Multidisciplinaridade na apneia do sono: uma revisão de literatura

Resumos

Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do sono (SAHOS) é uma doença crônica, evolutiva que pode ocasionar graves repercussões comportamentais, cardiovasculares e neurológicos ao paciente.O objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistematizada sobre a importância da abordagem multidisciplinar no diagnóstico e tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopnéia Obstrutiva do sono. Vários profissionais da área de saúde podem atuar no diagnóstico e tratamento desta síndrome, destacando-se atuação dos médicos, dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.

Síndromes da Apneia do Sono; Transtornos do Sono; Diagnóstico; Terapia Combinada

Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome (OSAHS) is a chronic and progressive disease, which can cause serious behavioral, cardiovascular and neurological repercussions to the patient. This study is aimed to conduct a systematic review about the importance of the multidisciplinary approach to diagnosis and treatment of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome. Several healthcare professionals can work in the diagnosis and treatment of this syndrome, but the emphasis is given to doctors, dentists, physiotherapists and speech therapists actions.

Sleep Apnea Syndromes; Sleep Disorders; Diagnosis; Combined Modality Therapy

Introdução

A Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do sono (SAHOS) é considerada um transtorno respiratório com capacidade de fragmentar a arquitetura do sono, devido aos recorrentes microdespertares noturnos e às pausas respiratórias que poderão acarretar alterações funcionais, neurocognitivas e psicossociais¹.

Ocorre entre 1-4% na infância² e varia de 2-4% na população adulta, representando um problema de saúde pública, por causar aumento dos acidentes de trânsito e trabalho, bem como a morbi - mortalidade cardiovascular³.

SAHOS possui etiologia de caráter multifatorial e está relacionada a idade, sexo, hormônios, fatores anatômicos, fatores genéticos, gordura corporal, postura, síndrome de Down, acromegalia e hipotireoidismo⁴.

O diagnóstico padrão ouro é a polissonografia, podendo ser auxiliada pela história clínica, oximetria noturna, cefalometria, faringometria acústica e escala de sonolência de Epworth, entre outros^{2 - 5}.O tratamento pode ser classificado em conservador ou cirúrgico e sua escolha vai depender de fatores relacionados à gravidade da doença,idade e condições sistêmicas do paciente⁶.

A abordagem da SAHOS deve ser multidisciplinar^{6 , 7}. Apesar dessa síndrome ser uma patologia estudada por profissionais de diversas especialidades médicas (pediatras, otorrinolaringologistas e pneumologistas), outros profissionais da área de saúde como o fonoaudiólogo, o cirurgião-dentista e o fisioterapeuta desempenham papel importante no diagnóstico, tratamento e na melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Portanto, o propósito deste estudo é realizar uma revisão sistematizada sobre a importância da abordagem multidisciplinar na Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do sono.

Métodos

Realizou-se uma revisão de literatura sistematizada entre os meses de outubro 2012 e janeiro de 2013, a partir das seguintes bases de dados on-line: Lilacs, Medline, SciELO, Bireme, Pubmed e Portal de Periódicos CAPES. Foram selecionados principalmente os artigos de maior relevância científica com abordagem multidisciplinar no tratamento e diagnóstico da SAHOS, escritos na língua portuguesa e inglesa e preferencialmente publicados nos últimos 10 anos. Utilizou-se os descritores na língua portuguesa: Síndromes da apneia do sono, transtornos do sono,diagnóstico e terapia combinada. Os descritores utilizados na língua inglesa: Sleep Apnea Syndromes; Sleep Disorders; Diagnosis; Combined Modality Therapy.

Durante a análise e seleção dos trabalhos, considerou-se as informações contidas nos textos, significância estatística, consistência e os resultados apresentados pelos autores.

Revisão de literatura

Considerações gerais

A Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do sono (SAHOS) caracteriza-se como uma desordem causada pelo repetitivo e intermitente fechar das vias aéreas superiores durante o sono, devido ao colapso das paredes da faringe⁸. A hipopnéia e a apneia são termos distintos, o primeiro refere-se a uma redução transitória e incompleta, de pelo menos 50%, do fluxo aéreo para os pulmões e o segundo a ausência da respiração^{9 , 10}, com duração inferior a 10 segundos¹¹.

A obstrução na passagem do ar é geralmente acompanhada pela redução da saturação de oxi-hemoglobina, a qual tem como principais sintomas o ronco alto, períodos de apneia, sono fragmentado e despertares frequentes ocasionando sonolência diurna ¹².

As características clínicas da SAOHS são classificadas em diurnas e noturnas. Sonolência excessiva, hipossalivação, refluxo gastroesofágico, impotência, irritabilidade, depressão, falta de concentração e cefaleias classificam-se nas manifestações diurnas^{8 , 13}. As noturnas são pausas respiratórias durante o sono, sono agitado, ressonar noturno e sudorese¹⁴.

