Efecto de la telemedicina en la calidad de vida de personas con enfermedades cardíacas: una revisión sistemáticaObjetivo: sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad de las intervenciones basadas en telemedicina en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud y en el autogestión de pacientes con enfermedades cardíacas.
Método: revisión sistemática de efectividad, siguiendo las recomendaciones del Joanna Briggs Institute y la guía de reporte Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. La búsqueda se realizó en seis bases de datos: Cochrane Library, Biblioteca Virtual en Salud, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection y Scopus, sin restricción de período, en los idiomas inglés, portugués o español. La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios fueron evaluados utilizando la herramienta de evaluación crítica de la JBI y la certeza de la evidencia fue clasificada mediante la herramienta GRADE.
Resultados: de los 44 ensayos clínicos aleatorizados incluidos, las principales intervenciones analizadas fueron telemonitoreo, contacto telefónico y telerrehabilitación. De los estudios evaluados, el 88,63% demostró una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, con el 45,45% de estos presentando una diferencia estadísticamente significativa.
Conclusión: la telemedicina se muestra prometedora como una herramienta valiosa para el cuidado y autogestión de individuos con condiciones cardíacas. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar su efectividad e impacto en los resultados de salud.
Descriptores:
Telemedicina; Cardiopatías; Automanejo; Calidad de Vida; Telerrehabilitación; Autocuidado
Destacados:
(1) Los principales recursos observados fueron: telemonitoreo, llamadas telefónicas y telerrehabilitación. (2) La telemedicina puede ser una herramienta efectiva en el cuidado de condiciones cardíacas. (3) El impacto real en la calidad de vida en las enfermedades cardíacas aún es incierto. (4) Se requieren más estudios relacionados con los aspectos de la calidad de vida.
Objective: to synthesize the scientific evidence on the effectiveness of telemedicine-based interventions in improving health-related quality of life and self-management of patients with heart disease.
Method: systematic review of effectiveness, following the recommendations of the Joanna Briggs Institute and the reporting guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. The search was conducted in six databases: Cochrane Library, Virtual Health Library, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection and Scopus, without period restriction, in English, Portuguese or Spanish. The methodological quality and risk of bias of the studies were assessed using the JBI critical appraisal tool and the certainty of the evidence was classified using the GRADE tool.
Results: of the 44 randomized clinical trials included, the main interventions analyzed were telemonitoring, telephone contact and telerehabilitation. Out of the studies evaluated, 88.63% demonstrated an improvement in health-related quality of life, with 45.45% of these showing a statistically significant difference.
Conclusion: telemedicine shows promise as a valuable tool for the care and self-management of individuals with cardiac conditions. However, further studies are needed to confirm its effectiveness and impact on health outcomes.
Descriptors:
Telemedicine; Heart Diseases; Self-Management; Quality of Life; Telerehabilitation; Self Care
Highlights:
(1) The main resources observed were: telemonitoring, tele-connection and telerehabilitation. (2) Telemedicine can be an effective tool in the care of cardiac conditions. (3) The real impact on quality of life in cardiac diseases is still uncertain. (4) Studies related to aspects of quality of life are still needed.
Objetivo: sintetizar as evidências científicas sobre a efetividade das intervenções baseadas em telemedicina na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde e ao autogerenciamento de pacientes com doenças cardíacas.
Método: revisão sistemática de efetividade, seguindo as recomendações do Joanna Briggs Institute e do guia de relato PreferredReportingItems for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. A busca foi conduzida em seis bases de dados: Cochrane Library, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection e Scopus, sem restrição de período, nos idiomas inglês, português ou espanhol. A qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos foram avaliados utilizando a ferramenta de avaliação crítica da JBI e a certeza da evidência foi classificada por meio da ferramenta GRADE.
Resultados: dos 44 ensaios clínicos randomizados incluídos, as principais intervenções analisadas foram telemonitoramento, contato telefônico e telerreabilitação. Dos estudos avaliados, 88,63% demonstraram melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, com 45,45% destes apresentando diferença estatisticamente significativa.
Conclusão: a telemedicina mostra-se promissora como ferramenta valiosa para o cuidado e o autogerenciamento de indivíduos com condições cardíacas. No entanto, são necessários mais estudos para confirmar sua efetividade e seu impacto nos desfechos de saúde.
