Factores de riesgo de flebitis relacionada al uso de catéteres intravenosos periféricos en pacientes adultos

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Identificar factores de riesgo de flebitis relacionada a catéteres intravenosos periféricos en pacientes adultos. Método: Estudio de análisis post hoc de ensayo clínico randómico, totalizando 1.319 pacientes. Se investigaron variables demográficas, clínicas, relacionadas a la terapia y a la flebitis. Para análisis de datos se calcularon frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión y las pruebas Chi-cuadrado de Pearson y Exacto de Fisher, se implementó con regresión logística, curva ROC y cálculo de Odds Ratio (intervalo de confianza 95%; nivel de significancia 5%). Resultados: De los 1.319 participantes, 80 (6,1%) desarrollaron flebitis. Se asociaron a la ocurrencia de flebitis: movilidad reducida (p = 0,015), historial familiar de trombosis venoso profundo (p = 0,05), cateterización de venas del dorso de la mano (p = 0,012), dolor (p < 0,01), Amoxicilina-Clavulanato de Potasio (p = 0,015) y Omeprazol sódico (p = 0,029). Conclusión: Los factores de riesgo para flebitis involucraron factores intrínsecos y extrínsecos al paciente, indicando intervenciones de enfermería preventivas como promover la movilidad del paciente, no cateterizar venas del arco dorsal de la mano, infusión cautelosa de fármacos de riesgo y valoración de la queja de dolor. INTRODUCTION It is estimated that more than 80% of hospitalized patients require intravenous therapy (IVT)(1), implemented mainly with the use of peripheral intravenous catheters (PIC), since they provide quick access to the vascular system, being the most performed invasive intervention in the health area, and less invasive and more cost-effective than other types of intravenous catheters(2–4). Thus, due to the diagnostic and therapeutic scope of IVT, the insertion of PIC is one of the most frequent interventions in clinical nursing practice(1,5,6). Phlebitis is one of the PIC-related complications in adults, causing discomfort to the patient, interruption of therapy, higher care costs, being able to result in negative patient’s experience with the nursing practice(7,8). It is an inflammatory process of the vein intimal layer, of varying severity, classified in mechanical phlebitis when it results, especially, from the trauma to the vessel wall caused by PIC; in chemical phlebitis, when resulting from the infusion of fluids or solutions with extremes of pH and osmolarity, irritating to vascular tissue or not adequately solubilized; and in infectious phlebitis when related to breach of aseptic technique during PIC insertion or maintenance from handling dressings, devices, and solutions(9). It should also be noted that there is the possibility of identifying post-infusion phlebitis, when the complication is identified up to 48 hours after the removal of PIC(10). Clinical manifestations include edema, hyperemia, pain, local heat, fibrous cord along the vessel path and, in cases of infection, drainage of purulent exudate may occur at the PIC insertion site(11). It can also be categorized according to severity, with the use of scales being suggested. The Infusion Nursing Society (INS) Phlebitis Scale is the most commonly applied in Brazil, ranging from 0 to 4, with zero being the absence of complications, progressing according to the symptoms and signs of inflammation, pointing to greater severity of phlebitis, up to grade 4 which covers indicators of the presence of infection(1). The results of studies(8,12–14) investigating risk factors related to the occurrence of this complication are diverse and divergent, pointing to multifactorial demographic, clinical, and IVT-related causes. In this study, we sought to investigate the occurrence of PIC-related phlebitis, to expand knowledge about the occurrence of this complication and to create subsidies capable of promoting decision-making and nursing interventions favoring its prevention, supporting care practice, and aiming to reduce IVT-related damage, since the identification of risk factors can help in the development of protocols and the institution of care directed to the patient’s individuality, to prevent the occurrence of the phlebitis complication. Thus, this study aimed to assess risk factors for the development of PIC-related phlebitis in adult patients. METHOD Design of Study This is a study characterized as post hoc analysis of a randomized, controlled, non-inferiority clinical trial (RCT) on the influence of the PIC withdrawal method on the occurrence of phlebitis, called “Removal of peripheral intravenous catheters according to clinical signs of every 96 hours: a randomized, controlled, and non-inferiority study” and represented by the acronym ResPeCt, based on its title(15). The ResPeCt Study, a randomized, controlled, non- inferiority clinical study, aimed to check if PIC removal on clinical indication was not inferior to scheduled removal every 96 hours regarding the occurrence of phlebitis and to compare the severity of phlebitis, PIC length of stay, and other complications of intravenous therapy among study groups. In the primary study, the dependent variable for the sample calculation was phlebitis, its prevalence being stipulated at 5%, in line with the recommendation of the INS (Infusion Nurses Society) and with a non-inferiority margin of 3%. A significance level of 5% and test power of 80% were also adopted. A sample of 1,305 patients was estimated. The final study sample consisted of 1,319 patients, with 672 (50.9%) patients with PIC removal due to clinical indication and 647 (49.1%) with PIC removed every 96 hours. The incidence rate of phlebitis/1000 PIC-day was 14.9 in the clinical indication group and 23.8 in the 96-hour removal group (p = 0.006). The study showed that withdrawal according to clinical indication was not inferior to withdrawal every 96 hours regarding the occurrence of phlebitis(15). The primary study was included in a Cochrane systematic review on the occurrence of phlebitis associated with peripheral intravenous catheters, being considered robust to support such a review(14). Sample For the present investigation, the ResPeCt study participants who developed phlebitis were compared to those who did not, aiming at investigating the existence of a causal association with exposure to risk factors for the occurrence of this PIC-related complication. The selected inclusion criteria were: age 18 years or older; patients with PIC in place in clinical, surgical, intensive care units, or operating room; estimated treatment plan of IVT performed by PIC for at least 96 hours, as well as acceptance of the proposals expressed in the Free Informed Consent Form by the patient or guardian. As exclusion criteria, the following were listed: medical diagnosis of Catheter-related Blood Stream Infection and/or sepsis; neutrophil count of less than or equal to 1000/mm3 and simultaneous use of more than one PIC. The sample of the present investigation consisted of 1,319 patients. The cases were represented by 80 participants who developed phlebitis and the controls were the 1,239 patients with PIC who did not present the complication. The present