Prescripción de medicamentos y exámenes por enfermeros: contribuciones a la práctica avanzada y transformación del cuidado^*

RESUMEN

Objetivo:

realizar un estudio documental sobre las normativas, directrices, políticas y respaldo institucional del enfermero para la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes buscando la práctica avanzada en el ámbito de Atención Primaria a la Salud.

Métodos:

investigación documental que utiliza documentos de autoría institucional - Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), sus representaciones regionales en los respectivos estados de Brasil (COREN) y Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN), de accesso abierto.

Resultados:

la mayoría de las noticias/notas fue vehiculada por los Consejos Regionales de Enfermería en las distintas Unidades Federadas. El argumento de convencimiento de las entidades representativas con respecto a la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes por enfermeros se sustentan en tres categorías: La autonomía y competencias para la prescripción de medicamentos y/o solicitación de exámenes; Políticas corporativas que perjudican el ejercicio de la enfermería de forma plena y La transformación del cuidado en salud y de la enfermería en el ámbito de la Atención Primaria a la Salud.

Conclusión:

la práctica prescriptiva del enfermero integra el cuidado en salud y viene siendo defendida por las entidades representativas de la categoría. La prescripción de medicamentos por enfermeros en la Atención Primaria a la Salud (APS) despunta como importante elemento de la práctica avanzada y en la transformación del cuidado en el contexto de los equipos de salud.

Descriptores:
Enfermero; Prescripción de Medicamentos; Solicitud de Exámenes; Atención Primaria a la Salud; Transformación del Cuidado; Práctica Avanzada en Enfermería

ABSTRACT

Objective:

To carry out a documentary study on the rules, guidelines, policies and institutional support for the nurse to prescribe medicines and request tests with a view to the advanced practice in the scope of Primary Health Care.

Methods:

Documentary research using open-access institutional documents - Federal Nursing Council (COFEN), its regional representations in the respective Brazilian states (COREN) and the Brazilian Nursing Association (ABEN).

Results:

Most of the news/notices were issued by the Regional Nursing Councils in the different Federative Units. The argumentation regarding the prescription of medicines and request for tests by nurses is based on three categories: Autonomy and competencies for the prescription of medicines and/or request of tests; Corporate policies that undermine the full exercise of nursing; and Transformation of health and nursing care in Primary Health Care.

Conclusion:

The prescriptive practice by nurses integrates health care and has been defended by the institutions that represent the category. It emerges as an important element of advanced practice and in the transformation of care in the context of health teams.

Descriptors:
Nurse; Prescription of Medications; Request for Examination; Primary Health Care; Transformation of Care; Advanced Practice Nursing

RESUMO

Objetivo:

realizar um estudo documental sobre as normativas, diretrizes, políticas e respaldo institucional do enfermeiro para a prescrição de medicamentos e solicitação de exames com vistas à prática avançada no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Métodos:

pesquisa documental utilizando-se de documentos de autoria institucional - Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), suas representações regionais nos respectivos estados do Brasil (COREN) e Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN), de acesso aberto.

Resultados:

a maioria das notícias/notas foi veiculada pelos Conselhos Regionais de Enfermagem nas distintas Unidades Federadas. A argumentação de convencimento das entidades representativas a respeito da prescrição de medicamentos e solicitação de exames por enfermeiros sustenta-se em três categorias: A autonomia e competências para a prescrição de medicamentos e ou solicitação de exames; Políticas corporativas que prejudicam o exercício da enfermagem de forma plena; e A transformação do cuidado em saúde e da enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Conclusão:

a prática prescritiva do enfermeiro integra o cuidado em saúde e vem sendo defendida pelas entidades representativas da categoria. A prescrição de medicamentos por enfermeiros na Atenção Primária à Saúde (APS) desponta como importante elemento da prática avançada e na transformação do cuidado no contexto das equipes de saúde.

Descritores:
Enfermeiro; Prescrição de Medicamentos; Solicitação de Exames; Atenção Primária à Saúde; Transformação do Cuidado; Prática Avançada em Enfermagem

Introducción

La enfermería ha sido destacada como la profesión del siglo XXI que tiende a desarrollarse más. Hay países que han avanzado más en términos de su institución como profesión¹ y otros menos, notoriamente en los países en desarrollo, como en América Latina y Brasil².

La enfermería se presenta como una profesión con gran importancia en el proceso de cuidar, de levantar necesidades e atenderlas a la luz de los determinantes sociales del processo salud-enfermedad. Es importante destacar que, según informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPAS), 60% de la fuerza de trabajo en salud son compuestos de personal de enfermería, con cerca de 20 millones de enfermeros distribuidos en el mundo y ¼ de ese contingente está en la Región de las Américas. Sin embargo, en Latinoamérica, hay 15 enfermeros para cada 10.000 personas, cuando lo esperado seria por lo menos 23 profesionales para ese contingente poblacional², lo que pone en evidencia la escasez que todavía existe de ese profesional en los sistemas de salud por cuestiones políticas, ideológicas y culturales.