Descritores:
Telemedicina; Cardiopatias; Autogestão; Qualidade de Vida; Telerreabilitação; Autocuidado
Destaques:
(1) Principais recursos observados foram: telemonitoramento, ligação e telerreabilitação. (2) A telemedicina pode ser uma ferramenta efetiva no cuidado de condições cardíacas. (3) O impacto real na qualidade de vida em relação às doenças cardíacas ainda é incerto. (4) Estudos relacionados aos aspectos da qualidade de vida ainda são necessários.
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan una parte significativa de las causas de muerte en el mundo, correspondiendo a cerca del 74% de los decesos a nivel global(1). Entre ellas, las enfermedades cardiovasculares (ECV) asumen una posición alarmante, habiendo sido responsables de aproximadamente dos millones de muertes en la región de las Américas en el año 2019(2).
Frente a este escenario, enfrentar el desafío de las ECV se convierte en una prioridad, especialmente debido al continuo envejecimiento de la población mundial y a la complejidad multifactorial que caracteriza estas enfermedades(3). Además, las ECNT, con énfasis en las enfermedades cardíacas, se están convirtiendo en un marcador creciente de las desigualdades globales, siendo altamente incidentes en los países en desarrollo(4).
Las enfermedades cardíacas son condiciones patológicas que involucran al corazón, en lo que respecta a su estructura y función(5). El desarrollo, la progresión y el empeoramiento de estas condiciones están directamente relacionados con factores de riesgo, que pueden clasificarse como potencialmente modificables, como el control de la presión arterial, la glucemia y el perfil lipídico, o modificables, como la cesación del tabaquismo, la reducción del consumo excesivo de alcohol, el combate a la obesidad, el sedentarismo, entre otros(6). Así, el uso de iniciativas educativas que busquen fomentar la literacidad en salud es recomendable, dado que estas acciones tienen el potencial de actuar sobre tales factores de riesgo, atenuando eventos adversos y readmisiones hospitalarias, al mismo tiempo que pueden incrementar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los individuos afectados(7).
En este contexto, se observa que las poblaciones con alto riesgo de ECV presentan resultados de CVRS más desfavorables(7). De esta forma, esta variable emerge como un indicador crucial, siendo un fuerte predictor tanto para la mortalidad como para la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), independientemente de la gravedad de los síntomas o de la fracción de eyección(8).
Así, con el objetivo de enfrentar esta realidad, la telemedicina emerge como una estrategia prometedora para disminuir la mortalidad en individuos con problemas cardíacos y promover la CVRS y el autocuidado(9). Además, como se mostró en una revisión sistemática sobre la eficacia, aceptabilidad y costos de la telemedicina realizada en 2015, al considerar estrategias para la mejora de factores de riesgo, hubo mejora de la CVRS, disminución de los niveles de hemoglobina glucosilada, lipoproteínas de baja densidad y presión arterial en individuos con ECNT(10).
Es innegable que durante la pandemia de coronavirus hubo una amplia adopción de este formato de cuidado a distancia como una alternativa a las consultas presenciales, en respuesta a las restricciones al contacto directo, evidenciando la capacidad de adaptación del sistema frente a desafíos emergentes(11).
La telemedicina se define por la prestación de servicios de salud de forma remota(12), es decir, el paciente y el prestador están separados por la distancia, mediados por una herramienta tecnológica(13). Existen diversos recursos en esta modalidad de cuidado en salud, como consultas con profesionales de la salud (teleconsulta, líneas directas y líneas de apoyo), telemonitoreo, telerrehabilitación, almacenamiento y envío de datos de salud (como imágenes, notas y vídeos) a los prestadores de cuidado y teleconsultoría entre profesionales de la salud que prestan el cuidado, comunicándose en busca de otras opiniones para el manejo de casos(13-14).
Frente a esto, la telemedicina presenta un papel esencial en la asistencia a la salud global, siendo capaz de estructurar iniciativas terapéuticas que engloban objetivos educativos, diagnósticos precisos y monitoreo continuo(15-16). Además, al superar limitaciones geográficas(15), presenta el potencial de aumentar el acceso a los cuidados, reducir los costos y mejorar los resultados generales de salud(16). De esta forma, existe la preocupación por parte de los profesionales de la salud en relación con la habilidad de los individuos para autogestionar sus propias condiciones en este formato de cuidado(9). La autogestión es la “habilidad de gestionar síntomas, tratamiento, cambios físicos y psicosociales, así como cambios en el estilo de vida que los pacientes desarrollan al lidiar con enfermedades crónicas”(17), generalmente necesitando el apoyo de un profesional de la salud(18). En este contexto, se cree que la telemedicina tiene un impacto positivo en el apoyo al autogestión, mejorando consecuentemente la CVRS de pacientes con enfermedades cardíacas.