investigation was carried out from March 2019 to October 2020. Study Variables The dependent variable, the occurrence of PIC-related phlebitis, was measured by the categories, yes and no, as well as its severity classification, through the application of the Phlebitis Scale recommended by the INS in 2011 and the translation into Portuguese validated in 2016(1,16). This Phlebitis scale is graded from zero to four, with each level corresponding to the signs and/or symptoms of phlebitis. Grade 0 means absence of phlebitis. Grade 1 considers the presence of erythema with or without local pain. Grade 2 defines the presence of erythema, with or without pain or swelling, with induration. Grade 3 means the presence of erythema, with or without pain or swelling with induration and a palpable fibrous cord. Grade 4 is scored when there is pain, with erythema and/or edema, with induration and a palpable venous cord greater than 2.5 cm in length, and purulent drainage(1.16). Demographic and clinical variables were also studied to categorize the participants, as well as identify their possible relationship with the occurrence of the dependent variable, namely: age, sex, skin color, body mass index (BMI), place of hospitalization (H1 and H2), type of admission, chronic diseases, risk for venous thromboembolism, family history of venous thromboembolism, presence of venous thromboembolism, use of oral antiplatelet agents, use of oral anticoagulants, use of subcutaneous (SC) anticoagulants, and reduced mobility. PIC- and therapy-related variables were also studied for possible characterization as a risk factor for phlebitis, including PIC type and caliber, laterality of the punctured limb, insertion site, PIC method of use, administration of antibiotics (ATB) and other drugs. Such variables were studied as they were aspects of sample description and of possible clinical and therapeutic relationship to phlebitis(12,13). Data Collection This study began on March 2019, through a literature review on the factors associated with the occurrence of PIC-related phlebitis. Subsequently, the primary study database was examined and the variables of interest were selected, their data compiled into a Microsoft Excel® spreadsheet, initiating the secondary analysis. It should be noted that the researchers also participated in the primary study and thus had access to data. Data Analysis and Treatment For statistical analysis, the software R3.1.6 – 2009–2019 (RStudio, Inc.©) was used. Categorical variables were presented according to absolute and relative frequency; numerical variables according to mean, median, and measures of dispersion. For correlation analysis of categorical variables, Pearson’s Chi-Square and Fischer’s Exact tests were used. For univariate and multivariable logistic regression analysis, the Chi-square Association Test was applied with the variables that fitted the model with p < 0.10 ep < 0.20, respectively. The variables measure of effect was the Odds Ratio (OR) with a confidence interval (CI) of 95% and a significance level of 5%. The analysis of the PIC-related phlebitis occurrence model in the study sample was implemented through the Receiver Operating Characteristic Curve (ROC). Ethical Aspects The RCT was registered on the platform Clinical Trials with the ID number NCT02568670, submitted to the Research Ethics Committee, and was approved. It also underwent a secondary analysis, which followed the standards of ethics in research involving human beings, according to Resolution No. 466/2012 of the National Health Council, and was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de São Paulo, in 2020, with opinion number 4.161.802. According to the inclusion criteria, and after clarification about the study, the RCT participants consented to participate in the research, formalizing the acceptance by signing the Free and Informed Consent Form. RESULTS Of the 1,319 participants, 80 (6.1%) developed phlebitis and 1,239 (93.9%) did not present the complication. The most observed phlebitis grade was Grade II (48.7%), followed by grade I (40.0%), and grade III (11.3%). No cases of grade IV phlebitis nor catheter-related blood stream infection were identified. As shown in Table 1, among the sample demographic and clinical characteristics, a difference was identified between the groups regarding the variables: place of hospitalization (p = 0.019), chronic diseases (p = 0.018), and reduced mobility (p = 0.011). A large part of the study sample was obtained from the elderly, white, overweight or obese people, with chronic diseases, at risk of VTE, reduced mobility, and admitted for surgical indication at the H1 health institution. Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients who did or did not develop peripheral intravenous catheter-related phlebitis – São Paulo, Brazil, 2020. Demographic and Clinical Characteristics Phlebitis Total p Yes No N % N % N % Age (years) Mean (±standard deviation) 59.79 (±20.48) Age range 0.919a <30 years 6 7.5 109 8.7 115 8.7 ≥30 years to <60 years 30 37.5 489 39.5 519 39.3 ≥60 years to <80 years 28 35.0 391 31.6 419 31.8 ≥80 years 16 20.0 250 20.2 266 20.2 Sex 0.338a Female 36 45.0 626 50.5 662 50.2 Male 44 55.0 613 49.5 657 49.8 Skin color (n = 1,312) 0.705b White 78 97.5 1,151 93.4 1229 93.7 Brown 1 1.25 32 2.6 33 2.5 Black 0 0.0 26 2.1 26 2.0 Yellow 1 1.25 23 1.9 24 1.8 BMI1 (n = 1,295) 0.995a Mean (±standard deviation) 26.48 (±5.43) Under weight 4 5.0 57 4.7 61 4.7 Eutrophy 30 37.5 469 38.6 499 38.5 Overweight 26 32.5 398 32.7 424 32.7 Obesity 20 25.0 291 24.0 311 24.1 Place of hospitalization 0.019b H1 77 96.2 1,089 87.9 1166 88.4 H2 3 3.8 150 12.1 153 11.6 Admission type (n = 1,316) 0.710a Clinical 11 13.7 189 15.3 200 15.2 Surgical 69 86.3 1,047 84.7 1116 84.8 Chronic diseases 0.018a No 37 46.3 413 33.3 450 34.1 Yes 43 53.7 826 66.7 869 65.9 VTE risk 2 0.071a No 14 17.5 330 26.6 344 26.1 Yes 66 82.5 909 73.4 975 73.9 Family history of VTE 2 0.171b No 79 98.7 1,237 99.8 1316 99.8 Yes 1 1.3 2 0.2 3 0.2 VTE 2 1.000b No 75 93.8 1,162 93.8 1237 93.8 Yes 5 6.2 77 6.2 82 6.2 Use of oral antiaggregant 0.559a No 69 86.3 1,038 83.8 1107 83.9 Yes 11 13.8 201 16.2 212 16.1 Use of oral anticoagulants 0.814b No 76 95.0 1.158 93.5 1234 93.6 Yes 4 5.0 81 6.5 85 6.4 Use of SC anticoagulant 3 0.292b No 49 61.3 684 55.2 733 55.6 Yes 31 38.8 555 44.8 586 44.4 Reduced mobility 0.011a No 48 60.0 906 73.1 954 72.3 Yes 32 40.0 333 26.9 365 27.7 a Chi-square independence test, bFisher’s exact test, 1Body mass index, 2Venous thromboembolism, 3Subcutaneous. Regarding the variables related to PIC and IVT (Table 2) there was a difference between the groups regarding pain complaints in patients who developed phlebitis. The predominant use of the 22 Gauge Nexiva® catheter was identified, installed in the right forearm for intermittent infusion of antibiotics. Due to the primary study design, there was a similar proportion of PIC removed every 96 hours or as clinically indicated. Table 2. Characteristics of peripheral intravenous catheter (PIC) and intravenous therapy (IVT) of patients who developed or did not develop peripheral intravenous catheters-related phlebitis – São Paulo, Brazil, 2020. PIC and IVT Characteristics Phlebitis