Atenção à tuberculose: estudo de avaliabilidade

Resumos

OBJETIVO:

verificar se o Programa de Controle da Tuberculose é avaliável e examinar a viabilidade de construção de modelo avaliativo, em município prioritário para o controle da tuberculose.

MÉTODO:

trata-se de Estudo de Avaliabilidade em município da Região Nordeste. Para a coleta, utilizaram-se as técnicas de análise documental e entrevista com informantes-chave. Na validação dos indicadores, utilizou-se a técnica de Grupo Nominal.

RESULTADOS:

descreveu-se o Programa e foram elaborados e pactuados o modelo lógico e a matriz de relevância dos indicadores, caracterizando os elementos estruturantes do programa, definição de indicadores de estrutura e processo, além das perguntas avaliativas.

CONCLUSÃO:

o Programa de Controle da Tuberculose é avaliável. A partir da análise lógica operacional, pode-se constatar a adequação dos objetivos do programa para enfrentamento da tuberculose. Recomenda-se proceder a uma avaliação somativa, com enfoque na análise dos efeitos da intervenção de controle da tuberculose, para redução da morbimortalidade.

Atenção à Saúde; Avaliação em Saúde; Tuberculose

OBJECTIVE:

to verify whether the tuberculosis control program (TCP) is evaluable and to examine the feasibility of building an evaluation model in apriority municipality for the control of tuberculosis.

METHOD:

this evaluability study was conducted in a municipality in northeastern Brazil. For data collection, documental analysis and interviews with key informants were performed. For indicator validation, the nominal group technique was adopted.

RESULTS:

the details of TCP were described, and both the logical model and the classification framework for indicators were developed and agreed up on, with the goal of characterizing the structural elements of the program, defining the structure and process indicators, and formulating the evaluation questions.

CONCLUSION:

TCP is evaluable. Based on logical operational analysis, it was possible to evaluate the adequacy of the program goals for the control of tuberculosis. Therefore, the performance of a summative evaluation is recommended, with a focus on the analysis of the effects of tuberculosis control interventions on decreasing morbidity and mortality.

Public Health; Health Evaluation; Tuberculosis

OBJETIVO:

verificar si el Programa de Control de la Tuberculosis es evaluable y examinar la viabilidad de construcción de un modelo evaluativo en un municipio prioritario para el control de la tuberculosis.

MÉTODO:

se trata de un Estudio de Evaluabilidad en un municipio de la región noreste. Para la recolección de los datos se utilizaron las técnicas de análisis documental y la entrevista con informantes clave. En la validación de los indicadores, se utilizó la técnica de Grupo Nominal.

RESULTADOS:

se describió el programa y fueron elaborados y convenidos el modelo lógico y la matriz de relevancia de los indicadores, caracterizando los elementos estructurales del programa; se definieron indicadores de estructura y proceso, además se formularon las preguntas evaluativas.

CONCLUSIÓN:

el Programa de Control de la Tuberculosis es evaluable. A partir del análisis lógico operacional, se puede constatar la adecuación de los objetivos del programa para el enfrentamiento de la tuberculosis. Se recomienda proceder a realizar una evaluación sumativa, con enfoque en el análisis de los efectos de la intervención del control de la tuberculosis para reducción de la morbimortalidad.

Atención a la Salud; Evaluación en Salud; Tuberculosis

Introdução

Na última década, observa-se que as taxas de incidência e mortalidade da Tuberculose (TB) vêm decrescendo nas seis regiões definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e na maioria dos 22 países, que concentram 80% da carga de TB no mundo, entre os quais o Brasil, que ocupa a 19ª posição. A tuberculose ainda se configura como grave problema de saúde pública, com aproximadamente 9 milhões de casos novos e 1,5 milhão de mortes a cada ano^{( 1 )}. No Brasil, a tuberculose mata, anualmente, 4,5 mil brasileiros e é primeira causa de morte em pacientes com AIDS^{( 2 )}. Apesar da redução do número de casos da doença no país, em populações vulneráveis e vivendo em grandes cidades as taxas de incidência têm se elevado substancialmente^{( 3 )}.

