Efeito da telemedicina na qualidade de vida de pessoas com doenças cardíacas: uma revisão sistemáticaObjetivo: sintetizar as evidências científicas sobre a efetividade das intervenções baseadas em telemedicina na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde e ao autogerenciamento de pacientes com doenças cardíacas.
Método: revisão sistemática de efetividade, seguindo as recomendações do Joanna Briggs Institute e do guia de relato PreferredReportingItems for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. A busca foi conduzida em seis bases de dados: Cochrane Library, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection e Scopus, sem restrição de período, nos idiomas inglês, português ou espanhol. A qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos foram avaliados utilizando a ferramenta de avaliação crítica da JBI e a certeza da evidência foi classificada por meio da ferramenta GRADE.
Resultados: dos 44 ensaios clínicos randomizados incluídos, as principais intervenções analisadas foram telemonitoramento, contato telefônico e telerreabilitação. Dos estudos avaliados, 88,63% demonstraram melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, com 45,45% destes apresentando diferença estatisticamente significativa.
Conclusão: a telemedicina mostra-se promissora como ferramenta valiosa para o cuidado e o autogerenciamento de indivíduos com condições cardíacas. No entanto, são necessários mais estudos para confirmar sua efetividade e seu impacto nos desfechos de saúde.
Descritores:
Telemedicina; Cardiopatias; Autogestão; Qualidade de Vida; Telerreabilitação; Autocuidado
Destaques:
(1) Principais recursos observados foram: telemonitoramento, ligação e telerreabilitação. (2) A telemedicina pode ser uma ferramenta efetiva no cuidado de condições cardíacas. (3) O impacto real na qualidade de vida em relação às doenças cardíacas ainda é incerto. (4) Estudos relacionados aos aspectos da qualidade de vida ainda são necessários.
Objective: to synthesize the scientific evidence on the effectiveness of telemedicine-based interventions in improving health-related quality of life and self-management of patients with heart disease.
Method: systematic review of effectiveness, following the recommendations of the Joanna Briggs Institute and the reporting guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. The search was conducted in six databases: Cochrane Library, Virtual Health Library, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection and Scopus, without period restriction, in English, Portuguese or Spanish. The methodological quality and risk of bias of the studies were assessed using the JBI critical appraisal tool and the certainty of the evidence was classified using the GRADE tool.
Results: of the 44 randomized clinical trials included, the main interventions analyzed were telemonitoring, telephone contact and telerehabilitation. Out of the studies evaluated, 88.63% demonstrated an improvement in health-related quality of life, with 45.45% of these showing a statistically significant difference.
Conclusion: telemedicine shows promise as a valuable tool for the care and self-management of individuals with cardiac conditions. However, further studies are needed to confirm its effectiveness and impact on health outcomes.
Descriptors:
Telemedicine; Heart Diseases; Self-Management; Quality of Life; Telerehabilitation; Self Care
Highlights:
(1) The main resources observed were: telemonitoring, tele-connection and telerehabilitation. (2) Telemedicine can be an effective tool in the care of cardiac conditions. (3) The real impact on quality of life in cardiac diseases is still uncertain. (4) Studies related to aspects of quality of life are still needed.
Objetivo: sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad de las intervenciones basadas en telemedicina en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud y en el autogestión de pacientes con enfermedades cardíacas.
Método: revisión sistemática de efectividad, siguiendo las recomendaciones del Joanna Briggs Institute y la guía de reporte Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist. La búsqueda se realizó en seis bases de datos: Cochrane Library, Biblioteca Virtual en Salud, PubMed, CINAHL, Web of Science Core Collection y Scopus, sin restricción de período, en los idiomas inglés, portugués o español. La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios fueron evaluados utilizando la herramienta de evaluación crítica de la JBI y la certeza de la evidencia fue clasificada mediante la herramienta GRADE.
Resultados: de los 44 ensayos clínicos aleatorizados incluidos, las principales intervenciones analizadas fueron telemonitoreo, contacto telefónico y telerrehabilitación. De los estudios evaluados, el 88,63% demostró una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, con el 45,45% de estos presentando una diferencia estadísticamente significativa.
Conclusión: la telemedicina se muestra prometedora como una herramienta valiosa para el cuidado y autogestión de individuos con condiciones cardíacas. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar su efectividad e impacto en los resultados de salud.
