Sistemas de alerta em um processo de enfermagem informatizado para Unidades de Terapia Intensiva^*

Resumos

Estudo híbrido que combinou produção tecnológica e pesquisa metodológica com o objetivo de estabelecer associações entre os dados e as informações que integram um Processo de Enfermagem Informatizado baseado na CIPE® versão 1.0, indicadores de segurança do paciente e indicadores de qualidade do cuidado. Fundamentados nas orientações da Agency for Healthcare Research and Quality e da American Association of Critical Care Nurses para a ampliação dos sistemas de alerta, foram desenvolvidos cinco sistemas de alerta: potencial para pneumotórax iatrogênico, potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado, potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de pacientes de cirurgia abdominal ou pélvica, potencial para perda de acesso vascular e potencial para extubação endotraqueal. Os sistema de alerta são um recurso informatizado contínuo de situações essenciais que promove a segurança do paciente e permite construir um modo de estimular o raciocínio clínico e apoiar a tomada de decisão clínica do enfermeiro em Terapia Intensiva.

Processos de enfermagem; Sistemas de alerta; Informática em enfermagem; Segurança do paciente; Unidades de Terapia Intensiva

A hybrid study combining technological production and methodological research aiming to establish associations between the data and information that are part of a Computerized Nursing Process according to the ICNP® Version 1.0, indicators of patient safety and quality of care. Based on the guidelines of the Agency for Healthcare Research and Quality and the American Association of Critical Care Nurses for the expansion of warning systems, five warning systems were developed: potential for iatrogenic pneumothorax, potential for care-related infections, potential for suture dehiscence in patients after abdominal or pelvic surgery, potential for loss of vascular access, and potential for endotracheal extubation. The warning systems are a continuous computerized resource of essential situations that promote patient safety and enable the construction of a way to stimulate clinical reasoning and support clinical decision making of nurses in intensive care.

Nursing process; Reminder systems; Nursing informatics; Atient safety; Intensive Care Units

Estudio híbrido de producción de tecnología y de investigación metodológica. El objetivo fue establecer las asociaciones entre: los datos y la información que integra el Proceso de Enfermería Informatizado a partir de la CIPE® versión 1.0, los indicadores de Seguridad del Paciente y los Indicadores de la Calidad de la Atención, a partir de la orientación de la Agency for Healthcare Research and Quality y de la American Association of Critical-Care Nurses para la expansión de los sistemas de alerta. Se desarrollaron cinco sistemas de alerta para los siguientes problemas potenciales: neumotórax iatrogénico, infecciones secundarias a la atención de salud, dehiscencia de herida quirúrgica abdominal o pélvica en pacientes en el postoperatorio, pérdida del acceso vascular y extubación endotraqueal. Los sistemas de alerta son un recurso informatizado continuo de situaciones esenciales que promueven la seguridad del paciente y que permiten además de construir un modo de estimular el raciocinio clínico, apoyar la toma de decisiones clínicas de enfermería en terapia intensiva.

Procesos de enfermeira; Sistemas recordatorios; Informática Aplicada a la Enfermería; Seguridad del paciente; Unidades de Cuidados Intensivos

Introdução

Verifica-se atualmente a existência de um amplo consenso mundial entre organizações serviços de saúde referente à necessidade de redução de lesões ou eventos adversos nos pacientes.

Dentre os vários ambientes de cuidado em saúde, as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) destacam-se como um ambiente em que o enfoque na segurança do paciente deve estar fortemente presente. Nessas unidades os pacientes estão mais propensos à ocorrência de erros e eventos adversos devido a severidade e gravidade das doenças, maior frequência de intervenções farmacológicas e terapêuticas, bem como a utilização de vários dispositivos tecnológicos(¹-²). A maioria dos eventos adversos ocorridos em UTI está relacionada a falhas na prevenção e no diagnóstico das doenças, no tratamento medicamentoso, no sistema de monitoramento e na interpretação dos monitores pelos profissionais, além das falhas relacionadas a indicação, colocação, manutenção e retiradas de acessos, tubos e drenos(³-⁶).

Acredita-se que algumas mudanças técnicas podem melhorar a segurança para do paciente, entre elas a implementação de sistemas de prontuários eletrônicos estruturados a partir de terminologias e sistemas de classificação mundiais e a sensibilização dos profissionais da saúde para a segurança e a qualidade do cuidado.

