Processamento fonológico em crianças com distúrbio específico de linguagem

Resumos

OBJETIVO:

comparar o desempenho de crianças com Distúrbio Específico de Linguagem e com Desenvolvimento Típico de Linguagem em relação às habilidades de memória fonológica, acesso lexical e consciência fonológica.

MÉTODOS:

40 sujeitos (20 com diagnóstico de distúrbio - Grupo de Estudo e 20 sem distúrbio - Grupo Controle) de 7 e 10 anos de idade, ambos os gêneros, pareados de acordo com a idade cronológica e série escolar. Aplicou-se: Prova de Fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW; Prova de não palavras da prova de Memória de Trabalho Fonológica; Perfil de Habilidades Fonológicas e Teste de Nomeação Automática Rápida - RAN. Realizaram-se análises estatísticas descritivas e inferenciais, utilizando o teste Qui Quadrado (significância menor ou igual a 0,05).

RESULTADOS:

houve diferença estatística entre os grupos nas habilidades do processamento fonológico. O grupo experimental apresentou desempenho significantemente pior comparado ao Grupo Controle. Apenas a prova de nomeação rápida de objetos não apresentou diferença estatística significante entre os grupos.

CONCLUSÃO:

a grande maioria das crianças com DEL apresentaram alteração nas habilidades do PF, sendo a diferença de desempenho em comparação com crianças com DTL estatisticamente significante.

Linguagem Infantil; Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem; Desenvolvimento da Linguagem; Criança; Avaliação de Desempenho

PURPOSE:

to compare the performance of children with Specific Language Impairment and Typical Language Development in relation to phonologic memory, lexical access and phonologic awareness skills.

METHODS:

40 subjects (20 diagnosed with Impairment - Study Group and 20 without the same diagnosis - Control Group) from ages of 7 and 10 years old, both genders, paired according to chronological age and school grade level. It was applied: child's phonologic test ABFW; Non-words test of the Working Phonologic Memory test; Phonologic Skills Profile and Rapid Automatic Naming - RAN. Descriptive and inferential analyses have been made, making use of chi-squared test (significance lesser or equal than 0,05).

RESULTS:

there was statistical difference between the groups on the phonologic processing skill. The study group presented significantly worse performance in comparison with the control group. Only the rapid object naming has shown no significant statistical difference between groups.

CONCLUSION:

the vast majority of children suffering from SLI presented some change on the PP (Phonologic Processing), being the difference in the performance in comparison with children with TLD (Typical Language Development) statistically significant.

Child Language; Language Development Impairment; Language Development; Child; Performance Evaluation

Introdução

Distúrbio Específico de Linguagem (DEL) é uma alteração persistente do desenvolvimento da linguagem, sendo identificado quando há pelo menos um atraso de 12 meses em relação à linguagem expressiva, de seis em relação à receptiva, uma diferença de 12 meses entre idade mental e linguística e coeficiente intelectual maior que 85¹. Estas características ocorrem na ausência de lesão neurológica, de deficiência motora e sensorial ou de comportamentos do espectro do transtorno autista. O termo específico não significa que a criança não possa ter outras dificuldades cognitivas, em geral, ela as tem, mas em grau inferior às dificuldades com a linguagem².

Diferentes conjecturas têm sido formuladas para explicar as dificuldades sintáticas, fonológicas, semânticas e de compreensão verbal no DEL, havendo ainda hoje, debates sobre qual seria a forma mais apropriada para esclarecer as manifestações do quadro.

Entre as hipóteses explicativas estão o déficit no módulo especializado na aprendizagem da linguagem, as alterações perceptivas auditivas, o déficit de memória e as limitações na capacidade de processamento³.

Considerando esta última hipótese, são vários os processos mentais que permitem a compreensão de um enunciado e que antecedem o ato de falar, eles envolvem a percepção, a memória, a metalinguagem, o acesso ao léxico⁴. Dentro desta perspectiva, os problemas com a linguagem oral e escrita dos sujeitos com DEL estão relacionados com alterações nos diferentes níveis de análise da informação linguística, dentre eles, o processamento fonológico^{5 , 6}.

