Desenvolvimento do diagnóstico de enfermagem risco de úlcera por pressão

Resumos

OBJETIVO:

Estudo com objetivo de desenvolver a definição e os fatores de risco de um novo diagnóstico de enfermagem denominado risco de úlcera por pressão. Para tanto, utilizou-se a questão norteadora: "o que é úlcera por pressão e quais os seus fatores de risco?"

MÉTODO:

Revisão integrativa da literatura referente a artigos publicados em português, inglês e espanhol, no período entre 2002-2012, nas bases de dados eletrônicas Lilacs/SCIELO, MEDLINE/PubMed Central e Web of Science. A amostra foi composta por 21 artigos que responderam à questão norteadora, os quais foram analisados por meio de quadros sinópticos.

RESULTADOS:

Desenvolveu-se a definição e elencaram-se 19 fatores de risco para o novo diagnóstico de enfermagem denominado Risco de úlcera por pressão.

CONCLUSÃO:

A identificação e a definição desses componentes do novo diagnóstico de enfermagem poderão auxiliar o enfermeiro na prevenção do evento úlcera por pressão.

Úlcera por pressão; Diagnóstico de enfermagem; Processos de enfermagem; Fatores de risco

OBJECTIVE:

The study objective was to develop the definition and compile the risk factors for a new Nursing Diagnosis entitled "Risk for pressure ulcer". The process was guided using the research question, "What are the risk factors for development of a PU and what is its definition?"

METHOD:

An integrative literature review was conducted of articles published in Portuguese, English or Spanish from 2002 to 2012 and indexed on the Lilacs/SCIELO, MEDLINE/PubMed Central and Web of Science databases. The final sample comprised 21 articles that provided answers to the research question. These articles were analyzed and summarized in charts.

RESULTS:

A definition was constructed and 19 risk factors were selected for the new nursing diagnosis, "Risk for pressure ulcer".

CONCLUSIONS:

Identification and definition of the components of the new nursing diagnosis should aid nurses to prevent pressure ulcer events.

Pressure ulcer; Nursing diagnosis; Nursing process; Risk factors

OBJETIVO:

El desarrollo de la definición y de los factores de riesgo de un nuevo diagnóstico de enfermería denominado Riesgo de úlcera por presión. La pregunta guía fue: "¿Qué es úlcera por presión y cuáles son los factores de riesgo?

MÉTODO:

Revisión integradora de la literatura con artículos en portugués, inglés y español publicados entre 2002 y 2012 en las bases de datos electrónicos Lilacs/SCIELO, MEDLINE/PubMed Central y Web of Science. La muestra fue compuesta por 21 artículos que respondieron a la pregunta guía de la encuesta los cuales fueron analizados mediante cuadros sinópticos.

RESULTADOS:

Se desarrolló la definición y se enumeraron 19 factores de riesgo para el nuevo diagnóstico de enfermería de Riesgo de úlcera por presión.

CONCLUSIÓN:

La encuesta permitió identificar y definir los componentes de ese nuevo diagnóstico de enfermería que auxiliará al enfermero en la prevención de la úlcera por presión.

Úlcera por presión; Diagnóstico de enfermería; Procesos de enfermería; Factores de riesgo

INTRODUÇÃO

Atualmente, as taxas globais de prevalência de úlcera por pressão (UP) em hospitais giram em torno de 12% em unidades de cuidados gerais e de 23% em unidades de cuidados agudos^{(1 - 4 )}. Esses índices elevados apontam para um problema que merece investigação, uma vez que se sabe que, na maioria das vezes, a UP pode ser evitável, pela identificação dos fatores de risco e pela implementação de medidas preventivas. Assim, o enfermeiro necessita coletar informações relacionadas ao risco de UP e, de acordo com seu julgamento clínico, estabelecer um diagnóstico de enfermagem (DE) acurado, de forma a embasar o cuidado a quem for vulnerável^{(5 - 7 )}.