No solo hay escasez de esos profesionales, sino que estos tampoco han desarrollado el cuidado de forma holística e integral, en vista de que políticas corporativas tienden a inhibir o perjudicar el ejercicio de la enfermería. Dentro de las cuestiones más emblemáticas están la prescripción de medicamentos y la solicitación de exámenes, prácticas importantes y comunes en la Atención Primaria a la Salud (APS), para las cuales la categoría médica ha empleado todos los medios para desestimularlos o inhibirlos. No obstante, esa es una de sus atribuciones, especialmente frente a aquellas condiciones más comunes o necesidades de la comunidad³.

En la literatura son pocos los estudios que incluyen la prescripción de medicamentos. En el Reino Unido⁴, Estados Unidos⁵ y Canadá⁶ es un deber de esos profesionales asistir de forma plena a sus usuarios y esto incluye la práctica prescriptiva. Sin embargo, en Brasil todavía hay incógnitas, dudas y controversias sobre las bases éticas, legales e institucionales de la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes por enfermeros⁷. En términos de lagunas de conocimiento, hay pocos estudios que analizan el componente de la prescripción de medicamentos por enfermeros en el contexto de la práctica avanzada⁸, lo que es importante para instrumentalizar y motivar los enfermeros sobre esa cuestión, en particular, en la APS en Brasil.

La OPAS encargo una investigación sobre la práctica avanzada de la enfermería y en ella están inscritas la prescripción de exámenes y medicamentos⁸. La transformación del cuidado de la enfermería es una condición sine qua non para el avance de la profesión y la mejoría de la calidad de los servicios de salud en el país.

La enfermería en Brasil está representada por dos principales entidades de clase que son el Consejo Federal de Enfermería (COFEN) y sus instancias regionalizadas Consejos Regionales de Enfermería (COREN), y la Asociación Brasileña de Enfermería (ABEN). En ese sentido, presentamos la siguiente pregunta de investigación: ¿cómo se posicionan los órganos representativos de la enfermería sobre la prescripción de medicamentos por enfermeros en el escenario de la Atención Primaria a la Salud? Así, este artículo tiene como objetivo realizar un estudio documental sobre las normativas, directrices, políticas y respaldo institucional del enfermero para la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes buscando la práctica avanzada en el ámbito de la Atención Primaria a la Salud.

Método

Este estudio resultó de una investigación documental de naturaleza cualitativa y exploratoria. Los documentos fueron de tipo oficial, de autoría institucional - (COFEN), sus representaciones regionales en los respectivos estados do Brasil - COREN, así como documentos de la ABEN - y con acceso abierto.

Las entidades de clase de la enfermería se presentan como espacios que representan el pensamiento de la categoría profesional a lo largo de la historia. Se considera que el sistema COFEN/COREN imprime el reconocimiento a la Enfermería como profesión de la salud posibilitando la ampliación de su autonomía y la aplicación de conocimientos científicos para el ejercicio profesional. La ABEN tiene como misión el desarrollo social, político y científico de la profesión. Creada en 1926 es una entidad que tiene gran expresión nacional en lo que se refiere a las Directrices Curriculares de la Enfermería; su actuación transciende el carácter disciplinar y/o regulador, está al frente de los movimientos que buscan la transformación y el empoderamiento de la enfermería brasileña⁹.

Los documentos fueron seleccionados por los criterios de calidad¹⁰ que considera autenticidad (documento primario), credibilidad (documentos sin errores o distorsiones), representativos (típicos de la institución) y significación (claros y comprensibles).

La muestra fue intencional para construir un corpus, que está aquí representado por la contextualización de la prescripción de medicamentos por enfermeros en la APS, en Brasil, donde las dos organizaciones representativas de la categoría de los enfermeros, COFEN y ABEN, tienen uno de los papeles preponderantes sobre las prácticas profesionales. Los documentos fueron seleccionados por conveniencia buscando la intertextualidad entre el ámbito nacional y regionales/estaduales que pudiesen apuntar las distintas conexiones o confluyentes posicionamientos institucionales (consejos y asociación) acerca de la normatización regulación y administración de conflictos frente a otros prescriptores y la sociedad. Fueron analizados 39 notas técnicas/noticias y 19 pareceres técnicos que buscaban la legitimación social y científica; 03 materias del periódico ABEN en el período de 2003 a 2016. La delimitación de ese período temporal se justifica por el carácter valorativo con que la APS se constituye en el Sistema de Salud brasileño, uno de los escenarios de práctica del enfermero prescriptor.

Los documentos del COFEN fueron recopilados en el sitio oficial del órgano (http://www.cofen.gov.br/) y sus correspondientes estaduales con la intención de recoger datos con especificidad local o regional. La búsqueda fue realizada con utilizando el descriptor “prescripción de medicamentos”. Fueron incluidos en el estudio documentos que trataban de la prescripción de medicamentos por enfermeros en el período de 2003 a 2016. Se excluyeron los documentos duplicados encontrados en el COFEN e COREN y también noticias de otras entidades publicadas en el sitio sin el posicionamiento expreso del COFEN/COREN.

