Risco para lesão renal aguda na atenção primária à saúde

RESUMO

Objetivo:

Identificar pacientes hipertensos e diabéticos com risco para desenvolver lesão renal aguda no cenário da atenção primária à saúde.

Método:

Estudo observacional, longitudinal, prospectivo. Casuística composta de 56 indivíduos diabéticos e hipertensos. Adotou-se questionário semiestruturado para coleta de dados. Para descrição dos resultados foram calculadas medidas de dispersão e o teste de Spearman para análise estatística. O resultado foi considerado significativo quando p < 0,05.

Resultados:

Do total, 23,2% dos usuários evoluíram com comprometimento renal, sendo 19,6% com risco para lesão renal e 3,6% com lesão renal, propriamente dita. A idade e o índice de massa corporal mostraram associação com a piora da função renal (p=0,0001; p=0,0003), respectivamente.

Conclusão:

Identificou-se que um quarto dos usuários do sistema de saúde, hipertensos e diabéticos evoluíram com comprometimento da função renal, mais especificamente nos estágios de risco e de lesão renal segundo a classificação RIFLE.

Descritores:
Lesão Renal Aguda; Atenção Primária à Saúde; Prevenção de Doenças; Avaliação em Enfermagem; Hipertensão

ABSTRACT

Objective:

To identify hypertensive and diabetic patients at risk for developing acute kidney injury in the primary health care setting.

Method:

Observational, longitudinal, prospective study. Sample of 56 diabetic and hypertensive individuals. A semi-structured questionnaire was adopted for data collection. For the description of results, were calculated dispersion measures and the Spearman test was used for statistical analysis. The result was considered significant when p <0.05.

Results:

Of the total sample, 23.2% of users evolved with renal impairment, of which 19.6% with risk for renal injury, and 3.6% with kidney injury itself. Age and body mass index were associated with worsening of renal function (p = 0.0001; p = 0.0003), respectively.

Conclusion:

A quarter of the health system users, hypertensive and diabetic, evolved with impaired renal function, more specifically to stages of risk for renal injury and kidney injury according to the RIFLE classification.

Descriptors:
Acute Kidney Injury; Primary Health Care; Disease Prevention; Nursing evaluation; Hypertension

RESUMEN

Objetivo:

Identificar los pacientes hipertensos y diabéticos con riesgo para desarrollar lesión renal aguda en el escenario de la atención primaria de salud.

Método:

Estudio observacional, longitudinal y prospectivo. Casuística compuesta de 56 individuos diabéticos e hipertensos. Un cuestionario semiestructurado fue adoptado para la recolección de datos. Para la descripción de los resultados, se calcularon medidas de dispersión, y para el análisis estadístico se usó la prueba de Spearman. El resultado se consideró significativo cuando p < 0,05.

Resultados:

Del total de la muestra, el 23,2% de los usuarios evolucionaron con deterioro renal, siendo el 19,6% con riesgo para lesión renal y el 3,6% con lesión renal. La edad y el índice de masa corporal tuvieron asociación con el empeoramiento de la función renal (p = 0,0001; p = 0,0003), respectivamente.

Conclusión:

Se identificó que un cuarto de los usuarios del sistema de salud, hipertensos y diabéticos, evolucionaron con alteración de la función renal, más específicamente en las etapas de riesgo y de lesión renal según la clasificación RIFLE.

Descriptores:
Lesión Renal Aguda; Atención Primaria de Salud; Prevención de Enfermedades; Evaluación en Enfermería; Hipertensión

INTRODUÇÃO

Lesão renal aguda (LRA) enquanto síndrome clínica é uma questão a ser considerada para promoção e segurança do paciente^(1-2). Globalmente, afeta milhões de pessoas por ano, apesar de ser prevenível quando oportunamente há uma intervenção⁽³⁾.

O critério Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adota as mudanças ocorridas na creatinina sérica no intervalo de sete dias para identificar e estadiar a LRA⁽²⁾. Essa síndrome é caracterizada pelo declínio abrupto da função renal, sinalizado pelo aumento da creatinina sérica e redução do débito urinário, que geralmente ocorre no intervalo de 48 horas após um ou mais eventos clínicos, cirúrgicos, infecciosos, tanto no contexto hospitalar como na comunidade⁽⁴⁾.