Hasta el momento, las revisiones sistemáticas previas que abordaron enfermedades cardíacas y telemedicina no se concentraron específicamente en el autogestión y en los cambios de la CVRS a lo largo del tiempo, abordando otros desenlaces como mortalidad, hospitalización y otros(19-23). Además, los estudios relacionados con la CVRS percibida por los pacientes han mostrado divergencias en los resultados(19-20,23-24) y, conforme se muestra en una revisión sistemática, se necesitan estudios que utilicen medidas estandarizadas para la evaluación de la CVRS, el autocuidado y la satisfacción(10).
Frente a esto, esta revisión tuvo como objetivo sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad de las intervenciones basadas en telemedicina en la mejora de la CVRS y en el autogestión de pacientes con enfermedades cardíacas.
Método
Se trata de una revisión sistemática, conducida según las recomendaciones del Joanna Briggs Institute (JBI): Evidence Synthesis Groups(25) y reportada de acuerdo con las recomendaciones del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA Checklist(26). El protocolo fue previamente publicado en el Open Science Framework(27) el 22 de enero de 2021, bajo el DOI 10.17605/OSF.IO/HQWGT. La búsqueda se realizó en marzo de 2023.
La investigación fue guiada por el acrónimo PICOS (P – Population; I – Intervention; C – Comparison; O - Outcomes; S - Study)(25), siendo el P (individuos con edad mayor o igual a 18 años con enfermedades cardíacas), el I (recursos de telemedicina que apoyen el autogestión), C (cuidados habituales, basados en consultas ambulatorias), el O (CVRS) y S (ensayos clínicos controlados y aleatorizados). Con base en este acrónimo, se elaboró la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones de telemedicina basadas en la autogestión en comparación con los cuidados habituales en la CVRS de pacientes adultos con enfermedades cardíacas?
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon los cuidados habituales con el uso de la telemedicina en pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedades cardíacas, evaluando los resultados en la CVRS y el autogestión de estos individuos. Los criterios de exclusión fueron: ECA que no detallaron la metodología utilizada y artículos que incluían otras condiciones clínicas (por ejemplo, cáncer y diabetes).
Fuentes de datos
Para la selección de los artículos, la estrategia de búsqueda fue implementada por el investigador principal en las siguientes bases de datos: Cochrane Library (Wiley), Biblioteca Virtual en Salud (Portal BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE, PubMed), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection y Scopus (vía Portal PeriódicosCAPES).
Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda fue específica para cada base de datos a partir del uso de dos vocabularios controlados en salud: Medical Subject Headings (MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Los descriptores utilizados fueron: “Telemedicine”, “Heart Diseases”, “Self-Management”, “Cardiac Rehabilitation” y “Health Education”, adecuados para cada base de datos. Las estrategias de búsqueda completas pueden consultarse en el Material Suplementario (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD).
Selección y extracción de datos
Dos revisores independientes seleccionaron los estudios, y un tercer evaluador resolvió las discrepancias. En primer lugar, se identificaron los títulos y resúmenes relacionados con la cuestión de investigación y el objetivo del estudio, y aquellos potencialmente elegibles fueron preseleccionados. En la segunda etapa, dos revisores independientes evaluaron los textos completos de los estudios preseleccionados para confirmar su elegibilidad. El proceso de selección se realizó mediante la plataforma Rayyan QCRI(28).
Los datos fueron extraídos de los estudios incluidos en la revisión por dos revisores independientes utilizando un formulario de extracción de datos predeterminado. El formulario incluyó los siguientes ejes: detalles metodológicos, intervención y resultados. El formulario puede consultarse en el Material Suplementario (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD). Debido a la complejidad de las intervenciones, los estudios seleccionados fueron categorizados según la población estudiada y la intervención realizada, considerando los recursos utilizados. Los datos extraídos incluyeron detalles específicos sobre los participantes, métodos del estudio, intervenciones y resultados significativos para el objetivo de la revisión. Cualquier discrepancia surgida entre los revisores fue resuelta mediante discusión o con un tercer revisor. No fue necesario contactar a los autores de los artículos para obtener datos adicionales.
Síntesis de los datos
Los hallazgos fueron presentados en forma narrativa. La síntesis narrativa incluyó una descripción detallada de los estudios incluidos, categorizados según la población estudiada, los cuestionarios utilizados para la medición de la CVRS, el tiempo de seguimiento y las intervenciones de telemedicina realizadas. Se utilizaron tablas y figuras para ayudar en la presentación de los datos.