La recopilación también fue realizada en el sitio del Periódico de la ABEN (http://www.abennacional.org.br/home/apresentacaojornal.htm). Considerando que el sitio no dispone de herramienta de búsqueda, fue realizada la lectura de cada número del periódico identificando aquellos que trataban de la temática de prescripción de medicamentos. Toda la recopilación fue realizada en el periodo de enero a marzo de 2017 y fue realizada por dos parejas de investigadores, y seleccionados los documentos que obtuvieron consenso.

Los textos analizados fueron identificados por un itinerario previamente confirmado por medio de la Técnica Delphi, enviado a cinco jueces expertos en la temática. El itinerario incluye cuestiones sobre la defensa o no de la prescripción de medicamentos por enfermeros.

Después de la recopilación, los datos fueron organizados de acuerdo a su origen y el tipo de documento; enseguida, fueron sistematizados en categorías de análisis.

Para su análisis, seguimos las orientaciones metodológicas del análisis de contenido, modalidad temática: fase previa de exploración del material o de lecturas flotantes del corpus, la selección de las unidades de análisis (o unidades de significados), proceso de categorización y subcategorización¹¹. Las unidades de significados fueron identificadas en el texto por un código de referencia según el tipo de documentos: Notas/Noticias (NN), Informe (I) y Periódico (P), seguidas del número de orden en que fueron organizadas.

Por tratarse de una investigación con datos de acceso y dominio público, no fue necesaria la sumisión al Comité de Ética en Pesquisa.

Resultados

Fueron 62 documentos, considerando el criterio de saturación, los mismos están caracterizados en las Figuras 1 y 2, teniendo en cuenta el tipo de documento, la fecha, localizador y codificación secuencial. La Figura 1 lista las principales noticias vehiculadas en territorio brasileño acerca del ejercicio del enfermero, específicamente en lo que se refiere a la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes. Podemos observar de acuerdo con la Figura, que la mayoría de las noticias o notas fue vehiculada por los Consejos Regionales de Enfermería en las distintas Unidades Federadas; se puede acceder a las noticias íntegramente por medio del link presente en la referida figura.

Figura 1
Notas/Noticias do CORENS*/COFEN^ǂ que tratan la cuestión de la prescripción de medicamentos por enfermeros (2007-2016)

Figura 2
Informes del CORENS*/COFEN^ǂ que tratan la cuestión de la prescripción de medicamentos por enfermeros (2005-2017)

En la Figura 2 están listados los principales informes emitidos por el COFEN o COREN acerca del acto de prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes, donde se observa que la categoría pasó a preocuparse con esta cuestión, más específicamente, a partir de 2005 según los documentos encontrados online.

La Figura 3 nos trae artículos periodísticos lanzados por la ABEN acerca de su posición sobre la prescripción de medicamentos por enfermeros.

Figura 3
Artículos del Periódico ABEN^ϯ que tratan la cuestión de la prescripción de medicamentos por enfermeros (2003-2016)

A continuación, se listan los aspectos cualitativos de cada documento seleccionado para el estudio. Considerando el referencial teórico definido para la investigación, quedaron conformadas 3 categorías centrales: La autonomía y competencias para la prescripción de medicamentos y/o solicitación de exámenes; Políticas corporativas que perjudican el ejercicio de la enfermería de forma plena; y La transformación del cuidado en salud y de la enfermería en el ámbito de la Atención Primaria a la Salud.

La primera categoría observada en los documentos analizados fue la afirmación de la autonomía y competencia de los enfermeros para prescribir y solicitar exámenes, que fue dirigida tanto para la sociedad como para la categoría de enfermería con base en la Ley de Ejercicio Profesional nº 7.498/86, en la institución de Programas de Salud Pública en rutinas establecidas en los Protocolos o Cuadernos de Atención Básica. Esa afirmación fue verificada en notas técnicas/noticias e informes del COFEN/CORENS. El Consejo Regional de Enfermería de Bahía (COREN-BA) viene a público para reafirmar a la sociedad y a los profesionales de enfermería que los enfermeros tienen autonomía para prescribir medicamentos y solicitar exámenes en el ámbito de los programas de salud pública, a través de los Manuales del Ministerio de Salud y en rutinas aprobadas por las instituciones de salud, por medio de protocolos. (NN 09).

El debate de la autonomía de la profesión también fue suscitado por la ABEN en 2007 al publicar un artículo sobre autonomía y uso de protocolos asistenciales, que abordó la transcripción/prescripción de medicamentos. Entre las ventajas de la práctica prescriptiva está la autonomía técnica, conforme relato encontrado en el artículo: yo hago el examen preventivo de cáncer, el examen clínico de mamas y yo me topo justamente en el momento en que la mujer tiene una candidiasis, por ejemplo. Como pensar en el bienestar de esa mujer si no tengo respaldo para prescribir un medicamento para ese tipo de problema. La pobre mujer tiene que volver otro día de madrugada, conseguir un número para poder consultarse con el médico. [...] Tratar a la mujer, con esa perspectiva holística del cuidado implica en tener más autonomía técnica de poder prestar ese cuidado. Es preciso algo que en este momento haga una diferencia para esa mujer, precisamos ser resolutos, volver otro día para una consulta médica es muy difícil, conseguir. (J 03).