Todavia, até recentemente, não havia um diagnóstico de enfermagem específico no sistema de classificação da NANDA-International(c) (NANDA-I) para a condição clínica descrita anteriormente. Na estrutura taxonômica da NANDA-I, referente ao domínio 11 (Segurança/proteção) e classe 2 (Lesão física), consta somente um DE para a situação de risco de dano à pele, denominado Risco de integridade da pele prejudicada, definido como "risco de epiderme e/ou derme alterados"⁽⁸⁾. Pela sua definição se vê que é um DE que pode ser usado para diversas situações de risco de alteração na pele. Entretanto, ele não abrange a especificidade dos fatores de risco para o prejuízo dos demais tecidos adjacentes como, por exemplo, o adiposo, o muscular e o ósseo, os quais também são acometidos no caso da UP.

Assim, verificou-se que esta terminologia diagnóstica não apresentava um DE suficientemente acurado para ser elencado nas situação de risco de UP, o que motivou um grupo de enfermeiros brasileiros a realizar contato com a NANDA-I e propor o desenvolvimento de um DE específico para esta situação da prática clínica. A proposta foi alicerçada no pressuposto de que a falta de acurácia no estabelecimento do DE poderia interferir negativamente na escolha das melhores intervenções de enfermagem para prevenir o da UP e assim, contribuir para o aumento dos índices de prevalência e incidência deste evento adverso^{(3 , 5 , 9 )}. Além disso, sabe-se que é atribuição do enfermeiro identificar dos fatores de risco para este agravo à saúde, o que possibilita planejar as ações de enfermagem aos pacientes mais vulneráveis e organizar um plano para promoção da segurança do paciente, qualificando a assistência de enfermagem.

Dessa forma, e conforme o Diagnosis Submission Guidelines, ou seja, Diretrizes para submissão de diagnósticos⁽⁸⁾, que indica a revisão da literatura se realizou este estudo que teve por objetivo desenvolver a definição e os fatores de risco de um novo DE denominado Risco de úlcera por pressão.

MÉTODO

Estudo de revisão integrativa da literatura (RIL)⁽¹⁰⁾, para subsidiar o desenvolvimento da definição e dos fatores de risco componentes de um novo DE: Risco de úlcera por pressão⁽¹¹⁾, conforme preconizado pela NANDA-I⁽⁸⁾.

Figura 1.
Logística da revisão integrativa da literatura. Porto Alegre/RS, 2014

A delimitação do problema teve como questão norteadora: "O que é úlcera por pressão e quais os seus fatores de risco?".

Foram incluídos no estudo os artigos publicados em português, inglês e espanhol entre 2002 e 2012, disponíveis on-line de forma completa nas bases de dados eletrônicas Lilacs/SCIELO, MEDLINE/PubMed Central e Web of Science, com os descritores Pressure ulcer, Risk factors, Nursing diagnosis; e palavra chave Prevention & Control. Excluíram-se os artigos que não atenderam a todos os critérios de inclusão descritos, embora com temática do estudo.

A coleta dos dados ocorreu em instrumento que compreendeu a identificação do artigo; objetivo; metodologia; resultados; limitações e recomendações do estudo. A análise e síntese dos dados se deu em quadros sinópticos, de maneira a responder a questão norteadora. A pesquisa levou em consideração os aspectos éticos, mantendo autenticidade das ideias, conceitos e definições, de forma a assegurar a autoria dos artigos pesquisados.

RESULTADOS

Entre os 21 estudos que apresentavam dados para a resposta da questão norteadora do estudo, a maioria dessas publicações ocorreu nos anos de 2011 (28,5%) e 2012 (24%), com predominância de estudos brasileiros (33%) e norte-americanos (19%). Em relação ao tipo de estudo, 28,5% deles foram de revisão da literatura, 19% transversais e 19% de coorte retrospectivo. Encontrou-se diversos periódicos, sendo a revista brasileira Acta Paulista de Enfermagem (Qualis A2) com duas (9,5%) publicações e a International Journal of Nursing Studies (Qualis A2) com três (14%) publicações analisadas (Quadro 1).

Quadro 1.
Caracterização dos artigos analisados. Porto Alegre/RS, 2014

Dentre os 21 artigos, 12 definiram a UP, alguns deles de forma semelhante, conforme quadro sinóptico (Quadro 2).

