A DISCIPLINA ENFERMAGEM MATERNO-INFANTIL NUM PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRADA - "ENSINO, PESQUISA E ESTENSÃO.

Paim, Rosalda Cruz N.; Gallindo, Irene S.; Pinto, Alides de S.; Pinto, Edila Pinheiro; Chaves, Solange Lourdes de S.

doi:10.1590/0034-716719780004000002

EXPERIÊNCIA ANTERIOR

1. O Probelma em si:

Constitui este estudo o resultado ainda em fase embrionária do desenvolvimento da programado de atividades docente-assistenciais realizadas no Núcleo de Orientação á Saúde "N.O.S." Materno-infantil sob a orientação da disciplina Enfermagem Materno-infantil.

Face a necessidade de planejamento, controle e avaliação de atividades que seriam executadas, inicialmente estabeleceu-se contatos com a Chefia do setor de internação e alta e com a coordenado do Projeto Integrado Saúde Materno Infantil "P.I.S.M.I." e subdiretoria do serviço de Enfermagem do Hospital Universitário Antonio Pedro, todos os órgãos referidos passaram a colaborar direta ou indiretamente para o êxito do processo de implantação.

A iniciativa representa a aplicação de uma metodologia Científica de Enfermagem, de nossa autoria, constante de tese de Livre Docente, cuja abordagem sistêmica é uma constante no curso de todas as fases do trabalho, desde o diagnóstico e programação para atingir as etapas de intervenção, avaliação e reajustes, contribuindo assim para maior produção e melhores resultados através de pessoas (equipe) motivando e utilizando as potencialidade de cada uma.

Buscamos ainda, a nível operacional, integrar as demais disciplinas da área Materno-infantil e serviço de Internação e Alta, mediante atividades nos diversos ambulatórios e Unidade Móvel, que passou a operar em comunidades cobertas pelo Hospital Universitário Antônio Pedro.

Apresentamos uma análise e um conjunto de proposições, com base no reflexo de atividades docente-assistencial em campo clínico, com ações dirigidas, de forma integrada, articuladamente com os diversos departamentos envolvidos no P.I.S.M.I. e deste com a Secretaria Municipal de Saúde de Niterói.

Tais atividades visam não só assegurar um melhor padrão de ensino de Enfermagem e permitir a qualificação da assistência em tela, através de operacionalização nos diversos níveis de prevenção de Leavell & Clark. Promoção da Saúde, proteção específica, diagnóstico e tratamento precoce, limitação do dano e reabilitação, abrangendo os períodos pré-concepcional, concepcional e pós-concepcional e a nível individual, familiar e comunitário.

2. Justificativas:

A par da necessidade de se implantar um campo clínico adequado as ações docentes, é importante considerar o atendimento ao grupo Materno-infantil que apresenta condições peculiares bio-psicossociais, clientela prioritária, do Plano Nacional de Saúde representa parcela ponderável da população brasileira (70%) a mais vulnerável aos riscos de morbimortalidade Materno-infantil.

O município de Niterói apresenta uma população estimada de: 397.900 habitantes (ano de 1977) com cerca de 35% de população favelada e 65% da população urbana num total de 66.452 domicílios. As condições de moradia e de saneamento básico são bastante carentes, condicionantes das altas taxas de morbimortalidade para o grupo Materno-infantil, similares aos do país.

Em que pesam as deficiências do sistema de informações, os dados disponíveis evidenciam que as crianças de Niterói, em sua maioria adoecem e morrem por causas totalmente preveníveis.

Dentro desta realidade, encontra-se o HUAP, prestador de serviços para uma clientela muito grande, hospital docente, que recebe e trata, no entanto, todo tipo de problemas de Saúde de uma ampla área de influência.

Em relação as áreas comunitárias: Vila Ipyranga, Ilha da Conceição e Pendotiba, funcionam no sistema de derivação e referencia a nível periférico, para realizar após avaliação correspondente uma maior extensão operacional, integrado ao programa da Secretaria Municipal de Saúde estendendo-se a outros postos.