Total p Yes No N % N % N % Catheter type (n = 1,228) 0.201a Nexiva® 53 73.6 722 62.5 775 58.8 Insyte® 16 22.2 359 31.0 375 28.4 Intima® 3 4.2 75 6.5 78 5.9 Catheter gauge (n = 1,263) 0.805b 16 gauge 0 0.0 1 0.1 1 0.1 18 gauge 0 0.0 5 0.4 5 0.4 20 gauge 4 5.1 91 7.7 95 7.5 22 gauge 63 79.7 889 75.0 952 75.4 24 gauge 12 15.2 198 16.7 210 16.6 Laterality of the insertion site (n = 1,318) 0.365a Right 42 52.5 7144 57.7 756 57.3 Left 38 47.5 524 42.3 562 42.6 Insertion site (n = 1,316) 0,054a Forearm 40 50.0 633 51.2 673 51.1 Back of hand 13 16.3 95 7.7 108 8.2 Antecubital fossa 7 8.8 122 9.9 129 9.8 Wrist 10 12.5 135 10.9 145 11.1 Arm 10 12.5 251 20.3 261 19.8 PIC method of use (n = 1,304) 0.065a Intermittent 68 85.0 930 76.0 998 76.5 Continuous 12 15.0 294 24.0 306 23.5 PIC method of removal 0.184a 96H 45 56.2 602 48.6 647 49.1 Clinical indication 35 43.8 637 51.4 672 50.9 Pain complaint <0.001a No 26 32.5 984 79.4 1.010 76.6 Yes 54 67.5 255 20.6 309 23.4 Use of antibiotic therapy 0.102a No 22 27.5 453 36.6 475 36.0 Yes 58 72.5 786 63.4 844 64.0 a Chi-square independence test, bFisher’s exact test. Despite the small number in some analyses, it was identified that the use of some drugs was significantly associated with the development of phlebitis, such as Bromopride (p = 0.012), Ketoprofen (p = 0.012), <0.001), Enoxaparin (p < 0.001), Furosemide (p < 0.001), Sodium Heparin (p < 0.001), Hydrocortisone Sodium Succinate (p = 0.012), Metronidazole (p < 0.001), Omeprazole Sodium (p = 0.013), Ondansetron Hydrochloride (p = 0.001), Tramadol Hydrochloride (p = 0.002). The diagnostic curve of the classification model used was the ROC curve, and the area under the curve was 84.0%, the model’s success rate was 94.0%, the specificity was 99.7%, and the sensitivity 6.25%, with 94.0% of the variables well classified, with their study being used in the analyses detailed below. According to Table 3, when modeling logistic regression of univariate analysis considering only the variables with p-value <0.20 in the chi-square test of Tables 1 and 2, the significance of reduced mobility, insertion of PIC in veins in the hand region, and pain complaints are highlighted as risk indicators for the occurrence of phlebitis. Moreover, regarding drugs, Amoxicillin-Potassium Clavulanate (p = 0.002) and Omeprazole Sodium (p = 0.002) stood out in the analysis model. Table 3. Univariate analysis using the logistic regression model of patients with or without peripheral intravenous catheters-related phlebitis, according to the variables of interest selected in the association test. São Paulo, Brazil, 2020. Variable Estimate Error p OR CI 95% OR PIC method of removal –0.31 0.23 0.185 0.74 (0.47; 1.16) Reduced mobility 0.6 0.2 0.012 1.8 (1.14; 2.89) VTE risk1 0.5 0.3 0.074 1.7 (0.95; 3.09) Family history of VTE1 2.1 1.2 0.094 7.8 (0.7; 87.27) Insertion site – Back of the hand 0.8 0.3 0.022 2.2 (1.12; 4.2) Pain 2.1 0.2 <0.001 8.0 (4.92; 13.05) Use of ATB2 0.4 0.3 0.104 1.5 (0.92; 2.52) Amoxicillin-Potassium Clavulanate 1.9 0.6 0.002 6.5 (1.98; 21.1) Omeprazole Sodium 0.7 0.2 0.002 2.0 (1.28; 3.2) 1 Venous thromboembolism, 2Antibiotic. Based on the multivariate analysis final model (Table 4), the selected variables were those presenting p < 0.20 in the univariate regression analysis in Table 3; the interpretation of the coefficients of the final model by the OR, in relation to patients who had reduced mobility, showed that the chance of having phlebitis was 1.8. Those with family history of VTE had 22.7. Furthermore, patients who had their PIC inserted in the back of the hand had a 2.8 times greater risk of developing phlebitis when compared to other insertion sites, and those who reported pain at PIC insertion had 8.3 times greater chance of developing phlebitis. Table 4. Multivariate analysis – final model of factors associated with the occurrence of peripheral intravenous catheter-related phlebitis – São Paulo, Brazil, 2020. Variable Estimate Error p OR CI 95% OR PIC method of removal –0.31 0.23 0.185 0.74 (0.47; 1.16) Reduced mobility 0.59 0.26 0.015 1.8 (1.08; 3.00) Family history of VTE1 3.12 1.28 0.05 22.7 (1.84; 280.56) Insertion site – Back of the hand 1.05 0.37 0.012 2.8 (1.39; 5.83) Pain 2.12 0.26 <0.01 8.3 (4.98; 13.93) Amoxicillin-Potassium Clavulanate 2.01 0.73 0.015 7.4 (1.8; 30.78) Omeprazole Sodium 0.54 0.25 0.029 1.7 (1.05; 2.81) 1 Venous thromboembolism. Among the drugs used by the patients studied, statistical significance was identified for the occurrence of phlebitis in those who used Amoxicillin-Potassium Clavulanate (5%; p = 0.015; OR 7.4) and Omeprazole Sodium (53.3%; p = 0.029; OR 1.7). DISCUSSION The results identified showed that the proportion of patients who had phlebitis was 6.1%, among the 1,319 patients studied, exceeding the INS recommendation of a proportion of 5%(1). The literature on the subject indicates quite different frequencies of PIC-related phlebitis, ranging from 1.7% to 70%. This discrepancy arises, among others, as a result of the lack of standardization in the diagnosis, the monitoring, and the behavior, as well as of divergences in the condition classifications by professionals(8,13). The present study, although having values slightly above the recommended, is inferior if compared to other national studies, which report incidences from 7.5%(17) to 31.1%(8). Regarding the length of PIC permanence and the occurrence of phlebitis, in the primary study(15) a significant difference was identified in the time from 24 to 48 hours, with the highest complication rate (7.3%), if compared to the other times evaluated. This finding is also evidenced in another study(17) and relates the phlebitis event to a time of up to 48 hours due to the probable biological inflammatory response for patients prone to this complication. Aiming at the pathophysiology (Virchow’s triad) related to VTE, the relationship between its risk factors and the development of phlebitis was investigated. It was identified that family history of VTE was a risk factor for phlebitis, as well as being an indicator for other clinical complications. These findings corroborate the study(18), in which the specific biological susceptibility to develop phlebitis was correlated with the risk of VTE. Furthermore, among the risk factors for VTE, reduced mobility was also shown to have a significant correlation, either temporary or permanent mobility reduction, with the probability of developing phlebitis, as well as other complications(19). Based on the study of the Maddox scale, used to identify and classify phlebitis severity, reduced mobility was one of the main nursing diagnoses (72.2%) identified(18). Regarding PIC insertion site, the back of the hand was the one with the highest risk for the development of phlebitis, in the univariate and multivariable analyses. Despite the frequent use of veins in this region for PIC insertion in clinical practice in Brazil, studies conducted in other countries and showing a high proportion of phlebitis when using PIC in this region, 23.8%(8) and 36.5%(20), culminated in changes in good practice guidelines, contraindicating PIC insertion in adults in veins of the back of the hand(21). Regarding the catheter gauge, no effect was