Efetividade da posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo: overview de revisões sistemáticas

Resumo

OBJETIVO

Identificar e integrar as evidências científicas disponíveis relacionadas à utilização da posição prona em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo para a redução da variável de desfecho mortalidade, quando comparada ao decúbito dorsal.

MÉTODO

Overview de revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios clínicos randomizados. Foram incluídos estudos publicados no período entre 2014 e 2016, que avaliaram a utilização de posição prona em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. Utilizou-se da ferramenta AMSTAR para determinar a qualidade metodológica dos estudos e o sistema GRADE para estabelecer a qualidade geral da evidência para o desfecho mortalidade.

RESULTADOS

A partir da estratégia de busca foram recuperados sete manuscritos relevantes de alta qualidade metodológica.

CONCLUSÃO

As evidências científicas sustentam que a utilização combinada de estratégia ventilatória protetora e posição prona por períodos entre 16 e 20 horas em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, com relação PaO₂/FiO₂ inferior à 150 mm/Hg, resulta em redução significativa da taxa de mortalidade.

Descritores
Cuidados Críticos; Decúbito Ventral; Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto; Enfermagem Baseada em Evidências; Prática Clínica Baseada em Evidências; Revisão

Abstract

OBJECTIVE

To identify and integrate the available scientific evidence related to the use of the prone position in patients with acute respiratory distress syndrome for the reduction of the outcome variable of mortality compared to the dorsal decubitus position.

METHOD

Overview of systematic reviews or meta-analyzes of randomized clinical trials. It included studies that evaluated the use of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome published between 2014 and 2016. The AMSTAR tool was used to determine the methodological quality of studies. The GRADE system was used to establish the overall quality of evidence for the mortality outcome.

RESULTS

From the search strategy, were retrieved seven relevant manuscripts of high methodological quality.

CONCLUSION

Scientific evidence supports that combined use of protective ventilatory strategy and prone positioning for periods between 16 and 20 hours in patients with acute respiratory distress syndrome and PaO₂/FiO₂ ratio lower than 150 mm/Hg results in significant reduction of mortality rate.

Descriptors
Critical Care; Prone Position; Respiratory Distress Syndrome, Adult; Evidence-Based Nursing; Evidence-Based Practice; Review

Resumen

OBJETIVO

Identificar e integrar las evidencias científicas disponibles relacionadas con la utilización de la posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda para la reducción de la variable de resultado mortalidad, cuando comparado al decúbito dorsal.

MÉTODO

Panorama de revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos randomizados. Fueron incluidos estudios publicados en el período entre 2014 y 2016, que evaluaron la utilización de posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Se utilizó la herramienta AMSTAR para determinar la calidad metodológica de los estudios y el sistema GRADE para establecer la calidad general de la evidencia para el resultado mortalidad.

RESULTADOS

A partir de la estrategia de búsqueda fueron recuperados siete manuscritos relevantes de alta calidad metodológica.

CONCLUSIÓN

Las evidencias científicas sostienen que la utilización combinada de estrategia ventilatoria protectora y posición prona por períodos entre 16 y 20 horas en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, con relación PaO₂/FiO₂ inferior a 150 mm/Hg, resulta en reducción significativa de la tasa de mortalidad.

Descriptores
Cuidados Críticos; Posición Prona; Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto; Enfermería Basada en la Evidencia; Práctica Clínica Basada en la Evidencia; Revisión

Introdução

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma potencialmente devastadora de insuficiência respiratória hipoxêmica, acarretada por lesão pulmonar inflamatória aguda¹, caracterizada por um quadro de instalação abrupta, presença de um fator desencadeante, infiltrado pulmonar bilateral difuso e, normalmente, ausência de insuficiência cardíaca esquerda (edema pulmonar não cardiogênico) ou de sobrecarga circulatória².

Em 2012 houve a proposta de um novo modelo para a padronização dos conceitos diagnósticos da síndrome do desconforto respiratório agudo levando-se em conta a gravidade da doença (ARDS Definition Task Force). Esta recomendação, denominada Consenso de Berlim, estratificou os pacientes com SDRA em três categorias: leve (PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm/Hg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O); moderada (PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm/Hg com PEEP ≥ 5cm/H₂O); e grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mm/Hg com PEEP > 5 cm/H₂O)³.

