O uso da exposição gradual para a crença de medo da dor e evitação do movimento em pacientes com lombalgia crônic

Vieira, Érica Brandão de Moraes; Pimenta, Cibele Andrucioli de Mattos

doi:10.5935/1806-0013.20160029

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Sumário

ARTIGOS DE REVISÃO • Rev. dor 17 (2) • Apr-Jun 2016 • https://doi.org/10.5935/1806-0013.20160029 copiar

O uso da exposição gradual para a crença de medo da dor e evitação do movimento em pacientes com lombalgia crônic

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Medo da dor e evitação do movimento é uma crença que contribui para o aumento da incapacidade e alterações do humor em pacientes com lombalgia crônica. A exposição é uma técnica utilizada para essa crença, porém ainda não há um consenso sobre a melhor forma de executá-la em pacientes com lombalgia. O objetivo deste estudo foi analisar o uso da exposição gradual para a crença de medo da dor e evitação do movimento em pacientes com lombalgia crônica.

CONTEÚDO:

Para busca da literatura analisaram-se as bases e bancos de dados Pubmed, PsycInfo, Web of Science, Cinahl e LILACS, no período entre 2000 e 2015. Critérios de elegibilidade foram estabelecidos para seleção dos estudos. Os estudos foram selecionados primeiramente a partir do título e resumo. Em seguida foram lidos na íntegra. Resultaram da busca bibliográfica 91 estudos. Destes, 38 foram selecionados para a leitura na íntegra. Entre os selecionados, 10 foram excluídos após leitura na íntegra e 19 estavam repetidos. Aplicando-se os critérios de elegibilidade, restaram 9 estudos, que foram incluídos: quatro são estudos antes e depois, um relato de casos, um é estudo quase experimental e três são ensaios clínicos randomizados.

CONCLUSÃO:

A maioria dos estudos desta revisão comparou exposição ao vivo com atividade gradual, porém não especificam como foram realizadas. Ainda não há clareza sobre as vantagens ou métodos de como realizar a exposição gradual em pacientes com lombalgia, necessitando de maiores estudos de intervenção sobre o tema.

