Atención a la Tuberculosis: estudio de evaluabilidad

Resúmenes

OBJETIVO:

verificar si el Programa de Control de la Tuberculosis es evaluable y examinar la viabilidad de construcción de un modelo evaluativo en un municipio prioritario para el control de la tuberculosis.

MÉTODO:

se trata de un Estudio de Evaluabilidad en un municipio de la región noreste. Para la recolección de los datos se utilizaron las técnicas de análisis documental y la entrevista con informantes clave. En la validación de los indicadores, se utilizó la técnica de Grupo Nominal.

RESULTADOS:

se describió el programa y fueron elaborados y convenidos el modelo lógico y la matriz de relevancia de los indicadores, caracterizando los elementos estructurales del programa; se definieron indicadores de estructura y proceso, además se formularon las preguntas evaluativas.

CONCLUSIÓN:

el Programa de Control de la Tuberculosis es evaluable. A partir del análisis lógico operacional, se puede constatar la adecuación de los objetivos del programa para el enfrentamiento de la tuberculosis. Se recomienda proceder a realizar una evaluación sumativa, con enfoque en el análisis de los efectos de la intervención del control de la tuberculosis para reducción de la morbimortalidad.

Atención a la Salud; Evaluación en Salud; Tuberculosis

OBJECTIVE:

to verify whether the tuberculosis control program (TCP) is evaluable and to examine the feasibility of building an evaluation model in apriority municipality for the control of tuberculosis.

METHOD:

this evaluability study was conducted in a municipality in northeastern Brazil. For data collection, documental analysis and interviews with key informants were performed. For indicator validation, the nominal group technique was adopted.

RESULTS:

the details of TCP were described, and both the logical model and the classification framework for indicators were developed and agreed up on, with the goal of characterizing the structural elements of the program, defining the structure and process indicators, and formulating the evaluation questions.

CONCLUSION:

TCP is evaluable. Based on logical operational analysis, it was possible to evaluate the adequacy of the program goals for the control of tuberculosis. Therefore, the performance of a summative evaluation is recommended, with a focus on the analysis of the effects of tuberculosis control interventions on decreasing morbidity and mortality.

Public Health; Health Evaluation; Tuberculosis

OBJETIVO:

verificar se o Programa de Controle da Tuberculose é avaliável e examinar a viabilidade de construção de modelo avaliativo, em município prioritário para o controle da tuberculose.

MÉTODO:

trata-se de Estudo de Avaliabilidade em município da Região Nordeste. Para a coleta, utilizaram-se as técnicas de análise documental e entrevista com informantes-chave. Na validação dos indicadores, utilizou-se a técnica de Grupo Nominal.

RESULTADOS:

descreveu-se o Programa e foram elaborados e pactuados o modelo lógico e a matriz de relevância dos indicadores, caracterizando os elementos estruturantes do programa, definição de indicadores de estrutura e processo, além das perguntas avaliativas.

CONCLUSÃO:

o Programa de Controle da Tuberculose é avaliável. A partir da análise lógica operacional, pode-se constatar a adequação dos objetivos do programa para enfrentamento da tuberculose. Recomenda-se proceder a uma avaliação somativa, com enfoque na análise dos efeitos da intervenção de controle da tuberculose, para redução da morbimortalidade.

Atenção à Saúde; Avaliação em Saúde; Tuberculose

Introducción

En la última década, se observa que las tasas de incidencia y mortalidad de la tuberculosis vienen decreciendo en las seis regiones definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en la mayoría de los 22 países, que concentran 80% de la carga de TB en el mundo, entre los cuales está Brasil, que ocupa la 19º posición. La tuberculosis todavía se presenta como un grave problema de salud pública con aproximadamente 9 millones de casos nuevos y 1,5 millones de muertes a cada año^{( 1 )}. En Brasil, la tuberculosis mata anualmente 4.500 brasileños y es la primera causa de muerte en pacientes con Sida^{( 2 )}. A pesar de la reducción del número de casos de la enfermedad en el país, en poblaciones vulnerables y viviendo en grandes ciudades, las tasas de incidencia se han elevado substancialmente^{( 3 )}.

