Los efectos de la relajación sobre los niveles de depresión en mujeres con embarazos de alto riesgo: un ensayo clínico aleatorizado¹

RESUMEN

Objetivo:

analizar los efectos de la relajación como una intervención de enfermería sobre los niveles de depresión de mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Métodos:

un ensayo clínico aleatorizado realizado en un centro de referencia para embarazos de alto riesgo. La muestra consistía en 50 mujeres con embarazos de alto riesgo (25 en el grupo control y 25 en el grupo de intervención). Se aplicó la técnica de relajación de Benson al grupo de intervención durante cinco días. Las variables control se recogieron usando un formulario prediseñado, y los signos y síntomas de depresión se evaluaron usando la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (EDPE, Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS). El Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS, del inglés Statistical Package for Social Sciences), versión 20.0, se usó con un nivel de significación del 5%. La prueba de Wilcoxon y la prueba de t de Student pareada se usaron para evaluar los niveles de depresión entre dos puntos en el tiempo. Usando datos categóricos, la prueba de McNemar se usó para analizar diferencias en la severidad de la depresión antes y después de la intervención.

Resultados:

los niveles de depresión disminuyeron en el grupo de intervención a los cinco días después de que la técnica de relajación fuera aplicada (4.5 ± 3, p<0.05) en comparación con los niveles del primer tiempo (10.3±5.9).

Conclusión:

como una intervención de enfermería, la relajación fue efectiva en la reducción de los síntomas de depresión en mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Descriptores:
Relajación; Depressión; Embarazo de Alto Riesgo; Atención de Enfermería

ABSTRACT

Objective:

to analyse the effects of relaxation as a nursing intervention on the depression levels of hospitalised women with high-risk pregnancies.

Methods:

a randomised clinical trial realised in a reference centre for high-risk pregnancies. The sample consisted of 50 women with high-risk pregnancies (25 in the control group and 25 in the intervention group). The Benson relaxation technique was applied to the intervention group for five days. Control variables were collected using a predesigned form, and the signs and symptoms of depression were evaluated using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). The Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 20.0, was used with a significance level of 5%. The Wilcoxon and paired t-tests were used to evaluate depression levels between two timepoints. Using categorical data, the McNemar test was used to analyse differences in depression severity before and after the intervention.

Results:

depression levels decreased in the intervention group five days after the relaxation technique was applied (4.5 ± 3, p<0.05) compared with the levels at the first timepoint (10.3±5.9).

Conclusion:

as a nursing intervention, relaxation was effective in decreasing the symptoms of depression in hospitalised women with high-risk pregnancies.

Descriptors:
Relaxation; Depression; Pregnancy, High-Risk; Nursing Care

RESUMO

Objetivo:

analisar os efeitos do relaxamento como uma intervenção de enfermagem sobre os níveis de depressão de mulheres internadas com gravidez de alto risco.

Métodos:

ensaio clínico randomizado realizado em um centro de referência para gravidez de alto risco A amostra foi composta de 50 mulheres com gravidez de alto risco (25 no grupo controle e 25 no grupo intervenção). A técnica de relaxamento de Benson foi aplicada ao grupo intervenção por cinco dias. Variáveis de controle foram coletados por meio de um formulário previamente desenvolvido e os sinais e sintomas de depressão foram avaliados usando o Edinburgh Postnatal depression Scale (EPDS). O Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, foi utilizado com nível de significância de 5%. Os testes de Wilcoxon e t pareado foram utilizados para avaliar os níveis de depressão entre os dois momentos. Em relação aos dados categóricos, foi utilizado o teste de McNemar para analisar diferenças na gravidade da depressão antes e depois da intervenção.

Resultados:

os níveis de depressão diminuíram no grupo intervenção cinco dias após a aplicação da técnica de relaxamento (4.5±3, p<0.05) em comparação sos níveis do primeiro momento (10.3±5.9).

Conclusão:

como uma intervenção de enfermagem, o relaxamento foi eficaz na diminuição dos sintomas de depressão em mulheres internadas com gravidez de alto risco.

Descritores:
Relaxamento; Depressão; Gravidez de Alto Risco; Cuidados de Enfermagem

Introducción

El embarazo puede producir tanto la alegría como la ilusión, pero muchas mujeres experimentan tristeza y ansiedad puesto que el embarazo y el periodo de postparto implican muchos cambios físicos, hormonales, psicológicos y sociales que pueden tener un impacto directo en la salud mental¹.

Además, las mujeres con embarazos de alto riesgo son vulnerables a los cambios emocionales puesto que experimentan sentimientos de culpa y/o incapacidad, los cuales pueden llevar a sentimientos de malestar respecto a sus vidas y a las vidas de sus hijos².