Evaluación crítica de los estudios
Dos revisores independientes realizaron una evaluación crítica de todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Cualquier discrepancia entre los revisores fue resuelta por consenso o mediante la intervención de un tercer revisor. La calidad metodológica de los estudios fue verificada utilizando el checklist de evaluación crítica del JBI para ensayos clínicos aleatorizados. Este checklist está compuesto por 13 preguntas cuyas respuestas pueden ser “sí”, “no”, “incierto” o “no aplicable”(29). Todos los estudios fueron clasificados en cinco dominios diferentes, resultando en clasificaciones de bajo riesgo de sesgo, riesgo de sesgo moderado o alto riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia para el desenlace CVRS fue evaluada utilizando la herramienta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)(30).
Resultados
La búsqueda inicial en la literatura identificó un total de 2.341 estudios provenientes de bases de datos, además de cuatro estudios adicionales encontrados mediante búsqueda manual en listas de referencias de artículos incluidos. De estos, dos estudios fueron incluidos en la búsqueda primaria para el desarrollo de la estrategia de investigación, mientras que los otros dos fueron identificados tras el análisis de los protocolos de estudios encontrados en la búsqueda final.
Después de la eliminación de duplicados y la revisión de títulos y resúmenes, se seleccionaron 80 estudios para lectura completa. Las razones para la exclusión en esta etapa estuvieron relacionadas principalmente con criterios como población, intervención, comparación o desenlace. Los detalles sobre los motivos de exclusión pueden encontrarse en el Material Suplementario (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD).
A partir de la lectura completa y el análisis de la calidad metodológica de los estudios, considerando los criterios de elegibilidad, se constituyó la muestra final que contó con 44 ensayos clínicos aleatorizados. La Figura 1 presenta el diagrama de flujo detallado del proceso de selección de los estudios incluidos en esta revisión sistemática.
La síntesis descriptiva de los ECA incluidos en esta revisión se presenta en la Figura 2 a continuación.
Los 44 ECRs incluidos en esta revisión involucraron un total de 12.732 pacientes, de los cuales 6.233 fueron asignados al grupo control y 6.499 al grupo de intervención. Las investigaciones se realizaron en cuatro continentes, con un 40,91% (n=18) de los estudios conducidos en Europa(32,34-35,38-42,44,48,52,54,56-57,63-64,67,71), un 36,36% (n=16) en América del Norte(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), un 13,64% (n=6) en Oceanía(33,36,50,55,58,61) y un 9,09% (n=4) en Asia(31,45,47,49). El período de seguimiento varió entre uno y 26 meses, con un promedio de seguimiento de 8,4 meses.
Esta revisión sistemática revela que la literatura científica sobre el tema está en constante expansión, especialmente con la inclusión de estudios de alta calidad metodológica. Los primeros artículos fueron publicados en 2003(73-74), y desde entonces no ha habido una reducción en el número de publicaciones. Por el contrario, se observó un aumento significativo de estudios, especialmente tras el inicio de la pandemia, cuando los resultados relacionados con el uso de la telemedicina ganaron aún más relevancia.
Los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron sometidos a una evaluación crítica de su calidad metodológica (n=44). Los resultados variaron entre un 53,85% y un 92,31% de congruencia con el instrumento utilizado(29). Es importante señalar que las principales inconsistencias se encontraron en el cegamiento de los evaluadores de resultados, de los aplicadores de la intervención y de los pacientes. El detalle completo de las evaluaciones puede consultarse en el Material Suplementario (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD).
En relación con las características de la población de los estudios incluidos, la mayoría de los pacientes fue seguida por insuficiencia cardíaca (IC) (68,18%, n=30)(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), síndrome coronario agudo (SCA) (15,22%, n=7)(32-33,36,40,58,61,63) o enfermedad arterial coronaria (EAC) (10,64%, n=5)(35,40,42,54,57). En cuatro estudios(40,43,54,71), la intervención estuvo dirigida a una población mixta de pacientes con diferentes enfermedades cardíacas.