Frequentemente, a diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica tanto coexistem como podem modificar o desfecho da doença renal. É importante ressaltar que ambas as condições impactam em riscos elevados para LRA em diferentes cenários^(5-6).

A prevalência da diabetes mellitus é estimada em torno de 4% a 34% da população geral, enquanto na hipertensão esse percentual eleva-se para 20% a 82%. É essencial estabelecer medidas para identificação de indivíduos com risco para LRA e assim, intervir precocemente, ou seja, antes de sua evolução⁽⁷⁾.

A predisposição e os riscos para a disfunção renal devem ser identificados e minimizados. Um indivíduo com diabetes mellitus e hipertensão arterial, por seis meses, acumula risco para desenvolver LRA, considerando que nesse período há prejuízos no mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo renal, o que pode culminar em redução da perfusão renal⁽⁸⁾. Nesses casos, a manutenção do equilíbrio do balanço hídrico, do peso diário e, se for o caso, das medidas hemodinâmicas é fundamental; portanto, não deve ser subestimada. Até mesmo o medicamento em uso deve ser avaliado quanto ao potencial de nefrotoxicidade; quando necessário, as doses devem ser ajustadas para evitar o prejuízo renal⁽⁹⁾.

Vale ressaltar que, nos dias atuais, a LRA adquirida na comunidade está em ascensão e representa um grande problema de saúde pública. A ela tem-se associado o aumento da mortalidade e dos custos hospitalares ao sistema de saúde, fato que fortalece a necessidade da detecção precoce e da implementação de medidas de orientação/educação a fim de atenuar não apenas sua prevalência, mas também as potenciais complicações^(10-11).

Seguramente, a prevenção da LRA é o caminho para reduzir a demanda de cuidados urgentes. Certas populações, como os diabéticos e os portadores de doenças cardíacas, estão particularmente em risco de evoluir com complicações associadas à LRA^(2-3,12). Para evitar essa patologia, o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) recomenda comunicar a presença de risco de LRA, quando existirem indivíduos com necessidade tanto de manter o equilíbrio de fluidos como de cessar temporariamente certos medicamentos (incluindo o inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), anti-inflamatórios não esteroidais (AINH), bloqueador de receptor da angiotensina II (BRA) e aminoglicosídeos) na vigência de episódios agudos da doença^(11-12).

Atualmente, desenvolver uma atenção à saúde direcionada para a prevenção é essencial, a fim de atenuar os riscos de cronificação de doenças, bem como de agudização de doenças crônicas, e também o aparecimento de casos novos e de comorbidades. Estudos destacam que a LRA com frequência emerge primariamente na comunidade, ao considerar que muitos pacientes quando hospitalizados apresentam a creatinina sérica elevada desde o momento da admissão, prenunciando uma história pregressa da patologia^(13-15). Sabe-se que o cuidado ao indivíduo com LRA deve ser uma prioridade a ser alcançada, independente do local em que se encontre, para se promover sua segurança^(2,16).

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi identificar pacientes hipertensos e diabéticos com risco para desenvolver lesão renal aguda no cenário da atenção primária à saúde.

MÉTODO

Aspectos éticos

Este projeto foi submetido e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da SES - FEPECS/SES e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Desenho, local do estudo e período

Estudo observacional, longitudinal, prospectivo desenvolvido em uma unidade básica de saúde (UBS), do Distrito Federal, Brasil. A coleta de dados compreendeu o período de julho a agosto de 2015.

População ou amostra; critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos 56 usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), com idade igual ou superior a 18 anos, inseridos no programa de assistência ao diabetes mellitus e hipertensão arterial, sem história de lesão renal prévia, de acordo com o estágio de risco da classificação RIFLE, e excluídos aqueles com histórico de transplante renal prévio e história de insuficiência renal crônica (taxa de filtração glomerular < 60mL/min/1,73m²).

