Avaliação da tendência à quedas em idosos de Sergipe

Resumos

OBJETIVOS:

analisar o desempenho de idosos no teste Dynamic Gait Index e Timed Up and Go Test para avaliar a tendência para quedas e verificar a interferência das variáveis idade, gênero e relato de eventos de quedas pregressas.

MÉTODOS:

trata-se de uma pesquisa clínica, descritiva, de caráter qualitativo e quantitativo para analisar os resultados obtidos da aplicação do Dynamic Gait Index e Timed Up and Go Test - versão brasileira, em 60 voluntários, de ambos os gêneros e idade entre 60 e 83 anos (média= 68,57 ± 5,94). O projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comitê de Ética da instituição e seguiu as recomendações do parecer 196/96 da Legislação Brasileira para pesquisa com seres humanos. Para a análise dos dados utilizou-se testes descritivos, teste de Mann-Whitney e Qui-Quadrado (X²), sendo que foi adotado o p<0,05.

RESULTADOS:

verificou-se que 37 (61,7%) dos 60 voluntários pontuaram com índices inferiores ao padrão de normalidade no Timed Up and Go Test, enquanto, no Dynamic Gait Index 19 (31,7%) voluntários apresentaram índices inferiores ao ponto de corte. Ocorreu associação estatisticamente significante entre Dynamic Gait Index e as variáveis idade e quedas. Neste estudo o Timed Up and Go Test apresentou associação estatisticamente significante com as variáveis quedas e gênero. Encontraram-se valores estatisticamente significantes na comparação entre as variáveis.

CONCLUSÃO:

foi frequente a constatação de alteração funcional de equilíbrio e de marcha, e a maioria da amostra apresentou tendência para quedas. A idade associou-se com alterações de marcha e equilíbrio, o gênero com tendência para quedas, e os relatos de eventos de quedas pregressas com os dois instrumentos aplicados. Os resultados aqui apresentados reforçam a necessidade da formação científica e profissional voltada para a atenção primária e secundária da população idosa.

Idoso; Marcha; Equilíbrio Postural; Questionários; Acidentes por Quedas

PURPOSE:

to evaluate and characterize the balance during gait using the Dynamic Gait Index and Time Up and Go Test Brazilian version and the interference of the variables gender, age and falling events.

METHODS:

this is a clinical research, descriptive, qualitative and quantitative to analyze the results of applying the Dynamic Gait Index and Time Up and Go Test -Brazilian version, in 60 volunteers of both sexes and aged between 60 and 83 years (mean = 68, 57 ± 5.94). The research project was appreciated by the Ethics Committee of the institution and followed the recommendations of the opinion 196/96. For data analysis we used descriptive tests, Mann-Whitney and Chi-square (X ²), and was adopted at p <0.05.

RESULTS:

we found that 37 (61.7%) of the 60 subjects scored with indices below the normal range in Time Up and Go Test while Dynamic Gait Index in 19 (31.7%) volunteers had rates below the cutoff point. There was a statistically significant association between Dynamic Gait Index and the variables of age and falls. In this study the Time Up and Go Test showed statistically significant association with the variables gender and falls. Values statistically significant were found in the study of the all variables.

CONCLUSION:

it was a frequent finding functional alteration of gait and balance, and most of the sample tended to fall. Age was associated with changes in gait and balance, gender with tendency to falls, and reports of events falls stunted with both instruments applied. The results presented here underscore the need for scientific and professional training directed at primary and secondary care in the elderly population.

Aged; Gait; Postural Balance; Questionnaires; Accidental Falls

Introdução

Atualmente observa-se o envelhecimento populacional nos países em desenvolvimento. No Brasil o número de sujeitos com mais de 60 anos de idade, subiu de 3 milhões, em 1960; para 7 milhões, em 1975; e 18 milhões, nos dias atuais. O efeito combinado da redução dos níveis da fecundidade e da mortalidade no Brasil tem produzido transformações no padrão etário da população. O formato tipicamente triangular da pirâmide populacional, com uma base alargada, está cedendo lugar a uma pirâmide populacional característica de uma sociedade em acelerado processo de envelhecimento. Em 2008, enquanto crianças de 0 a 14 anos de idade correspondiam a 26,47% da população, o contingente de sujeitos com idade igual ou superior a 65 anos representava 6,53%. Em 2050, o primeiro grupo representará 13,15%, ao passo que a população idosa ultrapassará os 22,71% conforme a previsão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ¹.

