Resumo
OBJETIVO
Analisar os incidentes notificados em um hospital público do Distrito Federal, segundo as características e os desfechos quando envolveram pacientes.
MÉTODO
Estudo descritivo e retrospectivo dos incidentes notificados entre janeiro de 2011 e setembro de 2014.
RESULTADOS
Notificados 209 incidentes categorizados em ocorrência comunicável (n = 22, 10,5%), quase evento (n = 16, 7,7%), incidente sem dano (n = 4, 1,9%) e incidente com dano (eventos adversos) (n = 167, 79,9%). A idade média dos pacientes foi de 44 anos e o tempo da internação até o momento do incidente teve média de 38,5 dias. Os enfermeiros foram os que mais notificaram (n = 55, 67%). Nenhum desfecho resultou em morte.
CONCLUSÃO
Os incidentes relacionados a sangue/hemoderivados, dispositivos/equipamento médico, acidentes do doente e medicação/fluidos endovenosos foram os mais frequentes. Recomenda-se padronizar os processos de notificação e potencializar a participação dos profissionais no manejo dos incidentes.
Descritores
Segurança do Paciente; Gestão de Riscos; Qualidade da Assistência à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde