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Objetivo
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Estratégias metodológicas
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1. Traçar o perfil epidemiológico da população do sistema local de saúde;
2. Descrever o modelo de atendimento à saúde ofertado. |
1. Pesquisa documental e análise dos dados dos relatórios disponíveis nos bancos de dados e páginas oficiais da SMS, SBIBAE e da Rede Nossa São Paulo. |
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Operacionalização
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Foram coletados dados epidemiológicos secundários disponibilizados pelos sistemas de informação oficiais do município de São Paulo no Boletim Saúde em Dados da Coordenação de Epidemiologia e Informação, da SMS e da SBIBAE:
a) Indicadores de produção e qualidade assistenciais disponíveis no painel de monitoramento de indicadores e dados das unidades de saúde (gerenciadas pela instituição) do último ano ou da última versão disponível.
b) Dados do Mapa da Desigualdade (2018)(19), elaborado pela Rede Nossa São Paulo que, desde 2012, apresenta anualmente um estudo sobre os indicadores dos 96 distritos do município. |
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Segunda etapa: Identificação das partes interessadas e recrutamento dos participantes
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Objetivos
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Estratégias
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| 1. Envolver as partes interessadas no processo de desenvolvimento e implementação das PAE no SILOS. |
1. Recrutamento profissionais de diferentes instâncias, com o envolvimento de profissionais de saúde, representantes de órgãos de classe de enfermagem e medicina, administradores de saúde e agências governamentais que participam da gestão do sistema de saúde, além de representantes de usuários e famílias. |
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Operacionalização
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Realizou-se a identificação de todas as partes potencialmente interessadas (stakeholders) no processo de desenvolvimento e implementação das PAE no SILOS. Para isso, foi feito o convite de participação nas oficinas de trabalho a cada um dos interessados. Essa abordagem foi realizada individualmente por telefone, mensagens por aplicativo ou e-mail.
Foram convidados representantes das seguintes instâncias: Supervisão Técnica de Saúde de Campo Limpo e Vila Andrade; Coordenadoria Regional de Saúde Sul; SMS; Área de Enfermagem da SMS; Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo diretamente envolvido no Grupo de Trabalho de Práticas Assistenciais de Atenção Básica; Conselho Gestor da Supervisão Técnica de Saúde de Campo Limpo e Vila Andrade; SBIBAE; e Gestão da SBIBAE.
Participaram ainda representantes de diferentes categorias profissionais vinculados ao Instituto Israelita de Responsabilidade Social, a saber: gerente da Área Técnica de Atenção Primária e Redes de Saúde; coordenadora, médico de família e comunidade e enfermeiro da Área de Apoio Técnico da Atenção Básica; coordenadores de saúde dos serviços de ESF gerenciados pela instituição; um representante dos enfermeiros sêniores das equipes da ESF; um representante de enfermeiros plenos das equipes da ESF. |
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Terceira etapa: Identificação de necessidades de saúde e de um novo modelo de cuidado
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Objetivos
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Estratégias
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| 1. Caracterizar as necessidades de saúde da população, captar a percepção do fenômeno pelos interessados e analisar as forças e as limitações do modelo atual de cuidado para atender as necessidades de saúde da população do SILOS. |
1. Realização de oficina de trabalho (Oficina I), gravada e filmada, na qual o pesquisador principal assumiu o papel de facilitador ativo, promovendo o envolvimento dos participantes, valorizando as falas e as contribuições de todos;
2. Análise do material empírico resultante da oficina (análise de discurso e uso do software WebQDA)(20). |
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Operacionalização
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Esta etapa envolveu a avaliação das necessidades de saúde da população, especialmente as não atendidas, para identificar o foco prioritário das ações dos EPA, de modo a direcionar suas práticas às necessidades prioritárias.
A oficina de trabalho teve duração de cinco horas. Foram apresentados os dados coletados na primeira etapa, para que os participantes refletissem sobre o perfil epidemiológico e pudessem expressar quais eram as necessidades de saúde da população do SILOS.
Inicialmente, os participantes foram informados sobre o objeto e os objetivos da pesquisa e, após leitura, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foi explicitado o objetivo específico da oficina, qual seja, a problematização do fenômeno pesquisado, neste caso, o desenvolvimento e a implementação das PAE na APS. O pesquisador principal apresentou o resultado da análise dos dados quantitativos, levantados na primeira etapa como disparador da discussão. Buscou verificar a compreensão dos participantes sobre a temática, os problemas relacionados, assim como os desafios e as possiblidades para resolvê-los.
Além disso, foi realizada discussão com os participantes, buscando responder as seguintes perguntas, propostas por Smith et al. (2003)(21): quais são as necessidades de saúde dos pacientes e famílias? Qual é o contexto e quais as consequências dessas necessidades? Quais os condicionantes que contribuem para essas necessidades? Quais são as percepções das partes interessadas sobre essas necessidades? Quais informações adicionais são requeridas sobre essas necessidades? Quais as fontes e os métodos que podem ser usados para adquirir essas informações?