A implementação deste projeto além de facilitar as ações docentes, viria permitir uma reformulação de objetivos e política de atenção Materno-infantil, visando regionalização e aglutinação de vários sub-projetos de "Dinamização dos Ambulatórios" (pré-natal, puericultura e pediatria), sub-projetos "Qualificação de Assistência aos pacientes Internados), sob a gerencia ou responsabilidade de Enfermagem, o que permitiria um programa globalístico e mais integrado, com ações programáticas dirigidas as prioridades de cada setor do grupo em causa, atendendo em extensão até a unidade volante. Desta forma se buscou melhores estratégias para se tornar realizável os objetivos do hospital moderno mormente em se tratando de um hospital universitário.

A deficiência de sistematização nas ações assistenciais, bem como a fragmentação de ações de Saúde evidenciadas, constituem obstáculo a otimização do processo assistencial, além de refletir no comportamento do estudante, que geralmente percebe tal descontinuidade e/ou ausência de determinadas ações, resultando numa deformação do perfil do futuro profissional. Isto porque os ambulatórios Materno-infantil não tinham estrutura e meios de funcionamento de forma integral se refletindo no ensino e na assistência moderna, o que justifica em parte o fluxo de paciente do modo como se vinha observando.

Como militante do ensino e membro integrante do "P.I.S.M.I." mesmo através de uma avaliação parcial, com bases em observações empíricas e algumas pesquisas realizadas na área em questão pode-se evidenciar um nível assistencial insatisfatório expresso por:

- grande reincidência de internações sobretudo em conseqüência a danos evitáveis pelos meios usuais de que dispomos.
- evasão dos pacientes materno-infantis dos ambulatórios.
- grande afluência de casos de atendimentos de emergência, que na realidade não constituem emergência.
- não agendamento, para retorno ambulatorial e grande número de faltosos na puericultura e pré-natal, com riscos para esta clientela.
- A descontinuidade assistencial dos pacientes em tratamento ambulatorial ou pos internação, que passam a ser atendidos nos corredores das clínicas do HUAP.
- A dificuldade de regionalização e o afastamento dos reais objetivos de um hospital de grande porte como o HUAP.
- O aumento de números de pacientes que por falta de uma sistemática de trabalho e documentação trazem prejuízos ao hospital.
- A discrepância numérica existente entre a clientela que freqüenta a puericultura e a pediatria, assim como o número de pacientes que fazem pré-natal e aqueles que dão entrada na maternidade do HUAP, sem assistência pré-natal.
- Baixo nível de informação de saúde, da clientela em questão.

Como fatores condicionantes da problemática em tela, observa-se ainda:
- Inadequada estrutura organizacional e da planta física.
- Falta de unidade de orientação á saúde, criando dispersão e má canalização dos esforços do grupo.
- Deficiência da dinâmica funcional na área Materno-infantil, ocasionado em parte por desconhecimento de alguns profissionais de seus verdadeiros papéis e/ou modo de agir dentro de um "MODELO SISTÊMICO".

É evidente, que tal situação decorra da ausência de um planejamento global, no qual se considera os postulados definidos pela política Nacional de Saúde, e legislação vigente (Lei 6.229) do Sistema Nacional de Saúde, em consonância com a "O.M.S.".

Obviamente a preparação de recursos humanos para o setor de Saúde, deve estar coerente com a Política Assistencial adotada, cujos profissionais, ao final do processo ensino-aprendizagem deverão ter a performance adequada, aquele correspondente as necessidades do aparelho utilizador. Reconhece-se que além da inexistência de implantação e implementação "N.O.S." "Materno-infantil"; onde a triagem, agendamento, e nucleamento de Orientação á Saúde, se estabelece sistematizadamente, há fainas de integração e dispersão de esforços dos profissionais atuantes na referida área.

Para melhor compreensão da estrutura e dinâmica da programação em causa apresentamos os diagramas ilustrativos (vide Fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Nas metas propostas em projeto pretende-se:

- Oferecer um MODELO INOVADOR na área Materno-infantil como marco referencial de ação integrada nos seus diferentes níveis. (anexo 2).
- Dinamizar o atendimento assistencial da faixa ambulatorial: pré-natal, puericultura e pediatria em consonância com as metas do "P.I.S.M.I" (Projeto Integrado Saúde Materno Infantil), possibilitando a cobertura de 60% da clientela em termos de proteção específica através da consulta de enfermagem, promoção da saúde.

