento da hipertensão portopulmonar em portadores de doenças hepáticas graves, candidatos ao transplante de fígado, assim como das repercussões hemodinâmicas no tratamento cirúrgico desses pacientes, vem ensejando cuidados especiais. A utilização da ecodopplercardiografia, na avaliação pulmonar desses pacientes, tem sido a regra, e aceita como um método acurado^14-16.Entretanto, nos exames ecodopplercardiográficos dos pacientes do presente estudo não foi possível observar alterações significativas que caracterizassem hipertensão pulmonar.

Dos 30 pacientes que realizaram satisfatoriamente a cintilografia pulmonar de perfusão, dez (33,3%) apresentaram alterações, sendo três (10%) com inversão do padrão vascular, que, uma vez afastada outra doença, permite admitir a presença de aumento da pressão arterial pulmonar. Esses achados são de difícil comparação com os registrados na literatura. Isso se deve ao fato de que na única investigação, utilizando medicina nuclear, descrita na literatura, o radiofármaco usado na propedêutica pulmonar de pacientes esquistossomóticos foi o citrato de Gálio 67, que avalia a extensão e atividade inflamatória de várias doenças parenquimatosas pulmonares. Nesse trabalho foi verificado mapeamento normal em 43,6% e hipercaptação em 56,4% desses pacientes. Embora a investigação por cintilografia pulmonar de perfusão, utilizada no presente estudo, seja diversa do estudo em comparação, os resultados da presente investigação revelam freqüências de acometimento pulmonar inferiores aos encontrados no mesmo⁶. Tal diferença poderia ser explicada, provavelmente, pelas sensibilidades desiguais dos métodos propedêuticos utilizados nos diferentes estudos, assim como, nos contrastes dos padrões dos pacientes examinados, já que os pacientes do estudo de Boueri não tinham recebido tratamento clínico.

Dos espirogramas realizados nos pacientes selecionados, 21 foram normais e nove apresentaram padrão restritivo pulmonar (30%). Os pacientes do presente estudo não apresentaram ascite ou qualquer doença pulmonar ou abdominal que justificasse um padrão respiratório restritivo. Isto permite admitir que as alterações observadas nos pacientes do presente estudo se devam a lesões parenquimatosas produzidas pelo Schistosoma mansoni. Boueri encontrou padrão restritivo parcial em cinco dos seus 39 pacientes (12,8%).⁶

Observou-se que os pacientes com alterações cintilográficas pulmonares apresentaram certa tendência ao padrão respiratório restritivo, apesar das médias da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) não serem estatisticamente diferentes nos dois subgrupos.

Constatou-se pela análise da pequena casuística do presente estudo comparada com a de outros autores, que houve baixa freqüência do comprometimento pulmonar pelo Schistosoma mansoni. Os pacientes do presente estudo são jovens com idades que variaram de dez a 22 anos, tratados clínica e cirurgicamente quando tinham entre 7 e 16 anos, apresentando atualmente um seguimento médio de cinco anos.

Vários autores admitem a involução espontânea dos granulomas pulmonares esquistossomóticos em pacientes jovens quando não reinfectados, assim como a involução total ou parcial dos granulomas pulmonares após tratamento específico precoce^3,5-7,17,18. Admite-se, ademais, que, além do tratamento clínico específico, a esplenectomia beneficiaria alguns pacientes com hipertensão pulmonar, diminuindo os níveis pressóricos^5,7.

A análise do estudo atual, apesar do pequeno número de pacientes, permite inferir que os tratamentos clínico e cirúrgico precoces da esquistossomose mansônica hepatoesplênica nesses jovens podem ter produzido a involução do comprometimento pulmonar pelo parasito, reduzindo a prevalência esperada do acometimento pulmonar. Por outro lado, faz-se necessário uma vigilância maior nos pacientes portadores de esquistossomose cirúrgica com hipertensão pulmonar, particularmente aqueles que apresentam padrão restritivo pulmonar. Tem sido recomendado o uso de prostaciclina, à semelhança de portadores de hipertensão portopulmonar devido a cirrose, nos candidatos ao transplante de fígado. Todavia, essa recomendação ainda requer evidências mais bem fundamentadas¹⁹.

Recebido em 27/06/2001

Aceito para publicação em 09/06/2002

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral da Criança do Hospital das Clínicas da UFPE.

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Endereço para correspondência:

Dr. Carlos Teixeira Brandt

Rua Boa Viagem, 5.090/1201

51030-000 — Recife-PE

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2008
• Data do Fascículo
  Out 2002

Histórico

• Aceito
  09 Jun 2002
• Recebido
  27 Jun 2001