Processamento Fonológico é um tipo de operação mental em que se faz uso da informação fonológica durante o processamento da linguagem oral ou escrita⁷. Quando nele há limitações, três aspectos têm sido relacionados com alterações de linguagem, em especial as de leitura⁸: consciência fonológica, memória operacional fonológica e recuperação lexical. Um déficit de processamento fonológico implica em representações fonológicas imprecisas ou pouco específicas, que por sua vez afetam, além do sistema fonológico, o acesso ao significado das palavras⁹.

Com base nesta premissa, habilidades de memória de trabalho fonológica (MTF), de consciência fonológica (CF) e de acesso lexical (AL) vêm sendo testadas em sujeitos com DEL. Dentre estas, a mais estudada é a memória, já que desempenha papel fundamental na aquisição de novas palavras, estando associada ao desenvolvimento de habilidades linguísticas como a compreensão da linguagem, o processamento sintático e a compreensão de leitura¹⁰. Estudos vêm demonstrando que o desempenho de crianças com DEL é inferior ao de seus pares em desenvolvimento normal para diversas tarefas de MTF^{11 - 15}. As habilidades para rápido acesso lexical e consciência fonológica também vêm sendo verificadas em crianças com DEL, mesmo que com menor ênfase.

O acesso lexical é uma operação linguística que nos permite, com facilidade e rapidez, entender e produzir palavras para codificar as ideias¹⁶. Crianças com DEL respondem mais lentamente em relação às com desenvolvimento típico de linguagem (DTL) em tarefas de acesso lexical^{17 - 19}. Elas também apresentam risco para dificuldades de alfabetização e este risco decorre das limitações para com a consciência fonológica²⁰. Diferenças significantes têm sido encontradas entre populações com DEL e com DTL em relação às habilidades metafonológicas^{21 - 24}.

Apesar dos diversos estudos que tratam das dificuldades de memória fonológica, acesso lexical e consciência fonológica em crianças com DEL, não se comparou estas habilidades, identificando a mais preservada ou a mais afetada. Esta identificação pode contribuir não só para a elaboração de planos de intervenção mais direcionados, mas também minimizar os impactos que os déficits nestas habilidades podem trazer na aquisição e desenvolvimento da linguagem escrita destas crianças.

Com base no exposto, este estudo tem por objetivo comparar o desempenho de crianças com DEL e com DTL em relação às habilidades de memória fonológica, acesso lexical e consciência fonológica.

Métodos

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (no 80/2007). Todos os pais e/ou responsáveis autorizaram a participação do (a) filho (a) na pesquisa, mediante explicação e posterior assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96-CNS/MS.

Este estudo foi do tipo caso controle, tendo a participação de 40 crianças em idade escolar (do 2º ao 5º ano), cuja faixa etária variou entre 7 e 10 anos de idade, de ambos os sexos. As crianças foram divididas em dois grupos, experimental (GE) e controle (GC), pareadas de acordo com a idade cronológica e ano escolar. A Figura 1 descreve a casuística, considerando o número de crianças por ano escolar e grupo.

Figura 1:
Número de crianças da amostra em cada um dos anos escolares e em cada Grupo - experimental e controle.

Os sujeitos do GE foram selecionados dentre aqueles pacientes diagnosticados com DEL em Clínica de Fonoaudiologia da Instituição de origem e que ainda não haviam sido submetidos à intervenção fonoaudiológica. Para pertencer ao GE deveriam ter o diagnóstico de DEL, de acordo com os critérios propostos por Leonard¹ : desempenho linguístico abaixo do esperado para a idade mental e cronológica, considerando-se a expressão e/ou compreensão da linguagem oral; limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade; coeficiente intelectual de execução igual ou superior a 80; ausência de problemas comportamentais e/ou emocionais; ausência de sintomatologia neurológica clássica como paralisia cerebral, deficiência intelectual, afasia infantil (adquirida). Tais critérios foram atendidos com base nos dados de avaliações de linguagem, audiológica e neuropsicológica, descritos nos prontuários dos pacientes.