Descritores:
Exposição; Lombalgia; Medo da dor e evitação do movimento

Dados do estudo	Desenho do estudo	Objetivo	N°	Instrumentos de avaliação	Desfechos	Sessões/ duração	Intervenções	Resultados
Vlaeyen et al.¹¹11 Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: A replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behav Res Ther. 2001;39(2):151-66.	Antes e depois com crossover	Examinar a efetividade da exposição ao vivo e comparar com a atividade gradual na redução do medo da dor e evitação do movimento, catastrofização e incapacidade em pacientes com lombalgia crônica que têm medo da dor e evitação do movimento elevado	4	TSK PASS PCS EAV PCL RDQ	Medo da dor e evitação do movimento Ansiedade Catastrofização	Não mencionado	Exposição ao vivo seguida de atividade gradual Atividade gradual seguida de exposição ao vivo	Melhorias só ocorreram durante a exposição ao vivo, e não durante a atividade gradual, independentemente da ordem de tratamento. Análise das diferenças do pré e pós-tratamento revelaram que a diminuição do medo e evitação do movimento relacionaram- se com a diminuição da dor, incapacidade e catastrofização em metade dos casos
Vlaeyen et al.²2 Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: Further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clin J Pain. 2002;18(4):251-61.	Antes e depois com crossover	Testar os efeitos da exposição em pacientes com lombalgia crônica que apresentam medo da dor e evitação do movimento	6	EAV TSK Symptom Checklist (SCL-90) PVAQ RDQ	Medo da dor e evitação do movimento Catastrofização Vigilância da dor Intensidade dolorosa Incapacidade Monitorização de atividade	4 semanas	Exposição ao vivo versus exposição graduada. • Educação do paciente demonstrando o modelo de medo, crenças e comportamento. A exposição era individualizada e hierarquizava os movimentos quanto ao medo do movimento causar dano ou dor.	Apenas na exposição ao vivo ocorreram melhoras na dor relacionadas com o medo e catastrofização. Observou-se que a diminuição do medo relacionado a dor, teve relação com a diminuição na dor e o aumento nos níveis de atividade física. Todas as melhoras mantiveram-se em 1 ano de follow-up A exposição ao vivo reduziu a dor entre 29,6% e 38,7%, nas escalas analógicas visuais.
Boersma et al.²²22 Crombez G, Vervaet L, Lysens R, Baeyens F, Eelen P. Avoidance and confrontation of painful, back-straining movements in chronic back pain patients. Behav Modif. 1998;22(1):62-77.	Antes e depois	Descrever em curto prazo as consequências dos efeitos da exposição ao vivo em pacientes com medo da dor e evitação ao movimento elevados	6	PIRS OMPSQ FABQ TSK PHODA	Medo da dor e evitação do movimento Dor Funcionalidade Hierarquização do medo	Não mencionado	Sessão educacional e explicação do ciclo do medo e evitação baseado na experiência do paciente Exposição ao vivo	Redução de 54% a 100% nos escores de medo da dor e evitação do movimento até o follow-up Redução de 50% nos escores do PHODA Melhora na funcionalidade Redução discreta da intensidade da dor.
de Jong et al.³3 de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain. 2005;21(1):9-17; discussion 69-72.	Antes e depois	Examinar a contribuição da educação e exposição gradual comparada à educação e atividade gradual na redução do medo da dor e evitação do movimento e associada a incapacidade e atividade física	6	TSK RDQ Monitor de atividade PASS PCS EAV PHODA	Medo da dor e evitação do movimento Vigilância da dor Intensidade dolorosa Incapacidade Nível de atividade	Grupo educação e exposição: 7 sessões Grupo educação e atividade gradual: 9 sessões	Educação Exposição Atividade gradual	Os resultados foram melhores quando a educação precedeu a exposição ao vivo em relação ao programa de atividade gradual O desempenho de atividades não foi afetado pela sessão educacional e melhorou significativamente apenas quando foi realizada a exposição ao vivo.
Woods e Asmundson¹⁶16 Woods MP, Asmundson GJ. Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain. 2008;136(3)271-80.	Ensaio clínico randomi zado	• Comparar exposição gradual ao vivo, atividade gradual e lista de espera em pacientes com lombalgia	83	Pain Disability Index QPDS McGill Pain Questionnaire-Short form Pain self-efficacy questionnaire TSK FABQ PASS PCS Working Aliance Inventory	Primário: Funcionalidade Secundários: dor incapacidade distress- emocional autoeficácia medo da dor e evitação do movimento ansiedade	2x por semana durante 4 semanas	Exposição gradual ao vivo Atividade gradual	Melhora dos escores de medo da dor e evitação do movimento, ansiedade e autoeficácia no grupo exposição, quando comparado com o grupo atividade gradual; •Melhora dos escores de medo da dor e evitação do movimento, ansiedade e autoeficácia no grupo exposição, quando comparado com o grupo lista de espera. •Pacientes do grupo exposição mantiveram os escores após em um mês de seguimento.
Linton et al.²⁸28 Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Overmeer T, Lindblom K, Vlaeyen JW. A randomized controlled trial of exposure in vivo for patients with spinal pain reporting fear of work-related activities. Eur J Pain. 2008;12(6):722-30.	Ensaio clínico randomizado com crossover	Examinar a efetividade da exposição gradual ao vivo sobre o medo da dor e evitação do movimento e incapacidade em pacientes com lombalgia crónica	46	OMPSQ TKS PCS PHODA - utilizaram 40 fotografias	Medo da dor e evitação do movimento Incapacidade Dor Percepção de prejuízo	2 sessões por semana durante 8 semanas. Depois da 14ª semana havia um crossover entre os grupos	• Exposição ao vivo gradual • Lista de espera	A comparação entre os grupos mostrou resultados significativos em relação a funcionalidade no grupo exposição, mas não para o medo e dor; Quando o grupo controle recebeu a intervenção, após o crossover notou-se resultados significativos na funcionalidade, medo e dor A exposição teve melhor resultado no grupo que recebeu o atendimento usual primeiro.
Leeuw et al.⁶6 Leeuw M, Goossens ME, van Breukelen GJ, de Jong JR, Heuts PH, Smeets RJ, et al. Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: results of a randomized controlled trial. Pain. 2008;138(1)192-207.	Ensaio clínico randomizado multicên-trico	•Avaliar efetividade da exposição versus atividade gradual em pacientes com lombalgia crônica e moderado medo da dor e evitação do movimento	85	Quebec Pain Disability Scale; Patient Specific Complains PHODA -SeV TSK Escala de pensamentos catastróficos McGill Pain Questionnaire	Incapacidade Atividades físicas Medo Pensamentos catastróficos Intensidade dolorosa	2x por semana com 1h de duração, 16 sessões grupo exposição gradual e 26 sessões no grupo de atividade gradual	Atividade gradual Exposição gradual	Exposição reduziu a catastrofização da dor e a percepção de dano decorrente das atividades; •Não houve diferença entre os grupos em relação à incapacidade, intensidade dolorosa e nível de atividade diária Metade dos pacientes apresentou melhora na incapacidade O efeito da exposição foi mediado pela diminuição da catastrofização e prejuízo percebido nas atividades No período de 6 meses de follow-up não houve diferenças entre o grupo exposição e atividade gradual
George e Zeppieri²⁹29 George SZ, Zeppieri G. Physical therapy utilization of graded exposure for patients with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(7):496-505.	Relato de casos	Descrever a exposição gradual aplicada na fisioterapia	2	Escala numérica FDAQ FABQ Questionário de incapacidade de Oswestry	• Incapacidade, • Medo e evitação • Ansiedade • Dor,	3 sessões/ 3 semanas	Educação para diminuir o medo e ameaça associados à lombalgia Exposição gradual.	Houve redução dos escores de medo, intensidade dolorosa e incapacidade.
Georgeet al.²³23 George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME.Comparison of graded exercise and graded exposure clinical outcomes for patients with chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):694-704.	Quase experimental	• Comparar dor e incapacidade em pacientes que receberam exercício gradual e exposição gradual • Investigar se mudanças no medo da dor e evitação do movimento e catastrofização são associados a mudanças nos escores de dor e incapacidade	33	Escala numérica Questionário de incapacidade de Oswestry Fear of pain questionnaire FABQ TSK FDAQ Coping strategies questionnaire Inventário de depressão de Beck	• Dor • Incapacidade • Medo da dor e evitação do movimento • Catastrofização • Depressão	• 3 a 5 semanas • 7 horas por dia	• Fisioterapia com exercício gradual • Fisioterapia com exposição gradual	Os dois grupos mostraram redução nos escores de dor e incapacidade • Os instrumentos que avaliaram medo não mostraram redução estatisticamente significante. • Os pensamentos catastróficos e a depressão mostraram redução nos dois grupos • Houve correlação positiva (r=0,56) entre intensidade dolorosa e sintomas depressivos • Houve correlação positiva entre incapacidade e catastrofização (r=0,65)

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