identified in relation to the occurrence of phlebitis, a finding that was also present in former studies. It is noteworthy, therefore, that the latest scientific evidence supports a change in the classic nursing behavior in initiating peripheral venipuncture for PIC insertion, from the most distal to the proximal vessels, including in this proposal the veins of the dorsal arch of the hands. Thus, the inclusion of prioritization of the most distal vessels of the forearm for vascular access in nursing care protocols is supported, aiming to control the risk of development of PIC-related phlebitis in veins in the arch of the back of hand(20). It was observed that 67.5% of the patients complained of pain at the PIC insertion site, with no association with signs of inflammation. What is observed in care practice is that, in most cases, this complaint is not valued as an indication for PIC withdrawal, if not associated with other clinical indicators. It should be noted that our result showed that patients who reported pain on PIC insertion site were 8.3 times more likely to develop phlebitis. It is worth highlighting that, even in the INS Phlebitis Scale(1,16), pain is not an absolute factor for the diagnosis of milder phlebitis, Grade I. Erythema is the one to determine the beginning of phlebitis on this scale, and the pain may or may not be present. Thus, the need to value pain as an early indication of the possibility of development of phlebitis, even without the presence of erythema, is highlighted, especially for nursing teams that use the INS Phlebitis Scale(1,16) in clinical practice. It is known that chemical phlebitis can be directly related to the administration of drugs with extremes of pH, osmolarity, and/or with substances that irritate the vessels. The administration of drugs with extreme pH is related to the occurrence of phlebitis, because the more acidic or basic the drug, the greater the risk of chemical phlebitis(8,17). Moreover, some drugs used during IVT in some institutions are not recommended for administration through PIC in others, with the need to conduct in-depth studies for the prevention of chemical phlebitis(15,22). The analyses carried out showed that the occurrence of phlebitis was associated with the use of some drugs. To minimize this occurrence, specific care is needed in the preparation and, in particular, in increasing drug dilution and infusion time, as well as in the continuous evaluation of PIC insertion site during its infusion(3,9,23). National studies found significant associations(3,17), corroborating this finding, revealing that the increased risk of chemical phlebitis is associated with the administration of antimicrobial drugs, in view of the specific pharmaceutical properties and possible technical failures in their preparation and administration(3,9,24). In this setting, the need for nurses to approach clinical pharmacists, as well as the pharmaceutical industry, so that drug and parenteral solutions manufacturing technologies can be more synergistic with the needs of vascular health preservation, as well as with directing preventive measures for chemical phlebitis. As for the analysis of the variable use of antibiotics, in the present study, there was a significant association of the occurrence of phlebitis with the use of Amoxicillin-Potassium Clavulanate. An association was observed with the study(9) that demonstrated that the administration of Amoxicillin-Potassium Clavulanate resulted in greater potential for the development of phlebitis. It should be noted that the fact that Amoxicillin-Potassium Clavulanate presented a pH between 8.0 and 10 may have increased the risk for the occurrence of chemical phlebitis(22,25). Other authors state that antibiotics with similar characteristics were considered a risk factor for the development of this event(3,9,12,25). Omeprazole Sodium has a pH between 8.8 and 9.2 and demonstrated that its use corroborated 1.7 times greater chance of phlebitis. The analysis of the extremely basic hydrogen potential profile of this drug can support the finding. Furthermore, it is also consistent with the findings of the study(26) on incidence and associated factors, which found association with drugs of similar characteristics. Additionally, it is noteworthy that no significant correlation was found between phlebitis and age and female sex. The results related to sex and age are similar to a more recent one(9) that also did not obtain associations with phlebitis. At the end of this study, we can emphasize that phlebitis is a multifactorial event and different strategies are required for its identification and prevention, from choosing the best device and gauge suitable for the patient and therapy prescribed, insertion site, as well as the early detection of phlebitis, possible through systematic clinical assessment and audit of compliance monitoring, as well as the use of technologies, such as ultrasound, and the dilution and administration of evidence-based drugs, with the objective of reducing the occurrence of this complication. Additionally, it is noted that there are opportunities for improvement in the attention of the pharmaceutical industry in what regards the formulation and physicochemical behavior of drugs that are more synergistic with biological needs to maintain vascular health. One of the limitations of this study is the performance of secondary analysis research, subject to the influences of selection biases and inclusion of the sample according to the objectives of the main study. However, it should be highlighted that the robust sample of this investigation supports the institution of measures to prevent PIC-related phlebitis in terms of promoting patient mobility, non-insertion of PIC in veins of the back of the hand, cautious infusion of drugs, and valuing the isolated complaint of PIC-related pain as an indication of phlebitis. CONCLUSION The risk factors in the multivariable analysis of risk assessment for the occurrence of phlebitis found in the present study were the presence of reduced mobility, family history of VTE, insertion of PIC in veins of the back of the hand, complaint of pain on PIC insertion, as well as the use of the drugs Amoxicillin-Potassium Clavulanate and Omeprazole Sodium. ASSOCIATE EDITOR Thelma Leite de Araújo Financial support Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq projeto n 308281/2015-2. REFERENCES 1. 1. Infusion Nurses Society (INS). Infusion nursing standards of practice Standards of Practice. J. Infusion Nursing [Internet]. 2016 [cited 2020 Mar 01]. 39(1S):1-169. Available from: https://tr.scribd.com/document/354457205/Infusion-Therapy-Standardsof-Practice-INS-2016 Infusion Nurses Society (INS) Infusion nursing standards of practice Standards of Practice J. 