La segunda categoría percibida en algunos documentos fue la política corporativa que perjudica el ejercicio de la enfermería de forma plena. En noviembre de 2006, el Consejo Federal de Medicina, la Asociación Médica y la Federación Nacional de los Médicos reclamaron en desfavor de la Unión Federal la orden judicial, con pedido de medida cautelar, que tramitó en la 4ª Jurisdicción Federal de la Justicia Federal de la Sección Judicial de Brasilia con el nº 2006.34.0034.729-1, buscando decretar la nulidad de la Portería M. S. nº 648/GM/2006 y de su anexo (ese es su objeto). Ya en el primer momento, el Juez Federal de aquella Jurisdicción Federal rechazó el pedido de medida cautelar, después de que el Consejo Federal de Medicina interpusiera o Agravo de Instrumento nº 2007.01.00.000126-2 para el Tribunal Regional Federal da 1ª Región. Sin suceso, se destaca. (NN 10). A principios del año [2010], la Justicia Federal condenó al Consejo Regional de Medicina de Espírito Santo (CRM-ES) a indemnizar, por daños morales, una enfermera del Programa de Salud de la Familia (PSF) de Vitória. Durante visita domiciliar, ella había solicitado exámenes preventivos y prescripto un medicamento a una mujer del municipio, asistida por el programa. Al saber del caso, el CRM abrió un proceso contra la profesional, alegando ejercicio ilegal de la medicina. No obstante, la enfermera fue inocentada por el propio TRF y realizó un proceso contra el consejo por sentirse afectada. (NN 06). La posibilidad de realizar una consulta de enfermería y prescribir medicamentos establecidos en programas de salud pública y en rutina aprobada por la institución de salud son competencias previstas en el art. 11, de la ley 7.498/87 y ninguna decisión judicial declaró suspendida o sin vigencia tales dispositivos de la ley que reglamenta el ejercicio profesional de la enfermería. Esperamos, sinceramente, que los consejos regionales de medicina reestablezcan la verdad y reconozcan las competencias legales atribuidas a la valerosa clase de enfermería. (NN 03).

En respuesta al Consejo Federal de Medicina, las representaciones de los enfermeros respondieron cuestionamientos a la práctica prescriptiva recorriendo a la reglamentación del Ministerio de Salud, a través de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), en que la Resolución de la Directorio Colegiado de la Anvisa (RDC) recomienda, en el contexto del Programa de Salud de la Familia (PSF), la prescripción por cualquier profesional habilitado y no traduce la exclusividad de la actuación médica. La referencia a la prescripción de antibióticos por el Ministerio de Salud aclara esta cuestión, como se destaca a continuación. Cuestionado se el profesional enfermero podría continuar prescribiendo antibióticos en el PSF, el coordinador del MS [Ministerio de Salud] respondió que en el art. 3° de la RDC [Resolución del Directorio Colegiado de la Anvisa] consta que las prescripciones solamente podrán ser dispensadas cuando presentadas de forma legible y sin tachaduras, por profesionales debidamente habilitados sin limitar, por lo tanto, la prescripción de antimicrobianos al profesional médico no Programa de Salud de la Familia. Y enfatizó: la RDC [Resolución del Directorio Colegiado de la Anvisa] no retiró de ningún profesional habilitado la autoridad para recetar medicamentos antimicrobianos, las exigencias se encuentran en la ley no 5991/73. (NN 09).

La defensa de la atribución de prescripción y solicitación de exámenes fue observada con prominencia en los procesos judiciales. El enfrentamiento a la categoría médica también fue un discurso incorporado por la ABEN. En 2003, el periódico trajo un artículo con el discurso de que la prescripción no es un acto exclusivo de los médicos. El artículo denuncia los ataques de las entidades representativas de la categoría médica mediante la acción de prescriptor del enfermero; abordó también el movimiento nacional articulado por la categoría médica con el objetivo de restringir la práctica de la prescripción de medicamentos a los médicos. La autora del artículo destaca que [...] al atacar la libertad de ejercicio profesional de los enfermeros, con reglamentación legal propia, el movimiento articulado por las entidades médicas hiere, también, un derecho fundamental en la Carta Constitucional. (P 01).

La tercera categoría en evidencia en la investigación fue la transformación del cuidado en salud y de la enfermería en el ámbito de la Atención Primaria a la Salud. De esa categoría emergieron cinco subcategorías. La primera subcategoría fue la prescripción como factor de accesibilidad, seguridad y foco en los usuarios.

Como respuesta a procesos judiciales motivados por la prescripción de medicamentos por enfermeros en la APS, el COREN/COFEN llamó la atención para el hecho de que la misma se constituye en una práctica segura y que contribuye para el acceso a los medicamentos y tiene como foco los usuarios de los servicios públicos de salud. En la decisión judicial hubo el entendimiento de que la actuación del enfermero no trae daños a la salud pública, al contrario, contribuye para brindar servicios médicos más inmediatos y eficaces, representando mayor accesibilidad a los servicios públicos de salud, donde el paciente es privilegiado. (NN 03).