Nesse contexto, convive-se com o mito que as doenças ou condições crônicas, e as incapacidades delas resultantes, são consequências inerentes ao envelhecimento. Geralmente, os idosos apresentam doenças crônicas e múltiplas que perduram por vários anos e que exigem um constante acompa nhamento, cuidado permanente, medicação contínua e exames periódicos. Acredita-se que hoje a senilidade não é doença, é uma etapa da vida com características e valores próprios em que ocorrem modificações no indivíduo, tanto na estrutura orgânica, como no metabolismo, no equilíbrio, na imunidade, na nutrição, nos mecanismos funcionais, nas características intelectuais e emocionais ².

O envelhecimento é um processo que se caracteriza pela degradação natural do organismo, registrando alterações a vários níveis: músculo-esquelético, cardio-respiratório, neurológico, vestibular, visual, proprioceptivo, cognitivas, coordenação motora e de concentração. Perante a conjugação das múltiplas alterações decorrentes do envelhecimento, a possibilidade de uma queda torna-se inevitável³.

A incidência anual de quedas em pacientes com idade superior a 65 anos, auto-independentes, é de 25%, mas atinge quase 50% quando estes idosos apresentarem idade igual ou superior a 80 anos⁴. Contudo, dados de 2010 estimam que 30% das pessoas acima dos 65 anos de idade sofram quedas ao menos uma vez por ano e que as quedas sejam responsáveis por 70% das mortes acidentais em pessoas com 75 anos ou mais⁵.

A instabilidade e os desequilíbrios posturais também são decorrentes da fraqueza muscular que acabam por comprometer a marcha, tornando-a lenta, cautelosa, arrastada, acompanhada do gingado, ocasionando maior propensão às quedas⁶.

É importante a avaliação dos fatores que podem levar a uma disfunção do sistema vestibular, tais como as co-morbidades e o uso de medicamentos numa população de indivíduos idosos com e sem queixas de desequilíbrios corporais. Esta avaliação pode ser realizada aplicando-se os questionários Dynamic Gait Index (DGI) e Timed Up and Go Test (TUGT) que visam avaliar o equilíbrio por meio da marcha em diferentes contextos.

O DGI é uma forma simples e prática de se verificar o acometimento do equilíbrio nos voluntários em idade senil, cuja integridade neuro-psico-motor é fundamental para o desempenho normal de tarefas que exijam sua capacidade neurológica e motora⁷.

O TUGT também, conhecido como teste de levantar e caminhar, é simples e de fácil aplicação, no qual é possível identificar o risco de quedas a partir do registro de tempo de deslocamento de um sujeito saindo da posição sentada, caminhando e retornando a posição inicial ⁸.

Ressalta-se que ambos os testes que caracterizam-se pela avaliação funcional, as quais simulam as demandas envolvidas na habilidade em controlar o equilíbrio corporal e a marcha em diferentes contextos e a escolha destes seriam justificadas pelo baixo custo, facilidade para reproduzi-los em tempo de duração e equipamentos, tanto quanto pelo papel diagnóstico e prognóstico atribuído a eles, uma vez que seriam fortemente preditivas do risco de quedas nos idosos.

Frente ao exposto, o objetivo deste trabalho foi analisar o desempenho de idosos no teste DGI e TUGT para avaliar a tendência para quedas e verificar a interferência das variáveis idade, gênero e relato de eventos de quedas pregressas.

Métodos

O projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o parecer de número CAAE- 0197.0.107.000-09 e seguiram as recomendações da Resolução 196 de 10 de Outubro de 1996 para pesquisa com seres humanos.

Trata-se de uma pesquisa clínica, descritiva, de caráter qualitativo e quantitativo para analisar os resultados obtidos a partir da aplicação do Dynamic Gait Index (DGI) e Time Up and Go Test (TUGT), versão brasileira, em 60 voluntários de ambos os gêneros e faixa etária entre 60 e 83 (média= 68,57, com desvio padrão ± 5,94) anos de idade do Núcleo de Assistência à Saúde da Família de Itabaiana - SE.

Inicialmente todos os voluntários foram entrevistados e todos os fatores de inclusão e exclusão foram elencados, sendo destacadas as queixas de alteração de equilíbrio e eventos de quedas pregressas.

Foram incluídos todos os voluntários que compreendiam as ordens do teste; que utilizassem apoios que não limitassem o ato de marcha do avaliado no teste e que não utilizavam psicotrópicos. Foram excluídos os voluntários com alterações musculoesqueletais e que utilizavam órteses ou próteses, uma vez que a avaliação da marcha é executada sem a ajuda de apoio instrumental ou humano, o mesmo ocorrendo com o TUGT, conforme estabelecido ^{7 , 8}. O contexto do DGI é a execução de tarefas durante a atividade de marcha, portanto, as desordens ou seqüelas neurológicas, alterações psicológicas, distúrbios mentais e o uso de drogas psicotrópicas interferem na aplicação do DGI.