O produto desta primeira oficina foi o envolvimento das partes interessadas, assim como a problematização dos fenômenos e a identificação de desafios e possibilidades para o desenvolvimento e a implementação das PAE. |
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Quarta etapa: Identificação de prioridades e metas para apresentar o papel dos enfermeiros de prática avançada
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Objetivos
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Estratégias
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| 1. Estabelecer metas e objetivos mensuráveis para o processo de implementação e posterior avaliação das PAE. |
1. Oficina de trabalho (Oficina II) para discussão dos dados coletados em etapas anteriores (identificação de necessidades de saúde prioritárias, principais barreiras e facilitadores para implantação do EPA. |
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Operacionalização
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| A segunda oficina teve duração de quatro horas. Os participantes, reunidos em pequenos grupos, discutiram os resultados e identificaram as necessidades prioritárias a serem apoiadas pelos EPA. Cada grupo apresentou suas prioridades e metas e, em seguida, foi elaborada uma síntese de todos os participantes. |
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Quinta etapa: Definição dos papéis dos enfermeiros de prática avançada e do novo modelo de atendimento
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Objetivos
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Estratégias
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1. Comparar o perfil profissional atual dos enfermeiros da APS do SILOS com o perfil esperado do EPA por meio de competências;
2. Identificar a percepção de enfermeiros, médicos e coordenadores sobre questões relacionadas ao desenvolvimento e à implementação das PAE;
3. Identificar a autopercepção de competência dos enfermeiros para ações assistenciais frequentes na APS;
4. Identificar a percepção dos coordenadores e médicos de UBS em relação à competência dos enfermeiros de seu serviço para a realização de ações assistenciais comuns na APS;
5. Identificar a associação entre o perfil do enfermeiro generalista e a autopercepção de competências;
6. Identificar as mudanças necessárias no SILOS para a mudança do modelo assistencial;
7. Definir o papel do EPA nesse novo modelo;
8. Identificar as mudanças de papéis e responsabilidades necessárias para implementar novas práticas de cuidados por meio de PAE. |
1. Elaboração de um questionário com perguntas fechadas disponibilizado em uma plataforma virtual aos profissionais do SILOS estudado;
2. Survey online para enfermeiros (plenos e seniores) da APS, médico da ESF e coordenadores;
3. Oficina de trabalho (Oficina II), com a reunião de pequenos grupos para reflexão e problematização sobre a temática;
4. Elaboração de síntese das informações trabalhadas na sessão. |
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Operacionalização
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As atividades realizadas podem ser divididas em dois grandes momentos: o primeiro, relacionado aos produtos da fase quantitativa (construção, coleta das informações do questionário e análise), e o segundo, referente à condução das atividades realizadas durante a fase qualitativa por meio da oficina de trabalho.
a) Fase quantitativa: o questionário utilizado foi elaborado pelo pesquisador, a partir do instrumento de Magnago (2017)(22), das competências da OPAS (2018)(7), e dos domínios de competências de Rewa (2018)(23). Versou sobre a caracterização do participante, o perfil do serviço em que atua, a opinião sobre aspectos relacionados a regulação, ampliação do escopo de prática e mudança dos papeis profissionais. Quatro versões deste instrumento, propostas para os diferentes respondentes (coordenadores, enfermeiro sênior, enfermeiro pleno e médicos), foram disponibilizadas em uma plataforma online. Na sequência, foram enviados convites aos interessados via e-mail. Após manifestar concordância em participar do estudo, o profissional era convidado a preencher o questionário. Ao final, 200 sujeitos preencheram os critérios de participação e foram incluídos nesta etapa.
b) Fase qualitativa: a oficina de trabalho contou com a participação dos sujeitos já envolvidos nas etapas qualitativas prévias. Como disparador da discussão, utilizou-se a apresentação dos resultados parciais do questionário da fase quantitativa, incluindo o perfil dos respondentes. Posteriormente, em pequenos grupos, os participantes foram convidados a refletir e problematizar as seguintes questões propostas por Bryant-Lukósius e DiCenso (2004)(9): que mudanças são necessárias no SILOS para mudar o modelo assistencial? Que mudanças de papéis e responsabilidades são necessárias para implementar novas práticas de cuidados derivadas das PAE? Qual deve ser o papel do EPA nessas práticas? Existe necessidade de especialização adicional? Em caso afirmativo, o papel das PAE aumentaria a capacidade de atingir metas para atender às necessidades de cuidados de saúde do paciente? Como sabemos disso? Quão bem um papel de PAE se adequa nesse novo modelo de cuidado? Quais as vantagens e as desvantagens de um papel de PAE em comparação com as funções alternativas do prestador de cuidados de saúde?
Ao final, os grupos apresentaram suas sínteses provisórias e, posteriormente, foi elaborada a síntese final, a partir da qual os grupos sugeriram papéis para atuação do EPA. |
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Sexta etapa: Planejamento de estratégias para a futura implementação das práticas avançadas de enfermagem no sistema local de saúde
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Objetivos
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Estratégias
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1. Identificar os facilitadores e barreiras para o desenvolvimento e a implementação das PAE;
2. Traçar estratégias necessárias para o processo de desenvolvimento e implementação das PAE na APS;
3. Identificar recursos e facilitadores para o processo de desenvolvimento e implantação das PAE na APS. |
1. Oficina de trabalho (Oficina II) voltada ao delineamento de estratégias para implementação das PAE. |
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Operacionalização
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| Esta etapa ocorreu durante a realização da segunda oficina. Os participantes debruçaram-se sobre as seguintes questões: quais são os facilitadores e as barreiras para o desenvolvimento e a implantação do papel das PAE neste SILOS? Quais estratégias necessárias para maximizar os facilitadores de papéis e minimizar barreiras? Quais recursos e suportes são necessários para o desenvolvimento e implementação de funções? |
Implantação de práticas avançadas de enfermagem na Atenção Primária à Saúde brasileira: percurso metodológico
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