A tuberculose, uma emergência global^{( 1 )}, está na agenda de políticas governamentais de diversos países. O Ministério da Saúde do Brasil, para alcançar as metas mundiais de redução da carga global da tuberculose (mortalidade e incidência), até 2015, em até 50% em relação ao índice de 1990, vem, com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) e orientado pela estratégia STOP-TB, recomendando aos municípios a implantação e sustentabilidade da estratégia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS) para melhoria das condições de diagnóstico laboratorial, tratamento sob supervisão com fornecimento contínuo dos fármacos e um sistema de informação e registro adequado para monitorar o desenvolvimento do Programa^{( 2 , 4 - 6 )}.

Em articulação com a Política Nacional de Atenção Básica, o PNCT busca, desde 2006, intensificar a descentralização das ações de diagnóstico e tratamento da TB à atenção básica. Além disso, procura mecanismos de fortalecimento do controle social e de garantia da sustentabilidade das ações^{( 2 )}. Diante da complexidade epidemiológica da TB e dos desafios aos sistemas e serviços de saúde, para eliminação da doença no século XXI, torna-se relevante a avaliação do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) precedida por um Estudo de Avaliabilidade (EA), que se trata de procedimento e método importantes para verificação da viabilidade de uma avaliação sistemática do desempenho do Programa^{( 7 )}. Internacionalmente, o uso de EA em diferentes programas, disciplinas e contextos são evidentes^{( 8 )}. Em estudo realizado no Canadá^{( 9 )} examinou-se a viabilidade de avaliação do programa para sobreviventes de tortura. Especificamente sobre a tuberculose, o uso de modelo lógico do programa de ação comunitária para prevenção da tuberculose na saúde pública, em Ontário, Canadá, é mencionado ao descrever o uso de intervenção baseada na Carta de Ottawa^{( 10 )}.

No Brasil, na saúde, os trabalhos são escassos. Destacam-se trabalho sobre políticas de recursos humanos^{( 11 )} e saúde da mulher^{( 12 )}. Com enfoque em tuberculose, há avaliação de intervenções de controle da TB nos programas de Niterói, RJ^{( 13 )}, e Amazônia Legal^{( 14 )}. Na perspectiva de embasar aplicação futura de modelos avaliativos para o PCT, este trabalho objetivou, então, verificar se o programa é avaliável, examinar a viabilidade de construção de um modelo avaliativo do Programa e propor recomendações para pesquisas avaliativas futuras.

Método

Este é um estudo de avaliabilidade ou pré-avaliação^{( 7 )} que examinou a viabilidade de construção de um modelo avaliativo do PCT. Foi realizado no período de agosto de 2011 a junho de 2012, na Unidade de Referência de Controle da Tuberculose, em Campina Grande, Paraíba. Em conformidade com a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Universidade Estadual da Paraíba, sob nºCAAE 0394.0.133.000.11.

Os estudos de avaliabilidade são essenciais à descrição de um programa, mediante a identificação de metas, objetivos e ações; estruturação do modelo lógico baseado nos recursos, atividades, impactos esperados e as possíveis relações de causas entre esses elementos; definição de perguntas avaliativas; delineamento de um modelo de avaliação; identificação dos envolvidos ou interessados na avaliação^{( 9 )}, bem como proposição de recomendações ao programa e da relevância da execução da avaliação.

A elaboração do modelo lógico teve como finalidade mostrar, de forma sistematizada, os aspectos que fundamentam o PCT, por meio do detalhamento entre recursos, atividades, resultados esperados e as relações entre esses elementos^{( 7 )}. Ao longo do processo de definição do modelo lógico, é relevante a sua revisão e, caso seja necessário, a sua readequação, de modo a incorporar novos aspectos não percebidos na sua elaboração inicial, visando torná-lo ferramenta útil na fase de delimitação do foco da avaliação^{( 15 )}.