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Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Enfermagem São Paulo SP Brasil Autor correspondente: Adriana Moreira Noronha Simões Rua Cayowaá, 1590, Sumaré 01258-010 – São Paulo, SP, Brasil [e-mail] * Extraído da dissertação: “Fatores de risco para o desenvolvimento de flebite relacionada ao uso de cateteres intravenosos periféricos em pacientes adultos”, apresentada à Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, 2021. RESUMO Objetivo: Identificar fatores de risco para flebite relacionada a cateteres intravenosos periféricos em pacientes adultos. Método: Estudo de análise post hoc de ensaio clínico randômico, totalizando 1.319 pacientes. Pesquisaram-se variáveis demográficas, clínicas, relacionadas à terapia e à flebite. Para análise de dados, calcularam-se frequências, medidas de tendência central e dispersão, e utilizaram-se os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, implementando-se regressão logística, curva ROC e cálculo de Odds Ratio (intervalo de confiança 95%; nível de significância 5%). Resultados: Dos 1.319 participantes, 80 (6,1%) desenvolveram flebite. Associaram-se à ocorrência de flebite mobilidade reduzida (p = 0,015), história familiar de trombose venosa profunda (p = 0,05), cateterização de veias do dorso da mão (p = 0,012), dor (p < 0,01), Amoxicilina-Clavulanato de Potássio (p = 0,015) e Omeprazol sódico (p = 0,029). Conclusão: Os fatores de risco para flebite envolveram fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente, indicando intervenções de enfermagem preventivas, como promover a mobilidade do paciente, não cateterizar veias do arco dorsal da mão, infusão cautelosa de fármacos de risco e valorizar a queixa de dor. DESCRITORES Flebite Cateterismo periférico Adulto Enfermagem INTRODUÇÃO Estima-se que mais de 80% dos pacientes hospitalizados necessitam de terapia intravenosa (TIV)(1), principalmente implementada com uso de cateteres intravenosos periféricos (CIP), visto que proporcionam acesso rápido ao sistema vascular, sendo a intervenção invasiva mais realizada na área da saúde, de modo menos invasivo e com maior custo-efetividade que outros tipos de cateteres intravenosos(2–4). Assim, devido à abrangência diagnóstica e terapêutica da TIV, a inserção de CIP constitui uma das mais frequentes intervenções da prática clínica da enfermagem(1,5,6). A flebite é uma das complicações relacionadas ao uso de CIP em adultos, gerando desconforto ao paciente, interrupção da terapêutica, maiores custos assistenciais, além de poder resultar em avaliação negativa do paciente quanto à experiência com a prática de enfermagem(7,8). Trata-se de um processo inflamatório da camada íntima da veia, de variada gravidade, classificado em flebite mecânica quando decorre especialmente do trauma causado pelo CIP na parede do vaso; em flebite química ao resultar da infusão de fluídos ou soluções com extremos de pH e de osmolaridade, irritantes ao tecido vascular ou não adequadamente solubilizados; e em flebite infecciosa quando relacionada à quebra de técnica asséptica durante a inserção do CIP ou sua manutenção pelo manuseio de curativos, dispositivos e soluções(9). Destaca-se também a possibilidade da identificação de flebite pós-infusão, quando a complicação é identificada até 48 horas após a retirada do CIP(10). As manifestações clínicas incluem edema, hiperemia, dor, calor local, cordão fibroso no trajeto do vaso e, em casos de infecção, pode ocorrer drenagem de exsudato purulento no sítio de inserção do CIP(11). A flebite pode ser categorizada segundo a gravidade, indicando-se o uso de escalas. No Brasil, é mais comum a aplicação da Escala de Flebite da Infusion Nursing Society (INS), que varia de 0 a 4, sendo zero a ausência de complicação, evoluindo conforme os sinais e sintomas de inflamação, apontando para maior gravidade da flebite, até o grau 4, que abrange indicadores da presença de infecção(1). Diversos e divergentes são os resultados de estudos(8,12–14) que investigam fatores de risco relacionados à ocorrência dessa complicação, sendo apontadas causas multifatoriais demográficas, clínicas e relacionadas à TIV. Neste estudo, procurou-se investigar a ocorrência de flebite relacionada a CIP, a fim de ampliar o conhecimento sobre a ocorrência dessa complicação e gerar subsídios capazes de promover tomada de decisão e intervenções de enfermagem em prol da sua prevenção, ajudando na prática de cuidados e visando reduzir os danos relativos à TIV. A identificação de fatores de risco pode auxiliar no desenvolvimento protocolos e na instituição de cuidados direcionados à individualidade do paciente, a fim de prevenir a ocorrência da complicação flebite. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento de flebite relacionada a CIP utilizados por pacientes adultos. MÉTODO Desenho do Estudo Trata-se de um estudo caracterizado como análise post hoc de um ensaio clínico randômico controlado (ECRC) de não inferioridade sobre a influência do modo de retirada do CIP na ocorrência de flebite, denominado “Remoção de cateteres intravenosos periféricos a cada 96 horas ou segundo indicação clínica: estudo clínico, randômico e de não inferioridade” e representado pelo acrônimo ResPeCt advindo do título do estudo na língua inglesa (Removal of Peripheral Intravenous Catheters according to clinical signs or every 96 hours: A randomized, controlled and non-inferiority study) (15). O Estudo ResPeCt, um estudo clínico, randômico, controlado e de não inferioridade, teve como objetivo verificar se a remoção do CIP mediante indicação clínica não era inferior à remoção programada a cada 96 horas quanto à ocorrência de flebite e comparar a gravidade da flebite, tempo de permanência do CIP e outras complicações de terapia intravenosa entre os grupos de estudo. No estudo primário, a variável dependente para o cálculo amostral foi a flebite, sendo estipulada em 5% sua prevalência, em consonância com a recomendação da INS (Infusion Nurses Society) e com margem de não inferioridade de 3%. Foi ainda adotado nível de significância de 5% e poder do teste de 80%. Estimou-se uma amostra de 1.305 pacientes. A amostra final do estudo foi de 1.319 pacientes, sendo 672 (50,9%) pacientes com remoção do CIP mediante indicação clínica e 647 (49,1%) com CIP removidos a cada 96 horas. A taxa de incidência de flebite/1000 CIP-dia foi 14,9 no grupo indicação clínica e 23,8 no grupo remoção a cada 96 horas (p = 0,006). O estudo evidenciou que a retirada segundo indicação clínica não foi inferior à retirada a cada 96 horas quanto à ocorrência de flebite(15). O estudo primário foi incluído em revisão sistemática Cochrane sobre ocorrência de flebite associada a cateteres intravenosos periféricos, sendo considerado robusto para sustentar tal revisão(14). Amostra Para a presente investigação, compararam-se os participantes do estudo ResPeCt que desenvolveram flebite e os que não a desenvolveram, com o objetivo de investigar a existência de associação causal entre a exposição a fatores de risco para ocorrência desta complicação associada ao uso de CIP. Os critérios de inclusão selecionados foram: idade igual ou maior a 18 anos; pacientes com CIP instalados em unidade clínicas, cirúrgicas, de cuidados intensivos ou centro cirúrgico; plano terapêutico estimado de TIV realizada por CIP por pelo menos 96 horas, bem como aceite das propostas expressas no Termo de Consentimento Livre Esclarecido pelo paciente ou responsável. Como critério de exclusão foram elencados: diagnóstico médico de Infecção de Corrente Sanguínea relacionada a Cateter e ou sepse; contagem de neutrófilos menor ou igual a 1.000/mm3 e uso simultâneo de mais