Los eventos adversos y la seguridad en la atención de
                  enfermería

identificar publicaciones científicas sobre los eventos adversos en la atención de enfermería en pacientes adultos hospitalizados y discutir los principales eventos adversos en la atención de enfermería.

Método:

revisión integrativa con un enfoque cualitativo. Los datos fueron recolectados en las bases LILACS, MEDLINE, BDENF y en la biblioteca y analizados con base en el análisis temático.

Resultados:

tres categorías fueron desarrolladas: Los eventos adversos en la atención de enfermería, Las principales causas de los eventos adversos en la atención de enfermería y La postura de los profesionales de enfermería frente a los errores. Fueron identificados los principales eventos en los cuidados de enfermería, destacando el error de medicación, el incumplimiento de los apósitos y las caídas. Destacamos la importancia de los instrumentos para la notificación de eventos adversos en las instituciones. Sin embargo, el temor al castigo de los profesionales estimula el subregistro de los hechos.

Conclusión:

es importante discutir las estrategias de prevención de eventos realmente eficaces, garantizando la seguridad de los pacientes en las instituciones de atención de salud.

Seguridad del Paciente; Errores Médicos; Atención de Enfermería

Autoría

Sabrina da Costa Machado Duarte AUTOR CORRESPONDENTE: Sabrina da Costa Machado Duarte. E-mail: inamachado@globo.com

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery. Rio de Janeiro-RJ, BrasilUniversidade Federal do Rio de JaneiroBrasilRio de Janeiro, RJ, BrasilUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery. Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Marluci Andrade Conceição Stipp

Marcelle Miranda da Silva

Francimar Tinoco de Oliveira

AUTOR CORRESPONDENTE: Sabrina da Costa Machado Duarte. E-mail: inamachado@globo.com

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Tablas (2)

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Quadro 1
Produção científica acerca dos eventos adversos na assistência de enfermagem no período de 2010 a 2014, Rio de Janeiro, 2014

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Quadro 2
Principais Eventos Adversos descritos pela literatura científica

Quadro 1 Produção científica acerca dos eventos adversos na assistência de enfermagem no período de 2010 a 2014, Rio de Janeiro, 2014

N.	Título	Periódico e ano de publicação	Autores	Delineamento	Intervenções	Desfechos
01	The reasons of the nursing staff to notify adverse events	Rev Latino-Am Enferm	Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM⁽¹⁴14 Paiva MC, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DM, Lima SA, Juliani CM. The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev Latinoam Enferm [Internet]. 2014 [cited 2014 December 14];22(5):747-54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493669 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493... ⁾	Estudo qualitativo fenomenológico N=31 profissionais de enfermagem	Compreensão quanto à motivação dos profissionais de enfermagem para a notificação de eventos adversos.	A notificação dos eventos adversos é um instrumento de auxílio à gestão da assistência.
		2014
02	Improving patient safety: how and why incidences occur in nursing care	Rev Esc Enferm USP	Toffoletto MC, Ruiz XR⁽¹⁵15 Toffoletto MC, Ruiz XR. Improving patient safety: how and whyincidences occur in nursing care. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2013 [cited 2014 December 14];47(5):1098-105. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n5/0080-6234-reeusp-47-05-1098.pdf http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n5/00... ⁾	Estudo quantitativo transversal N = 18 incidentes	Análise de causa raiz dos incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem.	Pontos vulneráveis do sistema podem levar a ocorrência de eventos adversos e a análise de causa raiz poderá identificar estes pontos.
		2013
03	Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem	Acta Paul Enferm	Bohomol E, Tartali JA⁽¹⁶16 Bohomol E, Tartali JA. Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm [Internet]. 2013 [acesso em 15 de julho de 2014];26(4):376-81. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v26n4/en_v26n4a12.pdf http://www.scielo.br/pdf/ape/v26n4/en_v2... ⁾	Estudo quantitativo transversal descritivo N=31 profissionais de enfermagem	O conhecimento da equipe de enfermagem sobre eventos adversos cirúrgicos, as causas, os responsáveis e a notificação.	Identificada uma visão fragmentada da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente no cenário estudado, onde a responsabilidade não é compartilhada por todos.
		2013
04	Alocação da equipe de enfermagem e ocorrência de eventos adversos/ incidentes em unidade de terapia intensiva	Rev Esc Enferm USP	Gonçalves LA, Andolhe R, Oliveira EM, Barbosa RL, Faro ACM, Galloti RMD, Padilha KG⁽¹⁷17 Gonçalves LA, Andolhe R, Oliveira EM, Barbosa RL, Faro ACM, Galloti RMD, et al. Alocação da equipe de enfermagem e ocorrência de eventos adversos: incidentes em unidade de terapia intensiva. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2012 [acesso em 14 de dezembro de 2014];46(n.º esp);71-1. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v46nspe/en_11.pdf http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v46nspe/... ⁾	Estudo quantitativo observacional descritivo N= 46 pacientes	Relação entre a adequação da equipe de enfermagem, as horas de trabalho e a ocorrência de eventos adversos em UTI.	Há relação entre a alocação da equipe de enfermagem e a ocorrências de eventos. Nas alocações adequadas a média de ocorrência foi de 0,8 e nas inadequadas, de 0,9 a 1,6.
		2012
05	Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar	Esc Anna Nery Rev	Roque KE, Melo ECP⁽¹⁸18 Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2012 [acesso em 15 de julho de 2014];16(1):121-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n1/v16n1a16.pdf http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n1/v16n1... ⁾	Estudo quantitativo retrospectivo N = 112 pacientes	Análise dos eventos adversos em relação ao dano.	Os eventos que comprometeram a vida do paciente foram registrados minuciosamente, ao contrário dos demais.
		2012
06	Nursing care quality and adverse events in US hospitals	J Clin Nurs	Lucero RJ, Lake ET, Aiken LH⁽¹⁹19 Lucero RJ, Lake ET, Aiken LH. Nursing care quality and adverse events in US hospitals. J Clin Nurs [Internet]. 2010 [cited 2014 December 14];19(15-16):2185-95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659... ⁾	Estudo quantitativo de coorte transversal N = 10.184 enfermeiros e 168 hospitais	Associação entre a qualidade da assistência e a ocorrência de eventos adversos em hospitais americanos.	A otimização da assistência de enfermagem contribui para a redução da ocorrência de eventos adversos.
		2011
07	Eventos adversos: instrumento de avaliação do desempenho em centro cirúrgico de um hospital universitário	Rev Enferm UERJ	Souza LP, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Carneiro FS, Paranaguá TTB, Lemos LF⁽²⁰20 Souza LP, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Carneiro FS, Paranaguá TTB, Lemos LF. Eventos adversos: instrumento de avaliação do desempenho em centro cirúrgico de um hospital universitário. Rev Enferm UERJ [internet]. 2011 [acesso em 14 de dezembro de 2014];19(1):127-33. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v19n1/v19n1a21.pdf http://www.facenf.uerj.br/v19n1/v19n1a21... ⁾	Estudo documental retrospectivo N=42 eventos adversos registrados em livros e registros de enfermagem	Conhecimento dos eventos adversos ocorridos em um centro cirúrgico.	Os eventos adversos se relacionaram à organização do serviço e a assistência, resultando em danos graves e óbitos.
		2011