Em nosso estudo como objetivo geral pretende-se proporcionar os meios adequados ao processo ensino-aprendizagem em campo clínico de modo a:

- Permitir uma performance do profissional compatível as reais funções que irá desempenhar.
- Otimizar a assistência a ser prestada á clientela em seu aspecto biopsicossocial na tentativa de elevar o padrão assistencial da população prioritária, consoante á Política Nacional de Saúde e do ensino de Enfermagem Materno Infantil.
- Desenvolver programas de extensão e participar atividades de integração docente-assistenciais e de pesquisas, visando, despertar na equipe multi-profissional o espírito de investigação.
- Dotar o Núcleo de Orientação á Saúde "N.O.S." de uma estrutura organizacional, capaz de permitir o maior grau de racionalização do modelo operacional de integração entre o subsistema ensino, aparelho formado de recursos humanos e HUAP
- o subsistema prestador de serviços de Saúde na faixa ambulatorial Materno-infantil.

METODOLOGIA:

Para diretrizes desta programação partiu-se da implantação e implementação da "N.O.S." Materno Infantil ora criada como 1.º apoio mediante:

- Perfeita integração com as demais disciplinas.
- estreitamento das relações docente-assistenciais, individual, coletiva, paciente equipe e equipe entre si.
- interação coerente de todo sistema hospitalar "HUAP", intra e extra muro.
- informação, discussão e análise de normas e critérios de atuação para uma definição e reformulação das linhas de ação programáticas em adequação a nova realidade nos diversos níveis de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Fundamentou-se o projeto em duas fases seqüenciais: Investigação diagnóstica (exploratória) e operativa (sistematização de ações ou de aplicação).

O estudo piloto com pessoal de nível universitário operante na área, visou obter uma media das opiniões a respeito do problema, capaz de orientar a formulação de hipóteses e facilitar a seleção de instrumentos adequados a coleta de dados.

Critérios de Derivação:

- Para os Municípios em comunidades com postos já implantados:

• Centro comunitário de Fonseca (C.C.F.), Ilha da Conceição e Pendotiba.

Encaminhamentos:

• Recém-nato após BCG intradérmico e avaliação pela equipe multi-profissional (com 2 a 3 concentrações de consultas, sendo duas por enfermeiros e uma consulta médica para cada criança) , abrangendo 40 a 45 dias, até a alta.

• Puérpera após decorrido pós-natal e preventivo do câncer.

• Lactentes, pré-escolares e escolares que tenham no município a equipe de saúde que assuma (crianças sadias e/ou portadoras de sífilis).

• Vigilância epidemiológica, de casos, para seguimento pós alta.

• Criança doente, dependente de atenção pediátrica básica (não consideradas de médio e alto risco), seguimento de casos em domicílio.

- Dos Municípios para o HUAP - cuja referencia é o "N.O.S.". Serão encaminhados:

• Situações de alto risco e médio risco casos de controle e tratamento).

• Internação de alto risco e ausência de recursos da comunidade para o atendimento.

- Áreas de ação e prioridades (vide Figura 4).

Sistema de Referência:

Dados estatísticos preliminares do "P.I.S.M.I." e pesquisa efetuadas na área nos períodos iniciais de investigação diagnóstica, estudo piloto, representando um diagnóstico de situação que serviriam como antecedente do problema.

Durante o estudo adotamos a seguinte metodologia (fases metodológicas):

Investigação Diagnóstica
Planejamento
Implementação
Avaliação

Avaliação do resultado das ações desenvolvidas, de forma continua e periodicidade pré-estabelecida, possibilitando "Feed-Back" para a continuidade do processo de planejamento e manutenção dos resultados obtidos, segundo procedimento em linha docente assistencial, multi-profissional e interdisciplinar e áreas de ação programática.