La depresión es actualmente la enfermedad mental más común durante el embarazo y el periodo postparto. Aproximadamente, una de cada cinco mujeres embarazadas experimenta depresión, pero la mayoría no se diagnostican o no son tratadas adecuadamente por depresión³.

La literatura muestra que algunos estudios se han centrado en la depresión postparto, pero la depresión durante el embarazo es también un problema de salud pública importante y un factor de riesgo de depresión postparto, lo que indica la necesidad de intervenciones antes del parto⁴.

La depresión durante el embarazo parece ser más prevalente durante el tercer trimestre, con una incidencia de aproximadamente 20% en países en vías de desarrollo y entre un 10% y un 15% en países desarrollados. Los niveles de depresión son mayores en embarazos de alto riesgo, y la depresión está también asociada con los siguientes factores de riesgo: un historial previo de depresión, dificultades económicas, desempleo, un nivel de educación bajo, una falta de apoyo social, abuso de sustancias, situaciones estresantes y violencia doméstica⁵. Los síntomas de la depresión gestacional han sido correlacionados con otros factores, incluida la ansiedad materna, el estrés de la vida, un historial previo de depresión, falta de apoyo social, violencia doméstica, un embarazo no deseado y factores de la relación de pareja⁶. La magnitud de estos cambios psicológicos dependerá de factores biológicos, familiares, conyugales, sociales y culturales y de la personalidad de la mujer embarazada⁷.

Los estudios han demostrado que la depresión produce efectos adversos significativos sobre la salud materna y fetal. En una revisión sistemática de estudios publicados desde 1999 hasta febrero de 2008 sobre las consecuencias perinatales de la depresión durante el embarazo sobre la madre y su bebé, se ha demostrado que la depresión gestacional era un factor de riesgo para la depresión postparto, la pre-eclampsia y el parto prematuro, especialmente en mujeres embarazadas de clases socioeconómicas bajas⁸. Los principales efectos de la depresión sobre el feto estaban asociados con bajo peso al nacer^9-10.

Un análisis del uso de técnicas de relajación para aliviar el dolor durante el tratamiento oncológico a través de una relajación muscular progresiva, imágenes guiadas, biorretroalimentación, hipnosis y meditación concluyó que estas técnicas reducían la percepción del dolor, nausea, estrés e insomnio y que actúan como coadyuvantes de los medicamentos¹¹. El yoga también se ha usado como una intervención. De hecho, el yoga ha demostrado reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial, y puede ser usado potencialmente como un recurso no farmacológico para ayudar a pacientes con hipertensión¹². Un estudio de pacientes durante el periodo postparto usó la técnica de relajación de Benson descrita en este estudio y encontró un incremento significativo en los niveles de inmunoglobulina A (IgA) en el grupo de intervención ⁽¹³.

Dada la evidencia científica de que el embarazo puede llevar a síntomas de depresión que afectan a la salud materna y fetal y de que mujeres con embarazos de alto riesgo son más vulnerables a estos cambios, el estudio descrito aquí es necesario para ayudar a enfermeros y equipos de atención sanitaria en el desarrollo de planes de cuidados para estas mujeres embarazadas. En consecuencia, hemos tratado de analizar los efectos de la relajación sobre los niveles de depresión en mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Métodos

Diseño del estudio

Este ensayo clínico aleatorizado se llevó a cabo en la sala de maternidad del Hospital Universitario Cassiano Antonio Moraes de la ciudad de Victoria (Espíritu Santo, Brasil), el cual está reconocido como un centro de referencia para embarazos de alto riesgo. Los datos se recogieron en 2013.

El autor asignó aleatoriamente las mujeres embarazadas a los grupos control e intervención en el momento del ingreso, y no se ha hecho ningún contacto previo con estas mujeres.

Población y muestra

La muestra consistió en cincuenta mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo a cualquier edad gestacional. Todas tenían 18 años de edad o más y habían sido hospitalizadas durante más de 24 horas en la sala de maternidad del hospital. Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: una discapacidad auditiva o del habla, una discapacidad mental o demencia que puede interferir con la entrevista o la intervención, y una estancia hospitalaria inferior a cinco días.