08	Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem	Rev Bras Enferm	Corbellini VL, Schilling MCL, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS⁽²¹21 Corbellini VL, Schilling MCL, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [acesso em 15 de dezembro de 2014];64(2):241-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v64n2/a04v64n2.pdf http://www.scielo.br/pdf/reben/v64n2/a04... ⁾	Estudo qualitativo N = 10 técnicos e auxiliares de enfermagem	A percepção dos técnicos e auxiliares sobre a ocorrência de eventos adversos.	Os erros na administração de medicamentos foram associados à sobrecarga de trabalho, prescrição médica e identificação errada do paciente.
		2011
09	Adverse drug events in sentinela hospital in the State of Goiás, Brazil	Rev Latino-Am Enferm	Silva AEBC, Reis AMM, Mi-asso AI, Santos JO, Cassiani SHB⁽²²22 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Adverse drug events in sentinel hospital in the State of Goiás, Brazil. Rev Latinoam Enferm [Internet]. 2011 [cited 2014 December 15];19(2):378-86. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/21.pdf http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/21.p... ⁾	Estudo quantitativo descritivo, documental, retrospectivo N=242 registros de enfermagem	Identificação dos eventos adversos através dos registros de enfermagem.	Os registros são fontes de informação acerca dos eventos adversos, análise de riscos e implementação de melhorias.
		2011
10	Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente	Rev Bras Epidemiol	Pavão ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C⁽⁶6 Pavão ALB, Barbosa, DAR, Mendes W, Martins MS, Travassos CMR. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2011 [acesso em 15 de julho de 2014];14(4):651-61. Disponível em: http://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/3868/1/Estudo%20de%20incid%C3%AAncia%20de%20eventos%20adversos%20hospitalares.pdf http://www.arca.fiocruz.br/bitstream/ici... ⁾	Estudo quantitativo retrospectivo N = 1.103 prontuários	Análise da qualidade dos prontuários e registros dos eventos adversos.	Os prontuários analisados possuíam qualidade ruim e falta de informações importantes, principalmente no sumário de alta.
		2011
11	Risco de queda da cama: o desafio da enfermagem para a segurança do paciente	Invest Educ Enferm	Inoue KC, Mat-suda LM, Melo WA, Mussaraki ACY, Hayakawa LY(23)	Estudo quantitativo descrito transversal N = 1.307 observações	Fatores associados ao risco de queda.	Necessidade de melhorias na assistência de enfermagem e no espaço físico para a redução do risco de queda.
		2011
12	Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela	Texto e Contexto Enferm	Camerini FG, Silva LD⁽²⁴24 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto & Contexto Enferm [Internet]. 2011 [acesso em 10 de novembro de 2013];20(1):41-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n1/05.pdf http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n1/05.pd... ⁾	Estudo quantitativo multi- cêntrico transversal observacional N = 35 técnicos de enfermagem e 365 doses de medicamentos	Observação do tipo e frequência dos eventos adversos.	Taxas de erros acima de 70% em todas as categorias do estudo. Os erros se referem ao potencial de alterar a segurança microbiológica e a resposta terapêutica.
		2011
13	Tempo de internação e a ocorrência de eventos adversos a medicamentos: uma questão de enfermagem	Esc Anna Nery Rev	Roque KE, Melo ECP⁽²⁵25 Roque KE, Melo ECP. Tempo de internação e a ocorrência de eventos adversos a medicamentos: uma questão de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2011 [acesso em 10 de novembro de 2013];15(3):595-601. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v15n3/a22v15n3.pdf http://www.scielo.br/pdf/ean/v15n3/a22v1... ⁾	Estudo quantitativo avaliativo retrospectivo N = 112 prontuários	Avaliação sobre a ocorrência de eventos adversos medicamentosos.	A probabilidade de sobreviver livre de evento adverso varia de acordo com o tempo de internação. Quanto maior o tempo, maior as chances de ocorrência.
		2011
14	Eventos adversos na clínica cirúrgica de um hospital universitário: instrumento de avaliação da qualidade	Rev Enferm UERJ	Carneiro FS, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Souza LP, Paranaguá TTB, Branquinho NCSS(26)	Estudo quantitativo documental retrospectivo N = 264 eventos adversos	Análise dos eventos adversos ocorridos em uma clínica cirúrgica.	Identificados diversos eventos, contudo o índice de notificação foi de 19,05%, evidenciando a subnotificação. O óbito foi a consequência mais grave.
		2011
15	Erros na administração de antibióticos em terapia intensiva de hospital de ensino	Rev Eletronica Enferm	Rodrigues MCS, Oliveira _LC⁽²⁷27 Rodrigues MCS, Oliveira LC. Erros na administração de antibióticos em terapia intensiva de hospital de ensino. Rev Eletrônica Enferm [Internet] 2010 [acesso em 10 de novembro de 2013];12(3):511-9. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n3/v12n3a14.htm http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n3/v12... ⁾	Estudo quantitativo descritivo N=35 prescrições de pacientes	Caracterização dos erros na administração de antibióticos.	Identificados erros pre-veníveis e evitáveis no preparo e administração dos antibióticos pela equipe de enfermagem.
		2010