Na estruturação do modelo lógico, foram utilizadas as técnicas de análise documental e entrevistas com informantes-chave. Na análise documental, foram incluídos os documentos técnicos institucionais disponíveis no sitewww.saude.gov.br: Manual de Recomendação para Controle da Tuberculose^{( 2 )} e Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Atenção Básica - Protocolo de Enfermagem^{( 16 )}, que possibilitaram o entendimento da teoria do programa, mediante a descrição das intervenções, níveis de gestão envolvidos na operacionalização do programa, identificação e análise dos componentes do programa.

A apreciação da versão preliminar do modelo lógico, a qual objetivou checar os componentes e se o diagrama proposto representava a lógica do programa, foi realizada com médico e enfermeiro do PCT em uma unidade de saúde de referência, utilizando entrevistas semiestruturadas com um roteiro proposto por MClaughlin e Jordan^{( 17 )}

Após a construção do modelo lógico, foi elaborada a matriz de relevância dos indicadores, cujos critérios e indicadores foram submetidos à apreciação pela técnica do Grupo Nominal^{( 18 )} com 8 especialistas entre profissionais do PCT e pesquisadores da área de avaliação. Ao final, foram calculadas médias, para aferir a importância atribuída e Desvios-Padrão (dp), para verificar o grau de consenso sobre os critérios apresentados.

A matriz de perguntas avaliativas foi elaborada com base na pesquisa bibliográfica e no modelo lógico do programa. Na fase convergente, perguntas foram direcionadas ao foco da avaliação (implantação do PCT), considerando aquelas inicialmente formuladas no estudo e entrevistas com os interessados na avaliação (fase divergente)^{( 19 )}.

Resultados

Na atualidade, a diversidade das características organizacionais de acesso ao diagnóstico da TB repercutem no manejo adequado da doença^{( 20 )} nos sistemas locais de saúde e reforçam a realização de pesquisa avaliativa centrada nos aspectos operacionais^{( 2 )} do PCT. Nessa perspectiva, o município de Campina Grande, PB, cenário do estudo de avaliabilidade, caracteriza-se por ser um dos municípios prioritários para controle da doença no Brasil, cujas intervenções de controle da doença são desenvolvidas nas unidades de saúde da família e pela unidade de referência para os casos de TB. Em relação ao diagnóstico e tratamento, verifica-se a centralização do diagnóstico pela unidade de saúde de referência e baixa efetividade na realização do Tratamento Diretamente Observado (TDO) pelas equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Os documentos normativos do PCT, analisados para a construção do modelo lógico, o Manual de Recomendação de Controle da Tuberculose, detalham como componentes do programa: Planejamento e Administração, Atenção à Saúde, Informações Estratégicas, Desenvolvimento Institucional e Humano e, por último, Comunicação e Mobilização Social. Além disso, são descritas as atribuições e competências de cada nível de gestão do SUS envolvidos no controle da tuberculose. Durante a construção do modelo lógico, foi possível discutir sobre a concepção do programa, seus objetivos e ações de controle da tuberculose.

O programa é concebido como um conjunto de "estratégias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratégia DOTS, com enfoque na articulação com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose e de outras comorbidades a exemplo da AIDS^{( 2 )}". Apesar de privilegiar a descentralização do controle da tuberculose para a atenção básica, de modo a garantir o acesso ao diagnóstico e tratamento à pessoa com TB, a descentralização não está claramente explicitada entre os componentes do Programa.

O modelo lógico (Figura 1) possibilitou a identificação das atividades a serem realizadas no âmbito municipal para cada componente do programa, visando a interrupção da cadeia de transmissão da TB e redução da sua morbimortalidade. Consideraram-se as atribuições e competências das instâncias Federal, Estadual e Municipal e a estruturação da atenção à pessoa com TB, proposta nos documentos para relacionar as atividades compatíveis com os cinco componentes especificamente à gestão municipal.