El tamaño de muestra se calculó para ambos grupos asumiendo que el nivel de significación es de un 5% y la potencia de la prueba es de un 80%. La diferencia minima en los niveles de depresión que quisimos detectar era de 4, y la desviación estándar en ambos grupos era de 5. Así, se obtuvo un tamaño adecuado, con 25 mujeres embarazadas en cada grupo. Estos datos se generaron con el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS), versión 18.0, con una lista aleatoria de controles e intervenciones de acuerdo a la solicitud espontánea de las mujeres embarazadas. Estas mujeres fueron entonces asignadas a los grupos en ese orden. Para evitar el efecto Hawthorne, es decir, para evitar la contaminación de sujetos en el grupo control con aquellos en el grupo de intervención, se tomaron algunas medidas; por ejemplo, no se permitió a los pacientes de grupos diferentes ser hospitalizados en la misma sala.

Recogida de datos

Cada día, se seleccionaron los registros relacionados con las mujeres con embarazos de alto riesgo que podían participar en el estudio. El investigador llevó a cabo un sorteo al azar, y para participar en el estudio, todas las mujeres que estuvieron de acuerdo en participar recibieron formularios de consentimiento informado y fue garantizada la confidencialidad. El investigador llevó a cabo la entrevista, que incluía un formulario firmado con variables sociodemográficas y clínicas, y aplicó la herramienta y la intervención.

Para medir los signos y síntomas de depresión, se utilizó la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (EDPE). En Brasil, la EDPE es conocida como una escala de autoevaluación para la depresión postparto, y se sugiere que es la mejor en la identificación de individuos deprimidos¹⁴. La EDPE es una herramienta autoadministrada compuesta de diez ítems que se contestan con una escala que va de 0 a 3 basada en la presencia e intensidad del síntoma. Los enunciados abarcan los síntomas psicológicos de un estado depresivo, incluyendo sentimientos de tristeza, culpa, autodesprecio, pensamientos de suicidio o muerte, síntomas psicológicos (por ejemplo, insomnio o hipersomnio) y cambios en el comportamiento (por ejemplo, episodios de llanto). La puntuación total posible es de 30, una puntuación de 12 o mayor indica depresión. Santos, Martins y Pasquali tradujeron y validaron la EDPE para Brasil¹⁵. La EDPE no determina un diagnóstico formal de depresión, pero permite identificar la intensidad de los síntomas depresivos con el fin de remitir individuos para una evaluación y, si es necesario, para tratamiento. La EDPE se puede usar durante el embarazo o durante el periodo postparto. El autor utilizó esta escala con los grupos control e intervención durante la primera visita y cinco días más tarde. Los grupos de intervención fueron entrenados para usar la técnica de relajación de Benson¹⁶, la cual incluye cuatro elementos esenciales: un ambiente tranquilo, un dispositivo mental, una actitud pasiva y una posición cómoda. Los seis pasos son los siguientes: (1) Siéntese tranquilamente en una posición cómoda. (2) Cierre los ojos. (3) Relaje profundamente todos tus músculos, empezando por sus pies y progresando hasta su cara. Manténgalos relajados. (4) Respire por la nariz. Sea consciente de su respiración. Mientras espira el aire, diga la palabra "uno" en silencio para si mismo. Respire con facilidad y naturalidad. (5) Continúe durante 10 a 20 minutos. Cuando termine, siéntese tranquilamente durante varios minutos, al principio con los ojos cerrados y después con los ojos abiertos. No se levante durante unos minutos. (6) No se preocupe sobre si tiene éxito en la consecución de un nivel de relajación profundo. Mantenga una actitud pasiva y permita que la relajación ocurra a su propio ritmo. Cuando surjan pensamientos que distraen, trate de ignorarlos no deteniéndose en ellos y vuelva a repetir "uno".

Basándose en un estudio previo que utilizó la técnica de Benson, la cual fue adaptada para un programa de rehabilitación para mujeres con mastectomías en Victoria (Espíritu Santo, Brasil), esta técnica fue elegida para usarse en este estudio¹⁷.

En la técnica adaptada, las siguientes instrucciones fueron incluidas entre los pasos 5 y 6: "Ahora intente hacer un viaje en su mente hacia algún lugar en el que haya estado y al que le gustaría regresar o a algún lugar donde nunca haya estado y al que le gustaría ir algún día". Esta técnica se enseñó individualmente a cada mujer embarazada durante cinco días, de tal manera que ellas pudieran aprenderla y llevarla a cabo dos veces al día, una vez al despertarse y una vez antes de irse a dormir.