Registros eletrônicos em saúde são fontes de informação relevantes para o acompanhamento dos níveis de qualidade e segurança. Tais registros devem primar pela qualidade e a fidedignidade. Ao realizar os registros por meio do Processo de Enfermagem (PE), os profissionais devem adotar uma metodologia que sustente a fidedignidade da coleta dos dados para estabelecer a qualidade dos indicadores avaliados(⁷-⁸), melhorar e apoiar a segurança do paciente, assegurar a qualidade do cuidado e dar visibilidade às ações cotidianas de Enfermagem(⁹-¹¹).

Desde 1999, uma proposta de Processo de Enfermagem Informatizado (PEI), desenvolvida pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina a partir da Classificação Internacional para as Práticas de Enfermagem (CIPE®) versão 1.0 para UTI, vem sendo implementada e avaliada por enfermeiros, professores e programadores de sistemas. Em cada estudo, o PEI foi avaliado e modificações foram introduzidas. Em 2006, por exemplo, conseguiu-se chegar a uma proposta de estrutura informacional via Web que contemplou as necessidades de cuidado de Enfermagem ao paciente politraumatizado em UTI. Em 2008, foi desenvolvida, implementada e avaliada a estrutura do sistema de informação do PE em um dispositivo móvel tipo Personal Digital Assistant (PDA) integrado ao sistema informatizado via Web desenvolvido anteriormente(¹²).

O PEI baseado na CIPE® versão 1.0 está disponível via Web em: http://www.nfrinfor.ufsc.br e http://www.nfrinfor.ufsc.br/movel, tanto para ambiente desktop como para dispositivos móveis. Seu acesso ocorre por meio da disponibilização de senha e login fornecidos pelos administradores do sistema. O PEI sugere um grupo de diagnósticos partir da avaliação das alterações clínicas apresentadas pelo paciente e, em seguida, outro grupo de intervenções de Enfermagem para os diagnósticos assinalados pelo enfermeiro. Ou seja, os diagnósticos de Enfermagem são específicos para cada situação ou alteração clínica apresentada pelo paciente durante a avaliação e as intervenções são específicas para os diagnósticos apresentados(¹²-¹³).

Na estrutura do PEI foram introduzidos sistemas de alerta por meio de recursos das Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC). Construídos a partir de 2006, tais sistemas tinham como finalidade identificar precocemente os riscos do paciente de UTI em três situações específicas e apoiar o enfermeiro na tomada de decisão sobre o cuidado de Enfermagem e a segurança dos pacientes. Os alertas podiam se visualizados no sistema informatizado via Web a partir das condições clínicas e dos diagnósticos de Enfermagem selecionados durante a avaliação do enfermeiro.

Ao visualizar a mensagem em alerta no PEI, o enfermeiro verificava que poderiam estar ocorrendo três situações: I) o mesmo diagnóstico de Enfermagem por mais de três dias e/ou; II) utilização de drogas vasoativas em doses alfa (α) ou beta (β) adrenérgicas e/ou; III) potencial para úlcera por pressão. Para o conhecer quais destes três sistemas de alerta o paciente apresentava, bastava clicar no alerta e o profissional era automaticamente direcionado para a tela de avaliação inicial onde aparecia o alerta destacado em vermelho.

A avaliação positiva dos profissionais envolvidos sobre as modificações implementadas, tanto no sistema desktop (via WEB) quanto no sistema móvel (via PDA), permitiu constatar que tais sistemas eram acessíveis e utilizáveis para a implementação do PEI em UTI e contribuíam para a tomada de decisão clínica de Enfermagem no ponto de cuidado e para a segurança do paciente(¹²-¹⁴). Algumas recomendações para trabalhos futuros foram sugeridas, dentre elas a ampliação de novos sistemas de alerta para o PEI.

O objetivo da presente investigação foi estabelecer associações entre os dados e as informações que integram o PEI, de acordo com a CIPE® versão 1.0, e indicadores de segurança do paciente e de qualidade do cuidado fundamentados nas orientações da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e da American Association of Critical-Care Nurses (AACN) para a ampliação dos sistemas de alerta.

Método

Trata-se de um estudo híbrido que combinou produção tecnológica e pesquisa metodológica(¹⁵) para ampliação dos sistemas de alerta para o PEI, conforme a CIPE® versão 1.0. Foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (CEP-UFSC), sendo aprovado sob o protocolo nº466/12.

Participaram de seu desenvolvimento dos sistemas uma professora doutora especialista em UTI e Informática em Saúde e Enfermagem, duas enfermeiras pós-graduandas e um programador de sistemas graduado em Ciências da Computação. As participantes (exceto o programador de sistemas) também foram as avaliadoras do estudo, uma vez que são especialistas na área de UTI e Emergência e desenvolvem atividades de pesquisa com a CIPE® versão 1.0 no Grupo de Pesquisa Clínica, Tecnologias e Informática em Saúde e Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (GIATE/PEN/UFSC) desde 2003.

