Estudo descritivo que teve por objetivo identificar a realização e o registro das etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE- pelo processo de enfermagem e também os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes. Os dados foram obtidos pela análise retrospectiva do total de 135 prontuários de pacientes internados no período de janeiro a julho de 2002 nas unidades de Cardiologia, Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto e Neurocirurgia de um Hospital Universitário da cidade de São Paulo. As fases: histórico, diagnóstico, prescrição, evolução e anotações de enfermagem foram realizadas e registradas nas três unidades, porém, constatou-se falhas na sistematização relativas ao registro de diagnósticos de enfermagem sem constar o histórico, e o registro de prescrições sem evoluções. O diagnóstico de enfermagem mais freqüente nas três unidades foi risco de infecção.
Assistência de enfermagem; Processos de enfermagem; Avaliação em enfermagem