Descriptores:
Telemedicina; Cardiopatías; Automanejo; Calidad de Vida; Telerrehabilitación; Autocuidado
Destacados:
(1) Los principales recursos observados fueron: telemonitoreo, llamadas telefónicas y telerrehabilitación. (2) La telemedicina puede ser una herramienta efectiva en el cuidado de condiciones cardíacas. (3) El impacto real en la calidad de vida en las enfermedades cardíacas aún es incierto. (4) Se requieren más estudios relacionados con los aspectos de la calidad de vida.
Introdução
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) representam uma parcela significativa das causas de morte no mundo, correspondendo a cerca de 74% dos óbitos no âmbito global(1). Dentre elas, as doenças cardiovasculares (DCVs) assumem uma posição alarmante, sendo responsáveis por aproximadamente dois milhões de óbitos na região das Américas no ano de 2019(2).
Diante desse cenário, enfrentar o desafio das DCVs torna-se uma prioridade, especialmente devido ao contínuo envelhecimento da população mundial e à complexidade multifatorial que caracteriza essas doenças(3). Além disso, as DCNTs, com destaque para as doenças cardíacas, estão tornando-se um marcador crescente das desigualdades globais, pois são altamente incidentes nos países em desenvolvimento(4).
As doenças cardíacas são condições patológicas envolvendo o coração, no que tange à sua estrutura e função(5). O desenvolvimento, a progressão e a piora dessas condições estão diretamente relacionados a fatores de risco, que podem ser classificados como potencialmente modificáveis, como o controle da pressão arterial, glicemia e perfil lipídico; ou modificáveis, como a cessação do tabagismo, redução do consumo excessivo de álcool, combate à obesidade, sedentarismo, entre outros(6). Assim, o uso de iniciativas educativas que busquem fomentar o letramento em saúde é recomendável, visto que essas ações possuem o potencial de agir em tais fatores de risco atenuando eventos adversos e readmissões hospitalares, ao mesmo tempo que podem incrementar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) dos indivíduos afetados(7).
Nesse contexto, é observado que populações com elevado risco de DCV apresentam resultados de QVRS mais desfavoráveis(7). Dessa forma, essa variável emerge como um indicador crucial, sendo um forte preditor tanto para mortalidade quanto para hospitalização por insuficiência cardíaca (IC), independentemente da gravidade dos sintomas ou da fração de ejeção(8).
Assim, com o intuito de enfrentar essa realidade, a telemedicina emerge como uma estratégia promissora para diminuir a mortalidade em indivíduos com problemas cardíacos e promover a QVRS e o autocuidado(9). Ademais, conforme mostrado em uma revisão sistemática sobre a eficácia, a aceitabilidade e os custos da telemedicina, realizada em 2015, ao considerar estratégias para melhoria de fatores de risco, houve melhora de QVRS, diminuição de níveis de hemoglobina glicada, lipoproteínas de baixa densidade e pressão arterial em indivíduos com DCNT(10).
É incontestável que durante a pandemia de coronavírus houve ampla adoção desse formato de cuidado à distância como uma maneira alternativa às consultas presenciais, tal fato ocorreu em resposta às restrições ao contato direto, evidenciando a capacidade de adaptação do sistema diante de desafios emergentes(11).
A telemedicina é definida pela prestação de serviços de saúde de forma remota(12), ou seja, o paciente e o prestador estão separados pela distância, mediados por uma ferramenta tecnológica(13). Existem diversos recursos nessa modalidade de cuidado em saúde, como consultas com profissionais de saúde (teleconsulta, linhas diretas e linhas de apoio), telemonitoramento, telerreabilitação, armazenamento e encaminhamento de dados de saúde (como imagens, notas e vídeos) aos prestadores de cuidado e teleconsultoria entre profissionais de saúde que prestam o cuidado, comunicando-se em busca de outras opiniões para o gerenciamento de casos(13-14).
Diante disso, a telemedicina apresenta papel essencial na assistência à saúde global, sendo capaz de estruturar iniciativas terapêuticas que englobam objetivos educacionais, diagnósticos precisos e monitoramento contínuo(15-16). Ainda, ao superar limitações geográficas(15), apresenta potencial para aumentar o acesso aos cuidados, reduzir os custos e melhorar os resultados gerais de saúde(16). Dessa forma, existe a preocupação por parte dos profissionais de saúde em relação à habilidade dos indivíduos de autogerenciar suas próprias condições nesse formato de cuidado(9).