O estudo foi realizado entre o segundo semestre de 2011 e o primeiro semestre de 2012, mediante o desenvolvimento das seguintes etapas. Na 1ª etapa, houve o aprofundamento teórico sobre os temas: segurança do paciente em UTI, Patient Safety Indicators (PSIs – Indicadores de Segurança do Paciente), Indicadores de Qualidade do Cuidado, documentação eletrônica de Enfermagem e PE a partir da CIPE® versão 1.0. Dentre os vinte PSI da AHRQ, foram definidos os que mais se aproximavam do cuidado de Enfermagem em UTI e que fundamentaram o desenvolvimento dos novos sistemas de alerta: I) potencial para pneumotórax iatrogênico (PSI 6); II) potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado (PSI 7) e; III) potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de pacientes de cirurgia abdominal ou pélvica (PSI 14).

Na revisão de literatura realizada sobre segurança do paciente, verificou-se que outros dois alertas poderiam ser desenvolvidos a partir dos Indicadores de Qualidade do Cuidado sensíveis à Enfermagem em UTI estabelecidos pela American Association of Critical Care Nurses (AACN). Assim, visando minimizar a ocorrência de eventos adversos relacionados às punções venosas e intubações endotraqueais, outros dois alertas foram definidos: IV) potencial para perda de acesso vascular e; V) potencial para extubação endotraqueal.

Na 2ª etapa houve o aprofundamento teórico sobre a Teoria de Conjuntos Fuzzy, conceitos de Lógica Fuzzy e Sistemas de Inferência Fuzzy. Esta etapa foi essencial para compreender as regras de produção denominadas se ... então, utilizadas para estabelecer as associações entre os dados contidos no PEI (avaliação clínica, diagnósticos e intervenções de Enfermagem de cada sistema humano) para o desenvolvimento dos novos sistemas de alerta.

Embora a Lógica Formal estabeleça que se o paciente possui determinado problema de saúde, então determinada alteração/manifestação clínica deverá estar estabelecida, na Lógica Fuzzy o raciocínio e os julgamentos clínicos envolvem diversos caminhos nebulosos, uma vez que as manifestações clínicas são individuais e englobam uma série de estruturas subjetivas e objetivas de julgamentos.

A Teoria de Conjuntos Fuzzy e os conceitos de Lógica Fuzzy fornecem a ferramenta matemática necessária para lidar com as regras linguísticas utilizadas nos Sistemas de Inferência Fuzzy. Tais sistemas procuram estabelecer o modo de raciocínio por meio de regras linguísticas que tentam imitar a habilidade humana de tomar decisões racionais por meio do conhecimento objetivo em um ambiente de incertezas e imprecisões. Se um sujeito for capaz de estabelecer/articular sua estratégia de ação como um conjunto de regras linguísticas do tipo operador de implicação se ... então, torna-se viável construir um algoritmo a ser implementado em computador(¹⁶-¹⁷).

Vale ressaltar que a composição das relações tem importância fundamental nos Sistemas de Inferência Fuzzy. Neste estudo optou-se por adotar o operador de implicação se ... então. Esse operador, conhecido também como declaração condicional fuzzy descreve a dependência do valor de uma variável linguística em relação ao valor de outra(¹⁶-¹⁷), ou seja, as declarações condicionais/regras linguísticas são constituídas por frases do tipo se paciente está com acesso vascular profundo, então há potencial para perda de acesso vascular.

Na 3ª etapa foi feita a a associação entre os dados da avaliação clínica, os diagnósticos e as intervenções de cada sistema humano para os novos alertas estabelecidos, utilizando as declarações condicionais e as regras linguísticas associadas ao operador de implicação se ... então. Essa etapa foi realizada por meio de reuniões semanais e foi considerada a mais complexa, pois exigiu das pesquisadoras a integração entre a prática profissional e a teoria, o desenvolvimento do raciocínio e do julgamento clínicos diante as inúmeras possibilidades de associação que poderiam ocorrer para o desenvolvimento de cada novo sistema de alerta.

A associação/articulação dos dados resultou do agrupamento de possíveis situações clínicas e/ou diagnósticos e/ou intervenções de Enfermagem de cada sistema humano que poderiam ser selecionados pelo enfermeiro durante a realização do registro/documentação clínica no PEI, provocando a geração do sistema de alerta correspondente.

Na 4ª etapa, uma reunião geral foi feita para revisão das associações e inserção dos dados em planilha eletrônica, utilizando o programa Excel® e, posteriormente, no sistema informatizado. Essa etapa foi realizada em conjunto com o programador de sistemas especialista na área de Ciências da Computação.