16	Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial da enfermagem	CuidArte Enferm	Françolin L, Gabriel CS, Melo MRAC, Correa JS⁽²⁸28 Françolin L, Gabriel CS, Melo MRAC, Correa JS. Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial da enfermagem. CuidArte Enferm [Internet]. 2010 [acesso em 10 de novembro de 2013];4(2):74-9. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=20565&indexSearch=ID http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.... ⁾	Estudo quantitativo descritivo retrospectivo N=3.220 pacientes	Conhecimento sobre os eventos adversos ocorridos no cotidiano da assistência e notificados espontaneamente.	Estudo realizou a comparação entre diferentes instituições. Entretanto, destaca que esta comparação não foi adequada, pois cada instituição possui uma realidade diferente.
		2010
17	latrogenia ou evento adverso: percepção da equipe de enfermagem	Rev Enferm UFPE online	Cecchetto FH, Fachinelli TS, Souza EM⁽²⁹29 Cecchetto FH, Fachinelli TS, Souza EM. Iatrogenia ou evento adverso: percepção da equipe de enfermagem. Rev Enferm UFPE online [Internet]. 2010 [acesso em 10 de novembro de 2013];4(3):1377-83. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=20362&indexSearch=ID http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.... ⁾	Estudo qualitativo descritivo exploratório N = 12 profissionais enfermagem	Percepção da equipe de enfermagem frente às ocorrências vivenciadas.	Os profissionais percebem a gravidade do fato, comunicam as ocorrências à equipe e assumem as responsabilidades.
		2010
18	The atitudes of nurses from an intensive care unit in the face of errors: an approach in light of bioethics	Rev Latino-Am Enferm	Coli RCP, Anjos MF, Perereira LL⁽¹¹11 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. The atitudes of nurses from an intensive care unit in the face of errors: an approach in light of bioethics. Rev Latinoam Enferm [Internet]. 2010 [cited 2014 July 14];18(3):324-30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20721419 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20721... ⁾	Estudo qualitativo descritivo N = 14 enfermeiros	Análise da postura dos enfermeiros de acordo com referenciais bioéticos.	Os enfermeiros se posicionaram reconhecendo os seus erros e as suas vulnerabilidades.
		2010
19	Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem	Rev Esc Enferm USP	Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW⁽³⁰30 Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW. Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2010 [acesso em 10 de maio de 2012];44(2):287-94. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n2/en_07.pdf http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n2/en... ⁾	Estudo quantitativo retrospectivo descritivo N=826 Boletins de Notificação de Eventos Adversos	Análise dos Boletins de Notificação de Eventos Adversos como meio de comunicação entre a equipe de enfermagem.	Os boletins promovem a identificação do evento, propiciam um meio de comunicação e contribuem para a gerência do processo de trabalho.
		2010
20	Conduta do futuro enfermeiro mediante o erro de medicação	Rev Enferm UFPE online	Pereira CMB, Pereira OB, Carboni RM⁽³¹31 Pereira CMB, Pereira OB, Carboni RM. Conduta do futuro enfermeiro mediante o erro de medicação. Rev Enferm UFPE online [Internet]. 2010 [acesso em 10 novembro de 2013];4(1)113-8. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=18841&indexSearch=ID http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.... ⁾	Estudo quantitativo descritivo exploratório N = 113 graduandos de enfermagem	Percepção do graduando e da sua conduta mediante o erro de medicação.	92% dos graduandos não possuíam dúvidas, entretanto, 68% acreditavam ser necessário estudar mais e 75% comunicariam o erro.
		2010
21	Nursing care and patient safety: visualizing medication organization, storage and distribution with photographic research methods	Rev Latino-Am Enferm	Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB⁽³²32 Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB. Nursing care and patient safety: visualizing medication organization, storage and distribution with photographic research methods. Rev Latinoam Enferm [Internet]. 2010 [cited 2012 June 12];18(6):1045-54. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n6/02.pdf http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n6/02.p... ⁾	Estudo qualitativo fotográfico N = 17 profissionais e graduandos de enfermagem	Análise de fotografias para a identificação de erros relacionados à organização, acondicionamento, distribuição e preparo de medicamentos.	Os resultados demostrando as práticas frequentes foram preocupantes. Através dos resultados, a pesquisa busca melhorar e segurança do paciente.
		2010

Produção: As autoras.

Quadro 2 Principais Eventos Adversos descritos pela literatura científica

Tipos de Eventos Adversos	Eventos adversos descritos na literatura
Eventos adversos relacionados à administração de medicamentos	Omissão de medicamentos, erros no preparo do medicamento, erros no horário de administração, dose do medicamento inadequada e erros na técnica de administração.
Eventos adversos relacionados à vigilância do paciente	Queda do paciente do leito e da própria altura; perda de cateteres, sondas e drenos.
Eventos adversos relacionados à manutenção da integridade cutânea	Não realização de mudança de decúbito; posicionamento inadequado do paciente no leito.
Eventos adversos relacionados aos recursos materiais	Falta de equipamentos; equipamentos com defeito.

Fonte: As autoras.

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[1] AUTOR CORRESPONDENTE: Sabrina da Costa Machado Duarte. E-mail: inamachado@globo.com