A SDRA figura um fenômeno de alta incidência no âmbito do cuidado intensivo. A este respeito, em estudo de coorte multicêntrico, internacional e prospectivo que avaliou 29.144 pacientes internados em unidades de terapia intensiva, demonstrou-se que 3.022 (10,4%) preencheram os critérios clínicos de SDRA. Destes, 2.377 pacientes desenvolveram a doença nas primeiras 48 horas e necessitaram de suporte ventilatório invasivo para suprimir a insuficiência respiratória aguda grave. A taxa de mortalidade verificada foi diretamente proporcional à gravidade da doença, 35% entre aqueles que apresentaram SDRA leve, 40% para os pacientes que cursaram com a forma moderada e 46% de óbitos para pacientes com SDRA severa. As taxas de incidência deste agravo nos países ocidentais situam-se entre 6% e 7%⁴.

Considerando a relevância da doença para o contexto da terapia intensiva, o diagnóstico clínico e a adoção de intervenções terapêuticas precoces, com destaque para o emprego de estratégias ventilatórias protetoras, são determinantes para a redução da morbidade e aumento da sobrevida dos pacientes⁵.

Destarte, o suporte ventilatório é tido como a pedra angular para o tratamento da SDRA, embora os objetivos deste suporte tenham sofrido mudanças nos últimos anos, com tais mudanças prioriza-se a manutenção dos parâmetros fisiológicos normais para evitar a lesão pulmonar induzida por ventilador e viabilizar uma troca gasosa adequada¹.

Em pacientes que apresentam hipoxemia refratária ao suporte ventilatório ou que exibem falência pulmonar (relação PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mm/Hg) deve-se considerar a utilização de ventilação em posição prona, que consiste no fornecimento de suporte ventilatório com o paciente deitado em decúbito ventral, como uma terapêutica adicional para o tratamento da hipoxemia grave causada pela SDRA^6-7.

Quando se utiliza a posição prona, a melhora expressiva da oxigenação representa o seu efeito fisiológico mais importante devido a diminuição da atelectasia, redistribuição da ventilação alveolar e perfusão, mudanças na conformação da estrutura pulmonar e do diafragma com consequente diminuição do gradiente gravitacional das pressões pleurais⁸.

Em que pese a relevância da posição prona durante o tratamento de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, diversos estudos sobre a temática com publicação anterior a 2013 apresentavam resultados desfavoráveis quanto ao desfecho redução da mortalidade^7,9-12. Sumariamente, os benefícios da posição prona limitavam-se à melhoria na PaO_2, sem que este fenômeno interferisse diretamente na redução da mortalidade.

Com efeito, a melhoria na oxigenação (aumento de pelo menos 20% na relação PaO₂/FiO₂ ou ≥ 20 mmHg na oxigenação arterial) não está diretamente associada com a redução nos índices globais de mortalidade, sugerindo, assim, que a oxigenação em si não é determinante na melhora da sobrevida dos pacientes submetidos à ventilação em posição prona¹³.

Esse panorama sofreu mudanças substanciais mediante a publicação do estudo PROSEVA, um ensaio clínico randomizado multicêntrico com 466 indivíduos, portadores de SDRA com relação PaO₂/FIO₂ <150 mm/Hg e em suporte ventilatório (PEEP ≥5 cm H₂O, F_IO₂ ≥ 0.6). Os resultados apontaram que a utilização precoce (entre 12 e 24 horas após o diagnóstico SDRA) e por tempo prolongado de posição prona reduziu significativamente a mortalidade no grupo intervenção. A mortalidade em 28 dias foi de 16% no grupo prona e de 32,8% no grupo controle (P < 0,001), e em 90 dias 23,6% no grupo intervenção contra 41,0% no grupo supina (P < 0,001)¹⁴.

Considerando-se que a SDRA é uma das entidades clínicas de maior relevância da medicina intensiva moderna, devido à sua elevada taxa de incidência, mortalidade e sequelas em longo prazo nos sobreviventes¹⁵, que, usualmente cursam com internações prolongadas e maior consumo de recursos, com repercussões no aumento nos custos hospitalares, justifica-se o desenvolvimento da presente pesquisa.

Portanto, ao ponderar a elaboração de uma síntese que integre as evidências encontradas nas revisões sistemáticas, o presente estudo poderá contribuir para identificar as lacunas sobre este tema, como subsídio para o desenvolvimento de futuras pesquisas, além de orientar a prática clínica baseada em evidências. Traz como objetivo identificar e integrar as evidências científicas disponíveis relacionadas à utilização da posição prona em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda para a redução da variável de desfecho mortalidade, quando comparada ao decúbito dorsal.