Os sujeitos do GC foram selecionados em duas escolas de ensino fundamental de município do estado de São Paulo. Os critérios de inclusão para os sujeitos do GC foram: não apresentar queixa e/ou histórico de alterações no desenvolvimento de linguagem oral e audição, e ainda, apresentar desempenho compatível com a idade cronológica em prova de fonologia. Para atender tais critérios, primeiramente foi realizada entrevista com os professores questionando-se a respeito de possíveis queixas de linguagem oral e audição. Aqueles que apresentaram histórico ou queixa de dificuldades em um ou mais desses aspectos, foram excluídos da amostra. Os sujeitos que não tinham queixa ou histórico de alterações de comunicação oral e audição foram submetidos a Prova de Fonologia - nomeação - do Teste de linguagem infantil ABFW²⁵ para confirmar a ausência de alterações fonológicas. Concomitante à aplicação da prova, as crianças foram incentivadas a conversar, no intuito de nos certificar do bom desempenho quanto às habilidades comunicativas e expressão verbal.

Atendidos os critérios de inclusão, todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos aos procedimentos do estudo. Os dados foram coletados na Clínica de Fonoaudiologia da Instituição de origem, sendo cada sujeito avaliado individualmente. Os procedimentos foram aplicados em uma sessão com duração máxima de 50 minutos.

Para avaliação da habilidade de memória de trabalho foi utilizada a Prova de Memória de Trabalho Fonológica²⁶, que tem por objetivo avaliar o número de itens que cada criança consegue reter e recuperar da memória imediata após a apresentação verbal de uma lista de não palavras e dígitos na ordem inversa e direta. Neste estudo foi utilizado apenas a sub-prova de repetição de não palavras em que é solicitado que o sujeito repita 40 não palavras (10 dissílabas, 10 trissílabas e 20 polissílabas) imediatamente após sua apresentação e de forma idêntica a que lhe foi apresentada. A prova é uma medida de memória de curto prazo verbal que não envolve atividade concomitante. Mediante a presença de simplificações fonológicas, no caso das crianças com DEL, estas foram previamente anotadas na ficha de resposta e não foram consideradas como erros de repetição. Desta forma, anteriormente, os sujeitos com DEL, foram submetidos à prova de nomeação da Prova de Fonologia do ABFW²⁵, para levantamento das possíveis alterações fonológicas, sendo os processos fonológicos considerados durante a análise das respostas obtidas durante a prova.

Para avaliação da habilidade de acesso lexical foi utilizado o Teste de Nomeação Automática Rápida - RAN (Rapid Automatized Naming) ²⁷. Neste procedimento a criança deve nomear o mais rapidamente possível as seguintes categorias: cores, objetos, letras e dígitos. Cada categoria é impressa em um papel a ser apresentadas separadamente para a criança, sendo a nomeação de cada categoria cronometrada pelo avaliador.

Foi utilizado o Perfil de Habilidades Fonológicas²⁸ para avaliação da consciência fonológica, que fornece dados sobre a capacidade do indivíduo de processar os aspectos fonológicos da língua.

Quanto à ordem de apresentação dos procedimentos, no GE os sujeitos foram primeiramente submetidos à prova de nomeação da Prova de Fonologia do ABFW²⁵ para levantamento dos processos fonológicos. Quanto à ordem de aplicação dos procedimentos para avaliação do PF, os sujeitos de ambos os grupos foram submetidos à Prova de Memória de Trabalho Fonológica²⁶, ao Teste de Nomeação Automática Rápida - RAN²⁷ (nomeação rápida de cores- NRC; nomeação rápida de Objetos- NRO; nomeação rápida de dígitos -NRD; nomeação rápida de letras - NRL) e ao Perfil de Habilidades Fonológicas²⁸.

Os achados foram analisados estatisticamente. Para comparação do desempenho dos sujeitos do GE e do GC nas provas que avaliaram as habilidades do PF a analise estatística foi feita por meio do teste Qui-quadrado. Com relação ao nível de significância estatística, para análise e discussão dos resultados foi adotado nível de significância menor ou igual a 0,05.