Logo, o autogerenciamento é a “habilidade de gerenciar sintomas, tratamento, mudanças físicas e psicossociais, bem como mudanças de estilo de vida que os pacientes desenvolvem ao lidar com doenças crônicas”(17), geralmente necessitando do suporte de um profissional de saúde(18). Nesse contexto, acredita-se que a telemedicina tenha um impacto positivo no suporte ao autogerenciamento, consequentemente melhorando a QVRS de pacientes com doenças cardíacas.
Até o momento, revisões sistemáticas prévias que abordaram doenças cardíacas e telemedicina não se concentraram especificamente no autogerenciamento e nas mudanças da QVRS ao longo do tempo, abordando outros desfechos como mortalidade, internação e outros(19-23). Ademais, os estudos relacionados à QVRS percebida pelos pacientes têm mostrado divergências nos resultados(19-20,23-24) e conforme indicado em uma revisão sistemática, são necessários estudos utilizando medidas padronizadas para avaliação de QVRS, autocuidado e satisfação(10).
Nesse contexto, esta revisão teve como objetivo sintetizar as evidências científicas sobre a efetividade das intervenções baseadas em telemedicina na melhoria da QVRS e no autogerenciamento de pacientes com doenças cardíacas.
Método
Trata-se de uma revisão sistemática, conduzida segundo as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI): Evidence Synthesis Groups(25) e reportada de acordo com as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA Checklist(26). O protocolo foi previamente publicado na Open Science Framework(27), em 22 de janeiro de 2021, sob o DOI 10.17605/OSF.IO/HQWGT. A busca foi realizada em março de 2023.
A pesquisa foi norteada no acrônimo PICOS (P – Population; I – Intervention; C – Comparison; O - Outcomes; S -Study)(25), sendo o P (indivíduos com idade maior ou igual a 18 anos e com doenças cardíacas), o I (recursos de telemedicina que suportem o autogerenciamento), C (cuidados usuais, baseados em consultas ambulatoriais), o O (QVRS) e S (ensaios clínicos controlados e randomizados). Com base nesse acrônimo, elaborou-se a seguinte pergunta norteadora: Qual é a efetividade das intervenções de telemedicina que são baseadas no autogerenciamento em comparação aos cuidados usuais na QVRS de pacientes adultos com doenças cardíacas?
Critérios de elegibilidade
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam cuidados usuais com o uso da telemedicina em pacientes adultos (≥ 18 anos) com doenças cardíacas, avaliando os resultados na QVRS e no autogerenciamento desses indivíduos. Os critérios de exclusão foram: ECRs que não detalharam a metodologia utilizada e artigos que incluíam outras condições clínicas (por exemplo, câncer e diabetes).
Fontes de dados
Para a seleção dos artigos, a estratégia de busca foi implementada pelo pesquisador principal nas seguintes bases de dados: Cochrane Library (Wiley), Biblioteca Virtual em Saúde (Portal BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE, PubMed), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection e Scopus (via Portal Periódicos CAPES).
Estratégia de busca
A estratégia de busca foi específica para cada base de dados a partir do uso de dois vocabulários controlados em saúde: Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os descritores utilizados foram: “Telemedicine”, ”Heart Diseases”, ”Self-Management”, ”Cardiac Rehabilitation” e”Health Education”, adequados para cada base de dados. As estratégias de busca completas podem ser consultadas no Material Suplementar (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD).
Seleção e extração de dados
Dois revisores independentes selecionaram os estudos, e um terceiro avaliador resolveu as divergências. Primeiramente, os títulos e resumos relacionados à questão de pesquisa e ao objetivo do estudo foram identificados, e aqueles potencialmente elegíveis foram pré-selecionados. Na segunda etapa, dois revisores independentes avaliaram os textos completos dos estudos pré-selecionados para confirmar sua elegibilidade. O processo de seleção foi realizado por meio da plataforma Rayyan QCRI(28).
Os dados foram extraídos dos estudos que foram anteriormente incluídos na revisão por dois revisores independentes, que utilizaram um formulário de extração de dados pré-determinados. O formulário incluiu os seguintes eixos: detalhes metodológicos, intervenção e resultados [o documento pode ser consultado no Material Suplementar (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD)]. Devido à complexidade das intervenções, os estudos selecionados foram categorizados segundo a população estudada e a intervenção realizada, considerando os recursos utilizados. Salienta-se ainda que os dados extraídos incluíram detalhes específicos sobre os participantes, métodos do estudo, intervenções e resultados significativos para o objetivo da revisão. Quaisquer discordâncias surgidas entre os revisores foram resolvidas por meio de discussão ou com um terceiro revisor. Não foi necessário contatar os autores dos artigos para dados adicionais.