Respecto a los recursos e intervenciones adoptadas, las modalidades de telemedicina variaron considerablemente, destacándose las intervenciones híbridas que emplean múltiples herramientas para maximizar la eficacia del tratamiento. El telemonitoreo fue la intervención más frecuentemente utilizada, presente en 31 estudios (68,89%)(31-32,34-35,38-46,48-49,51-53,56-60,62-64,67,68,70,73-74). Además del telemonitoreo, otra intervención que destacó como recurso de apoyo ampliamente utilizado fue la llamada telefónica, presente en 23 artículos (51,11%)(34,36,37,39,41-42,45,47,51-52,57,60-62,65-73). En la mayoría de los casos, estas llamadas fueron utilizadas como apoyo complementario(34,39,41-42,45,47,51-52,57,60-62,67-68,70,73), facilitando la comunicación y el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, en algunas situaciones, constituyeron la principal forma de intervención(36-37,65-66,69,71-72), lo que resalta su importancia en contextos donde otras tecnologías pueden no estar disponibles o ser viables.
Además de estas intervenciones, la telerrehabilitación fue identificada en 13 estudios (28,88%)(32,35,39,41-42,47,50,52,54-58). Entre los enfoques híbridos, la combinación de telemonitoreo y telerrehabilitación fue predominante, presente en nueve estudios (20%)(32,35,39,41-42,52,56-58). Este enfoque ofrece monitoreo en tiempo real de los signos vitales y el progreso del paciente, además de la prescripción remota de ejercicios. Por su parte, el uso de servicios de mensajes cortos (SMS) de manera aislada es menos común, citado en solo un artículo(33), pero frecuentemente combinado con otras intervenciones(36,43,47,54-55,62) debido a su capacidad de enviar recordatorios, instrucciones y motivación continua.
De los 44 estudios analizados, los desenlaces primarios o secundarios incluyeron una comparación pre y postintervención de la CVRS entre los grupos de intervención y control. En este sentido, se observó una diversidad en los instrumentos utilizados, con un 81,81% (n=36) de los estudios optando por el uso de un único cuestionario(31-33,36-42,44 - 49 , 51 - 54 , 56 - 58 , 60 - 66 , 68 - 72 , 74), mientras que el 11,36% (n=5) empleó dos cuestionarios(50,55,59,67,73) y el 6,81% (n=3) recurrió a la aplicación de tres cuestionarios(34-35,43).
Entre las escalas empleadas, la Short Form Health Survey-36 (SF-36) fue la más común, adoptada en 17 (38,63%) de los ensayos clínicos(34,39,41-44,52,55,59-61,63-64,67,70-74). Por otro lado, 12 (26,66%) estudios utilizaron la escala Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)(38,45-48,50,59,62,67-69,73). Las variaciones del cuestionario EuroQol fueron empleadas en diez estudios (24,44%)(32,35-36,43,49-50,55,58,71-72).
La evaluación GRADE(30) reveló un riesgo serio de sesgo, y la heterogeneidad en los informes de medición de los efectos impidió la realización de un análisis agrupado. La Figura 3 presenta el perfil de evidencias, separando los estudios según los cuestionarios utilizados y mostrando que la certeza de las evidencias varió de baja a muy baja.
Con respecto a los resultados de la CVRS, ninguno de los estudios seleccionados presentó un efecto de empeoramiento de la CVRS en el GI basado en telemedicina a lo largo del seguimiento. Además, el 45,45% (n = 20) de los estudios mostraron una relación positiva, con significancia estadística, en los puntajes de CVRS en el grupo de intervención(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Sin embargo, el análisis exhaustivo de los estudios reveló que el 11,36% (n = 5) no observó ningún impacto en la CVRS durante el seguimiento(36,38,40,66-67). Por otro lado, el 43,18% (n = 19) demostraron mejoras positivas en la CVRS, sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos(31-32,35,37,39,42-44,46,50,52-53,56,57,59,71,74). La Tabla 1 proporciona una síntesis detallada de los resultados en CVRS de los estudios evaluados.
Síntesis de los resultados de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (n = 44). São Paulo, Brasil, 2024
*DE = Desviación estándar; †GC = Grupo control; ‡GI = Grupo intervención; §EQ-5D-5L = EuroQol-5 dimension-5 levels; ||SF = Short form health survey; ¶PS = Resumen del componente físico del 36-Item Short Form Survey;**MCS = Resumen del componente mental del 36-Item Short Form Survey; ††KCCQ = Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; ‡‡EQ-5D = EuroQol-5 dimension; §§MLHFQ = Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire; ||||HeartQoL = Health-related quality of life questionnaire; ¶¶AFEQT = Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-life; ***NS = No significativo; †††EQ-5D-Y= EuroQol-5 dimension young; ‡‡‡HFSS =Heart Failure Symptom Scale
Discusión
Las intervenciones de telemedicina enfocadas en el autogestión demostraron una relación positiva en la mejora de la CVRS de pacientes con enfermedades cardíacas en el 45,45% de los estudios incluidos(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Estas intervenciones se aplicaron mayoritariamente a individuos con IC(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), SCA(32-33,36,40,58,61,63) y EAC(35,40,42,54,57). Entre los principales recursos utilizados se encontraron el telemonitoreo, las llamadas telefónicas, la telerrehabilitación, los SMS y las videoconsultas(31-74).