Método

Trata-se de um Overview de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados com base nos fundamentos do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of the recommendations of Interventions. O Overview é um desenho de estudo que integra e sintetiza as informações das revisões sistemáticas existentes sobre um determinado tema, da análise das intervenções disponíveis para um tratamento ou da prevenção desta condição clínica. Destina-se a oferecer uma visão ampliada das múltiplas revisões de intervenções que contemplem os efeitos de duas ou mais intervenções potenciais para uma única condição ou problema de saúde com o propósito de identificar os efeitos e as tendências das variáveis estudadas¹⁶.

O processo de identificação e avaliação de todas as revisões publicadas permite aos pesquisadores descrever a qualidade dessa base de evidências, resumir e comparar as conclusões dos estudos e discutir a força dessas conclusões.

Para orientar o escopo do presente estudo, optou-se pela elaboração da questão de pesquisa considerando-se os domínios do acrônimo PICOS (P − população ou problema; I - intervenção; C − comparação; O - desfechos; S − Study Design), no qual: P − Pacientes apresentando síndrome do desconforto respiratório agudo (moderado ou grave); I - Uso de posição prona; C - Decúbito dorsal, O - redução da mortalidade, S - Revisão sistemática ou metanálise. Assim, a questão de pesquisa estruturada foi: Qual a efetividade da posição prona na redução da mortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo moderado ou grave em suporte ventilatório, quando comparada à utilização de decúbito dorsal?

Como critérios de elegibilidade foram incluídas revisões sistemáticas com metanálise, publicadas no período entre 2014 e 2016, que contemplassem a utilização de posição prona no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Tal recorte temporal se justifica pelo fato de que somente após a publicação dos resultados obtidos no ensaio PROSEVA¹⁴ evidenciou-se desvio à esquerda na medida de efeito nos gráficos de Forest Plot, de modo a então apontar a posição prona como uma intervenção que poderia estar associada a melhores desfechos de mortalidade. Optou-se pela limitação do idioma inglês para a seleção dos estudos secundários.

Foram selecionados os descritores e seus sinônimos na língua inglesa para a busca dos estudos secundários nas bases de dados previamente estabelecidas: Medical Subject Headings (MeSH) - Prone Position; Acute Respiratory Distress Syndrome. Além da delimitação do tipo de estudo: Systematic Review or Meta-analysis. Utilizou-se de descritores e termos relacionados ao problema de pesquisa (síndrome do desconforto respiratório agudo), intervenção (posição prona) e desenho do estudo (revisão sistemática ou metanálise). Os termos combinados por meio de operadores booleanos AND, OR, somados aos símbolos de truncagem, constituíram a base da equação de busca, posteriormente adaptada às especificações de cada base.

Os estudos relevantes foram recuperados por meio de estratégia de busca nas bases eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online/Pubmed (MEDLINE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL). A última atualização de busca foi realizada em setembro de 2016. As estratégias de busca foram formuladas conforme os critérios e manuais de cada base de dados (Quadro 1). Complementarmente, procedeu-se à busca manual de estudos relevantes não indexados nas bases de dados, como relatórios de pesquisa de instituições acadêmicas e não acadêmicas, documentos de órgãos governamentais, teses, dissertações, e demais publicações conhecidas como “literatura cinzenta”.

Quadro 1
Estratégias de busca e respectivas bases

A seleção das revisões sistemáticas (RS), a extração de dados e as avaliações qualitativas foram executadas em duplicata. O processo de inclusão foi composto por duas fases: a) primeira triagem − avaliação dos títulos e dos resumos de todos os estudos identificados; b) leitura na íntegra − avaliação do texto completo. Na primeira reunião de consenso, os estudos previamente selecionados foram avaliados na íntegra com aplicação dos critérios de elegibilidade, e, posteriormente, na segunda reunião de consenso, foram definidos os estudos incluídos e excluídos da revisão, de modo a compor a amostra final. Foi aplicado o coeficiente Kappa para determinar a concordância entre avaliadores com variações de pontuação entre 1 (concordância completa) e -1 (discordância completa). As reuniões de consenso receberam suporte de terceiro revisor para os casos de divergências. Os resultados obtidos foram organizados em um resumo narrativo (Quadro 2).