5 - Reajustes

Após avaliação continua da equipe, vem sendo, introduzido o reajuste no sistema, que permite a retroalimentação para as ações de ensino como para a assistência Materno Infantil, com base nas articulações e reuniões mantidas pela coordenação. "R.I.D.A."

- Ação da equipe "MENSO" (Medicina, Enfermagem, Nutrição, Serviço Social e outros).

Sujeitos e procedimentos

Na fase de investigação diagnóstica usou-se como instrumento: entrevistas, questionários e observação.

Na fase de aplicação

Os instrumentos (fichas, documentários, formulários e outros) serviram para orientação ao estudo dos informes colhidos em documentos elaborados especialmente para este fim (anexo) e os utilizados nos setores de atuação como ficha única e outros.

Trata-se pois de pesquisa descritiva da avaliação de ações, que resultaram na produtividade atingida (quadros: IV e V), par da aceitação da equipe e cobertura de extensão rápida dos trabalhos, conforme sua evidencia no desenvolvimento do estudo. É além do mais um projeto integrado "Ensino, Assistência e Extensão", incluindo por essa razão na programação da "COEX" da Universidade Federal Fluminense.

OPERACIONALIZAÇÃO:

As diretrizes programáticas de ação com sentido de continuidade e integração docente assistencial propostas, devem ser entre outras promovidas, através atividades de:

ENSINO: treinamento de graduandos, internos e residentes da área de saúde, treinamento de pessoal auxiliar (aux. enf. e aux. de saúde).
PESQUISA: na linha de pesquisa dez (10) subprojetos estão em estudos já iniciados.
EXTENSÃO: comprovadas por atividades, conforme quadros de atividades do 1.º trimestre referidos no estudo (quadro IV, V).
INDICADOR DE MUDANÇAS E CRITÉRIOS:

• Coordenação, execução e avaliação das pesquisas, em andamento.

• Alcance das metas e objetivos previstos.

• Concentração das consultas de Enfermagem e médicas.

• Número de imunizações e matrículas efetivadas.

• Diminuição dos índices de mortalidade e reinternações e problemas com o recém nato.

• Número de pacientes que retornam ao pré-natal, pós-natal e preventivo do câncer.

• Freqüência de casos de aleitamento materno.

• Freqüência ás aulas no "G.O.S." (Grupo de Orientação a Saúde); pré-gestante, pré-termos e mais tratamentos efetivados.

• Redução da freqüência a emergência pediátrica por situações que não são de emergência.

• Modificação comportamental (valores e atitudes) da gestante e do pai.

• Aumento de pondo estatural das crianças.

• Participação dos profissionais nas reuniões e execução dos programas.

• Visita domiciliar e segmento dos casos.

• Retorno dos pacientes para consulta.

PLANO DE ATIVIDADES: (com base nos OBJETIVOS ESPECÍFICOS)

Núcleo de Orientação á Saúde Materno Infantil.

Efetivar o seguimento de casos (ambulatorial e de internação pós-alta), através de: TRIAGEM, CONTROLE, AGENDAMENTO, NUCLEAMENTO E VISITA DOMICILIAR.

• Sistematizar a assistência Materno Infantil, na faixa ambulatorial.

• Realizar interação nos vários níveis de complexidade e participação comunitária, mediante estabelecimento de mecanismos de integração e tentativa de regionalização assistencial, assegurando a derivação segundo normas dos casos obstétricos e pediátricos, diagnosticados como médio e alto risco.

• Realizar investigação diagnóstica da clientela (projeto de Pesquisa) e terapêutica indicada (Operacionalização) para um crescimento social do grupo Materno Infantil.

• Otimizar as AÇÕES DE SAÚDE, através consultas de Enfermagem e Educação para a Saúde no "N.O.S." Materno Infantil, na tentativa a conscientização para busca de melhores padrões de vida, minorar os esforços e maximizar os resultados de modo eficiente e eficaz.

• Propiciar os meios de diagnóstico, controle, tratamento de forma continua e precoce, e avaliação do grupo Materno Infantil de maior risco, através coleta, registros de dados e complementariedade de ações Interprofissionais: PROJETOS DE PESQUISA.