Adoptar un discurso de acceso ha justificado la búsqueda de formalización de la prescripción en los servicios locales de salud por medio de la institución de protocolos locales. En la búsqueda por la ampliación con calidad del acceso a los servicios de salud de los florianopolitanos y para respaldar la actuación de los profesionales Enfermeros de la red, el equipo de Enfermería de la Secretaría Municipal de Salud de Florianópolis desarrolló colectivamente el Protocolo de Enfermería sobre Hipertensión, Diabetes y otros factores cardiovasculares asociados. (NN 32).

En otras situaciones, los espacios dejados por otros profesionales han sido ocupados por el enfermero con la perspectiva de ser más eficaces en la atención al Usuário. Esta fue la justificativa utilizada por la Secretaría Municipal de Salud de São Paulo al solicitar al COREN-SP un informe sobre la prescripción de contraceptivo de emergencia. Prescripción de Contraceptivo de Emergencia (píldora del día siguiente) por el profesional Enfermero con base en el Programa Planificación Familiar y Programa de Asistencia Integral a la Salud del Adolescente, debido al aumento de la demanda y déficit de profesional ginecólogo en la Unidad Básica de Salud y tratándose de contraceptivo de emergencia, no hay posibilidad de que el paciente espere por una consulta. (I 03).

La segunda subcategoría observada fue la prescripción de medicamentos por enfermeros como estímulo al trabajo en equipo y cambios en la Atención Primaria a la Salud. En ese sentido, los documentos analizados revelan que la defensa del COFEN/COREN de la prescripción de medicamentos por enfermeros reside en la posibilidad de consolidar el cambio de modelo de atención básica centrado en el trabajo en equipo con respecto a las competencias profesionales: El enfermero tiene papel importante en los programas de prevención y promoción de la salud, que es justamente el modelo que deseamos ver en pleno funcionamiento en el país. Para eso, es fundamental el trabajo de los equipos profesionales, respetadas sus competencias técnicas y legales. (NN 06). Para el Consejero [nombre del Consejero], los ataques a las competencias de los enfermeros han sido en diversas localidades del país. Esto porque, de acuerdo con el consejero, se observa en el ámbito de toda la red de salud un cambio de paradigma en lo que tiene que ver con la atención básica. (NN 03).

La apuesta de la ABEN en la posibilidad de un cambio de modelo fue verificada por medio de la publicación de un artículo intitulado “Enfermería Prescripción de Medicamentos: regulación social y dificultades para la consolidación de la práctica en el cotidiano de los servicios de salud”, en que se discuten los avances de la prescripción dentro de las políticas públicas de salud desde la creación del Ministerio de Salud con programas, acciones y articulaciones del Sistema Único de Salud (SUS). La práctica de la enfermería en la Atención Básica a la Salud ya es fuertemente reglamentada y organizada por protocolos, pactados para el trabajo en equipo, y a respecto de eso, puede ser constatado que, en el cotidiano de los servicios, la realización de esas atribuciones de la/el enfermera/o ha sido fundamental para el desarrollo de las acciones y programas de salud, [...] lo que influye directamente en la mejora de la calidad de vida de los sujetos, de las familias y las comunidades. (J 02).

La tercera subcategoría percibida fue la prescripción de medicamentos por el enfermero como forma de racionalizar los gastos con recursos humanos en salud, ya que se verificó en el COFEN/CORENS un discurso movilizador para la prescripción de medicamentos por parte de los enfermeros como forma de racionalizar los gastos en el sector. Para [nombre], fiscal del Consejo Regional de Enfermería, dice que muchas veces, en la salud pública, los médicos no consiguen atender la demanda y, por ello, es importante atribuir al enfermero responsabilidades para las cuales son competentes. (NN 15).

No obstante, es preciso estar atento a las implicaciones provenientes de esa atribución. Una consejera [nombre] discutió con las enfermeras los desafíos enfrentados por ellas en la atención primaria, como la sobrecarga de trabajo, la inclusión de la prescripción de medicamentos en el proceso de trabajo sin un correspondiente aumento salarial, la permanencia de conflictos en el trabajo con otros profesionales y con médicos, que no reconocen la capacidad técnica de la enfermera. (NN 37).

La cuarta subcategoría es la prescripción y la competencia técnica conferida por la formación, que es afirmada por las entidades representativas como condición inherente a la formación del enfermero. Con respecto a la solicitación de exámenes de rutina, está permitido que el enfermero solicite esos exámenes, cuando éste posee competencia además de legal, técnica, para realizar la lectura del examen solicitado con eficiencia y propiedad. (NN 07). El enfermero está apto para el acto de recetar medicamentos en unidades de salud de la familia donde todos los medicamentos son dispensados gratuitamente, y no pueden ser comercializados (I 03). En la formación académica del profesional Enfermero, éste cursa la asignatura FARMACOLOGÍA, la misma que consta en la formación del profesional Médico, por lo tanto, tiene conocimiento de drogas farmacéuticas, posología, interacciones, efectos colaterales, y otras informaciones necesarias a la prescripción de las mismas. (P 01).