Todos os estudos incluídos foram avaliados com a ferramenta AMSTAR (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) para determinar a qualidade metodológica das revisões sistemáticas. Uma nota foi atribuída a cada RS a partir da soma de todas as respostas positivas aos quesitos do questionário. Classificaram-se as revisões incluídas como de alta qualidade aquelas com pontuação entre 8-11, de qualidade média com pontuação 4-7, e de baixa qualidade com pontuação 0-3. Em caso de estudos com baixa pontuação no AMSTAR, realizaram-se análises de sensibilidade para determinar o potencial risco de viés.

A qualidade geral da evidência para o desfecho estudado foi avaliada mediante utilização do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Esta abordagem identifica quatro elementos que influenciam a qualidade da evidência: desenho do estudo, qualidade do estudo (risco de viés), consistência (comparação das estimativas de efeito entre os estudos) e direção (aplicabilidade de participantes, intervenções e resultados para a questão clínica em consideração). Avaliar e combinar esses componentes determina o grau inicial da evidência em:

Alta: pesquisas adicionais são muito improváveis de mudar a confiança na estimativa do efeito.

Moderada: é provável que novos estudos tenham um impacto importante na confiança da estimativa do efeito e possam alterar esta estimativa.

Baixa: é provável que outras pesquisas tenham um impacto importante na confiança da estimativa do efeito e que provavelmente alterem a estimativa.

Muito baixa: qualquer estimativa de efeito é muito incerta.

Para determinar a força de evidência, o sistema GRADE necessita de uma clara definição de população, intervenção, comparação e desfechos estudados (PICO).

Assim, aplicou-se o sistema GRADE às seguintes medidas de resultado: Participantes adultos com hipoxemia grave; Ventilação mecânica com menores volumes correntes; Manutenção da posição prona por 16 horas ou mais por dia.

Não houve conflito de interesses e nenhum tipo de financiamento envolvido na condução desta revisão.

Resultados

Foram incluídas revisões sistemáticas e metanálises de ensaios controlados randomizados que compararam os efeitos da posição prona (intervenção) e decúbito dorsal (controle) em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo moderado ou grave. As estratégias de busca resultaram na recuperação de 26 estudos. Destes, dois encontravam-se publicados em duas bases eletrônicas. Após a primeira fase de seleção (triagem), 17 estudos foram excluídos por não responderem ao objetivo da pesquisa ou não responderam à questão norteadora.

Assim, após análise independente por dois revisores, foram avaliados sete estudos na íntegra, que contemplaram a conformidade dos critérios de elegibilidade e, portanto, compuseram a amostra final desta revisão (Figura 1). A pontuação do índice de concordância entre observadores (Kappa) sobre a inclusão ou exclusão dos estudos foi de 0.517 (p= <0.004). As divergências foram resolvidas mediante intervenção de terceiro revisor em segunda reunião de consenso.

Figura 1
Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos estudos - Curitiba, PR, Brasil, 2017

O Quadro 2 apresenta os estudos selecionados com suas respectivas referências, ano de publicação, número de pacientes avaliados, desfecho analisado e principais resultados obtidos.

Quadro 2
Principais características dos estudos incluídos

Os ensaios clínicos incluídos nas revisões abordaram a utilização de posição prona em diferentes períodos de tempo, pacientes com SDRA moderada ou grave e volumes correntes baixos (< 6 ml/kg) ou elevados (> 6 ml/kg). A análise desses elementos foi ajustada em subgrupos, conforme a heterogeneidade identificada.

Tabela 1
edidas de efeito da posição PRONA na redução da mortalidade de pacientes com SDRA em comparação com a posição supina - Curitiba, PR, Brasil, 2017.

Estudo	Tamanho Amostral	Alocação		R.R.	O.R.	I.C. (95%)	p-valor
		Posição Prona	Posição Supina
Beitler et al., 2014(17)	2.119	1.088	1.031	0,83		(0,68 - 1,02)	0,002
Hu et al., 2014(18)	2.242	1.150	1.092	0,82		(0,68 - 0,99)	0,004
Sud(19)	1.016	510	506	0,74		(0,59 - 0,95)
Lee(20)	2.246	1.142	1.104		0,77	(0,59 - 0,99)	0,039
Bloofield(21)	2.165	1.107	1.041	0,86		(0,72 - 1,03)
Park(22)	2.141	1.099	1.042	0,90		(0,82 - 0,98)	0,02
Mora-Arteaga(23)	2.119	1.088	1.031		0,76	(0,54 - 1,06)

• ^Fonte
  Elaborado pelos autores.