Resultados

Nos sistemas de alerta potencial para pneumotórax iatrogênico e potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado, o paciente pode apresentar qualquer situação clínica e/ou diagnóstico e/ou intervenção de Enfermagem para que o alerta seja gerado. Observa-se que não é necessário que todos os itens de um conjunto de declarações condicionais sejam selecionados pelo enfermeiro. Ou seja, ao selecionar qualquer um dos itens de avaliação clínica, diagnóstico ou intervenções de Enfermagem de qualquer um dos sistemas humanos contemplados, os alertas são disparados no sistema.

Para o sistema alerta potencial para pneumotórax iatrogênico foram associados dados clínicos, diagnósticos e intervenções de Enfermagem dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético. O Quadro 1 apresenta a associação realizada no sistema respiratório.

Quadro 1

Para o sistema de alerta potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado foi necessário estabelecer associações de dados e informações de praticamente todos os sistemas humanos que integram o PEI, uma vez que os pacientes internados nas UTI estão expostos à ocorrência de infecções devido à gravidade das doenças e dos procedimentos terapêuticos invasivos. Assim, associaram-se dados dos sistemas respiratório, cardiovascular, musculoesquelético, gastrointestinal, renal e tegumentar. Assim, a presença de declarações condicionais dentro de qualquer um dos sistemas humanos avaliados pelo enfermeiro é suficiente para disparar o alerta. O Quadro 2 apresenta como exemplo as associações estabelecidas nos sistemas gastrointestinal e renal.

Quadro 2

Para o alerta potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de cirurgia abdominal ou pélvica o paciente obrigatoriamente deve ter sido submetido a uma cirurgia abdominal e/ou pélvica. Esse alerta foi contemplado somente com associação de dados e informações presentes no sistema tegumentar, caso em que o enfermeiro deve, impreterivelmente, selecionar na avaliação clínica o item cicatrização da ferida operatória: 1ª, 2ª ou 3ª intenção. Nesse mesmo sistema humano, deve selecionar os diagnósticos ferida cirúrgica comprometida e/ou ferida cirúrgica abdominal ou pélvica comprometida para que o alerta seja gerado pelo PEI e visualizado pelo profissional.

Para os sistemas de alerta potencial para perda do acesso vascular e potencial para extubação endotraqueal, desenvolvidos a partir dos Indicadores de Qualidade do Cuidado sensíveis à Enfermagem em UTI estabelecidos pela AACN, o paciente deve estar obrigatoriamente com acesso vascular periférico e/ou profundo puncionado e estar intubado em ventilação mecânica, respectivamente.

Para o alerta potencial para perda do acesso vascular foram contemplados dados dos clínicos de diagnósticos de Enfermagem do sistema cardiovascular e, para o alerta potencial para extubação endotraqueal, dados clínicos, diagnósticos e intervenções de Enfermagem do sistema respiratório.

Os três sistemas de alerta – potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de cirurgia abdominal ou pélvica, potencial para perda do acesso vascular e potencial para extubação endotraqueal – possuem critérios obrigatórios de seleção para que sejam gerados pelo sistema. Podem estar ou não associados a outros dados clínicos, diagnósticos e intervenções de Enfermagem presentes nos outros sistemas humanos, conforme explicitados no Quadro 3.

Quadro 3

Discussão

Na atualidade, diante de todas as discussões acerca da segurança do paciente, torna-se imperativo que os riscos de danos e eventos adversos associados ao cuidado sejam reduzidos a um mínimo aceitável, frente aos conhecimentos atualizados, ao contexto em que a assistência à saúde foi realizada e aos recursos tecnológicos disponíveis(¹⁸-¹⁹).

Especialmente nas UTI, a qualidade do cuidado prestado pode ser avaliada por indicadores de ordem técnica, educacional, ambiental, estrutural e ética. Nesses ambientes, os indicadores podem refletir positivamente em vários aspectos, tais como: maior reconhecimento, visibilidade e respeito profissional; equipes de saúde melhor informadas; maior taxa de ocupação hospitalar e rotatividade de leitos; menor tempo de internação; controle de desperdícios e racionalização dos custos; melhoria da qualidade do cuidado; aumento da satisfação dos pacientes e familiares e maior segurança para o paciente, entre outros(²⁰).

Ao ampliar os sistemas de alerta a partir do estabelecimento da associação dos dados e informações clínicas que integram o PEI e das orientações da ARQH e AACN, entende-se que tanto os PSI quanto os Indicadores de Qualidade de Enfermagem sensíveis permitem a criação de sistemas e processos operacionais para minimizar os erros e maximizar a probabilidade de interceptação dos erros/eventos adversos antes que ocorram(²¹).