Resultados

A Figura 2 demonstra a porcentagem de ocorrência de alteração em ambos os grupos nas habilidades testadas.

Figura 2:
Desempenho dos sujeitos do Grupo de Estudo) e do Grupo Controle nas provas que avaliaram as habilidades do Processamento Fonológico

A análise dos resultados evidenciou que há diferença estatística entre o desempenho dos sujeitos do GE e do GC nas provas que avaliaram as habilidades do PF. Os sujeitos do GE apresentam desempenhos significantemente piores nas habilidades do PF quando comparadas aos do GC. Apenas a prova de nomeação rápida de objetos não apresentou diferença estatística significante entre os grupos.

A Tabela 1 demonstra os Valores de p obtidos nas associações estatísticas entre o GE e o GC nas provas do PF.

Tabela 1:
Valores de p obtidos nas associações estatísticas entre o Grupo de Estudo e o Grupo Controle nas provas do Processamento Fonológico

• *Teste estatístico Qui-quadrado - considerado estatisticamente significante os valores menores ou iguais a 0,05

Quanto à ocorrência de alteração nas habilidades do PF nos sujeitos com DEL, foram analisados os desempenhos em cada um dos sub-testes das provas utilizadas para avaliação das habilidades em questão. O teste estatístico Qui-quadrado evidenciou que há diferença estatística entre as habilidades do PF nos sujeitos com DEL, apresentando sendo o valor de p <0,001. Considerando o valor absoluto (porcentagem de ocorrência de alteração) a habilidade que apresentou maior ocorrência de defasagem foi a de Memória de Trabalho Fonológica.

Discussão

Neste estudo foi constatada defasagem nas três dimensões do PF nos sujeitos com DEL (Figura 2). O mau desempenho deles em todas as tarefas sugere que as três dimensões tenham em comum as representações fonológicas pouco especificadas. O termo representação fonológica é utilizado para descrever o armazenamento de informações sobre a fonologia das palavras na memória de longo prazo. O processo de construção destas representações ainda não foi suficientemente compreendido, mas sabe-se que ele permite aos falantes processar as informações fonológicas no nível da sílaba, do fonema e no início da palavra antes da vogal, e evolui durante os primeiros anos do desenvolvimento de linguagem da criança²⁹. Crianças com DEL apresentam déficit na representação fonológica quando comparadas com crianças com DTL e esta diferença de desempenho pode ser explicada pela diferença na formação e retenção das representações na memória de trabalho, discriminação auditiva e planejamento e execução motora³⁰.

A forma fonológica das palavras que as crianças constroem tem um impacto sobre a aprendizagem de novas palavras, sobre sua compreensão e sua recuperação do léxico mental⁹. Crianças com DEL recuperam antes o significado, e depois a forma fonológica das palavras em tarefas de nomeação de desenhos, dado que pode ser justificado por representações lexicais difusas e por representações fonológicas incorretamente construídas³¹. Desta forma, crianças com DEL podem falhar na construção destas representações, afetando diferentes aspectos do processamento fonológico, que por sua vez podem levar a alterações mais amplas de linguagem, como a compreensão verbal e a aquisição lexical.

A literatura corrobora os achados do presente estudo quanto ao desempenho deficitário em tarefas de acesso lexical^{17 - 19} (Figura 2). O AL é uma ação que permite que se acesse as informações fonológicas estocadas no léxico mental com facilidade e rapidez, por meio da memória de longo prazo. Crianças com DEL podem se mostrar mais lentas neste processo. Estudo³² que teve por objetivo analisar o desempenho de 15 sujeitos, diagnosticados com DEL e com dificuldades de aprendizagem, no Teste de Nomeação Automatizada Rápida (RAN) demonstraram que a maioria das crianças apresentou desempenho abaixo do esperado no teste, sendo que as provas que tiveram maior ocorrência de alteração foram às de nomeação rápida de números e letras, como neste trabalho. A lentidão no AL também se relaciona com alterações nas representações fonológicas do item lexical⁹.