A SAOHS pode ser classificada através do índice apneia-hipopneia (IAH) em três níveis diferentes de gravidade, como descrito na Tabela 1. O IAH corresponde à soma do número de apneias e hipopneias dividido pelo total de horas de sono.

IAH= nº de apneias/hipopneias/ horas de sono

Tabela 1:
Classificação pelo índice de apnéia e hipopnéia

• Fonte: American Sleep Disorders Association (1995) ¹⁵.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce da SAHOS fornece um estabelecimento de um tratamento eficaz de acordo com à gravidade da doença, idade e condições sistêmicas do paciente. Apesar desta síndrome ser conhecida há várias décadas e de existirem inúmeros estudos,estima-se que 93% das mulheres e 82% dos homens com SAHOS moderada ou grave não sejam diagnosticadas ^{15 , 16}.

O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional a reconhecer esta síndrome no paciente. Ao realizar sedação, muitos pacientes portadores da SAHOS apresentam refluxo gastroesofágico, devido ao esforço provocado pela obstrução das vias aéreas superiores, aumentando dessa forma o risco de aspiração acidental e consequente dano pulmonar, sendo o desconforto do refluxo, semelhante à dor torácica descrita no consultório dentário⁸.

Os profissionais da área de saúde devem sempre avaliar o paciente de forma multidisciplinar, analisando suas características morfológicas, haja vista que alterações craniofacias podem predispor o paciente a SAHOS. Estudos revelam que quando esta síndrome é diagnosticada precocemente, há melhoras significantemente obtidas no tratamento¹⁷.

Os métodos diagnósticos variam, podendo ser realizado de forma subjetiva e/ou objetiva. Segundo os autores Patil et al. (2010) ¹⁸, instrumentos subjetivos são muito utilizados em estudos populacionais para a identificação de indivíduos com maior chance de desenvolver a doença, como exemplo o questionário de Berlim. São investigados também os aspectos clínicos presentes no paciente, como: fadiga, hiper-sonolência diurna, muitas vezes com relatos de acidentes de trânsito ou de trabalho em virtude da dificuldade para prestar atenção, irritabilidade, diminuição da libido e impotência, além de cefaleia matutina¹⁹.

No exame físico avalia-se as variáveis antropométricas (peso e altura), a circunferência do pescoço e a pressão arterial. Destacam-se, como de maior valor preditivo, a circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea e a presença de hipertensão arterial, pois esta patologia está associada a SAOHS²⁰.

A oximetria noturna é o registro isolado da oximetria de pulso, realizado com ou sem supervisão. Porém ela apresenta baixa especificidade,não sendo muito recomendada para o diagnóstico de SAOS²¹. A manobra de Müller é outra forma de diagnóstico e consiste na avaliação do grau de colabamento da naso e/ou hipofaringe, de acordo com a redução da área de secção transversal da via aérea²².

Por meio da avaliação cefalométrica, o fonoaudiólogo pode diagnosticar os distúrbios miofuncionais orofaciais, dentre os quais, a respiração oral, as alterações de fala de origem musculoesquelética, as disfunções temporomandibulares e a apneia obstrutiva do sono²³.

Em alguns casos a cefalometria é somente um método complementar. A polissonografia (PSG) é o método padrão ouro para o diagnóstico da SAHOS, mesmo sendo evidenciado clinicamente, seu diagnóstico só pode ser confirmado por meio do PSG^{24 , 25}.

A polissonografia é um exame quantitativo e específico que consiste na monitoração contínua de variáveis fisiológicas, tais como eletroencefalograma, movimentos oculares, toráco-abdominais, fluxo aéreo e tônus da musculatura submentual, com a finalidade de caracterizar a quantidade e qualidade do sono²⁰.

Tabela 2:
Relação dos profissionais da área de saúde e os meios de diagnosticar a SAHOS

Tratamento

O propósito do tratamento da SAHOS consiste em restabelecer uma respiração normalizada durante o sono e como conseguinte eliminar o cansaço diurno excessivo e possíveis alterações neuropsicológicas e cardiovasculares ¹³.

De acordo com Hoffstein (2006) ²⁶, os métodos para tratar a SAHOS pode ser dividido em quatro categorias, porém alguns autores, como Lozano et al. (2008) ⁸, incluem uma quinta categoria, a terapia farmacológica como mostrado na Tabela 3.

OS.