Os mesmos critérios foram adotados para a realização do TUGT que, também, envolve a marcha da partida e chegada de um ponto fixo, e no qual o tempo de execução da atividade é registrado em segundos. Assim, todos os voluntários selecionados foram capazes de realizar a deambulação no momento de avaliação.

Para a aplicação do DGI, versão brasileira, foram utilizados dois cones de borracha de 50cm de altura e uma caixa de sapatos com 40 cm de comprimento, 20 cm de largura e 15 cm de altura, para a realização das tarefas durante a marcha conforme preconizado pelo autor⁹ e que estão descritas abaixo na Figura 1. Para o TUGT, utilizou-se uma cadeira com braços e apoio nas costas, cronômetro, fita métrica e um cone de borracha. Nesse teste, o voluntário foi solicitado deslocar-se da posição sentada para a posição de pé e caminhar até o cone de borracha, contorná-lo e sentar-se novamente na cadeira, perfazendo uma caminhada de seis (6) metros de comprimento⁹.

Figura 1:
Distribuição das tarefas do DGI versão brasileira

As tarefas foram aplicadas pelos mesmos avaliadores e três observadores para a avaliação cega para pontuarem o desempenho de cada um dos voluntários. Todos os observadores foram submetidos a treinamento anterior a observação e avaliação para não interferir nos resultados finais da pesquisa. Estes foram instruídos para se absterem de comentários entre si, bem como estabelecer contato verbal com o avaliado e o avaliador.

Os observadores para aplicação do DGI foram classificados como observador 1 (O1), observador 2 (O2), observador 3 (O3), sendo que, cada observador avaliou cada um dos voluntários submetidos ao teste. Desta forma, para o estudo estatístico considerou-se o total de respostas obtidas a partir da aplicação dos testes.

O item considerado não compreendido foi lido novamente, e quando necessário, as palavras e ou expressões foram esclarecidas, até que o voluntário compreendesse totalmente a instrução. Nos casos em que, após explicar o item, o voluntário permaneceu com dúvidas, a tarefa foi demonstrada pelo pesquisador e executada pelo voluntário.

No DGI, a pontuação foi fundamentada nos conceitos de normalidade, comprometimento mínimo, moderado ou severo da marcha, enquanto foram desempenhadas as oito tarefas do teste. De acordo com as normas do autor ⁹, a pontuação máxima foi de 24 pontos e um escore de 19 pontos ou menos predizia risco para quedas. Cada voluntário foi avaliado por meio da escala ordinal que consiste em 4 categorias, pontuando de acordo com o seu desempenho em cada tarefa: 3 = Marcha normal, 2 = comprometimento leve, 1 = comprometimento moderado e 0 = comprometimento grave, conforme a versão brasileira⁹.

O TUGT é composto de uma tarefa, em que o voluntário inicia o teste na posição sentada até que seja dado o comando "vá". Após, o mesmo deve levantar- se da cadeira e andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, contornando o cone e retornando em direção à cadeira e sentar- se novamente. O tempo deste percurso é cronometrado a partir do comando "vá" e finalizado quando o voluntário volta a posição inicial.

Foi considerado como desempenho não alterado o tempo inferior a 10 segundos; e acima deste valor alterado, seguindo a versão validada ⁸.

Para a análise dos dados utilizou-se testes descritivos para avaliar as variáveis: gênero, alterado e não alterado, idade e predisposição para eventos de quedas; teste não paramétrico de Mann-Whitney e teste do Qui-quadrado. Os dados foram avaliados pelo software SPSS 20.0.

Todos os dados significantes foram destacados com uso de asterisco (*) e os parâmetros de significância respeitaram os limites do estudo estatístico de 0,05.

Resultados

A população foi constituída de 60 voluntários, sendo 42 de gênero feminino (70%) e 18 de gênero masculino (30%). A idade variou de sessenta a oitenta e três anos, com média de 68,57 anos de idade.

A partir das pontuações finais da aplicação do TUGT, 37 voluntários (61,7%) da amostra foram classificados como alterados e 23 (38,3%) não alterados. Na aplicação do DGI, 19 (31,7%) voluntários da amostra foram considerados alterados e 41 (68,3%) não apresentaram alteração.

Abaixo se apresentam os resultados para o estudo de associação de idade, evento de quedas e escores obtidos no DGI dos 60 voluntários avaliados, indicando que o desempenho no teste esteve associado com idade e eventos de quedas com p=0,012* e 0,006* respectivamente.