Variables

Se evaluaron las siguientes variables: edad, estado civil, nivel de educación, apoyo espiritual, profesión, apoyo social, ansiedad rasgo y estado, ser fumadora, alcoholismo, historial ginecológico/obstétrico (número de partos, tipo de partos durante embarazos previos, y complicaciones durante embarazos previos) y el embarazo actual (si el embarazo fue planificado y cuántos ingresos hospitalarios han tenido lugar durante el presente embarazo). Estas variables se recogieron usando un formulario específicamente diseñado, y fueron controladas durante el estudio de intervención para conseguir grupos homogéneos.

Análisis de datos

Se usó el SPSS, versión 20.0, se adoptó un nivel de significación del 5%, que corresponde a p<0.05 (intervalo de confianza del 95%). Se usó la prueba del chi-cuadrado para medir la correlación entre las variables control y los grupos estudiados; se usaron las pruebas de Mann-Whitney y t de Student desapareada para evaluar la relación entre los grupos; y se usaron las pruebas de Wilcoxon y t de Student pareadas para evaluar el nivel de depresión entre los dos puntos en el tiempo. La prueba de McNemar se usó para analizar las diferencias en la severidad de la depresión antes y después de la intervención usando datos categóricos.

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal del Espíritu Santo (Universidade Federal do Espírito Santo - UFES) con N^o. 237.302. Tras la aprobación del Comité de Ética, se recogieron los datos y se aplicaron la herramienta y la técnica de relajación desde abril de 2013 hasta junio de 2013. Además, se informó a cada participante sobre los objetivos del estudio y el procedimiento de recogida de datos antes de que firmaran el formulario de consentimiento informado escrito. Se les aseguró que el anonimato y la confidencialidad estarían garantizados, junto con el derecho de abandonar el estudio en cualquier momento sin ser penalizados. No se aplicaron presión ni incentivos de ningún tipo para alentar a las mujeres a participar en la investigación. Una vez que el estudio finalizó, se permitió a las mujeres que fueron asignadas al grupo control a acceder a la intervención.

Resultados

Las principales causas de hospitalización fueron la hipertensión, la diabetes y los síndromes hemorrágicos. Las diferencias entre los grupos control y de intervención no fueron significativas en cuanto a la edad, el estado civil, el nivel de educación, la religión, la profesión, el apoyo social, el tabaco, el alcoholismo, el historial ginecológico/obstétrico y el embarazo actual, demostrando homogeneidad entre los grupos, excepto en el caso del tipo de parto (p<0.05).

Los grupos control y de intervención consistían principalmente en mujeres menores de 29 años (48% y 64%, respectivamente). La mayoría vivían con sus parejas en una relación estable (96% en el grupo control y 92% en el grupo de intervención).

Respecto al nivel de educación, el 56% del grupo de intervención y el 72% del grupo control estaban entre la educación primaria no terminada y la educación secundaria no terminada. La mayoría declararon que eran amas de casa (48% en el grupo control y 76% en el grupo de intervención). El estudio se llevó a cabo en la sala de maternidad de una institución pública que principalmente atendía a pacientes con bajos ingresos, lo que podría explicar el predominio de amas de casa con bajo nivel de educación.

La mayoría de las mujeres no consumían alcohol ni fumaban tabaco en aquella época - 96% para las dos variables en el grupo de intervención y 84% par alas dos variables en el grupo control. En ambos grupos, la religión más frecuente era la evangélica (68% en el grupo control y 76% en el grupo de intervención).

El embarazo no era planificado para la mayoría de las mujeres (76% en el grupo de intervención y 56% en el grupo control). Setenta y dos por ciento del grupo de intervención y 57% del grupo control tuvieron complicaciones durante sus embarazos previos, posiblemente porque la muestra estaba formada por mujeres con embarazos de alto riesgo. Los partos vaginales eran los más frecuentes (65% en el grupo de intervención y 40% en el grupo control), y la mayoría de las mujeres tenían seis o más visitas prenatales durante sus embarazos actuales. Las mujeres habían tenido múltiples embarazos, con una media de 3.4 embarazos en el grupo control y una media de 3.3 embarazos en el grupo de intervención. La media de nacimientos era de 2.1 para el grupo control y de 1.7 para el grupo de intervención, mientras que la media de abortos fue de 0.6 en ambos grupos.

En general, los datos ginecológicos/obstétricos mostraron que la muestra consistía en mujeres multíparas con embarazos no planificados que han experimentado complicaciones durante sus embarazos previos. En el primer tiempo, cuando fueron ingresadas en la sala pública de maternidad, el nivel medio de depresión medido con la EDPE fue similar (p>0.05) en el grupo control (11.4±6) y en el de intervención (10.3±5.9), indicando homogeneidad entre los grupos. En el segundo tiempo, cinco días después del ingreso en el hospital, no hubo diferencias en la puntuación media de la EDPE en el grupo control (9.9 ± 5), mientras que el grupo de intervención mostró un descenso significativo (4.5 ± 3, p<0.05) comparado con la puntuación media en el primer tiempo, como muestra la Figura 1.