Síntese dos dados
Os achados foram apresentados na forma narrativa. A síntese narrativa incluiu uma descrição detalhada dos estudos incluídos, categorizados segundo a população estudada, questionários utilizados para mensuração da QVRS, tempo de seguimento e intervenções de telemedicina realizadas. Ademais, tabelas e figuras foram usadas para auxiliar na apresentação dos dados.
Avaliação crítica dos estudos
Dois revisores independentes realizaram uma avaliação crítica de todos os estudos que atenderam aos critérios de inclusão. Qualquer discrepância entre os revisores foi resolvida por consenso ou pela intervenção de um terceiro revisor. A qualidade metodológica dos estudos foi verificada utilizando o checklist de avaliação crítica do JBI para ensaios clínicos randomizados. Este checklist é composto por 13 questões cujas respostas podem ser “sim”, “não”, “incerto” ou “não aplicável”(29). Todos os estudos foram classificados em cinco domínios diferentes, resultando em classificações de baixo risco de viés, risco de viés moderado ou alto risco de viés. A certeza da evidência para o desfecho QVRS foi avaliada usando a ferramenta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)(30).
Resultados
A busca na literatura inicial identificou o total de 2.341 estudos provenientes de bases de dados, além de quatro estudos adicionais encontrados por meio de busca manual em listas de referências de artigos incluídos. Destes, dois estudos foram incluídos na busca primária para desenvolvimento da estratégia de pesquisa, enquanto os outros dois foram identificados após a análise dos protocolos de estudos encontrados na busca final.
Após a remoção de duplicatas e a revisão dos títulos e resumos, 80 estudos foram selecionados para leitura integral. As razões para exclusão nesta etapa foram relacionadas principalmente aos critérios como população, intervenção, comparação ou desfecho. Os detalhes sobre os motivos de exclusão podem ser encontrados no Material Suplementar (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD).
A partir da leitura integral e análise da qualidade metodológica dos estudos, considerando os critérios de elegibilidade, foi constituída a amostra final que contou com 44 ensaios clínicos randomizados. A Figura 1 apresenta o fluxograma detalhado do processo de seleção dos estudos incluídos nesta revisão sistemática.
A síntese descritiva dos ECRs incluídos nesta revisão está apresentada na Figura 2 abaixo.
Os 44 ECRs incluídos nesta revisão envolveram o total de 12.732 pacientes, dos quais 6.233 foram alocados no grupo controle e 6.499 no grupo intervenção. Além do mais, as pesquisas foram realizadas em quatro continentes, com 40,91% (n=18) dos estudos conduzidos na Europa(32,34-35,38-42,44,48,52,54,56-57,63-64,67,71), 36,36% (n=16) na América do Norte(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), 13,64% (n=6) na Oceania(33,36,50,55,58,61) e 9,09% (n=4) na Ásia(31,45,47,49). O período de seguimento variou de um a 26 meses, com uma média de acompanhamento de 8,4 meses.
Ademais, a presente revisão sistemática revela que a literatura científica sobre o tema está em constante expansão, especialmente com a inclusão de estudos de alta qualidade metodológica. Os primeiros artigos foram publicados em 2003(73-74), e desde então não houve redução no número de publicações. Pelo contrário, observou-se um aumento significativo de estudos, especialmente após o advento da pandemia, quando os resultados relacionados ao uso de telemedicina ganharam ainda mais relevância.
Os artigos que cumpriram os critérios de inclusão foram submetidos a uma avaliação crítica de sua qualidade metodológica (n=44). Nesse contexto, os resultados variaram de 53,85% a 92,31% de congruência com o instrumento utilizado(29). É importante observar que as principais inconsistências foram encontradas no cegamento dos avaliadores de resultados, dos aplicadores da intervenção e dos pacientes [o detalhamento completo das avaliações pode ser consultado no Material Suplementar (https://doi.org/10.48331/scielodata.MI2JBD)].