La literatura científica sobre telemedicina ha mostrado un crecimiento constante desde la publicación de los primeros estudios en 2003, con un aumento significativo de investigaciones durante la pandemia de COVID-19(11). Esta revisión sistemática analizó 44 ensayos clínicos aleatorizados, que involucraron un total de 12.732 pacientes. A pesar de una ligera disparidad numérica entre los grupos control (6.233) e intervención (6.499), la distribución fue considerada equilibrada por los autores de los estudios incluidos. Los estudios se llevaron a cabo principalmente en Europa (40,91%) y América del Norte (36,36%), con una participación significativa también de Oceanía (13,64%) y Asia (9,09%). Esta distribución geográfica destaca la amplia aceptación y aplicación de las tecnologías de telemedicina en diversos contextos culturales y de infraestructura.
Sin embargo, la expansión de la telemedicina durante la pandemia también evidenció debilidades, desigualdades y limitaciones en los sistemas de salud que anteriormente podrían haber sido menos perceptibles(11). A pesar de la distribución geográfica positiva entre continentes, se identifican brechas geográficas, especialmente en regiones como América Latina y África. La escasez puede atribuirse a la limitada infraestructura tecnológica y a las menores inversiones en investigación sobre telemedicina en estos lugares(11). Esto destaca la necesidad de enfoques multifacéticos para enfrentar estos desafíos y garantizar una representación más amplia de la investigación en telemedicina a escala global.
La medición y evaluación de la CVRS son desafíos frecuentemente enfrentados en investigaciones científicas debido a la naturaleza multidimensional y a las diversas definiciones asociadas a este concepto(75). Así, considerando esta complejidad, se han desarrollado y empleado una variedad de instrumentos para evaluar la CVRS(75). En general, en la presente revisión, se observó el uso de 17 instrumentos diferentes, con el predominio de un único cuestionario(31-33,36-42,44 - 49 , 51 - 54 , 56 - 58 , 60 - 66 , 68 - 72 , 74)para la evaluación del desenlace de CVRS.
En este sentido, la elección entre el uso de instrumentos genéricos y específicos para condiciones médicas en la medición de esta variable presenta ventajas distintas. Los instrumentos genéricos permiten la comparación de la CVRS entre diferentes condiciones de salud, ofreciendo una visión amplia y comparativa en diversas situaciones clínicas. Por otro lado, las medidas específicas para condiciones médicas se concentran directamente en la evaluación de la CVRS relacionada con la condición en estudio, lo que los convierte en instrumentos clínicamente más relevantes para comprender el impacto específico de la enfermedad en la vida de los pacientes(76).
De este modo, el uso de perspectivas duales proporciona interpretaciones más completas y complejas en el abordaje de la CVRS en las investigaciones en salud, permitiendo un análisis más preciso e informativo de los desafíos enfrentados por los pacientes en diferentes contextos de vida(76). En consecuencia, en esta revisión, solo nueve estudios realizaron el análisis de la CVRS a partir de dos o tres cuestionarios(34-35,43,50,55,59,67,73-74).
En la población estudiada, se observó una predominancia de pacientes con IC, representando el 68,18% del total(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74). La CVRS en estos pacientes fue evaluada utilizando 10 cuestionarios, incluidos seis específicos para esta población: MLHFQ(38,45-48,50,59,62,67-69,73), KCCQ(34,51,53,37), MacNew(31), HeartQol(54), HFSS(65), 70-item Quality of Life Index – Cardiac(73), y cuatro cuestionarios genéricos: SF-36(34,41,44,52,56,59-60,64,66,67,70,74), SF-8(66), WHO-5(34), y ED-5Q(50,71-72). Considerando el contexto de la IC, el uso del instrumento MLHFQ se considera positivo, como se muestra en una revisión sistemática previa, que lo señaló como la escala más indicada para medir la CVRS en estos individuos, siendo el KCCQ una opción secundaria(77).