• Aumentar para 60% a cobertura do campo Materno Infantil na atenção primaria em consultas de enfermagem e atividades de extensão na unidade móvel como o 1.º apoio disciplina de enfermagem Materno Infantil (estatística).

• Permitir os meios de:

Atuação integrada e em vários níveis (modelo proposto figura 3) adotando procedimentos normais e resultados operacionais necessários ao aumento da eficácia.

Educação contínua do pessoal auxiliar de enfermagem (HUAP) e agente de saúde do município de Niterói.

• Efetivação de orientação didática pedagógica, de educação para a saúde, para graduados de enfermagem internos e residentes da área de saúde Materno Infantil (programa aprovado no PISMI).

Operacionalização específica a Nível: individual, familiar e comunitária.

• Complementar a atenção médica no mínimo de 4.500 gestantes e 6.000 crianças ao ano, com atividade de enfermagem pré e pós consulta, consulta de enfermagem e orientação á saúde do núcleo familiar, sobre doenças prevalentes e dos alunos de alto risco: diarréia, desnutrição, doenças transmissíveis, pré-termos e outros riscos materno infantil.

• Apresentação gráfica e estatística das atividades do serviço de enfermagem.

• G.O.S. (Grupo de Orientação a Saúde) para gestantes, pretermos, puerperas e mães de crianças internadas.

• Identificar a posição de enfermagem nas atividades da assistência materno infantil, visando caracterizar as reais funções do enfermeiro nos programas de saúde e conservação do crescimento profissional dentro da equipe.

• Prescrições de enfermagem e execução de cuidados complexos de atenção primaria, exame físico e evolução de enfermagem.

• Prestar assessoria de enfermagem em assuntos de saúde materno infantil.

• Reunião e avaliação da equipe de Saúde "R.I.D.A".

NO AMBULATÓRIO PRÉ-NATAL

Com base no projeto "Dinamização do ambulatório pré-natal", pretende-se ao final de um ano qualificar e aumentar a cobertura de 60%, a clientela "Gestante" através de:

- Realização do controle de Saúde da gestante que freqüenta ó HUAP com necessidades de atenção primaria, secundaria ou terciária.
- Prevenção das intercorrências gestacionais e complicações do parto e puerperio, a partir do diagnóstico de necessidades e detectação de situações de Riscos que atingem a mulher e o concepto.
- Supervisão e orientação adequada da puérpera, visando pós-natal prevenção de doenças ginecológicas e prevenção do câncer.
- Realização de orientação á saúde a nível individual "Consultas de Enfermagem" e grupais "G.O.S." (primíparas e de risco), a fim de permitir a maximização dos efeitos positivos de uma gestação sadia e nascimento de uma criança normal e a termo.

AMBULATÓRIO DE PUERICULTURA

A equipe deve permitir os meios de:

- Reduzir de 60% a incidência de doenças erradicáveis pela imunização ou promoção da saúde e proteção específica.
- Estabelecer o controle de saúde infantil e realizar a educação para a saúde a nível individual e grupal "G.O.S." permitindo a mudança comportamental, em relação ao baixo nível de informação, conduta inadequada sobre problema de saúde.
- fazer cobertura de 70% dos lactentes do HUAP, com ações de atenção pediátrica básica fixando como norma a concentração de 7 consultas, mínimas para o recém-nato normal e 18 para os pré-termos e de alto risco no primeiro ano de vida.
- aumentar de 70% o índice de aleitação materna para os lactentes até o terceiro mês.

NO AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA

- reduzir a morbimortalidade infantil da criança matriculada no ambulatório em 50% dos casos de desnutrição e outros danos erradicáveis por promoção de saúde e proteção específica.

Permitir os meios de:

• Vigilância epidemiológica, controle de comunicantes (casos de Doenças Infecto Parasitarias).

• Assegurar diagnóstico precoce e tratamento eficaz e oportuno.

• Reduzir o índice de reinternação por situações patológicas preveníveis através da Educação para Saúde e Imunização.

• Seguimento e retorno ambulatorial, através PLANO de ALTA e VISITA domiciliar dos casos de evasão (Subprojeto).