Em relação às características da população dos estudos incluídos, a maioria dos pacientes era acompanhada em função de insuficiência cardíaca (IC) (68,18%, n=30)(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), síndrome coronariana aguda (SCA) (15,22%, n=7)(32-33,36,40,58,61,63) ou doença arterial coronariana (DAC) (10,64%, n=5)(35,40,42,54,57). Em quatro estudos(40,43,54,71), a intervenção era voltada para uma população mista de pacientes com diferentes doenças cardíacas.
Ainda, no que diz respeito aos recursos e intervenções adotadas, as modalidades de telemedicina variaram consideravelmente, com destaque para as intervenções híbridas que empregam múltiplas ferramentas para maximizar a eficácia do tratamento. O telemonitoramento foi a intervenção mais frequentemente utilizada, aparecendo em 31 estudos (68,89%)(31-32,34-35,38-46,48-49,51-53,56-60,62-64,67,68,70,73-74). Além do telemonitoramento, outra intervenção que se destacou como um recurso de suporte amplamente utilizado foi a ligação telefônica, que esteve presente em 23 artigos (51,11%)(34,36,37,39,41-42,45,47,51-52,57,60-62,65-73). Na maioria dos casos, o contato por telefone foi utilizado como suporte complementar(34,39,41-42,45,47,51-52,57,60-62,67-68,70,73), auxiliando na comunicação e no acompanhamento dos pacientes. No entanto, em algumas situações as ligações constituíram a principal forma de intervenção(36-37,65-66,69,71-72), destacando sua importância em cenários nos quais outras tecnologias podem não estar disponíveis ou ser viáveis.
Além dessas intervenções, a telerreabilitação foi identificada em 13 estudos (28,88%)(32,35,39,41-42,47,50,52,54-58). Dentre as abordagens híbridas, a combinação de telemonitoramento e telerreabilitação se sobressai, presente em nove estudos (20%)(32,35,39,41-42,52,56-58). Essa abordagem oferece monitoramento em tempo real dos sinais vitais e do progresso do paciente, bem como da prescrição remota de exercícios. Por sua vez, o uso de serviços de mensagens curtas (SMS) isolada é menos comum, citada em apenas um artigo(33), mas frequentemente combinado com outras intervenções(36,43,47,54-55,62) devido à sua capacidade de enviar lembretes, instruções e motivações contínuas.
Dentre os 44 estudos analisados, os desfechos primários ou secundários incluíram uma comparação pré e pós-intervenção da QVRS entre os grupos intervenção e controle. Nesse sentido, observou-se uma diversidade dentre os instrumentos utilizados, com 81,81% (n=36) dos estudos optando pelo uso de um único questionário(36,38,40,66-67), enquanto 11,36% (n=5) empregaram dois questionários(50,55,59,67,73) e 6,81% (n=3) recorreram à aplicação de três questionários(34-35,43).
Entre as escalas empregadas, a escala Short Form Health Survey-36 (SF-36) foi a mais comum, sendo adotada em 17 (38,63%) dos ensaios clínicos(34,39,41-44,52,55,59-61,63-64,67,70-74), enquanto 12 (26,66%) estudos adotaram a escala Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)(38,45-48,50,59,62,67-69,73). Já as variações do questionário EuroQol foram empregadas em dez estudos (24,44%)(32,35-36,43,49-50,55,58,71-72).
A avaliação GRADE(30) revelou um sério risco de viés, pois a heterogeneidade nos relatórios de medição dos efeitos impediu a realização de uma análise agrupada. A Figura 3 apresenta o perfil de evidências, separando os estudos por questionários utilizados e mostrando que a certeza das evidências variou de baixa a muito baixa.
Em relação aos resultados de QVRS, nenhum dos estudos selecionados apresentou efeito de piora da QVRS do GI baseado em telemedicina ao longo do seguimento. Além disso, 45,45% (n = 20) dos estudos tiveram relação positiva, com significância estatística, nos escores de QVRS no grupo intervenção(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Entretanto, a análise abrangente dos estudos revelou que 11,36% (n = 5) não observaram nenhum impacto na QVRS ao longo do acompanhamento(36,38,40,66-67). Em contrapartida, 43,18% (n = 19) demonstraram melhorias positivas na QVRS, sem alcançar diferença estatisticamente significativa entre os grupos(31-32,35,37,39,42-44,46,50,52-53,56,57,59,71,74). A Tabela 1 fornece uma síntese detalhada dos resultados em QVRS dos estudos avaliados.