Para obtenção do tamanho da amostra dos usuários, foi utilizada a fórmula para estimativa de uma proporção por meio do software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Sample Power versão 3.0. Dada a grande variação da incidência de LRA publicada em artigos científicos, assumiu-se o valor de 50%. Adotou-se uma margem de erro de 13% e de 30% para possíveis perdas. O valor adotado de alfa foi de 95%. O cálculo do tamanho amostral resultou em 82 usuários.

Inicialmente, a amostra foi composta de 84 usuários, mas alguns fatores descritos no fluxograma determinaram uma amostra final de 56 usuários (Figura 1).

Figura 1
Distribuição dos usuários que constituíram a amostra

Protocolo do estudo

A operacionalização da coleta de dados ocorreu em etapas, como segue.

Na etapa 1, os usuários hipertensos e diabéticos foram submetidos a uma consulta de enfermagem para investigação da história familiar, do funcionamento renal e obtenção de medidas antropométricas e hemodinâmica (pressão arterial). Os registros detalhados de identificação, clínicos e laboratoriais foram investigados no prontuário eletrônico.

Ressalta-se que a disfunção renal na atenção primária à saúde (APS) foi identificada tanto a partir de variações no valor da creatinina sérica dosada rotineiramente, conforme protocolo da Secretaria da Saúde, como de queixas de redução ou aumento do volume urinário, dor ou desconforto às micções.

Na etapa 2 foi realizado o estadiamento do comprometimento renal do usuário, por meio da classificação RIFLE, que adota dois critérios para a avaliação da função renal, a saber: critério creatinina sérica e/ou volume urinário. Neste estudo foi empregado apenas o critério creatinina sérica, pela limitação em controlar rigorosamente o volume urinário, no cenário da atenção primária. Sendo assim, quando a creatinina sérica apresentou um aumento de pelo menos 1,5 vez do valor basal, o usuário foi estratificado com risco para lesão renal; quando o aumento foi 2 vezes o valor basal, foi estratificado como lesão renal; e quando aumentou 3 vezes foi estratificado como falência renal⁽²⁾.

Análise dos resultados e estatística

Os registros foram armazenados no programa Epi-info versão 7, sendo depois transportados ao SPSS, versão 21 para análise estatística. Para descrição dos resultados foram calculadas as frequências relativas e absolutas, média e desvio padrão, além de mediana (percentil 25 e 75).

Para a análise entre variáveis contínuas realizou-se o teste não paramétrico de Spearman. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS

Aspectos gerais relacionados aos pacientes diabéticos e hipertensos

A idade média dos usuários foi de 63±9,7 anos. A obesidade foi uma característica do grupo (IMC 31±5 kg/m²). O sexo feminino e a etnia branca predominaram (67,9%, 41,1%), respectivamente (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição dos usuários de um centro de saúde de acordo com as características clínicas, Distrito Federal, Brasil, 2016

Características (n=56)	Média±DP	n (%)
Sexo masculino	-	18 (32,1 %)
Idade (anos)	63,9±9,7	-
IMC* (kg/m2)	31±5	-
Obeso (IMC ≥ 30 kg/m2)	-	25 (44,6 %)
Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2 e IMC < 30 kg/m2)	-	23 (41,1 %)
Disfunção renal	-	13 (23,2 %)
Menor clearance de creatinina	74±27	-
Etnia
Branca	-	23 (41,1 %)
Parda	-	9 (16,1 %)
Negra	-	22 (39,3 %)
Tabagista	-	2 (3,6 %)
Etilista	-	6 (10,7 %)
Residência
Ceilândia Norte	-	55 (98,2 %)
Ceilândia Sul	-	1 (1,8 %)
Religião
Sem religião	-	3 (5,4 %)
Católica	-	30 (53,6 %)
Evangélica	-	23 (41,1 %)
Mora sozinho	-	6 (10,7 %)

• Nota: IMC = índice de massa corporal; DP = desvio padrão

Ao analisar os antecedentes familiares, observou-se que mais da metade (57,1%) dos usuários relataram possuir tanto um componente da família portador de diabetes mellitus como de hipertensão arterial (58,9%). Em ambos os casos a mãe foi o familiar mais citado em 35,7% e 46,4% dos casos, respectivamente (Tabela 2).