Quadro 2.
Caracterização dos artigos analisados. Porto Alegre/RS, 2014

Todos os 21 artigos descreveram os fatores de risco de UP, conforme segundo quadro sinóptico (Quadro 3).

Quadro 3.
Fatores de risco de UP descritos nos artigos analisados na RIL. Porto Alegre/RS, 2014

A síntese dos dados nos quadros sinópticos subsidiou a elaboração da proposta de definição para o novo DE Risco de UP. Também, permitiram listar 19 fatores de risco à UP, sendo três extrínsecos e 15 intrínsecos (Quadro 4).

Quadro 4.
Defi nição do DE Risco de úlcera por pressão e seus fatores de risco. Porto Alegre/RS, 2014

DISCUSSÃO

A análise dos artigos possibilitou responder à questão norteadora do estudo e a partir disto, embasar a definição e a identificação dos principais fatores de risco do novo DE intitulado Risco de úlcera por pressão. Encontrou-se estudos de diferentes partes do mundo publicados em periódicos de impacto, o que reflete o interesse em investigar a UP. Entretanto, os estudos mais frequentes foram os de revisão de literatura, que apresentam baixo nível de evidência, demonstrando que a enfermagem ainda necessita aprofundar a pesquisa clínica.

O primeiro quadro sinóptico (Quadro 2) apresenta 12 (57%) artigos que descreveram a definição de UP. Quatro (33,3%) artigos de revisão da literatura, três (25%) de coorte retrospectivo, dois (16,6%) de coorte prospectivo, um (8,3%) de revisão sistemática da literatura, um (8,3%) transversal e um (8,3%) exploratório. Comparando-se esses achados com os de uma revisão sistemática, que investigou sobre os fatores de risco e as medidas preventivas de UP, observou-se que a maioria dos estudos tinham delineamentos semelhantes aos encontrados no presente estudo^{(32) .}

Outra revisão sistemática sobre as estratégias de intervenções e resultados para pacientes em risco de UP analisou estudos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos de coorte e revisões sistemáticas⁽³³⁾. Nota-se que esses estudos apresentam delineamentos com maior nível de evidência, entretanto, é preciso considerar que o objeto de estudo exigia tal refinamento do método, uma vez que o propósito era o de análise de intervenções e resultados. Todavia, de maneira semelhante ao presente estudo, verificou-se que os estudos tinham diversas origens, o que corrobora a preocupação mundial em investigar a UP.

As definições de UP descritas nos 12 artigos contemplam diferentes elementos da fisiopatologia desta lesão, evidenciados pela pressão, cisalhamento e fricção, associados à isquemia e necrose tecidual, geralmente, sobre proeminência óssea. As definições apresentadas pelos estudos possuem base semelhante e, alguns deles, reportam-se à definição, atualmente mais utilizada, descrita pelo Prevention and Treatment of Pressure Ulcer: Clinical Pratice Guideline ^{(34 - 36 )}, que diz que a UP é uma "lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção"⁽³⁴⁾.

De maneira semelhante, um estudo português e um norte americano que utilizaram os guidelines da NPUAP e EPUAP definiram a UP como "um dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compressão tecidual e perfusão inadequada"⁽³⁷⁾ e como "áreas localizadas de destruição de tecidos causadas ​​por compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por um período de tempo prolongado"⁽³⁸⁾. Estudos brasileiros, também embasados nas diretrizes da NPUAP e EPUAP, descreveram UP como "lesão na pele ou tecido subjacente resultante da pressão associada à força de atrito"⁽³⁹⁾, e como "uma área localizada de morte celular, que se desenvolve quando a pele e/ou tecido mole são comprimidos, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou de uma combinação entre esta com fricção e cisalhamento"⁽⁴⁰⁾.

Assim, com base nas definições apresentadas pelas investigações foi possível definir o DE Risco de úlcera por pressão como: "risco de dano celular na pele e tecido subjacente, como resultado da compressão dos tecidos moles geralmente sobre uma proeminência óssea, durante um período de tempo capaz de ocasionar isquemia local e, consequentemente, necrose⁽¹¹⁾. Para isto, levou-se em consideração a etiologia e fisiopatologia da UP.