Os PSI são um conjunto de medidas/indicadores de qualidade específicos que refletem a qualidade do cuidado nos hospitais, enfocando aspectos da segurança do paciente e demonstrando os eventos adversos como resultado da experiência dos pacientes durante a exposição ao sistema de cuidados de saúde.

Os PSI foram lançados em março de 2003 pelos AHRQ e National Healthcare Disparities Report (NHDR), ambos dos Estados Unidos da América, proporcionando uma visão global e da variação do nível de qualidade dos cuidados em saúde(²¹-²³).

Ao estabelecer os sistemas de alerta para o PEI a partir da CIPE® versão 1.0, construiu-se um modo de estimular o raciocínio clínico e, consequentemente, de apoiar a tomada de decisão clínica do enfermeiro em UTI. O raciocínio e a tomada de decisão clínica são processos de pensamento que guiam a prática, ou seja, trata-se de um processo dinâmico, composto por uma sequência de pensamento dos enfermeiros para tomar decisões sobre suas ações(²⁴-²⁶).

A lógica estruturada dos dados e informações do PEI constitui um caminho para o raciocínio clínico, o que não significa que tal estruturação seja o padrão para o registro eletrônico em Enfermagem. Contudo, foi construída com base em critérios fundamentais para seu desenvolvimento, tais como a CIPE® versão 1.0; as formas de ensino e avaliação no Brasil, a prática baseada na evidência, a segurança do paciente e a estrutura dos sistemas de alerta.

Os alertas gerados pelo sistema não substituem a tomada de decisão, mas são um recurso tecnológico que permite desenvolver uma prática de cuidado mais segura, prevenindo complicações, danos e eventos adversos ao paciente, além de estimular continuamente o revisitar clínico do enfermeiro, aproximando-o cuidado à beira do leito.

Os alertas estão integrados em todas as etapas do PEI e são disparados quando o enfermeiro realiza todas ou qualquer uma das etapas do PEI (avaliação clínica e/ou diagnósticos e/ou intervenções) dos sistemas humanos que foram associados aos respectivos alertas. Isso demonstra que esse produto tecnológico possui altíssimo potencial de aplicação na prática clínica de Enfermagem.

Estruturado a partir da CIPE versão 1.0, o PEI apresenta diversas implicações para a pesquisa, entre elas: estabelecer as situações de maior risco para o paciente, visando à prevenção da ocorrência de eventos adversos; avaliar os cuidados e os resultados de Enfermagem; determinar a acurácia de diagnósticos e intervenções de Enfermagem e estabelecer medidas de indicadores de qualidade do cuidado e de segurança do paciente.

Uma limitação deste estudo é que, embora tenham sido ampliados, os sistemas de alerta ainda não contemplam toda complexidade dos cuidados intensivos de Enfermagem, sendo necessário desenvolver novos alertas para melhorar a segurança do paciente.

Conclusão

O uso dos recursos disponibilizados pelas TIC tornou possível associar dados e informações clínicas, diagnósticos e intervenções de Enfermagem, de acordo com a CIPE® versão 1.0, para a ampliação dos sistemas de alerta no PEI.

Fundamentados nas orientações da Agency for Healthcare Research and Quality e da American Association of Critical Care Nurses, cinco novos sistemas de alerta foram desenvolvidos:

potencial para pneumotórax iatrogênico; potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado; potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de pacientes de cirurgia abdominal ou pélvica; potencial para perda de acesso vascular e; potencial para extubação endotraqueal.

Ampliar os sistemas de alerta de acordo com os Indicadores de Segurança do Paciente da AHRQ e os Indicadores de Qualidade da Enfermagem da AACN pode ser uma estratégia para a promoção da qualidade dos cuidados e a segurança do paciente em UTI.

Considera-se que os sistemas de alerta fornecem suporte aos enfermeiros para prevenir a ocorrência de danos e eventos adversos. Trata-se de um recurso informatizado contínuo de situações essenciais que promove a segurança do paciente, estimula o raciocínio e o julgamento clínico e apoia a tomada de decisão desses profissionais na UTI.

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  Extraído da tese “Processo de enfermagem informatizado e a segurança do paciente em terapia intensiva a partir da CIPE® versão 1.0: a evidência clínica para o cuidado”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, 2012.

Correspondência: Grace Teresinha Marcon Dal Sasso, Centro de Ciências da Saúde, Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima, CEP 86039-430 - Londrina, PR, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Fev 2014

Histórico

• Recebido
  24 Jun 2013
• Aceito
  31 Out 2013