Tabela 1:
Distribuição percentual simples e absoluta dos resultados do DGI em valores mínimos, máximos, desvio padrão e p-valor de 60 voluntários idosos

• Mann- Whitney (p< 0,05).
• Legenda: DGI = Dynamic Gait Index
• N = Voluntários

Distribuição percentual simples e absoluta dos resultados do DGI em valores mínimos, máximos, desvio padrão e p-valor de 60 voluntários idosos.

Abaixo se apresentam os resultados para o estudo de associação de idade, evento de quedas e escores obtidos no TUGT dos 60 voluntários avaliados, indicando que o desempenho no teste esteve associado com eventos de quedas com p=0,000*

Tabela 2:
Distribuição percentual simples e absoluta dos resultados do TUGT em valores mínimos, máximos, desvio padrão e p-valor de 60 voluntários idosos

• Mann- Whitney (p< 0,05).
• Legenda: TUGT = Timed Up and Go Test

Distribuição percentual simples e absoluta dos resultados do TUGT em valores mínimos, máximos, desvio padrão e p-valor de 60 voluntários idosos.

Abaixo se apresentam os resultados para o estudo de associação de gênero com os resultados obtidos no DGI e TUGT,mostrando que o TUGT esteve associado ao gênero com p=0,018*.

Tabela 3:
Distribuição percentual simples e absoluta da aplicação do teste de qui-quadrado para análise do TUGT e do DGI com respectivos p valor de 60 voluntários idosos

• Chi-Square (p<0,05*).
• Legenda: TUGT = Timed Up and Go Test
• DGI = Dynamic Gait Index

Distribuição percentual simples e absoluta da aplicação do teste de qui-quadrado para análise do TUGT e do DGI com respectivos p valor de 60 voluntários idosos.

Abaixo se apresentam os resultados para o estudo de correlação entre os dois testes, mostrando que quem se mostrou alterado no TUGT esteve alterado no DGI com p=0,000*, sendo que o inverso não se aplica.

Tabela 4:
Distribuição percentual simples e absoluta da aplicação do teste de qui-quadrado para análise da associação do TUGT e do DGI com respectivos p valor de 60 voluntários idosos

• Chi- square (p<0,05*)
• Legenda: TUGT = Timed Up and Go Test
• DGI = Dynamic Gait Index

Distribuição percentual simples e absoluta da aplicação do teste de qui-quadrado para análise da associação do TUGT e do DGI com respectivos p-valor de 60 voluntários idosos.

Discussão

Analisar e correlacionar o equilíbrio funcional de idosos com relação aos eventos de quedas pode ser considerada uma tarefa difícil, principalmente quando se leva em consideração a variedade de fatores de risco associados ao processo senil que resultam em perdas funcionais e, consequentemente, aumentam o risco de quedas recorrentes^{10 , 11}.

Nesse estudo observa-se que a faixa etária e o gênero seguiram o desenvolvimento descrito pelos Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil que apontaram que o gênero feminino é mais numeroso e mais longevo que o masculino¹. Apesar de tratar-se de uma amostra de conveniência, os resultados alcançados convergem com as pesquisas que revelam um processo de feminilização da velhice, subsidiada por um índice de mortalidade maior no gênero masculino e ao aumento da expectativa de vida no gênero feminino ^{1 , 12}.

Na análise dos resultados obtidos a partir do DGI, pode- se verificar que 19 (31,7%) dos 60 voluntários pontuaram com índices inferiores a 19 pontos, considerados alterados e com elevado risco de quedas futuras. Dessa maneira, os achados descritos corroboraram com outras pesquisas, que apontaram a elevada incidência das dificuldades de equilíbrio e marcha entre idosos, justificado pelo processo de envelhecimento, nas quais as disfunções do aparelho locomotor e do sistema sensorial estão presentes e contribuem para instabilidade e ocorrência de alterações ^{13 , 14}.

Observa-se que 37 voluntários (61,7%) enquadravam- se no grupo com alto risco para quedas no TUGT e 23 (38,3%) voluntários completaram o teste em menos de 10 segundos, enquadrando- se no padrão de normalidade, ou seja, baixo risco para quedas. Estudos ^{15 , 16} apontam que é frequente a constatação de alteração de marcha e equilíbrio nos idosos, o que corroborou com os achados aqui destacados. Em contrapartida, estudiosos mostraram que parte dos voluntários de sua pesquisa não apresentou disfunção da marcha, o que pôde ser explicado pelo fato de sua pesquisa ter sido realizada, somente, com pacientes que apresentaram hipótese de disfunção vestibular periférica crônica¹⁷, portanto, sem alterações de equilíbrio no momento da avaliação.