La tuberculosis, que es una emergencia global^{( 1 )}, está en la agenda de políticas gubernamentales de diversos países. El Ministerio de la Salud de Brasil, para alcanzar las metas mundiales de reducción de la carga global de la tuberculosis (mortalidad e incidencia), hasta 2015, en hasta 50% en relación al índice de 1990, viene - con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) y orientado por la estrategia STOP-TB - recomendando a los municipios la implantación y sustentabilidad de la estrategia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS) para la mejoría de las condiciones de diagnóstico de laboratorio, tratamiento bajo supervisión con suministro continuo de los medicamentos y un sistema de información y registro adecuado para monitorización del desarrollo del Programa^{( 2 , 4 - 6 )}.

En articulación con la Política Nacional de Atención Básica, el PNCT busca, desde 2006, intensificar la descentralización de las acciones de diagnóstico y tratamiento de la TB para la Atención Básica. Además de eso, busca mecanismos para fortalecer el control social y garantizar la sustentabilidad de las acciones^{( 2 )}. Delante de la complejidad epidemiológica de la TB y de los desafíos a los sistemas y servicios de salud para eliminación de la enfermedad en el siglo XXI, es relevante la evaluación del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) precedida por un Estudio de Evaluabilidad (EE), el cual es un procedimiento y método importante para verificación de la viabilidad de una evaluación sistemática del desempeño del Programa^{( 7 )}. Internacionalmente, el uso del EE en diferentes programas, disciplina y contextos son evidentes^{( 8 )}. Un estudio realizado en Canadá^{( 9 )} examinó la viabilidad de evaluación del programa para sobrevivientes de tortura. Específicamente sobre la tuberculosis, el uso de un modelo lógico del programa de acción comunitaria para prevención de la Tuberculosis en la salud púbica, en Ontario, Canadá, es mencionado al describir el uso de intervención basada en la Carta de Ottawa^{( 10 )}.

En Brasil, en salud, los trabajos son escasos. Se destacan trabajos sobre políticas de recursos humanos^{( 11 )} y salud de la mujer^{( 12 )}; con enfoque en tuberculosis, evaluación de intervenciones de control de la TB en los programas de Niterói (RJ)⁽¹³⁾ y Amazonia Legal^{( 14 )}. En la perspectiva de fundamentar aplicaciones futuras de modelos evaluativos para el PCT, este trabajo objetiva verificar si el programa es evaluable, examinar la viabilidad de construcción de un modelo evaluativo del Programa y proponer recomendaciones para realizar investigaciones evaluativas futuras.

Método

Se trata de un estudio de evaluabilidad o preevaluación^{( 7 )} que examinó la viabilidad de construcción de un modelo evaluativo del PCT. Fue realizado en el período de agosto de 2011 a junio de 2012, en la Unidad de Referencia de Control de la Tuberculosis en Campina Grande, estado de Paraíba. De conformidad con la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud, el proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Estatal de Paraíba con el nº CAAE 0394.0.133.000.11.

Los estudios de evaluabilidad son esenciales para la descripción de un programa, mediante la identificación de metas, objetivos y acciones; estructuración del modelo lógico basado en los recursos, actividades, impactos esperados y las posibles relaciones de causas entre eses elementos; definición de preguntas evaluativas; delineamiento de un modelo de evaluación; identificación de los participantes o interesados en la evaluación^{( 9 )}, así como proposición de recomendaciones para el programa y la relevancia de la ejecución de la evaluación.

La elaboración del modelo lógico tuvo como finalidad mostrar de forma sistematizada los aspectos que fundamentan el PCT, por medio de descripción detallada entre recursos, actividades, resultados esperados y de relaciones entre esos elementos^{( 7 )}. A lo largo del proceso de definición del modelo lógico, es relevante su revisión y, caso sea necesario, su readecuación de modo a incorporar nuevos aspectos no percibidos en su elaboración inicial, objetivando tornarlo una herramienta útil en la fase de delimitación del enfoque de la evaluación^{( 15 )}.