• Manter sob controle e derivação á Comunidade, segundo a maior complexidade 80% de casos que constituem prioridade do programa.

NA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA

Permitir a população que freqüenta a emergência pediátrica os meios de:

- valorizar a necessidade de matrícula da criança para o seguimento de tratamento e continuidade ambulatorial (encaminhamento á matrícula), através educação para saúde (orientação á ALTA).

NO POSTO DE IMUNIZAÇÃO

- Espera-se dinamizar e atingir uma cobertura de 70% visando:

• prevenir as doenças controláveis por imunização seguindo rotina baixada pelo Ministério da Saúde e normas de vacinação do Estado do Rio.

• contribuir para consecução das metas do governo, através de participação nas Campanhas de vacinação.

ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

A dificuldade precípua na descrição do trabalho realizado é decorrência do seu caráter multifacial, abrangente, aparentemente dispersivo na resultante de uma ação proposital, objetivando a integração dos aspectos, enfocados através de uma visão generalística, fato que, paradoxalmente, individualiza este esforço.

Desenvolvido o estudo a partir de algumas hipóteses que só serão evidenciadas e testadas as conclusões no final do projeto em causa, já podemos afirmar:

• Da viabilidade deste tipo de atividade na rotina do ambulatório com reflexo positivo na clientela Materno-Infantil.

• Da necessidade de se partir para assistência ao paciente com ênfase na, enfoque SAÚDE em linha de Extensão e com participação da Comunidade.

• Da necessidade que se execute na prática o que a lei do Sistema Nacional de Saúde determina, a partir de uma abordagem sistêmica.

As atividades docente-assistenciais definidas estão sendo desenvolvidas no HUAP e em áreas geográficas selecionadas no Município de Niterói, através regionalização e hierarquização de ações. (Fig. 1 e 2).

No HUAP ao lado do ensino, desenvolve-se um trabalho de consolidação dos serviços de obstetrícia, puericultura e pediatria em faixa ambulatorial em integração com o Serviço de Internação e Alta, a fim de posicionar progressivamente a Instituição ao seu papel de hospital docente-assistencial de grande complexidade, de referencia e derivação para área. Da mesma forma mantém-se concomitantemente realização de atividades de prevenção, promoção e atenção pediátrica, obstétricas básicas para a população que demanda espontaneamente.

Na mecânica operativa da comunidade, as atividades básicas de atenção materno-infantil se desenvolvem com critérios de atividades normatizadas e regionalizadas, com a presença da equipe de saúde local, mediante documento oficializados as partes (HUAP e comunidade) assumem compromissos perante a clientela atendida. Integra-se nesta equipe o auxiliar de saúde, elemento treinado da própria comunidade, nexo entre a mesma e o sistema de saúde, assumindo portanto um papel de particular relevância.

Em relação a um dos subprojetos sobre desnutridos internados, os dados nos mostram:

Dos 309 pacientes, 192 (62%) eram desnutridos de diversos graus (DI, D2 e D3), apesar de sua primeira causa de internação, não ter sido desnutrição e destes 56 casos, tratava-se de D.P.C. de 3.º grau.

Desses observa-se 62 casos (22%) total de obtuário por desnutrição. Dos 20 casos de D3 as causas mortes foram: pneumonia, septicemia e distúrbios metabólicos, acrescendo que esses pacientes tiveram seu desmame precoce.

Dos fenômenos sociais detectados pela equipe no núcleo familiar, mostra-nos o seguinte a situação nível família:

53% (mães solteiras); 18% (desintegração familiar) 73% (família ilegalmente constituída) e 17% (família numerosa).

Quanto ao nível Educação, 80% evidenciava baixo nível de educação para Saúde e em relação á renda família 70% percebia 1/2 salário mínimo apenas.

Ainda com base na Diagnose Avaliativa evidenciada nos "G.O.S." (gestantes e puerperio) 83% apresentavam baixo índice de informação sobre problemas de saúde.

RESULTADOS DE AVALIAÇÃO DOS ALUNOS

Pela dinâmica do Ensino, desde a 1.ª semana, eles têm a oportunidade de assumir, observar e realizar fichamentos de conteúdos necessários á assistência ao paciente, além de receber orientação apurada sobre a maneira de como deverá atuar.