de um CIP. A amostra da presente investigação foi composta por 1.319 pacientes. Os casos foram representados por 80 participantes que desenvolveram flebite e os controles pelos 1.239 pacientes com CIP que não apresentaram a complicação. A presente investigação foi realizada de março de 2019 a outubro de 2020. Variáveis do Estudo A variável dependente, a ocorrência de flebite relacionada a CIP, foi medida pelas categorias sim e não, bem como procedeu-se a classificação de sua gravidade, por meio da aplicação da Escala de Flebite recomendada pela INS em 2011 e a tradução para língua portuguesa validada em 2016(1,16). Essa escala de Flebite é graduada de zero a quatro, sendo cada nível correspondente aos sinais e/ou sintomas de flebite. O Grau 0 significa a ausência de flebite. O Grau 1 considera a presença de eritema com ou sem dor local. O Grau 2 conceitua a presença de eritema, com ou sem dor ou edema, com endurecimento. O Grau 3 significa a presença de eritema, com ou sem dor ou edema com endurecimento e cordão fibroso palpável. O Grau 4 é pontuado quando há presença de dor, com eritema e/ou edema, com endurecimento e cordão venoso palpável maior que 2,5 cm de comprimento e drenagem purulenta(1,16). Foram também estudadas variáveis demográficas e clínicas, para a categorização dos participantes, bem como identificar sua possível relação com a ocorrência da variável dependente, sendo estas: idade, gênero, cor da pele, índice da massa corpórea (IMC), local de internação (H1 e H2), tipo de admissão, doenças crônicas, risco para tromboembolismo venoso, história familiar de tromboembolismo venoso, presença de tromboembolismo venoso, uso de antiagregante plaquetário oral, uso de anticoagulante oral, uso de anticoagulante subcutâneo (SC) e mobilidade reduzida. Também foram estudadas variáveis relacionadas ao CIP e à terapêutica realizada, a fim de verificar possível caracterização como fator de risco para flebite, incluindo tipo e calibre do CIP, lateralidade do membro puncionado, sítio de inserção, modo de uso do CIP, administração de antibioticoterapia (ATB) e de outros fármacos. Tais variáveis foram estudadas por constituírem aspectos de descrição da amostra e de possível relação clínica e terapêutica à flebite(12,13). Coleta dos Dados A presente pesquisa teve início em março de 2019, por meio de revisão da literatura sobre os fatores associados à ocorrência de flebite relacionada à CIP. Posteriormente, examinou-se o banco de dados do estudo primário e as variáveis de interesse foram selecionadas e seu dados compilados para planilha do programa Microsoft Excel®, dando-se início à análise secundária. Ressalta-se que as pesquisadoras também participaram do estudo primário e, assim, tinham acesso aos mesmos. Análise e Tratamento dos Dados Para a análise estatística foi utilizado o software R3.1.6 – 2009–2019 (RStudio, Inc.©). Variáveis categóricas foram apresentadas segundo frequência absoluta e relativa; variáveis numéricas segundo média, mediana e medidas de dispersão. Para análise de correlação de variáveis categóricas utilizaram-se os testes de Qui-Quadrado de Pearson e Exato de Fischer. Para a análise de regressão logística univariável e multivariável aplicou-se o Teste de Associação Qui-quadrado com as variáveis que se ajustaram ao modelo com p < 0,10 e p < 0,20, respectivamente. A medida de efeito das variáveis foi o Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95% e nível de significância de 5%. A análise do modelo da ocorrência de flebite relacionada a CIP na amostra do estudo foi implementada por meio da Curva de Característica de Operação do Receptor (ROC). Aspectos Éticos O ECRC foi registrado na plataforma Clinical Trials sob o número ID: NCT02568670, submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, recebendo o parecer de aprovação. A análise secundária também seguiu as normas de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, conforme a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, no ano de 2020, recebendo parecer número 4.161.802. Conforme os critérios de inclusão, e após esclarecimento sobre o estudo, os participantes do ECRC consentiram em participar da pesquisa, formalizando o aceite mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Dos 1.319 participantes, identificou-se que 80 (6,1%) desenvolveram flebite e 1.239 (93,9%) não apresentaram a complicação. O grau de flebite mais observado foi o Grau II (48,7%), seguido do grau I (40,0%) e grau III (11,3%). Não foram identificados casos de flebite grau IV e tampouco de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter. Conforme demonstrado na Tabela 1, dentre as características demográficas e clínicas da amostra, identificou-se diferença entre os grupos quanto às variáveis local de internação (p = 0,019), doenças crônicas (p = 0,018) e mobilidade reduzida (p = 0,011). Obteve-se grande parte da amostra de estudo de idosos, cor da pele branca, com sobrepeso ou obesos, portadores de doenças crônicas, com risco de TEV, mobilidade reduzida e admitidos por indicação cirúrgica na instituição de saúde H1. Tabela 1. Características demográficas e clínicas de pacientes que desenvolveram ou não flebite relacionada a cateteres intravenosos periféricos – São Paulo, Brasil, 2020. Características Demográficas e Clínicas Flebite Total p Sim Não N % N % N % Idade (anos) Média (±desvio padrão) 59,79 (±20,48) Faixa etária 0,919a <30 anos 6 7,5 109 8,7 115 8,7 ≥30 anos a <60 anos 30 37,5 489 39,5 519 39,3 ≥60 anos a <80 anos 28 35,0 391 31,6 419 31,8 ≥80 anos 16 20,0 250 20,2 266 20,2 Sexo 0,338a Feminino 36 45,0 626 50,5 662 50,2 Masculino 44 55,0 613 49,5 657 49,8 Cor da pele (n = 1.312) 0,705b Branca 78 97,5 1.151 93,4 1229 93,7 Parda 1 1,25 32 2,6 33 2,5 Preta 0 0,0 26 2,1 26 2,0 Amarela 1 1,25 23 1,9 24 1,8 IMC1 (n = 1.295) 0,995a Média (±desvio padrão) 26,48 (±5,43) Abaixo do peso 4 5,0 57 4,7 61 4,7 Eutrofia 30 37,5 469 38,6 499 38,5 Sobrepeso 26 32,5 398 32,7 424 32,7 Obesidade 20 25,0 291 24,0 311 24,1 Local de internação 0,019b H1 77 96,2 1.089 87,9 1166 88,4 H2 3 3,8 150 12,1 153 11,6 Tipo de admissão (n = 1.316) 0,710a Clínica 11 13,7 189 15,3 200 15,2 Cirúrgica 69 86,3 1.047 84,7 1116 84,8 Doenças crônicas 0,018a Não 37 46,3 413 33,3 450 34,1 Sim 43 53,7 826 66,7 869 65,9 Risco TEV 2 0,071a Não 14 17,5 330 26,6 344 26,1 Sim 66 82,5 909 73,4 975 73,9 História familiar de TEV 2 0,171b Não 79 98,7 1.237 99,8 1316 99,8 Sim 1 1,3 2 0,2 3 0,2 TEV 2 1,000b Não 75 93,8 1.162 93,8 1237 93,8 Sim 5 6,2 77 6,2 82 6,2 Uso de antiagregante oral 0,559a Não 69 86,3 1.038 83,8 1107 83,9 Sim 11 13,8 201 16,2 212 16,1 Uso de anticoagulante oral 0,814b Não 76 95,0 1.158 93,5 1234 93,6 Sim 4 5,0 81 6,5 85 6,4 Uso de anticoagulante SC 3 0,292b Não 49 61,3 684 55,2 733 55,6 Sim 31 38,8 555 44,8 586 44,4 Mobilidade reduzida 0,011a Não 48 60,0 906 73,1 954 72,3 Sim 32 40,0 333 26,9 365 27,7 a Teste de independência Qui-quadrado, bTeste exato de Fisher, 1Índice de Massa Corpórea, 2Tromboembolismo Venoso, 3Subcutâneo. Com relação às variáveis relacionadas ao CIP e a TIV (Tabela 2), houve diferença entre os grupos no que tange à queixa de dor nos pacientes que desenvolveram flebite. Identificou-se o uso predominante do cateter Nexiva®, de calibre 22 Gauge, instalado