En la estructuración del modelo lógico, fueron utilizadas las técnicas de análisis documental y entrevistas con informantes clave. En el análisis documental fueron incluidos los documentos técnicos institucionales disponibles en la página web www.saude.gov.br: Manual de Recomendación para Control de la Tuberculosis^{( 2 )} y Tratamiento Directamente Observado de la Tuberculosis en la Atención Básica - Protocolo de Enfermería^{( 16 )}, que posibilitaran el entendimiento de la teoría del programa mediante la descripción de las intervenciones, niveles de gestión que participan en la operacionalización del programa, identificación y análisis de los componentes del programa.

La apreciación de la versión preliminar del Modelo Lógico - que objetivó verificar los componentes y si el diagrama propuesto representaba la lógica del programa - fue realizada con médico y enfermero del PCT en una unidad de salud de referencia, utilizando entrevistas semiestructuradas con guión propuesto por MClaughlin y Jordan^{( 17 )}.

Después de la construcción del modelo lógico, fue elaborada la matriz de relevancia de los indicadores, cuyos criterios e indicadores fueron sometidos a apreciación con la técnica del Grupo Nominal^{( 18 )}, con 8 especialistas entre profesionales del PCT e investigadores del área de evaluación. Al final, fueron calculados promedios para evaluar la importancia atribuida y la desviación estándar (DE) para verificar el grado de consenso sobre los criterios presentados.

La matriz de preguntas evaluativas fue elaborada con base en la investigación bibliográfica y en el modelo lógico del programa. En la fase convergente, las preguntas fueron dirigidas al enfoque de la evaluación (implantación del PCT), considerando las inicialmente formuladas en el estudio y las entrevistas con los interesados en la evaluación (fase divergente)^{( 19 )}.

Resultados

En la actualidad, la diversidad de las características organizacionales del acceso al diagnóstico de la TB repercuten en el manejo adecuado de la enfermedad^{( 20 )} en los sistemas locales de salud y refuerza la realización de una investigación evaluativa con enfoque en los aspectos operacionales^{( 2 )} del PCT. Dentro de esa perspectiva, el municipio de Campina Grande (PB), escenario del estudio de evaluabilidad, se caracteriza por ser uno de los municipios prioritarios para el control de la enfermedad en Brasil, cuyas intervenciones de control de la enfermedad son desarrolladas en las unidades de salud de la familia y por la unidad de referencia para los casos de TB. En relación al diagnóstico y tratamiento se verifica la centralización del diagnóstico en la unidad de salud de referencia y una baja efectividad en la realización del tratamiento directamente observado (TDO) por los equipos de la Estrategia Salud de la Familia (ESF).

Los documentos normativos del PCT analizados para la construcción del modelo lógico, el Manual de Recomendación de Control de la Tuberculosis detallan los siguientes componentes del programa: Planificación y Administración, Atención a la Salud, Informaciones Estratégicas, Desarrollo Institucional y Humano y por último, Comunicación y Movilización Social. Además de eso, son descritas las atribuciones y competencias de cada nivel de gestión del SUS que participan en el control de la tuberculosis. Durante la construcción del modelo lógico, fue posible discutir la concepción del programa, sus objetivos y acciones de control de la Tuberculosis.

El programa es concebido como un conjunto de "estrategias innovadoras que objetivan ampliar y fortalecer la estrategia DOTS, con enfoque en la articulación con otros programas gubernamentales para ampliar el control de la tuberculosis y de otras enfermedades concomitantes por ejemplo, el Sida^{( 2 )}". A pesar de privilegiar la descentralización del control de la tuberculosis para la atención básica de modo a garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento a la persona con TB, la descentralización no está claramente explicitada entre los componentes del Programa.

El Modelo Lógico (Figura 1) posibilitó la identificación de las actividades a ser realizadas en el ámbito municipal para cada componente del programa objetivando la interrupción de la cadena de transmisión de la TB y la reducción de su morbimortalidad. Se consideraran las atribuciones y competencias de las instancias Federal, Estatal y Municipal y la estructuración de la atención a la persona con TB propuesta en los documentos para relacionar las actividades compatibles con los cincos componentes específicos para la gestión municipal.