Percebe-se a aceitação da equipe em relação ao aluno e ao trabalho do "N.O.S." e o espírito de colaboração por parte de toda a equipe. Enfermeiros e médicos passavam mesmo a reclamar a presença do estudante quando um setor ainda não havia constituído a assistência de sua jurisdição, como foi o caso do preventivo do câncer e da Puericultura.

Simultaneamente, introduziu-se modificações para o Ensino na Disciplina de Enfermagem Materno-infantil, aproveitando as últimas aquisições da pedagogia atual, correlacionadas com a educação para a Saúde. Este aspecto visa proporcionar um tipo de aprendizagem a partir de regras de proteção á saúde, ao começar pelo próprio aluno quando ingressa na área, o qual se submete a exames clínicos e laboratoriais. O aluno tem também a oportunidade de assumir funções de liderança a clientela e solucionar problemas além de permitir o desenvolvimento do processo de Enfermagem (planejada) a partir da educação para saúde.

Outro aspecto, que bem pode ser evidenciado é o interesse e produtividade no campo clínico além de depoimentos dos estudantes, comprovados por entrevistas e questionários de avaliação, com reflexos positivos.

A partir disto o "N.O.S." que não dispõe ainda de pessoal qualificado para atuar no período de carência de alunos (2 meses de ferias e verificação suplementar) de 20/6/1978 a 3/8/1978, 95% dos estudantes se listaram como voluntários no programa, além de alguns profissionais (enfermeiros e professores), que se colocaram a disposição do trabalho.

A avaliação de resultados da implantação do "N.O.S.com consultas de enfermagem no que se refere á pacientes integrante dos grupos experimental e de controle, são evidenciados na tabela a seguir:

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TABELA X
ELEMENTOS INFORMATIVOS

Observou-se que o retorno ao ambulatório e á consulta de enfermagem cresceram muito em conseqüência deste trabalho, além do aumento de participação nas aulas promovidas, murais apresentados, e a validade das visitas domiciliares, nos seguimentos de casos.

As 1.ª^s consultas são feitas pela enfermagem, visando a elaboração do histórico e triagem e os registros lançados na ficha única. Disto resulta também:

• Entrosamento com os médicos para triagem das crianças (sadias e doentes) através consultas de enfermagem.

• Encaminhamento para exames e tratamentos de pacientes com outros problemas (sífilis) verminoses, toxoplasmose, etc. e de caráter econômico-social, aos devidos setores, a fim de avaliar o crescimento infantil, orientar a alimentação, prevenção de acidentes e doenças e promover imunizações. Incentiva-se também a efetuação de registros civis em alguns casos o próprio Serviço Social realiza este registro gratuitamente, através dos canais competentes.

Nas consultas de enfermagem (Pré-Natal e Puericultura) serão marcadas as datas de consultas médicas, segundo critérios de concentração, exceto nos casos patológicos. A cargo da enfermeira estão as palestras de Orientação á Saúde, ministração de cursos psico-profiláticos e a avaliação das necessidades bio-psicosociais da gestante encaminhando-se ao Serviço Social ou Nutrição nos casos indicados. Mediante o exercício de todas as funções que atualmente são atribuídas ao enfermeiro suprime-se consultas médicas desnecessárias, por ser de atenção de saúde, aumentando consequentemente a cobertura a esta comunidade;

• da consciência desse objetivo estabelece-se uma perfeita harmonia não só de filosofia de trabalho, mais também no próprio relacionamento inter-pessoal de todos os componentes da equipe hospitalar (administração, médicos, enfermeiras, assistentes sociais e nutricionistas);

• as consultas de enfermagem são realizadas desde o primeiro comparecimento, quando a matrícula ainda é obrigatória e canalizada para os postos de Imunização ou de Puericultura, após o que se orienta para a matrícula, visando os atendimentos futuros.