Discussão
As intervenções de telemedicina focadas no autogerenciamento demonstraram uma relação positiva na melhora da QVRS de pacientes com doenças cardíacas em 45,45% dos estudos incluídos(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Essas intervenções foram majoritariamente aplicadas a indivíduos com IC(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74), SCA(32-33,36,40,58,61,63) e DAC(35,40,42,54,57). Entre os principais recursos utilizados estavam telemonitoramento, ligações telefônicas, telerreabilitação, SMS e videoconsultas(31-74).
A literatura científica sobre telemedicina tem mostrado um crescimento constante desde a publicação dos primeiros estudos em 2003, com um aumento significativo de pesquisas durante a pandemia de COVID-19(11). Nesta revisão sistemática, foram analisados 44 ensaios clínicos randomizados, envolvendo o total de 12.732 pacientes. Embora houvesse uma leve disparidade numérica entre os grupos controle (6.233) e intervenção (6.499), a distribuição foi considerada balanceada pelos autores dos estudos incluídos. Os estudos foram conduzidos principalmente na Europa (40,91%) e América do Norte (36,36%), com participação significativa também da Oceania (13,64%) e Ásia (9,09%). Essa distribuição geográfica destaca a ampla aceitação e aplicação das tecnologias de telemedicina em diversos contextos culturais e de infraestrutura.
No entanto, a expansão da telemedicina durante a pandemia também evidenciou fraquezas, desigualdades e limitações nos sistemas de saúde que anteriormente poderiam ser menos perceptíveis(11). Apesar da disseminação geográfica positiva entre continentes, identificam-se lacunas geográficas, especialmente em regiões como América Latina e África. Salienta-se que a escassez pode ser atribuída à limitada infraestrutura tecnológica e aos menores investimentos em pesquisa sobre telemedicina nesses locais(11). Isso destaca a necessidade de abordagens multifacetadas para enfrentar esses desafios e garantir uma representação mais abrangente da pesquisa em telemedicina em escala global.
A mensuração e avaliação da QVRS são desafios frequentemente enfrentados em pesquisas científicas devido à natureza multidimensional e às diversas definições associadas a esse conceito(75). Assim, considerando tal complexidade, uma variedade de instrumentos foi desenvolvida e tem sido empregada para avaliar a QVRS(75). De modo geral, na presente revisão, observou-se a utilização de 17 instrumentos diferentes, com o predomínio de um único questionário(36,38,40,66-67)para a avaliação do desfecho de QVRS.
Nesse sentido, a escolha entre o uso de instrumentos genéricos e específicos para condições médicas na mensuração dessa variável apresenta vantagens distintas. Os instrumentos genéricos permitem a comparação da QVRS entre diferentes condições de saúde, oferecendo uma visão ampla e comparativa em diversas situações clínicas. Por outro lado, as medidas específicas para condições médicas concentram-se diretamente na avaliação da QVRS relacionada à condição em estudo, tornando-os instrumentos clinicamente mais relevantes para entender o impacto específico da doença na vida dos pacientes(76).
Portanto, o uso de perspectivas duais proporciona interpretações mais completas e complexas na abordagem da QVRS nas pesquisas em saúde, permitindo uma análise mais precisa e informativa dos desafios enfrentados pelos pacientes em diferentes contextos de vida(76). Por conseguinte, nesta revisão apenas nove estudos realizaram a análise de QVRS a partir de dois ou três questionários(34-35,43,50,55,59,67,73-74).
Na população estudada, observou-se uma predominância de pacientes com IC, representando 68,18% do total(37,43-46,51-53,59-60,62,65-67,63-64,66,68-70,72-74). A QVRS nesses pacientes foi avaliada utilizando 10 questionários, incluindo seis específicos para essa população: MLHFQ(38,45-48,50,59,62,67-69,73), KCCQ(34,51,53,37), MacNew(31), HeartQol(54), HFSS(65) e 70-item Quality of Life Index – Cardiac(73); e quatro questionários genéricos: SF-36(34,41,44,52,56,59-60,64,66,67,70,74), SF-8(66), WHO-5(34) e ED-5Q(50,71-72). Considerando o contexto da IC, o uso do instrumento MLHFQ é considerado positivo, conforme mostrado em uma revisão sistemática prévia, que o apontou como a escala mais indicada para medir a QVRS nesses indivíduos, tendo a KCCQ como opção secundária(77).