Figura 1
- Modelo Lógico del Programa de Control de la Tuberculosis, Campina Grande, PB, Brasil, 2012

Además de los subcomponentes establecidos por el Programa en los componentes Atención a la Salud e Informaciones Estratégicas, nuevos subcomponentes fueron acrecentados a los componentes: Planificación y Administración, Desarrollo Institucional y Humano Comunicación y Movilización Social (Figura 1) de modo a caracterizar la estructura disponible y las acciones a ser ejecutadas para consecución de los objetivos y de los resultados esperados. A medida que los componentes del modelo lógico iban siendo presentados, se verificaba el flujo de recursos y resultados mediante la formulación de las siguientes preguntas: ¿Los recursos listados permiten la realización de la actividad? ¿Las actividades propuestas atienden a los componentes? ¿Las actividades posibilitan el alcance de los resultados? y ¿Con los resultados alcanzados es posible que el programa produzca impacto?

La matriz de relevancia de los indicadores (Figura 2) fue construida considerando que la evaluación del programa debe ser basada en parámetros⁽¹⁵⁾ y, para cada componente del modelo, fueron definidos criterios, indicadores y estándares relacionados a la estructura y al proceso. Las preguntas evaluativas resultantes del análisis del modelo lógico y de las entrevistas fueron: ¿Qué puede ser cambiado en el contexto local para favorecer la ejecución de la intervención? y ¿Los procesos que participan en la producción y organización del cuidado de las acciones de control de la tuberculosis y los resultados proporcionan la calidad de la atención?

Figura 2
- Matriz de relevancia de los indicadores

Discusión

El estudio evidencia la necesidad de incorporar nuevas actividades al contexto político institucional para cumplimento de metas establecidas internacionalmente^{( 1 )}, con destaque para la efectiva descentralización de la intervención para la estrategia de la salud de la familia. El modelo lógico puede ser usado como herramienta para evaluación y acompañamiento del programa de modo a explicitar sus efectos^{( 21 - 22 )}. Por tanto, los elementos abordados en cada componente muestran, entre sí, una relación de interdependencia que permite el alcance de los resultados esperados. La proposición de los subcomponentes - educación permanente y producción de material de instrucción, fortalecimiento del control social y fortalecimiento de la participación popular para enfrentamiento de la tuberculosis - podrá contribuir para la participación y articulación efectiva de los diversos actores participantes en el control de la tuberculosis, inclusive para acciones intersectoriales para producción de vínculo entre enfermos y equipos de salud de la familia^{( 23 )}. El esquema visual del PCT amplia su entendimiento, lo que refuerza el uso del modelo lógico propuesto en el ámbito municipal para la formulación de un modelo de evaluación en el contexto de la atención básica que posibilite la inclusión de procesos decisorios para la mejoría del programa. Se destaca que el modelo propuesto podrá ser revisado de modo a incorporar nuevos aspectos en función de los avances en la política de control de la tuberculosis.

En la matriz de relevancia de los indicadores se percibe que a través de los criterios, indicadores y estándares previamente elaborados es posible emitir un juicio de valor sobre el PCT para verificar si los resultados de la intervención están procesándose conforme lo planificado y están alcanzando el público objetivo del programa^{( 13 )}. Las preguntas evaluativas son decisivas para el éxito de la evaluación por delimitar lo que será evaluado en articulación como el enfoque de la evaluación^{( 15 )}.

Conclusión

El Programa de Control de la Tuberculosis es un programa evaluable a partir de sus elementos estructurales y consecuentemente la definición de indicadores de estructura y proceso podrá contribuir en la producción de conocimiento y en la mejoría de las acciones de control, minimización de su imagen social negativa y reducción de daños.

Al confrontar el modelo lógico con la realidad, se observan limitaciones en la operacionalización del componente atención a la salud en lo que se refiere a la descentralización de las acciones para la atención básica. Es pertinente explicitar objetivamente los medios necesarios para la operacionalización de esa descentralización. En los demás componentes, el análisis lógico operacional del programa evidencia la adecuación de los objetivos para su enfrentamiento. Se recomienda proceder a una evaluación sumativa, con enfoque en el análisis de los efectos de la intervención en la reducción de la morbimortalidad. Se resaltan dificultades político administrativas de participación de los gestores en la investigación considerando que su presencia favorece el análisis de las diversas fases del estudio y la orientación del enfoque del programa.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recibido
  21 Mayo 2013
• Acepto
  17 Jun 2014