Tabela 2
História familiar e conhecimento dos usuários sobre hipertensão arterial (HAS) e diabetes mellitus (DM), Distrito Federal, Brasil, 2016

Características (n=56)	n (%)
História familiar de DM
Desconhece	5 (8,9%)
Não	19 (33,9%)
Sim	32 (57,1%)
Familiar com DM
Pai	9 (16,1%)
Mãe	20 (35,7%)
Pai e mãe	5 (8,9%)
Avô ou avó	1 (1,8%)
Tio ou tia	15 (26,8%)
História familiar de HAS
Desconhece	7 (12,5%)
Não	16 (28,6%)
Sim	33 (58,9%)
Familiar com HAS
Pai	11 (19,6%)
Mãe	26 (46,4%)
Pai e mãe	7 (12,5%)
Avô ou avó	1 (1,8%)
Tio ou tia	12 (21,4%)
Conhecimento de que DMnãocontrolada prejudica o rim
Não	3 (28,6%)
Sim	53 (94,6%)
Conhecimento de que HASnãocontrolada prejudica o rim
Não	4 (7,1%)
Sim	52 (92,9%)
Faz atividade física	21 (37,5%)
Nível da pressão arterial no momento da consulta
Ótimo (PS < 120mmHg; PD < 80mmHg)	8 (14,3%)
Normotenso (PS < 130mmHg;PD < 85mmHg)	19 (33,9%)
Limítrofe (PS=130-139mmHg; PD=85-89mmHg)	10 (17,9%)
Hipertenso(PS≥140-159mmHg; PD≥90-99mmHg)	18 (32,1 %)

• Nota: PS= pressão sistólica; PD= pressão diastólica; HAS= hipertensão arterial sistêmica; DM= diabetes mellitus

Do total de indivíduos, 94,6% e 92,9% revelaram ter conhecimento que a diabetes mellitus e a hipertensão arterial quando não controladas podem comprometer o funcionamento renal, respectivamente (Tabela 2).

Pouco menos da metade (48,2%) dos usuários hipertensos estavam com a pressão arterial controlada (dentro do limite de normalidade). Desses, em 14,3% a pressão arterial foi classificada na categoria ótima no momento da consulta e 33,9% como normotensos (Tabela 2).

Na amostra houve 13 casos, ou seja, 23,2% de indivíduos com disfunção renal. A média do menor clearence de creatinina foi de 74±27mL/min/1,73m² (Tabela 1).

A fim de avaliar a função renal dos usuários utilizou-se o critério creatinina da classificação RIFLE. Assumindo o RIFLE como critério diagnóstico e classificatório, a maioria da amostra (76,8%) não apresentou comprometimento da função renal; por outro lado verificou-se que 19,6% estava em risco de desenvolver lesão renal e 3,6% no estágio de lesão renal propriamente dita.

Foi identificada piora do clearance de creatinina tanto em pacientes com idade entre 60 e 75 anos (p=0,0001) como naqueles com IMC entre 25 e 35 kg/m² (p=0,0003) (Figura 2).

Figura 2
Relação entre o clearance de creatinina e a idade (anos) e o índice de massa corporal (kg/m²) dos usuários do centro de saúde, Distrito Federal, Brasil, 2016

DISCUSSÃO

É notório como a situação da saúde brasileira está se modificando ao longo dos anos; atualmente encontra-se alinhada a transição demográfica acelerada, expressa por uma situação de tripla carga de doenças, determinada por um importante número de causas externas e, sobretudo, pela presença hegemônica de condições crônicas, como a hipertensão arterial e diabetes mellitus⁽⁶⁾.

Há na literatura fortes evidências demonstrando que os portadores de diabetes mellitus e de hipertensão arterial sofrem alterações funcionais e estruturais em órgãos alvo como o coração, o encéfalo, os rins e os vasos sanguíneos. Nessa vertente, este estudo também pode constatar que ser portador de tais comorbidades eleva o risco de desenvolver LRA^(13,17).