No que diz respeito às repercussões na QVRS dos pacientes, uma parcela significativa dos estudos incluídos (45,45%) evidenciou resultados positivos com significância estatística no grupo de intervenção(33-34,41,45,47-49,51,54-55-58-60-65-68-70). Cerca de 11,36% dos ECRs não indicaram impacto algum(36,38,40,66-67), enquanto outros 43,18% apontaram melhorias na QVRS, embora sem alcançar diferença estatisticamente significativa(31-32,35,37,39,42-44,46,50,52-53,56,57,59,71,74). Essa diversidade de resultados ressalta a complexidade e a natureza multifacetada da QVRS como um desfecho de saúde, destacando a importância de considerar fatores contextuais e específicos de cada intervenção ao avaliar seu impacto na vida dos pacientes(75-76). Além disso, embora a telemedicina seja promissora, sua eficácia varia devido às diferenças metodológicas, características das populações incluídas e tipos de intervenção. Esse achado está alinhado com uma metanálise sobre a efetividade da telemedicina no manejo das DCNT, que indicou uma melhoria na QVRS em estudos sobre doenças cardiovasculares, embora sem significância estatística(78).
Com isso, outro ponto importante a ser destacado é que os resultados das intervenções em telemedicina podem ser equiparados aos cuidados presenciais tradicionais, sem demonstrar inferioridade. Nenhum dos estudos incluídos identificou deterioração na QVRS entre os participantes. Isso sugere que a implementação da telemedicina no cuidado de condições cardiovasculares não acarreta consequências adversas na QVRS dos pacientes e ainda pode gerar benefícios a outros desfechos de saúde, como repercussões na atividade física(32,34,39-42,47,52,54,57,61), no uso de recursos de saúde (hospitalizações, dias de internação e idas à emergência)(45,69,71,73), nas repercussões na saúde mental(38,46,53,63,73) e no autocuidado(31,38,48,60,62).
Em relação às intervenções utilizadas nos estudos, observou-se que o telemonitoramento foi o recurso mais abrangente. Quando utilizado de forma isolada, apresentou repercussões positivas na QVRS em apenas 36,36% (4 de 11) dos estudos(48-49,63-64). Da mesma forma, os ECRs que abordaram apenas ligações telefônicas demonstraram repercussões positivas na QVRS em apenas 33,33% (1 de 3)(61). No entanto, intervenções combinadas, como a associação do telemonitoramento com ligações telefônicas, vídeo consultas ou SMS, mostraram diferenças estatisticamente significativas em 7 de 11 estudos (63,63%)(34,45,51,60,62,68,70). No caso da telerreabilitação, que sempre estava associada a outro recurso listado, observou-se repercussão positiva na QVRS em 38,46% (5 de 13) dos ECRs(41,47,54-55,58). Esses resultados mistos também foram refletidos em uma revisão sistemática de 19 estudos sobre telemonitoramento na insuficiência cardíaca, que identificou uma heterogeneidade nos estudos que mensuraram a QVRS, bem como uma qualidade metodológica duvidosa e limitações de amostra(79).
Ainda em relação à telerreabilitação, houve melhora da QVRS em oito estudos, mas sem superioridade em relação ao cuidado habitual(32,35,39,42,50,52,56-57), o que é corroborado por uma revisão sistemática comparando a telerreabilitação à reabilitação baseada em centro, a qual demonstrou que essa intervenção é tão efetiva quanto na melhora da QVRS(23). Nesse sentido, considerando que a telerreabilitação cardíaca parece aceitável para os pacientes e comparável ao cuidado usual, pode ser uma forma eficaz de aumentar o alcance e a adesão à reabilitação(80). Entretanto, estudos futuros são necessários para explorar como a telerreabilitação pode ser integrada de forma eficaz nos sistemas de saúde e como os profissionais de saúde podem ser treinados e apoiados para fornecer esse tipo de cuidado de forma adequada.
Ainda, no que tange ao tempo de acompanhamento dos estudos, observou-se uma variação significativa entre os ECRs, com períodos que variam de um a 26 meses, o que pode contribuir para a heterogeneidade dos resultados. Considerando o impacto positivo e com significância estatística na QVRS, 10 estudos realizaram acompanhamento por até seis meses(47,49,51,54-55,58,61-62,65,68). Oito ECRs acompanharam os pacientes por 12 meses(33-34,48,60,63-64,69-70), enquanto um estudo realizou o seguimento por 24 meses(45) e outro por 26 meses(41).