Tabela 3:
Classificação dos tipos de tratamentos propostos para a SAHOS

O primeiro tratamento é conservador e consiste na adoção do paciente de simples medidas, como a retirada de bebidas alcoólicas e de certas drogas (benzodiazepínicos,barbitúricos e narcóticos), a adequada posição do corpo, a perda de gordura, evitar a posição na qual a apneia aparece ou piora - habitualmente o decúbito dorsal -podem ser eficazes para o tratamento de SAOS²⁷.

O cirurgião Buco-maxilo-facial tem um importante papel no manejo cirúrgico de portadores da SAHOS. Pacientes com anormalidades anatômicas que contribuem para o estreitamento ou obstrução do espaço aéreo faríngeo durante o sono serão beneficiados com este procedimento cirúrgico para normalizar os tecidos moles e duros da face²⁸. A cirurgia mais utilizada é a úvulo- palatofaringoplastia^{11 - 17}.

Este tratamento apresenta muitas vantagens, em muitos casos proporciona a resolução efetiva do problema, não sendo necessária outra terapia como o CPAP. Nem todos os pacientes são indicados para cirurgia, seja em decorrência de condição de riscos médicos ou por não desejarem realizar intervenção cirúrgica, sendo assim utilizado terapia conservadora²⁹.

A odontologia também atua no tratamento utilizando-se dos dispositivos intra-orais. De acordo com Lozano et al.(2008) ⁸, esse tipo de tratamento começou a ser utilizado em 1980. Esta terapia é indicada para SAHOS classificada de leve à moderada e em pacientes que recusem cirurgia².

Segundo Barbosa (2010) ³⁰, os aparelhos intra-bucais dividem-se em quatro tipos de acordo com o objetivo do tratamento: Avanço mandibular, retenção lingual, elevadores do palato mole e estimuladores proprioceptivos. O princípio de ação dos aparelhos intrabucais é promover alterações nas estruturas anatômicas das vias aéreas superiores para manter a potência dessas vias durante a respiração noturna³¹.

A fisioterapia desempenha um papel importante no tratamento da SAHOS, pois é por meio da ventilação mecânica não-invasiva que se pode corrigir a maioria dos sintomas apresentados pelo paciente. O tratamento mais utilizado é o CPAP, BiPAP, e auto-CPAP que são técnicas terapêuticas e que apresentam resultados eficazes para esta síndrome³².

O aparelho de CPAP gera e direciona um fluxo contínuo de ar, (40-60 L/min), através de um tubo flexível, para uma máscara nasal ou nasobucal firmemente aderida à face do indivíduo. Quando a pressão positiva passa através das narinas, ocorre a dilatação de todo o trajeto das vias aéreas superiores ³³.

Em relação ao tratamento farmacológico específico para esta síndrome, os vários estudos envolvendo diversos grupos farmacológicos tem apresentado resultados controversos, não havendo ainda evidências clínicas sobre a sua efetividade ³⁴.

A terapia fonoaudiológica é considerada uma nova opção de tratamento para a SAHOS e o ronco, ao apresentar resultados satisfatórios, melhorias significantes nos sintomas iniciais e na qualidade de vida, em um intervalo curto de tempo. Desenvolvida visando um tratamento de menor custo, maior aceitabilidade e resultados praticamente imediatos ^{35 , 36}.

Um estudo com participantes revelou que a terapia miofuncional pode corrigir o agente causador da síndrome: a hipotonia da musculatura e mostrou-se um tratamento de efeitos duradouros e não apenas paliativo^{37 .}A finalidade desta terapia é corrigir as alterações motoras e sensoriais do sistema estomatognático por meio da conscientização do problema e da necessidade de sua correção, da melhora da posição corporal, da realização de exercícios básicos e manutenção dos padrões alcançados com a terapia³⁸.

Quanto ao tratamento em abordagem multiprofissional, pode-se dizer que o principal benefício é o aumento da passagem de ar nas vias aéreas provocado pelo avanço mandibular, acompanhado da diminuição da musculatura lingual, além da tonificação dos músculos das paredes da faringe³⁰.

A SAOHS é uma doença crônica, evolutiva e o tratamento deve ser instituído, pois se não tratada pode apresentar graves repercussões comportamentais, cardiovasculares e neurológicas progressivas. Deste modo, a multidisciplinaridade pode favorecer o paciente.

Considerações Finais

Observa-se a partir dessa revisão sistematizada que vários profissionais da área de saúde podem atuar no diagnóstico e tratamento SAHOS. A equipe de saúde deve conhecer os sinais e sintomas dessa síndrome e a partir dos aspectos clínicos e físicos dos pacientes, estabelecer o quanto antes o diagnóstico definitivo e o tratamento multidisciplinar mais adequado.Desta forma, evitam-se possíveis complicações futuras e melhora a qualidade de vida desses pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  19 Fev 2013
• Aceito
  18 Ago 2013