Finalmente, la quinta subcategoría puso en evidencia que la prescripción de medicamentos debe estar incorporada en la Sistematización de la Asistencia de Enfermería (SAE), ya que se percibe en los documentos del COFEN/CORENS, la incorporación de la prescripción en la SAE como forma de balizar las decisiones en el conocimiento y en las competencias y en resoluciones de la enfermería. Cabe recordar que los procedimientos de enfermería deben siempre tener respaldo en fundamentación científica y deben ser realizados mediante la elaboración efectiva de la Sistematización de la Asistencia de Enfermería y del Proceso de Enfermería, previsto en la Resolución Cofen 358/2009. (P 16). Sugerimos que, en tiempo, estructuren grupos de estudios en SAE [Sistematización de la Asistencia de Enfermería buscando la capacitación del equipo de enfermería en la utilización del Proceso de Enfermería como herramienta para operar los protocolos del Ministerio de Salud. (I 06).

Discusión

La investigación tuvo como objetivo realizar un estudio de caso sobre las normas, directrices, políticas y respaldo institucional del enfermero para recetar medicamentos y solicitar exámenes con el objetivo una práctica avanzada del enfermero en la Atención Primaria a la Salud.

La autonomía del enfermero para recetar medicamentos, ampliamente reafirmada por las entidades de clase de la enfermería se alinea a la expansión de la autonomía prescriptiva que viene siendo afirmada en los protocolos de la Atención Básica adoptados por el Ministerio da Salud. Brasil sigue la tendencia de varios países, a ejemplo de todo el Reino Unido, donde se encuentran los enfermeros con mayores poderes prescriptivos del mundo, ya que desarrollan esa práctica de forma independiente para cualquier condición de salud, incluyendo medicamentos controlados, en el ámbito de su competencia clínica⁴. La autoridad para recetar medicamentos contribuye para la ampliación de la autonomía del enfermero y está entre las características de los enfermeros de práctica avanzada¹².

El movimiento contra la acción prescriptiva del enfermero está siendo articulado por la categoría médica desde 2006, cuando se publicó el primer Decreto de Política Nacional de la Atención Básica y cobró mayor importancia durante todo el trámite de la regulación de la profesión médica, concluida en 2013. La ley aprobada tuvo vetos decisivos para mantener la acción prescriptiva del enfermero. La disputa de los médicos por la prescripción como acto privativo se basa en la defesa del monopolio y de privilegios de la categoría. La lucha de la categoría es por una porción del campo de trabajo, pero los resultados son económicos, lo que refleja el interés de una sociedad competitiva, de un mundo globalizado y una economía neoliberal¹³.

En el contexto internacional, la prescripción de medicamentos por enfermeros es considerada una práctica avanzada en enfermería y hace parte de las innovaciones de la categoría. En Suecia, órganos del gobierno evaluaron positivamente la acción prescriptiva de los enfermeros, hubo una mejora en la comunicación y en el acceso de los usuarios a los servicios. También en el Reino Unido la práctica posibilitó acceso más fácil y en Sudáfrica se constató una mejora de la atención y un gran beneficio para la comunidad, principalmente en el área rural¹⁴.

En la búsqueda por conformar un nuevo modelo de atención en curso, orientado por los principios y directrices del SUS, que tiene la Salud de la Familia como estrategia prioritaria de Atención Primaria a la Salud, el enfermero asume un papel destacado, una vez que le son atribuidas funciones que contribuyen para el acceso universal y cobertura de los servicios de salud¹⁵. En todo el mundo, el cuidado en equipo está siendo considerado como primordial para la atención primaria de calidad¹⁶.

Se destaca que también la OPAS, desde 2013, viene apuntando la necesidad de fortalecer los sistemas de salud de los países a fin de elevar progresivamente la calidad de provisión de cuidados y medidas que buscan atender las necesidades básicas del ser humano. La intención de la OPAS es dar autonomía y respaldo a equipos multiprofesionales colaborativos de APS basados en modelos de atención establecidos, mejorar al máximo el alcance de la práctica de cada profesión según su propia competencia, incluyendo enfermeros de práctica avanzada⁸.

Una de las mayores preocupaciones actuales de los sistemas de salud es la reducción de los costos. Una de las estrategias para alcanzar ese objetivo es el rediseño de las funciones entre los profesionales de salud. En ese sentido, el enfermero está siendo llamado a ampliar sus funciones. En ese contexto, creemos que, al volverse prescriptores, los enfermeros potencializan el acceso de los pacientes a los medicamentos y amplían la disponibilidad de profesionales prescriptores a los servicios de salud¹⁷. No obstante, lo que se aboga es que la prescripción de medicamentos por enfermeros, al aumentar el acceso de medicamentos a los usuarios, no sea por acceso normativo al estado de derecho, sino por el aspecto de integralidad de la atención que es una prerrogativa a ese estado de derecho. No se puede concebir que el usuario no tenga acceso integral, cuando existe la prerrogativa del derecho instituido y de la norma ministerial.