Defasagens na CF têm sido encontradas em crianças com DEL^{21 - 24}, assim como neste estudo (Figura 2). Uma das explicações para as dificuldades de alfabetização de crianças com DEL vem de uma perspectiva psicolinguística. Supõe-se que as crianças pequenas estabeleçam um sistema de processamento de fala enquanto manipulam a linguagem oral. Este sistema serve como base para o desenvolvimento da própria fala e também da alfabetização. Todos os problemas presentes neste sistema resultarão não só em dificuldades na linguagem falada, mas também na CF, que por sua vez, terá um impacto sobre as habilidades para a alfabetização³³. Desta forma, crianças com alterações de linguagem acabam sendo de risco para desenvolverem problemas de consciência fonológica, e consequentemente, para dificuldades de alfabetização.

A Tabela 1 demonstra os valores de p considerados estatisticamente significantes obtidos nas associações realizadas entre o GE e GC quanto ao desempenho dos sujeitos nas provas que avaliaram as habilidades do PF. Considerando o valor absoluto (porcentagem de ocorrência de alteração) a habilidade que apresentou maior ocorrência de defasagem foi a de Memória de Trabalho Fonológica.

Estudos^{11 - 15} vêm demonstrando que sujeitos com DEL apresentam capacidade de armazenamento fonológico limitada, apontando que tal limitação seja a origem para as dificuldades de linguagem presentes nos quadros de DEL. A alteração em provas de repetição de não palavras tem se mostrado um marcador linguístico neste quadro, justificando boa parte das alterações linguísticas, como compreensão de sentenças e vocabulário reduzido^{12 , 15 , 34 , 35}.

A hipótese de que as alterações na formação das representações fonológicas decorrem de defasagens na MTF tem sido ponderada. Quando existe um déficit na MTF, as representações fonológicas não são mantidas o tempo suficiente para que a forma fonológica duradoura seja construída e fique armazenada no léxico mental³⁶. Se existem falhas na estocagem das representações fonológicas e se tais representações, muitas vezes, não são criadas da maneira correta, fica difícil o acesso e a utilização destas informações quando elas são exigidas no processamento linguístico.

A constatação de limitações no processamento fonológico em crianças com DEL tem por principal objetivo trazer contribuições para a intervenção, em particular aquelas com base no Modelo Psicolinguístico. O referido modelo fundamentou-se e se desenvolveu, com o propósito de propiciar o estabelecimento de hipóteses sobre os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento da linguagem e de definir estratégias de intervenção que considerem os vários processos mentais que permitem a compreensão de um enunciado e antecedem o ato de falar³⁷. O papel do fonoaudiólogo, na perspectiva deste Modelo, consiste em determinar, mediante diagnóstico diferencial, qual é a causa da sintomatologia apresentada, quais são os fatores psicolinguísticos implicados e, de acordo com eles, desenhar um programa de intervenção individualizado que possibilite eliminar não só a sintomatologia, mas também a alteração dos processos psicolinguísticos que a produziu³⁸.

Embora as crianças com distúrbios de linguagem, incluindo aqueles associados com a leitura, geralmente demonstrem déficits no processamento fonológico, ainda não há um entendimento sobre a natureza deste déficit. Assim, investigações que tragam elementos para a identificação desta alteração são procedentes.

Este foi um estudo transversal, desta forma, abarca as limitações de uma investigação não processual, desta forma, a realização de estudos longitudinais em crianças com DEL são indicados para se chegar a uma compreensão mais precisa da natureza do déficit e seu impacto no desenvolvimento da alfabetização.

Conclusão

O presente estudo constatou que a grande maioria das crianças com DEL apresentaram alteração nas habilidades do PF, sendo a diferença de desempenho em comparação com crianças com DTL estatisticamente significante. De toda forma, é importante salientar que mesmo que o déficit fonológico tenha grande importância para o entendimento da origem das dificuldades linguísticas do DEL, ele não é o único, considerando a natureza multifatorial do quadro.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos à CAPES-Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela concessão de bolsa para a formação de recursos humanos.

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• Fontes de Auxílio: CAPES-CNPQ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  nov-dec 2014

Histórico

• Recebido
  02 Out 2013
• Aceito
  19 Ago 2014