Na análise do DGI, averiguaram-se resultados estatisticamente significantes entre os escores totais no teste e a variável idade, ou seja, quanto mais velho o voluntário, menor foi o seu escore total, o que corroborou com alguns achados que demonstraram a idade como fator de risco para alteração no teste^{13 , 18 - 21}. Dissonante da análise aqui apresentada, outra pesquisa verificou que pacientes jovens, aparentemente, apresentaram pontuações menores no DGI quando comparados com pacientes mais velhos²².

Nesse estudo, foi verificada a ausência de associação entre o TUGT e idade, apontando que quem era mais idoso não, necessariamente, apresentou pontuação pior no teste. Assim, não permitiu revelar tendência para quedas futuras, o que foi dissonante de outros estudos que apresentaram interferência da idade ^{14 - 17 , 20}.

A queixa de dificuldade de equilíbrio e marcha, assim como as histórias prévias de quedas têm sido apontadas como fatores de risco para idosos. Estudos averiguaram que o risco de quedas futuras aumenta significativamente na mesma proporção da idade, originando um grande problema para saúde pública devido ao crescimento expressivo do número de idosos ^{23 , 24}.

Verificou-se a associação significante entre os escores totais no DGI e eventos de quedas, mostrando que os voluntários com relatos de quedas nos últimos 12 meses apresentaram pior desempenho no teste, o que foi ao encontro de achados de outras pesquisas ^{25 , 26}.

Também, verificou-se a associação estatisticamente significante entre TUGT e quedas, revelando consonância com estudos ^{15 , 16 , 27 , 28} que o apontaram como um bom teste para avaliar mobilidade e, consequentemente, predizer o risco de quedas futuras.

Consonantes com o presente estudo, pesquisadores ^{15 , 16 , 27 , 28} afirmaram que idosos sem relatos de quedas foram significativamente mais rápidos na execução do TUGT quando comparados aos idosos que apresentaram episódios de quedas recorrentes. Outros¹³ mostram que idosos sem relatos quedas realizam o TUGT em um tempo menor quando comparados aos que apresentaram episódios de quedas no último ano, o que corroborou com os achados descritos e discordaram de pesquisas que referiram uma inversão desses resultados¹⁵.

Foi constatado no estudo que a variável gênero não interferiu no desempenho da amostra. Observou-se que durante a execução das tarefas do DGI, os voluntários de gênero feminino obtiveram resultados semelhantes aos do masculino, o que concordou com os achados publicados anteriormente ¹³. Por outro lado, estudos observaram que os voluntários de gênero feminino obtiveram melhores resultados quando comparados com os voluntários de gênero masculino²⁰. Não obstante, outros estudos relataram que os idosos de gênero feminino apresentam maior propensão a alterações de marcha e equilíbrio devido à menor massa magra e forca muscular, maior predisposição a doenças crônico-degenerativas e exposição a atividades domésticas ^{29 , 30}.

Foi verificada associação estatisticamente significante entre o TUGT e a variável gênero. Na análise da execução das tarefas durante o teste,os voluntários de gênero feminino obtiveram piores resultados, o que concordou com os achados publicados anteriormente ³⁰.

Averigua-se na associação entre os dois testes que os voluntários destacados como alterados no TUGT estiveram alterados no DGI, porém, o inverso não pode ser aplicado, o que possibilita inferir que o DGI foi uma boa escolha para avaliar quedas futuras nessa população. Não se encontraram referências com as quais fosse possível tecer comentários.

Apesar disso, esse estudo convergiu com pesquisas que revelou que, tanto o DGI como TUGT são instrumentos aplicáveis em população senil, em virtude de sua forte confiabilidade^{9 , 28}.

Cabe destacar estudos que apontaram as alterações de equilíbrio como fonte de morbidade e mortalidade em pessoas com idade superior a 75 anos, sendo que, a principal complicação a queda, causada por fatores intrínsecos e extrínsecos é a perda de autonomia e da qualidade de vida, o que deve se tornar objeto, não só de pesquisas futuras, mas de prioridade nos processos de intervenção primária e secundária nesta população⁵.

Conclusão

Foi frequente a constatação de alteração funcional de equilíbrio e de marcha, e a maioria da amostra apresentou tendência para quedas. A idade associou-se com alterações de marcha e equilíbrio, o gênero com tendência para quedas, e os relatos de eventos de quedas pregressas com os dois instrumentos aplicados. Os resultados aqui apresentados reforçam a necessidade da formação científica e profissional voltada para a atenção primária e secundária da população idosa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  25 Out 2012
• Aceito
  25 Ago 2013