Un estudio realizado con enfermeros de la estrategia Salud de la Familia en Campina Grande-PB sobre la formación para la prescripción reveló que solamente algunos de ellos se sentían preparados y señalaban que la asignatura Farmacología es la que podría ofrecer subsidios a esa práctica¹⁸. Por lo tanto, aun cuando el COFEN/COREN confirme la competencia técnica de los enfermeros para recetar, son los propios enfermeros los que no se sienten preparados para tal práctica. Esa situación no parece ser aislada, ya que en Brasil no se exige una formación específica del enfermero para recetar medicamentos, lo que puede acarrear profesionales poco preparados para esa atribución. Se cree que estrategias como la Educación Permanente; la institución de equipos matriciales de referencia para apoyar al enfermero prescriptor; y recursos del Programa Telesalud constituyen herramientas para apoyar la práctica prescriptiva del enfermero, solidificando su práctica.

Se resalta que el proceso de enfermería tiene como base la Sistematización de la Asistencia de Enfermería y que cualquier acción de enfermería debe resultar de ese proceso. Conviene destacar que los protocolos publicados por el ministerio de Salud no contemplan la SAE, por tratarse de protocolos para profesionales de salud, y no específicamente para el enfermero. Sin embargo, se verificó en el estado de Paraíba la iniciativa de implantar dentro del Protocolo del Enfermero en la Estrategia Salud de la Familia del Estado de Paraíba la SAE como instrumento que guíe la práctica basada en evidencia¹⁹.

El estudio avanza en sistematizar y evidenciar la argumentación para convencer a las entidades representativas diluidas en muchos pronunciamientos dispersos, pero direccionadas a la categoría, ya que la discusión de la prescripción de medicamentos por enfermeros debe aliñarse a su finalidad primordial que es el Usuário y la atención integral necesaria e importante para la APS. Se sugiere desarrollar investigaciones que puedan cartografiar la autonomía del enfermero para recetar medicamentos y solicitar exámenes por regiones brasileras, lo que daría una idea nacional de otros estudios que, además del análisis temático realizado, profundice en el análisis del repertorio argumentativo como análisis de retórica.

El estudio tiene como limitaciones el uso de documentos disponibles online, sería interesante buscar in situ otras fuentes de datos para triangular con los resultados de la investigación. Para estudios futuros sería importante ver como han avanzado las regiones en lo que tiene que ver con la práctica avanzada de la enfermería.

Conclusión

En Brasil, al considerarse la coyuntura normativa, jurídica y ética que instruyen la profesión, la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes están siendo afirmadas. No obstante, en el aspecto político y social, el cuidado en salud realizado por el enfermero en lo que tiene que ver con su práctica prescriptiva todavía demanda legitimidad, que está siendo defendida por las entidades que representan la categoría.

La ampliación del papel del enfermero resulta en una alteración del alcance de prácticas tradicionalmente delegadas únicamente a los médicos, como es el caso de la prescripción de medicamentos. La defensa de las entidades representativas de la enfermería remite a una defensa de la propia autonomía de la profesión y no debe ser interpretada como amenaza a otras categorías.

Por el nivel de complejidad de su práctica y por el potencial de contribuir a la atención integral al usuario, principio del estado de derecho, la prescripción de medicamentos por enfermeros en la APS despunta como importante elemento de la práctica avanzada y la transformación del cuidado en el contexto de los equipos de salud.