Figura 1
- Modelo lógico do Programa de Controle da Tuberculose, Campina Grande, PB, Brasil, 2012

Além dos subcomponentes estabelecidos pelo Programa nos componentes Atenção à Saúde e Informações Estratégicas, novos subcomponentes foram acrescentados aos componentes: Planejamento e Administração, Desenvolvimento Institucional e Humano Comunicação e Mobilização Social (Figura 1), de modo a caracterizar a estrutura disponível e as ações a serem executadas para consecução dos objetivos e dos resultados esperados. À medida que os componentes do modelo lógico iam sendo apresentados, verificava-se o fluxo dos recursos e dos resultados mediante a formulação dos seguintes questionamentos: os recursos listados permitem a realização da atividade? As atividades propostas atendem os componentes? As atividades possibilitam o alcance dos resultados? Com os resultados alcançados é possível ao programa produzir impacto?

A matriz de relevância dos indicadores (Figura 2) foi construída considerando que a avaliação do programa deve ser baseada em parâmetros ⁽¹⁵⁾ e, para cada componente do modelo, foram definidos critérios, indicadores e padrões relacionados à estrutura e ao processo. As perguntas avaliativas resultantes da análise do modelo lógico e das entrevistas foram: o que pode ser mudado no contexto local para favorecer a execução da intervenção? Os processos envolvidos na produção e organização do cuidado das ações de controle da tuberculose e os resultados proporcionam a qualidade da atenção?

Figura 2
- Matriz de relevância dos indicadores

Discussão

O estudo evidencia a necessidade de se incorporar novas atividades ao contexto político institucional para cumprimento de metas estabelecidas internacionalmente^{( 1 )}, com destaque à efetiva descentralização da intervenção para estratégia saúde da família. O modelo lógico pode ser usado como ferramenta para avaliação e acompanhamento do programa, de modo a explicitar os seus efeitos^{( 21 - 22 )}. Portanto, os elementos abordados em cada componente mostram, entre si, uma relação de interdependência que permite o alcance dos resultados esperados. A proposição dos subcomponentes - educação permanente e produção de material instrucional, fortalecimento do controle social e fortalecimento da participação popular para enfrentamento da tuberculose - poderá contribuir para participação e articulação efetiva dos diversos atores envolvidos no controle da tuberculose, inclusive para ações intersetoriais para produção de vínculo entre doentes e equipes de saúde da família^{( 23 )}. O esquema visual do PCT amplia o seu entendimento, o que reforça o uso do modelo lógico proposto no âmbito municipal à formulação de um modelo de avaliação no contexto da atenção básica que possibilite a inclusão de processos decisórios à melhoria do programa. Destaca-se que o modelo proposto poderá ser revisto, a fim de incorporar novos aspectos em função dos avanços na política de controle da tuberculose.

Na matriz de relevância dos indicadores, percebe-se que através dos critérios, indicadores e padrões, previamente elaborados, é possível emitir um juízo de valor sobre o PCT, para verificar se resultados da intervenção estão se processando conforme planejado e atingindo o público-alvo^{( 13 )}. As perguntas avaliativas são decisivas para o sucesso da avaliação por delimitar o que será avaliado em articulação como foco da avaliação^{( 15 )}

Conclusão

O Programa de Controle da Tuberculose é um programa avaliável a partir de seus elementos estruturantes e, consequentemente, a definição de indicadores de estrutura e processo poderá contribuir na produção de conhecimento e na melhoria das ações de controle, minimização de sua imagem social negativa e redução de danos. Ao confrontar o modelo lógico com a realidade, observam-se limitações na operacionalização do componente atenção à saúde quanto à descentralização das ações para atenção básica. É pertinente explicitar objetivamente os meios necessários à operacionalização dessa descentralização. Nos demais componentes, a análise lógica operacional do programa evidencia a adequação dos objetivos para seu enfrentamento. Recomenda-se proceder a uma avaliação somativa, com enfoque na análise dos efeitos da intervenção na redução da morbimortalidade. Ressaltam-se dificuldades político-administrativas de envolvimento dos gestores na pesquisa visto que sua presença favorece a análise das diversas fases do estudo e o direcionamento do foco do programa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  21 Maio 2013
• Aceito
  17 Jun 2014