O desenvolvimento de lesão renal em idosos, como sinalizado neste estudo, tem-se elevado nos dias atuais. Seguramente, os idosos são mais propensos a desenvolver LRA, por exemplo, pelo fato de acumularem arteriosclerose, hipertensão arterial, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, além da polifarmácia comum para o tratamento de comorbidades, que aumenta em prevalência com a idade⁽¹⁸⁾.

Evidência científica mostrou que quase dois terços dos pacientes desenvolvem LRA no cenário da atenção primária⁽¹⁹⁾. Achado semelhante foi encontrado em nosso estudo, considerando que um quarto dos participantes desenvolveram essa patologia.

Apesar da falta de consenso entre a associação da obesidade e a ocorrência de complicações à saúde, os indivíduos obesos estão geralmente predispostos ao maior risco de complicações em comparação com aqueles de peso normal. Dada a alta prevalência de diabetes, hiperglicemia e obesidade em indivíduos sob assistência à saúde, sabidamente existe uma associação dessas condições com a LRA, como também sinalizado neste estudo. A LRA pode agravar o desfecho do indivíduo e indicar com frequência a necessidade de atenção contínua a fim de minimizar complicações e evitar a evolução para uma condição crônica ⁽²⁰⁾.

Sabe-se que os indivíduos com valores de índice de massa corporal ≥ 25 kg/m² estão mais predispostos ao risco de morte e aumento da prevalência de LRA. A probabilidade de desenvolvimento de LRA em obesos chega a ser duas vezes maior, quando comparada à de indivíduos com índice de massa corporal normal⁽²¹⁾.

Uma história de saúde familiar precisa é essencial para a avaliação de risco individual. Estudos como este têm mostrado que a história familiar positiva e o baixo nível de escolaridade são preditores de doenças crônicas, como hipertensão e diabetes^(22-23).

A LRA, mesmo quando manifestada em estágio leve ou moderado, pode resultar em aumento da morbidade e mortalidade⁽²⁴⁾, especialmente quando há predomínio de indivíduos idosos, como identificado neste estudo.

Tal cenário é preocupante, considerando que estudos identificam como reduzida a recuperação da função renal em idosos após LRA. Fisiologicamente, idosos são mais suscetíveis a LRA, mas é importante entender que essa patologia está associada a uma consequência mais ou menos severa para essa população⁽²⁵⁾.

Vale ressaltar que o rigoroso controle da hipertensão arterial e diabetes é uma estratégia que deve diminuir o risco de complicações renais⁽²⁶⁾. Além disso, estudo mostrou que a hipertensão e diabetes são um fatores de risco para LRA⁽²⁷⁾. Por essas razões, é essencial monitorar e diminuir os fatores que contribuem para a LRA em pacientes vulneráveis, como aqueles com doenças crônicas, a exemplo da hipertensão e diabetes⁽²⁸⁾.

A realização de medidas que disseminem, diversifiquem e democratizem os serviços de saúde podem vir a ser a solução para aprimorarmos os serviços e alcançarmos as metas desejadas na prevenção e promoção de saúde⁽²⁹⁾.

Limitações do estudo

As limitações deste estudo estiveram relacionadas à carência de registros no prontuário eletrônico e ao fato de se tratar de um estudo unicêntrico.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

A contribuição apoiou-se na sinalização de indicadores para reconhecimento precoce da disfunção renal no segmento da APS, além de mostrar a importância da participação de profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, na identificação de agravos renais comuns e frequentes em usuários diabéticos e hipertensos. Isso certamente poderá contribuir para a criação de estratégias de gestão que visem um melhor direcionamento do cuidado e possibilitar reduzir tanto a evolução da LRA para uma condição crônica quanto o ônus para o sistema de saúde.

CONCLUSÃO

Neste estudo identificou-se que um quarto dos usuários do sistema de saúde, hipertensos e diabéticos evoluiu com comprometimento da função renal, mais especificamente nos estágios de risco e de lesão renal segundo a classificação RIFLE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2018

Histórico

• Recebido
  11 Out 2016
• Aceito
  13 Mar 2017