References

• ¹
  Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. [Internet]. 2010 Dec [cited Jul 22, 2017];376(9756): 1923-58. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61854-5
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61854-5
• ²
  Cabral IE, Tyrrel MAR. Nursing Research in the Americas. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2010 Feb [cited Jun 30, 2017];63(1):104-10. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
• ³
  Martiniano CS, Coelho AA, Souza MB, Brandão ICA, Silva AKF, Uchôa SAC. Characterization of medication prescription by nurses in Primary Health Care protocols. Rev enferm UERJ [Internet]. 2016; [cited Mai 22, 2017];24(3):e13923. Available from: http://www.facenf.uerj.br/v24n3/v24n3a15.pdf
  » http://www.facenf.uerj.br/v24n3/v24n3a15.pdf
• ⁴
  Mangle L, Phillips P, Pitts M, Laver-Bradbury C. Implementation of independent nurse prescribing in UK mental health settings: focus on attention deficit/hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2014; [cited Fev 20 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242975/6(4):269-79doi: http://dx.doi.org/10.1007/s12402-014-0138-x
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242975/6(4):269-79» http://dx.doi.org/10.1007/s12402-014-0138-x
• ⁵
  Keltz JM. Off-label use prescription Medication: nursing implications. Nephrol Nurs J. [Internet].2003. Feb [cited Mai 20, 2017];30(1):99-100. Available from: https://search.proquest.com/openview/b98aec478a261ee53257719ee347262e/1?pq-origsite=gscholar&cbl=45638
  » https://search.proquest.com/openview/b98aec478a261ee53257719ee347262e/1?pq-origsite=gscholar&cbl=45638
• ⁶
  Glauser W, Pendharkar S, Bournes D. Should registered nurses prescribe drugs? Healthydebate. [Internet]. 2016. Mar [cited Jul 22, 2017];Mar 3, 2016. Available from: http://heal thydebate.ca/2016/03/topic/registered-nurses-prescribing
  » http://heal thydebate.ca/2016/03/topic/registered-nurses-prescribing
• ⁷
  Martiniano CS, Coelho AA, Latter S, Uchôa SAC. Medication prescription by nurses and the case of the Brazil: what can we learn from international research? Int J Nurs Stud. 2014; 54(8): 1071-3. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.006.
  » https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.006
• ⁸
  Cassiani SLB, Rosales LK. Initiatives towards Advanced Practice Nursing Implementation in the Region of the Americas. Esc Anna Nery. 2016; [cited 2018 Mar 22]; 20(4): e20160081. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452016000400101&lng=en Epub Aug 25, 2016. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160081 20(4):e20160081.doi: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160081
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452016000400101&lng=en» http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160081
• ⁹
  Alvarez AM. ABEn 90 years and the Brazilian Journal of Nursing. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2016; [cited Jan 20 2018]. 69(6):953-4. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n6/0034-7167-reben-69-06-1011.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2016690601
  » http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n6/0034-7167-reben-69-06-1011.pdf» http://dx.doi.org/10.1590/2016690601
• ¹⁰
  Cechinel A, Fontana SAP, Della KGP, Pereira AS, Prado SS. Research/Document Analysis: in their theoretical and methodological aspects. Criar Educação - PPGE - UNESC. 2016; [cited Jun 5 2017];5(1):1-7. Available from: http://www.scielo.br/pdf/tinf/v28n1/0103-3786-tinf-28-01-00005.pdfdoi: http://dx.doi.org/10.18616/ce.v5i1.2446
  » http://www.scielo.br/pdf/tinf/v28n1/0103-3786-tinf-28-01-00005.pdf
• ¹¹
  Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011.
• ¹²
  East L, Knowles K, Pettman M, Fisher L. Advanced level nursing in England: organizational challenges opportunities. J Nurs Manage. [Internet].2015. Aug [cited Jul 22, 2017];23(8):1011-9. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jonm.12247/pdf
  » http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jonm.12247/pdf
• ¹³
  Guimarães RGM, Rego S. The debate about the regulation of the medical act in Brazil. Cien Saude Coletiva. 2005; Dec [cited 2017 Mai 2] ; 10( Suppl ): 7-17. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232005000500002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232005000500002
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232005000500002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232005000500002
• ¹⁴
  Cassiani SHB, Zug KE. Promoting the Advanced Nursing Practice role in Latin America. Rev Bras Enferm. 2014; 67(5):675-6. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2014670501
  » https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2014670501
• ¹⁵
  Uchôa SAC, Arcêncio RA, Fronteira I, Coêlho AA, Martiniano CS, Brandão ICA, et al. Potential access to primary health care: what does the National Program for Access and Quality Improvement data show? Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016; [cited 2018 Mar 22]; 24:e2672. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692016000100304&lng=en Epub Mar 04, 2016.
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692016000100304&lng=en
• ¹⁶
  Wagner EH, Flinter M, Hsu C, Cromp DA, Austin ED, Etz R, et al. Effective team-based primary care: observations from innovative practices. BMC Fam Pract. 2017; [cited Jul 18, 2016] 18(13):1-9. Available from: http://www.nshealth.ca/sites/nshealth.ca/files/phc_evidence_synthesis_april_2017_final_updated.pdf
  » http://www.nshealth.ca/sites/nshealth.ca/files/phc_evidence_synthesis_april_2017_final_updated.pdf
• ¹⁷
  Latter S, Blenkinsopp A. Non-medical prescribing: current and future contribution of pharmacists and nurses. Int J Pharm Pract. [Internet].2011. Dec [Cited Jul 22, 2017];19:381-2. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22060232
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22060232
• ¹⁸
  Martiniano CS, Marcolino EC, Sousa MB, Coelho AA, Arcêncio RA, Fronteira I, et al. The gap between training and practice of prescribing of drugs by nurses in the primary health care: a case study in Brazil. Nurs Educ Today. [Internet]. 2016 Jan [cited Dec 26, 2016];36:304-9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691715002877
  » http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691715002877
• ¹⁹
  Smith A, Latter S, Blenkinsopp A. Safety and quality of nurse independent prescribing: a national study of experiences of education, continuing professional development clinical governance. J Adv Nurs. [Internet].2014 Nov [cited Feb 22, 2015];70(11):2506-17. Available from: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1111/jan.12392/abstract
  » http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1111/jan.12392/abstract

• *
  Artículo parte de la disertación de maestría “Prescrição de medicamentos por enfermeiros na Atenção Básica no Brasil: questões e perspectiva sobre a sua legitimidade”, presentada en lo Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2018

Histórico

• Recibido
  27 Set 2017
• Acepto
  02 Ago 2018