Os fatores de risco para UP descritos nos 21 estudos analisados foram agrupados em extrínsecos e intrínsecos (Quadros 3 e 4). A UP é uma ferida de origem multifatorial, assim, quanto maior o número de fatores de risco presentes no indivíduo, maior será o desafio para a prevenção e, por isso, mais acurado precisa ser o diagnóstico realizado pelo enfermeiro.

Os fatores de risco extrínsecos (pressão, cisalhamento e fricção), citados de forma prevalente nos estudos, têm seu efeito relacionado à intensidade, duração e tolerância dos tecidos do indivíduo a esse tipo de forças abrasivas. A pressão prolongada causa distorção dos tecidos moles e resulta na destruição do tecido próximo do osso; por isso, a forma cônica da UP, com comprometimento maior nas zonas mais profundas, ou seja, no tecido ósseo. As forças de fricção e cisalhamento produzem uma sobrecarga mecânica nas partes moles e, com isso, a pele não se move livremente, causando rompimento dos vasos sanguíneos e dificultando o fluxo de oxigênio, com isquemia tecidual⁽³⁵⁾.

Dentre os fatores intrínsecos, relacionados às condições do paciente, destacaram-se como prevalentes a imobilidade, os extremos de idade (prematuridade, idoso), o estado nutricional (desnutrição e obesidade), a umidade, o baixo nível de perfusão e oxigenação tecidual, o baixo nível de hemoglobina sérica, a desidratação, a hipertermia, as anomalias circulatórias, o tabagismo e o edema. Por serem diversos os fatores de risco, é relevante que o enfermeiro avalie atentamente o estado geral do paciente para identificar os mais vulneráveis. Sabe-se, que pacientes com estado geral comprometido têm aporte sanguíneo deficitário para nutrição dos tecidos, pois a oxigenação dos tecidos prioriza os órgãos vitais e assim, demanda medidas de prevenção desde o início da internação^{(5 , 35 )}.

O reconhecimento dos fatores de risco da UP é essencial para detectar as causas precipitantes da lesão, instituir medidas profiláticas e direcionar intervenções aos pacientes mais vulneráveis. Nesse cenário, o novo DE auxiliará o enfermeiro em um processo diagnóstico acurado, com base em coleta de dados de forma a subsidiar a prevenção da lesão.

CONCLUSÕES

O desenvolvimento do DE Risco de úlcera por pressão a partir da revisão integrativa da literatura tornou o estudo consistente, pois permitiu evidenciar o estado da arte, bem como aprofundar o conhecimento do tema. O título do DE identifica o foco do diagnóstico com a representação do problema de saúde potencial, ou seja, a UP, e a sua definição está baseada na fisiopatologia da lesão, conforme a literatura atual.

Os fatores de risco listados estão diretamente associados ao desenvolvimento da UP e poderão subsidiar o enfermeiro na avaliação dos pacientes, utilizando de forma acurada o DE de risco. Assim será possível identificar os pacientes mais vulneráveis a este tipo de agravo, prevenindo este evento adverso, a UP, e favorecendo a melhora da assistência e da segurança do paciente.

Tanto a definição como os fatores de risco identificados no estudo foram encaminhados à apreciação do Comitê de Desenvolvimento de Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, que aprovou a proposta com algumas modificações. O novo DE foi publicado na edição 2015-2017 desta classificação.

Inclui-se como limitações do estudo o fato de se ter buscado publicações de um período de dez anos, o que permite haver outros estudos sobre a temática que não foram analisados. Apesar disto, entende-se que sua principal contribuição está no fato de que os artigos analisados responderam a questão do estudo e embasaram o desenvolvimento do novo DE que fará parte da taxonomia da NANDA-I.

Espera-se que esse novo DE, desenvolvido a partir da necessidade do mesmo evidenciada na prática clínica, favoreça o julgamento acurado sobre o risco de UP e que subsidie o enfermeiro na implementação de medidas preventivas para diminuir a incidência deste agravo à saúde dos pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  23 Jul 2014
• Aceito
  28 Abr 2015