no antebraço do membro superior direito para infusão intermitente de antibióticos. Devido ao desenho do estudo primário, houve proporção similar de CIP retirados a cada 96h ou segundo indicação clínica. Tabela 2. Características do cateter intravenoso periférico (CIP) e da terapia intravenosa (TIV) de pacientes que desenvolveram ou não desenvolveram flebite relacionada a cateteres intravenosos periféricos. São Paulo, Brasil, 2020. Características do CIP e da TIV Flebite Total p Sim Não N % N % N % Tipo do cateter (n = 1.228) 0,201a Nexiva® 53 73,6 722 62,5 775 58,8 Insyte® 16 22,2 359 31,0 375 28,4 Intima® 3 4,2 75 6,5 78 5,9 Calibre do cateter (n = 1.263) 0,805b 16 gauge 0 0,0 1 0,1 1 0,1 18 gauge 0 0,0 5 0,4 5 0,4 20 gauge 4 5,1 91 7,7 95 7,5 22 gauge 63 79,7 889 75,0 952 75,4 24 gauge 12 15,2 198 16,7 210 16,6 Lateralidade do sítio de inserção (n = 1.318) 0,365a Direito 42 52,5 7144 57,7 756 57,3 Esquerdo 38 47,5 524 42,3 562 42,6 Sítio de inserção (n = 1.316) 0,054a Antebraço 40 50,0 633 51,2 673 51,1 Dorso da mão 13 16,3 95 7,7 108 8,2 Fossa antecubital 7 8,8 122 9,9 129 9,8 Punho 10 12,5 135 10,9 145 11,1 Braço 10 12,5 251 20,3 261 19,8 Modo de uso do CIP (n = 1.304) 0,065a Intermitente 68 85,0 930 76,0 998 76,5 Contínuo 12 15,0 294 24,0 306 23,5 Modo de remoção do CIP 0,184a 96H 45 56,2 602 48,6 647 49,1 Indicação clínica 35 43,8 637 51,4 672 50,9 Queixa de dor <0,001a Não 26 32,5 984 79,4 1.010 76,6 Sim 54 67,5 255 20,6 309 23,4 Uso de antibioticoterapia 0,102a Não 22 27,5 453 36,6 475 36,0 Sim 58 72,5 786 63,4 844 64,0 a Teste de independência Qui-quadrado, bTeste exato de Fisher. Apesar do número reduzido em algumas análises, identificou- se que o uso de alguns fármacos foi significantemente associado ao desenvolvimento de flebite, como Bromoprida (p = 0,012), Cetoprofeno (p < 0,001), Enoxaparina (p < 0,001), Furosemida (p < 0,001), Heparina Sódica (p < 0,001), Succinato sódico de Hidrocortisona (p = 0,012), Metronidazol (p < 0,001), Omeprazol Sódico (p = 0,013), Cloridrato de Ondansetrona (p = 0,001), Cloridrato de Tramadol (p = 0,002). A curva de diagnóstico do modelo de classificação utilizada foi a curva ROC, sendo que a área sob a curva foi de 84,0%, a taxa de acerto do modelo de 94,0%, a especificidade de 99,7% e a sensibilidade de 6,25%, com 94,0% das variáveis bem classificadas, empregando-se seu estudo nas análises a seguir detalhadas. De acordo com a Tabela 3, ao se modelar regressão logística de análise univariável considerando apenas as variáveis com p-valor <0,20 no teste de qui-quadrado das tabelas 1 e 2, destaca-se a significância da mobilidade reduzida, inserção de CIP em veias na região da mão e queixa de dor como indicadores de risco para a ocorrência de flebite. Acrescenta-se que, em relação aos medicamentos, sobressaíram-se no modelo de análise Amoxicilina-Clavulanato de Potássio (p = 0,002) e Omeprazol Sódico (p = 0,002). Tabela 3. Análise univariável pelo modelo de regressão logística dos pacientes com ou sem desfecho de flebite relacionada ao uso de cateteres intravenosos periférico, segundo as variáveis de interesse selecionadas no teste de associação – São Paulo, Brasil, 2020. Variável Estimativa Erro p OR IC 95% OR Modo de Remoção do CIP –0,31 0,23 0,185 0,74 (0,47; 1,16) Mobilidade reduzida 0,6 0,2 0,012 1,8 (1,14; 2,89) Risco TEV1 0,5 0,3 0,074 1,7 (0,95; 3,09) História familiar de TEV1 2,1 1,2 0,094 7,8 (0,7; 87,27) Sítio de inserção – Dorso da mão 0,8 0,3 0,022 2,2 (1,12; 4,2) Dor 2,1 0,2 <0,001 8,0 (4,92; 13,05) Uso de ATB2 0,4 0,3 0,104 1,5 (0,92; 2,52) Amoxicilina-Clavulanato de Potássio 1,9 0,6 0,002 6,5 (1,98; 21,1) Omeprazol Sódico 0,7 0,2 0,002 2,0 (1,28; 3,2) 1 Tromboembolismo Venoso, 2Antibiótico. Com base no modelo final da análise multivariável (Tabela 4), as variáveis selecionadas foram as que apresentaram p < 0,20 na análise univariável de regressão na tabela 3 e a interpretação dos coeficientes do modelo final pelo OR, em relação aos pacientes que possuíam mobilidade reduzida, mostrou chance de apresentar flebite de 1,8, e em relação aos que possuíam história familiar de TEV, 22,7. Ademais, os pacientes que tiveram seu CIP inserido na região do dorso da mão apresentaram 2,8 de risco de desenvolvimento de flebite quando comparados a outros sítios de inserção e quem relatou dor na inserção do CIP apresentou 8,3 vezes mais chance de desenvolver a complicação flebite. Tabela 4. Análise multivariável – modelo final dos fatores associados à ocorrência de flebite relacionada a cateter intravenoso periférico – São Paulo, Brasil, 2020. Variável Estimativa Erro p OR IC 95% OR Modo de Remoção do CIP –0,31 0,23 0,185 0,74 (0,47; 1,16) Mobilidade reduzida 0,59 0,26 0,015 1,8 (1,08; 3,00) História familiar de TEV1 3,12 1,28 0,05 22,7 (1,84; 280,56) Sitio de inserção – Dorso da mão 1,05 0,37 0,012 2,8 (1,39; 5,83) Dor 2,12 0,26 <0,01 8,3 (4,98; 13,93) Amoxicilina-Clavulanato de Potássio 2,01 0,73 0,015 7,4 (1,8; 30,78) Omeprazol Sódico 0,54 0,25 0,029 1,7 (1,05; 2,81) 1 Tromboembolismo Venoso. Dentre os medicamentos utilizados pelos pacientes estudados, identificou-se significância estatística para a ocorrência de flebite nos que utilizaram Amoxicilina-Clavulanato de Potássio (5%; p = 0,015; OR 7,4) e Omeprazol Sódico (53,3%; p = 0,029; OR 1,7). DISCUSSÃO Os resultados identificados demonstraram que a proporção de pacientes que apresentou flebite foi de 6,1% entre os 1.319 pacientes estudados, ultrapassando a recomendação de proporção de 5% da INS(1). A literatura sobre a temática aponta frequências bastante distintas de flebite associada a CIP, que variam de 1,7% a 70%. Tal discrepância ocorre, dentre outros, em decorrência da falta de padronização no diagnóstico, no monitoramento e nas condutas, além das divergências nas classificações da complicação pelos profissionais(8,13). O presente estudo, embora com valor um pouco acima do recomendado, apresenta-se inferior em comparação a outros estudos nacionais, que relatam incidências de 7,5%(17) a 31,1%(8). Em relação ao tempo de permanência do CIP e a ocorrência de flebite, no estudo primário(15) foi identificada uma diferença significativa no tempo de 24 a 48 horas, com o maior índice de ocorrência da complicação (7,3%) comparado aos demais tempos avaliados. Esse achado também é evidenciado em outro estudo(17) e relaciona o evento flebite ao tempo de até 48 horas devido a provável resposta inflamatória biológica para os pacientes propensos a apresentar essa complicação. Com vistas à fisiopatogênese (tríade de Virchow) relacionada ao TEV, investigou-se a relação entre os seus fatores de risco e o desenvolvimento de flebite. Identificou-se que a história familiar de TEV foi fator de risco para flebite, assim como tem-se mostrado indicadora para outras complicações clínicas. Tais achados corroboram o estudo(18), no qual a susceptibilidade biológica específica em desenvolver flebite foi correlacionada ao risco de TEV. Ademais, dentre os fatores de risco para TEV, a mobilidade reduzida mostrou-se também com correlação significativa, seja redução da mobilidade temporária ou permanente, com a probabilidade de desenvolver flebite, assim como outras complicações(19). Com base no estudo da Escala de Maddox, empregada para identificação e