Em uma revisão sistemática prévia, observou-se que a melhoria na QVRS parece ser mais evidente a curto prazo em pacientes com DAC e em pacientes com IC ao longo de três meses(81). Isso sugere a necessidade de novos estudos sobre a relação entre tempo de seguimento, população e recursos de telemedicina para auxiliar na identificação do melhor cuidado para cada paciente, considerando que a literatura ainda é incipiente nesse aspecto. Assim, o uso de metodologias mais robustas e aprimoradas, além da padronização dos protocolos de intervenções em telemedicina nas doenças cardíacas, devem ser incentivadas, uma vez que isso contribuirá para uma compreensão mais sólida dos reais benefícios e entraves da abordagem no contexto clínico dessas condições.
No que se refere às limitações dos estudos selecionados, observou-se uma predominância de questões amostrais, evidenciadas na análise crítica dos estudos. Apenas um estudo relatou o cegamento dos participantes(63), dois estudos mencionaram o cegamento dos profissionais que realizaram as intervenções(33,47) e 12 estudos indicaram que os avaliadores dos resultados estavam cegos para a alocação dos participantes(32-33,36,40-41,47,50,52-55,64). Além disso, outras limitações foram citadas, tais como tamanho da amostra(31-32,37-40,43-45,58,60,62,67,69,74), tempo de seguimento(31,35,41,44,49,56) e viés de seleção ou recrutamento(34-35,41,46-47,50-54,66-68,73), muitas vezes devido ao predomínio de uma doença cardiovascular específica, à presença majoritária da população masculina ou até mesmo relação ao local de recrutamento.
Como implicações para a prática, temos que o uso dos recursos da telemedicina pode ser considerado como ferramenta de suporte essencial para prover o cuidado integral ao indivíduo em ambientes intra e extra-hospitalares, considerando principalmente seus benefícios para diversos desfechos de saúde. Entretanto, ainda são necessários estudos robustos para melhor medir o efeito da estratégia da telemedicina e a influência nos desfechos de saúde, quanto ao tempo de acompanhamento, satisfação dos pacientes e dos profissionais e equidade do acesso, tendo em vista que as interações entre os desfechos são complexas e devem considerar os diversos contextos e populações.
No que se refere à avaliação da QVRS, é importante ressaltar a necessidade de estudos com abordagens multifacetadas considerando a complexidade da mensuração dessa variável, devido à sua natureza multidimensional, a fim de garantir interpretações mais precisas(75-76). Além disso, a importância do aprofundamento das relações entre tempo de seguimento, população e intervenção de telemedicina também pode ser citada. Da mesma forma, políticas públicas eficazes e intervenções adaptadas às necessidades de cada comunidade(9), com base em protocolos padronizados, são de extrema importância, uma vez que tem potencial para expandir o acesso à saúde, superando barreiras geográficas na promoção do cuidado(15).
Por fim, entre as limitações desta revisão, destaca-se a não inclusão da literatura cinzenta, o que poderia ter ampliado a busca por evidências complementares. Além disso, a revisão enfrentou desafios relacionados à heterogeneidade das intervenções e dos recursos utilizados, bem como a especificidade das doenças cardíacas abordadas e dos desfechos avaliados. Essas variações dificultaram a realização de uma metanálise, impedindo uma síntese quantitativa robusta. No entanto, os resultados qualitativos permanecem válidos para avaliar a efetividade das intervenções nos contextos estudados.
Conclusão
Em suma, a efetividade da telemedicina na QVRS de indivíduos com DCs ainda é inconclusiva. Embora a maioria dos estudos tenha demonstrado impacto positivo, muitos não alcançaram significância estatística. As principais intervenções utilizadas no cuidado e autogerenciamento dessas condições incluem telemonitoramento, contato por telefone e telerreabilitação. A telemedicina tem o potencial para ser uma ferramenta valiosa, comparável às intervenções presenciais em centros de saúde. No entanto, são necessários mais estudos que avaliem sua segurança, custo-efetividade e outros desfechos a longo prazo, especialmente o acompanhamento da QVRS para otimizar a implementação dessas tecnologias e garantir melhores resultados para os pacientes.
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Como citar este artigoAlves GCG, Amador FLD, Santos VR, Moreira RSL. Effect of telemedicine on the quality of life of people with heart disease: a systematic review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4566 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7243.4566
Editado por
-
Editora Associada:
Karina Dal Sasso Mendes
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
11 Jul 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
-
Recebido
21 Dez 2023 -
Aceito
26 Jan 2025