Considerando-se que o ensino é a atividade precípua dos promotores deste trabalho, representando o hospital e a comunidade o seu campo de ação, a formação profissional de enfermagem é seu produto final - principal preocupação, buscando sempre proporcionar ao acadêmico de enfermagem e outros profissionais da área a aquisição de experiências em campo que lhe serão de extrema utilidade no exercício profissional, quando a partir de uma situação real ele levanta problemas, plane já e executa cuidados através entrevistas e consultas de enfermagem. Na disciplina Enfermagem Materno-infantil e de Saúde Pública, procurou-se fazer os alunos participarem dessa experiência na área materno-infantil, incluindo atividades educacionais, a fim de colocá-los em ação em tarefas de educação para a saúde de modo integrado, visando familiarizá-los com uma nova filosofia de trabalho. O quadro de atividades, nos evidencia a crescente demanda no N.O.S. e esboçar das metas e objetivos do Projeto embora numa avaliação parcial.

CONCLUSÃO:

Os autores concluem da necessidade efetiva de ações sistematizadas de enfermagem, de modo a planejar, executar e avaliar a Educação para Saúde Materno-infantil, a nível individual, família e integração comunitária, acrescendo ainda que o enfermeiro terá que assumir as suas funções estando sempre presente aos níveis de prevenção.

A amostragem de visitas recebidas no "N.O.S.", entendimentos novos efetivados, o quadro estatístico evidenciado a crescente demanda para consultas de enfermagem, vem nos posicionando numa situação de realce no Sistema Institucional, de real significação e imperativa para a dinâmica dos Ambulatórios, permitindo-os visualizar o crescimento progressivo do Núcleo de Orientação á Saúde, "N.O.S." e o nascimento embrionário do Modelo proposto.

O projeto em causa incluí entre seus propósitos a contribuição no sentido de incutir uma nova mentalidade na equipe hospitalar, que se encontra em situação de maior favorabilidade em relação ao pessoal de medicina preventiva no que se refere ao acatamento pela clientela, de vez que a demanda de seus serviços ocorre sobretudo em momentos de grandes necessidades, fator assaz predisponente no sentido da aceitação de suas recomendações. Se estabelecermos uma analogia, podemos sem dúvida afirmar que, enquanto o pessoal da medicina preventiva procura "vender", em relação á medicina preventiva, é a própria clientela que deseja "comprar". Com isso promover-se-á pari-passu meios eficazes de preservação e restauração da saúde mediante integração e participação comunitária. Com isto as internações, passíveis de serem evitadas ou grandemente diminuída sua incidência, não seriam o fator impediente de uma melhor destinação de leitos.

Pelo fato de não ser mais aceitável o estabelecimento de compartimentos estanques, por não ser possível uma nítida linha divisória entre os procedimentos preventivos e curativos, avulta-se a necessidade de enfatização, em todas as oportunidades, da conveniência de uma maior participação do pessoal hospitalar nas tarefas de orientação á saúde.

Coerente com o propósito geral do Programa:

"Melhoria da saúde das mães e crianças da área, contribuindo para elevação do nível de vida do grupo familiar".

Sugerimos pois que:

- os enfermeiros passem a assumir seus papéis, junto a equipe iniciar um trabalho de Comunidade, mesma a partir de mínimos recursos no sentido de Educar para Saúde, essencialmente na clientela Materno-infantil;
- atuem como Agente de Mudanças posicionando-se frente a uma realidade sócio somática de mesmos pais, assumindo suas funções como eminente educador;
- estabeleçam o sistema de integração em diferentes níveis nas ações de enfermagem, visando uma assistência materno-infantil mais qualificada no sentido OBJETIVO maior do Sistema Nacional de Saúde - "O BEM ESTAR SOCIAL".
- que envolvam o hospital e a Comunidade num trabalho de participação autentica, com vistas a melhoria do padrão de Educação para Saúde da população com reflexos na qualidade assistencial da clientela, uma performance do futuro profissional condizente com a realidade brasileira.
- que tais ações se efetuem com ênfase em vários níveis de complexidade crescente (nível puerpéreo áporo e de assistência terciária), com ênfase em aspectos preventivos.
- que haja, continuidade da assistência materno-infantil, melhor a da qualidade de serviço e racionalização de recursos.