A estratificação por volume corrente explicou mais da metade da heterogeneidade entre os ensaios clínicos randomizados observada na análise não estratificada da amostra¹⁷. A tabela 1 apresenta que o risco relativo mais expressivo foi verificado para o período de 60 dias de internação nas condições em estudo¹⁸. A significância estatística para a redução da mortalidade a partir da posição prona foi verificada em seis dos 11 estudos incluídos, sobretudo naqueles que utilizaram ventilação protetora¹⁹. Os resultados foram mais favoráveis à posição prona em longo prazo ( = ou > 90 dias)²¹. Quando realizada a análise ajustada para menor volume corrente, verificou-se significância estatística na redução da mortalidade²³.

Discussão

Partindo-se do pressuposto que o desfecho mortalidade é crítico para a tomada de decisão, esta pesquisa objetivou identificar e integrar as principais evidências científicas disponíveis relacionadas à utilização da posição prona em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda para a variável de desfecho redução da mortalidade, quando comparada ao decúbito dorsal. Enquanto recurso terapêutico, a posição prona tem sido amplamente utilizada na prática clínica, logo, um embasamento científico de qualidade é fundamental para suportar a sua indicação. Neste contexto foram analisadas sete metanálises, todas de alta qualidade, que avaliaram posição prona enquanto intervenção, na qual incluíram 14 ensaios clínicos randomizados, com 2.372 pacientes portadores de SDRA moderada ou grave, aleatoriamente distribuídos (intervenção e controle) para o desfecho redução da mortalidade.

A qualidade metodológica média das revisões sistemáticas analisadas foi de 9,71 (DP=0,76), com um intervalo de confiança de 95% entre 9,15 e 10,27. Dessa forma, pode-se inferir que o rigor científico das revisões sistemáticas é alto ao avaliar o escore máximo da ferramenta de medição AMSTAR (11 pontos). Contemplando os elementos que compõem o AMSTAR, todos os estudos incluídos descreveram: a pergunta clínica e os critérios de inclusão; a seleção e a extração de dados realizada por pares; a condução de uma pesquisa abrangente da literatura; a lista de estudos (incluídos e excluídos); as características dos estudos incluídos; a avaliação da qualidade científica dos estudos incluídos; a utilização da qualidade científica dos estudos na formulação das conclusões; a combinação adequada dos resultados de estudos; a avaliação do risco de viés.

A busca por estudos relevantes em literatura cinzenta não foi contemplada nos critérios de inclusão de três revisões sistemáticas^17-18,23. E seis estudos não declararam o conflito de interesses^17-20,22-23.

A qualidade da evidência relatada pelos estudos primários nas revisões incluídas foi avaliada utilizando o método GRADE, e considerada moderada para os subgrupos rápida intervenção, hipoxemia severa e ventilação protetora. Esses dados são compatíveis com os resultados obtidos em revisão sistemática Cochrane²¹.

Apesar da impossibilidade de cegamento (ocultação) para a intervenção (posição prona), quando analisado o desfecho mortalidade geral, o mascaramento é irrelevante, uma vez que o fato de o pesquisador saber a qual tratamento o paciente foi submetido não implicará uma classificação inadequada para esse desfecho.

No que tange à intervenção estudada, uma metanálise com nove ensaios clínicos sustenta que não há evidência convincente do efeito benéfico ou prejudicial da aplicação universal da posição prona em adultos com hipoxemia sob suporte ventilatório mecânico. No entanto, quando analisados três subgrupos distintos − implementação da posição prona em menos de 48 horas do decurso da doença; posição prona durante 16 ou mais horas por dia; e hipoxemia mais grave, a posição prona conferiu benefícios estatisticamente significativos na redução da mortalidade²¹.