Con respecto a las repercusiones en la CVRS de los pacientes, una parte significativa de los estudios incluidos (45,45%) evidenció resultados positivos, con significancia estadística, en el grupo de intervención(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Alrededor del 11,36% de los ECR no indicaron ningún impacto(36,38,40,66-67), mientras que otro 43,18% mostró mejoras en la CVRS, aunque sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas(31-32,35,37,39,42-44,46,50,52-53,56,57,59,71,74). Esta diversidad de resultados resalta la complejidad y la naturaleza multifacética de la CVRS como un desenlace de salud, destacando la importancia de considerar factores contextuales y específicos de cada intervención al evaluar su impacto en la vida de los pacientes(75-76). Además, aunque la telemedicina es prometedora, su eficacia varía debido a diferencias metodológicas, características de las poblaciones incluidas y tipos de intervención. Este hallazgo está en línea con un metaanálisis sobre la efectividad de la telemedicina en el manejo de las ECNT, que indicó una mejora en la CVRS en estudios sobre enfermedades cardiovasculares, aunque sin significancia estadística(78).
En este sentido, otro aspecto importante a destacar es que los resultados de las intervenciones en telemedicina pueden equipararse a los cuidados presenciales tradicionales, sin demostrar inferioridad. Ninguno de los estudios incluidos identificó deterioro en la CVRS entre los participantes. Esto sugiere que la implementación de la telemedicina en el cuidado de condiciones cardiovasculares no conlleva consecuencias adversas en la CVRS de los pacientes y puede generar beneficios en otros desenlaces de salud, como la actividad física(32,34,39-42,47,52,54,57,61), el uso de recursos de salud (hospitalizaciones, días de internación, visitas a emergencias)(45,69,71,73), la salud mental(38,46,53,63,73) y el autocuidado(31,38,48,60,62).
Con respecto a las intervenciones utilizadas en los estudios, se observó que el telemonitoreo fue el recurso más utilizado. Cuando se empleó de forma aislada, mostró repercusiones positivas en la CVRS en solo el 36,36% (4 de 11) de los estudios(48-49,63-64). De manera similar, los ECA que utilizaron únicamente llamadas telefónicas demostraron repercusiones positivas en la CVRS en solo el 33,33% (1 de 3)(61). Sin embargo, las intervenciones combinadas, como la asociación del telemonitoreo con llamadas telefónicas, videoconsultas o SMS, mostraron diferencias estadísticamente significativas en 7 de 11 estudios (63,63%)(34,45,51,60,62,68,70). En el caso de la telerrehabilitación, que siempre estuvo asociada a otro recurso mencionado, se observó una repercusión positiva en la CVRS en el 38,46% (5 de 13) de los ECA(41,47,54-55,58). Estos resultados mixtos también se reflejaron en una revisión sistemática de 19 estudios sobre telemonitoreo en la insuficiencia cardíaca, que identificó heterogeneidad en los estudios que midieron la CVRS, así como una calidad metodológica dudosa y limitaciones en el tamaño de la muestra(79).
Asimismo, con respecto a la telerrehabilitación, hubo mejoras en la CVRS en ocho estudios, pero sin superioridad en relación con el cuidado habitual(32,35,39,42,50,52,56-57), lo cual es corroborado por una revisión sistemática que comparó la telerrehabilitación con la rehabilitación basada en centros, demostrando que esta intervención es igualmente efectiva en la mejora de la CVRS(23).
En este sentido, considerando que la telerrehabilitación cardíaca parece aceptable para los pacientes y comparable al cuidado habitual, puede ser una forma eficaz de aumentar el alcance y la adherencia a la rehabilitación(80). Sin embargo, se necesitan estudios futuros para explorar cómo la telerrehabilitación puede integrarse de forma eficaz en los sistemas de salud y cómo los profesionales de la salud pueden ser capacitados y apoyados para brindar este tipo de cuidado de manera adecuada.
Con respecto al tiempo de seguimiento de los estudios, se observó una variación significativa entre los ECA, con períodos que varían de uno a 26 meses, lo que puede contribuir a la heterogeneidad de los resultados. Considerando el impacto positivo y con significancia estadística en la CVRS, 10 estudios realizaron seguimientos de hasta seis meses(47,49,51,54-55,58,61-62,65,68). Ocho ECA siguieron a los pacientes durante 12 meses(33-34,48,60,63-64,69-70), mientras que un estudio realizó el seguimiento durante 24 meses(45) y otro durante 26 meses(41).
En una revisión sistemática previa, se observó que la mejora en la CVRS parece ser más evidente a corto plazo en pacientes con EAC y en pacientes con IC a lo largo de tres meses(81). Esto sugiere la necesidad de nuevos estudios sobre la relación entre el tiempo de seguimiento, la población y los recursos de telemedicina para ayudar a identificar el mejor cuidado para cada paciente, considerando que la literatura aún es incipiente en este aspecto.