classificação da gravidade da flebite, a mobilidade reduzida foi um dos principais diagnósticos de enfermagem (72,2%) identificados(18). Em relação ao sítio de inserção do CIP, a região do dorso da mão foi a de maior risco para o desenvolvimento de flebite, nas análises univariável e multivariável. Apesar de se verificar na prática clínica no Brasil uso frequente de veias desta região para inserção de CIP, estudos conduzidos em outros países e que evidenciam proporção elevada de flebite quando do uso de CIP nessa região, 23,8%(8) e 36,5%(20), levaram a mudanças nas diretrizes de boas práticas, contraindicando inserção de CIP em adultos em veias da região do dorso da mão(21). Quanto ao calibre do cateter, não se identificou efeito em relação à ocorrência de flebite, achado igualmente presente em estudos mais antigos. Destaca-se, assim, que as últimas evidências científicas respaldam mudança de conduta clássica da enfermagem em iniciar a punção venosa periférica para inserção de CIP, dos vasos mais distais para os proximais, incluindo nesta proposta as veias do arco dorsal das mãos. Assim, defende-se a inclusão, em protocolos de cuidados de enfermagem, de priorização dos vasos mais distais localizados na região do antebraço para o acesso vascular, de modo a controlar o risco de desenvolvimento de flebite relacionada a CIP em veias da região do arco dorsal da mão(20). Observou que 67,5% dos pacientes apresentaram queixa de dor no sítio de inserção do CIP, sem associação com sinais de inflamação. O que se observa na prática assistencial é que, na maioria das vezes, essa queixa não é valorizada como indicativo para retirada de CIP, se não associada a outros indicadores clínicos. Ressalta-se que em nosso resultado evidenciou-se que pacientes que relataram dor na inserção do CIP apresentaram 8,3 vezes mais chances de desenvolver flebite. Destaca-se que, mesmo na Escala de Flebite da INS(1,16), a dor não é fator absoluto para o diagnóstico de flebite de grau mais leve, o Grau I. O que determina início da presença de flebite nessa escala é o eritema, podendo a dor estar ou não presente. Destaca-se, assim, a necessidade de valorizar a dor como indicativo precoce de possibilidade de desenvolvimento de flebite, mesmo sem a presença de eritema, em especial para equipes de enfermagem que utilizam a Escala de Flebite da INS(1,16) na prática clínica. Sabe-se que a flebite química pode estar diretamente relacionada à administração de medicamentos com extremos de pH, osmolaridade e/ou com substâncias irritantes aos vasos. A administração de medicamentos com extremos de pH está relacionada com a ocorrência de flebite, pelo fato de que, quanto mais ácido ou mais básico o medicamento, maior o risco de flebite química(8,17). Ademais, alguns medicamentos utilizados durante a TIV em algumas instituições não são recomendados para administração por meio de CIP em outras, havendo a necessidade de se aprofundar estudos para a prevenção de flebite química(15,22). A partir das análises realizadas, foi identificado que a ocorrência da flebite se associou ao uso de alguns fármacos. Para minimizar essa ocorrência, são necessários cuidados específicos no preparo e, em especial, no aumento da diluição e tempo de infusão dos medicamentos, assim como na avaliação contínua do sítio de inserção do CIP durante sua infusão(3,9,23). Estudos nacionais encontraram associações significantes(3,17), corroborando esse achado, revelando que o aumento do risco de flebite química associa-se à administração de medicamentos antimicrobianos, tendo em vista as propriedades farmacêuticas específicas, somada às possíveis falhas técnicas no preparo e administração(3,9,24). Nesse cenário, evidencia-se a necessidade de uma aproximação entre enfermeiros e farmacêuticos clínicos, bem como da indústria farmacêutica, a fim de que as tecnologias de fabricação de fármacos e soluções parenterais possam ser mais sinérgicas às necessidades da preservação da saúde vascular, bem como ao direcionamento de medidas preventivas de flebite química. Quanto à análise da variável uso de antibióticos, na presente pesquisa verificou-se associação significante da ocorrência de flebite com o uso da Amoxicilina-Clavulanato de Potássio, sendo identificada associação com o estudo(9) que demonstrou que a administração de Amoxicilina-Clavulanato de Potássio resultou em maior potencial para o desenvolvimento da flebite. Destaca-se que o fato de a Amoxicilina-Clavulanato de Potássio apresentar pH entre 8,0 e 10 pode ter conferido aumento do risco para ocorrência de flebite química(22,25). Outros autores afirmam que os antibióticos com características similares foram considerados fator de risco para o desenvolvimento desse evento(3,9,12,25). O Omeprazol Sódico apresenta pH entre 8,8 e 9,2 e demonstrou-se que seu uso contribuiu com 1,7 vezes maior chance de flebite. O perfil hidrogeniônico básico em extremo desse medicamento pode fundamentar o achado. Ademais, esse achado é compatível com os achados do estudo(26) sobre incidência e fatores associados, que encontrou associação com medicamentos de características similares. Adicionalmente, destaca-se que não foi encontrada correlação significante entre flebite e a idade e o sexo feminino. Os resultados em relação ao sexo e idade são similares a um mais recente(9) que também não obteve associações com flebite. Reforça-se, ao final deste estudo, que a flebite é evento multifatorial e, para sua identificação e prevenção, requerem-se estratégias diversas, desde a escolha do melhor dispositivo e de calibre adequado ao paciente e terapia prescrita, sítio de inserção, até a identificação precoce da flebite, possível por meio de avaliação clínica sistemática e auditoria de monitoramento de conformidades, além do uso de tecnologias, como por exemplo a ultrassonografia, e a diluição e administração de medicamentos baseadas em evidências, como objetivo de reduzir a ocorrência dessa complicação. Ademais, nota-se que há oportunidades de melhoria na atenção da indústria farmacêutica no que diz respeito à formulação e ao comportamento físico-químico de fármacos mais sinérgicos às necessidades biológicas para manutenção da saúde vascular. Pode-se citar como uma das limitações deste estudo a realização de pesquisa de análise secundária, sujeita a influências de vieses de seleção e inclusão da amostra de acordo com os objetivos do estudo principal. Contudo, ressalta-se que a amostra robusta desta investigação subsidia a instituição de medidas de prevenção de flebite associada a CIP quanto à promoção da mobilidade do paciente, não inserção de CIP em veias do dorso da mão, infusão cautelosa de fármacos e valorização da queixa isolada de dor relacionada à CIP como indicativo de flebite. CONCLUSÃO Os fatores de risco na análise multivariável de avaliação de risco para ocorrência de flebite encontrados no presente estudo foram a presença de mobilidade reduzida, história familiar de TEV, inserção de CIP em veias da região do dorso da mão, queixa de dor na inserção do CIP, bem como uso dos medicamentos Amoxicilina-Clavulanato de Potássio e Omeprazol Sódico. EDITOR ASSOCIADO Thelma Leite de Araújo Apoio financeiro Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico – CNPq projeto n 308281/2015-2.