A utilização precoce de posição prona durante o suporte ventilatório para a síndrome do desconforto respiratório agudo severo em pacientes que necessitam de níveis relativamente elevados de PEEP e volumes correntes reduzidos, associa-se à melhor resposta fisiológica das unidades alveolares colapsadas, que são mais susceptíveis de serem abertas (recrutamento alveolar) durante a fase inicial da doença (exsudativa), implicando redução significativa da mortalidade^14,18,23. Outro aspecto relevante da utilização da posição prona refere-se à análise do subgrupo “relação PaO₂/FiO₂”, que indicou redução significativa da taxa de mortalidade adicional em pacientes com hipoxemia grave ou outras condições clínicas graves associadas¹⁴. Os pacientes gravemente hipoxêmicos parecem responder melhor à intervenção.

A redução da mortalidade está relacionada aos efeitos globais da posição prona, como a melhora hemodinâmica nas trocas gasosas (otimização de recrutamento alveolar, da perfusão e ventilação) e da mecânica respiratória, além da redução dos efeitos deletérios causados pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, por homogeneizar o estresse e a tensão sobre o parênquima pulmonar^23-24, permitindo, assim, uma redução nos valores de FIO₂ e menor pressão das vias aéreas para obter uma oxigenação adequada²⁵.

Outro dado importante refere-se ao volume corrente utilizado durante o suporte ventilatório. Um estudo randomizado demonstrou que a utilização de volume corrente menor (6 ml/Kg de peso predito) resulta em diminuição da mortalidade (31% versus 39,8%, P=0,007) e redução dos dias de suporte ventilatório (P=0,007), quando comparado à utilização de estratégia ventilatória com volume corrente elevado¹³. Estratégias ventilatórias que associam baixos volumes correntes e relação pressão-volume (P-V) guiada por curva estática de PEEP, FiO₂-guiada, PEEP elevada e ventilação em posição prona são potencialmente a melhor alternativa de suporte ventilatório no que tange à melhora da sobrevida em pacientes com SDRA moderada ou grave²⁶.

Apesar de o volume corrente ser um importante determinante na redução da mortalidade, uma metanálise com aproximadamente 2 mil pacientes evidenciou que as reduções de volume corrente ou incrementos de PEEP são benéficos apenas se associados à manutenção da driving pressure (diferença entre a Pressão de Platô e a PEEP) inferior a 16 cmH₂O. A driving pressure foi apontada como a principal variável determinante de melhor prognóstico para o desfecho mortalidade em pacientes com SDRA moderada ou grave²⁷.

Em síntese, sob condições e indicações específicas, a ventilação em posição prona é uma terapia factível, segura e pouco dispendiosa²⁸, que melhora a troca gasosa alveolar em mais de dois terços dos pacientes com insuficiência respiratória aguda grave²⁹. Neste contexto, a posição prona apresenta-se como uma manobra viável para a maioria das unidades de terapia intensiva, e sua aplicação deve fazer parte do protocolo institucional, posto que necessita de pessoal treinado, que considere as particularidades de cada serviço e de cada paciente³⁰.

Conclusão

Mediante análise dos resultados obtidos, este overview fornece evidências científicas consistentes sobre a incorporação da utilização da posição prona em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. O uso de intervenções ventilatórias, tais como menores volumes correntes e PEEP elevada, associadas a terapias adjuvantes, como a posição prona em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda grave, resulta na redução significativa da mortalidade global. A efetividade da intervenção foi estatisticamente significativa em três subgrupos: rápida implementação da posição prona (< 48 horas do decurso da doença); permanência prolongada em decúbito ventral (> 16 horas consecutivas); e hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ < 150 mm/Hg).

Destarte, as evidências científicas disponíveis sugerem que a utilização combinada precoce de estratégia ventilatória protetora com manutenção do drive pressure inferior a 16 cmH₂O e posição prona por períodos de 16 a 20 horas, em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo grave, resulta em benefícios sobre a redução de mortalidade.

A busca rigorosa de estudos com alta qualidade científica e metodológica, bem como a análise criteriosa do conjunto de seus achados, corrobora para a expressividade da evidência obtida, sinalizando os achados científicos que podem ser incorporados à prática clínica.

Diante do exposto, este estudo suporta o uso da posição prona na prática clínica das unidades de terapia intensiva. Ademais, para que os pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo se beneficiem, efetivamente, da posição prona, faz-se imperativo que, em complemento à produção das provas científicas, os profissionais envolvidos no cuidado sejam altamente capacitados e compreendam as dimensões clínicas e as práticas desta intervenção, de modo a promover um atendimento beira leito mais seguro e baseado em evidências.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  24 Dez 2016
• Aceito
  24 Abr 2017