Así, el uso de metodologías más robustas y mejoradas, además de la estandarización de los protocolos de intervenciones en telemedicina para enfermedades cardíacas, debe ser incentivado, ya que esto contribuirá a una comprensión más sólida de los beneficios y desafíos reales de este enfoque en el contexto clínico de estas condiciones.
En cuanto a las limitaciones de los estudios seleccionados, se observó una predominancia de cuestiones relacionadas con el tamaño de la muestra, evidenciadas en el análisis crítico de los estudios. Solo un estudio informó el cegamiento de los participantes(63), dos estudios mencionaron el cegamiento de los profesionales que realizaron las intervenciones(33,47), y 12 estudios indicaron que los evaluadores de los resultados estaban cegados respecto a la asignación de los participantes(32-33,36,40-41,47,50,52-55,64). Además, se mencionaron otras limitaciones, como el tamaño de la muestra(31-32,37-40,43-45,58,60,62,67,69,74), el tiempo de seguimiento(31,35,41,44,49,56) y el sesgo de selección o reclutamiento(34-35,41,46-47,50-54,66-68,73), muchas veces debido a la predominancia de una enfermedad cardiovascular específica, a la presencia mayoritaria de la población masculina o incluso a la ubicación del reclutamiento.
Como implicaciones para la práctica, el uso de los recursos de la telemedicina puede considerarse una herramienta de apoyo esencial para proporcionar cuidado integral al individuo en entornos intra y extrahospitalarios, considerando principalmente sus beneficios en diversos desenlaces de salud. Sin embargo, aún se necesitan estudios robustos para medir mejor el efecto de la estrategia de telemedicina y su influencia en los desenlaces de salud, en cuanto al tiempo de seguimiento, la satisfacción de los pacientes y los profesionales, y la equidad en el acceso, teniendo en cuenta que las interacciones entre los desenlaces son complejas y deben considerar los diversos contextos y poblaciones.
En lo que respecta a la evaluación de la CVRS, es importante destacar la necesidad de estudios con enfoques multifacéticos, considerando la complejidad de la medición de esta variable, debido a su naturaleza multidimensional, con el fin de garantizar interpretaciones más precisas(75-76). Además, también es relevante profundizar en las relaciones entre el tiempo de seguimiento, la población y la intervención de telemedicina.
Asimismo, políticas públicas eficaces e intervenciones adaptadas a las necesidades de cada comunidad(9), basadas en protocolos estandarizados, son de extrema importancia, ya que tienen el potencial de ampliar el acceso a la salud, superando las barreras geográficas en la promoción del cuidado(15).
Entre las limitaciones de esta revisión, destaca la no inclusión de la literatura gris, lo que podría haber ampliado la búsqueda de evidencia complementaria. Además, la revisión enfrentó desafíos relacionados con la heterogeneidad de las intervenciones y los recursos utilizados, así como la especificidad de las enfermedades cardíacas abordadas y los desenlaces evaluados. Estas variaciones dificultaron la realización de un metaanálisis, impidiendo una síntesis cuantitativa robusta. No obstante, los resultados cualitativos siguen siendo válidos para evaluar la efectividad de las intervenciones en los contextos estudiados.
Conclusión
La efectividad de la telemedicina en la CVRS de individuos con EC sigue siendo inconclusa. Aunque la mayoría de los estudios ha demostrado un impacto positivo, muchos no alcanzaron significancia estadística. Las principales intervenciones utilizadas en el cuidado y autogestión de estas condiciones incluyen telemonitoreo, contacto telefónico y telerrehabilitación. La telemedicina tiene el potencial de ser una herramienta valiosa, comparable a las intervenciones presenciales en centros de salud. No obstante, se necesitan más estudios que evalúen su seguridad, costo-efectividad y otros desenlaces a largo plazo, especialmente el seguimiento de la CVRS, para optimizar la implementación de estas tecnologías y garantizar mejores resultados para los pacientes.
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Cómo citar este artículo
Alves GCG, Amador FLD, Santos VR, Moreira RSL. Effect of telemedicine on the quality of life of people with heart disease: a systematic review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4566 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7243.4566
Editado por
-
Editora Asociada:
Karina Dal Sasso Mendes
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
11 Jul 2025 -
Fecha del número
2025
Histórico
-
Recibido
21 Dic 2023 -
Acepto
26 Ene 2025