Figura 1
Comparación de los niveles de depresión en mujeres con embarazos de alto riego en los grupos control y de intervención en el primer y segundo tiempo.

Usando una puntuación de 12 como punto de corte para la depresión, los casos y controles se clasificaron en un grupo de no deprimidos (<12) y en un grupo de deprimidas (≥12). La Figura 2 muestra los resultados para el primer y el segundo tiempo tanto para el grupo control como para el grupo de intervención. Según la prueba de McNemar, no hubo cambios en el nivel de depresión del grupo control entre el primer tiempo (n=13) y el segundo tiempo (n=10). Sin embargo, la técnica de relajación disminuyó (p<0,05) los síntomas de depresión en mujeres embarazadas hospitalizadas entre el primer tiempo (n=13) y el segundo tiempo (n=0).

Figura 2
Distribución de las mujeres deprimidas con embarazos de alto riesgo en el primer y segundo tiempo en los grupos control y de intervención.

Discusión

Este estudio ha demostrado que la relajación como una intervención de enfermería fue efectiva en la disminución significativa de los niveles de depresión de mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Varios autores han descrito una disminución en los factores estresantes debido a la relajación^11-12, pero escasos estudios han examinado los efectos de la relajación en mujeres con embarazos de alto riesgo. Los pacientes en el grupo control y en el grupo de intervención tenían una puntuación de la EDPE mayor o igual a 12 en el primer tiempo. Este grado es alto, probablemente debido a que este estudio recogió datos sobre mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo y porque la muestra consistió principalmente en mujeres multíparas con embarazos no planificados y complicaciones en sus embarazos previos. En un estudio sobre calidad de vida, depresión y ansiedad en 120 pacientes de atención primaria con embarazos de alto riesgo en la ciudad de Campinas (São Paulo, Brasil), el 32.5% mostró síntomas de depresión¹⁸. Otro estudio analizó la incidencia de depresión en mujeres con embarazos de alto riesgo y encontró que el 50% de las mujeres presentaron síntomas de depresión¹⁹. Otro estudio analizó a 712 mujeres embarazadas usando la herramienta Evaluación de los Trastornos Mentales en Atención Primaria (Primary Care Evaluation of Mental Disorders ' PRIME-MD) y encontraron que el 41.7% de las mujeres probablemente tenían trastornos mentales²⁰. Estos datos están en consonancia con los resultados encontrados en el presente estudio.

En una revisión de la literatura que investiga la prevalencia de la depresión gestacional en los países en vías de desarrollo, incluyendo Brasil, se encontró una media del 20%⁵, pero ninguno de los estudios revisados incluyó mujeres con embarazos de alto riesgo. En países desarrollados, la media es ligeramente inferior. En los Estados Unidos, una cohorte encontró un 9% tasa de prevalencia²¹; en un análisis de 2.430 pacientes prenatales en Suiza la tasa fue de 13,7%²². La prevalencia de depresión tiende a incrementarse en mujeres con embarazos de alto riesgo⁵; por tanto, el diagnóstico y la intervención temprana tras la detección de los síntomas depresivos en estas mujeres son imprescindibles para la disminución de los riesgos maternos y fetales.

Benson (1993) aplicó la técnica de relajación a pacientes con hipertensión y fue capaz de reducir la ansiedad, la presión arterial, el nerviosismo y la depresión¹⁶. Además, la ansiedad disminuye, y el apego materno-fetal se incrementa en mujeres primigrávidas²³.

Como limitación de este estudio, destacamos el pequeño tamaño de la muestra debido a nuestros criterios de exclusión, los cuales excluían a mujeres con depresión que fueron hospitalizadas durante menos de cinco días.

Conclusión

En base a estos resultados, la relajación como una intervención de enfermería es una tecnología de atención sanitaria importante para ayudar a mujeres con embarazos de alto riesgo a disminuir sus síntomas de depresión. Es una práctica simple que puede ser llevada a cabo durante la hospitalización, fortaleciendo el vínculo enfermera-paciente y contribuyendo a los cuidados de calidad. Por tanto, debe ser incluida en la rutina diaria de enfermería. Los profesionales de la salud, especialmente las enfermeras, juegan un papel importante en el reconocimiento de la diversidad e intensidad de las necesidades de las mujeres con embarazos de alto riesgo que buscan una asistencia integral y la prevención de complicaciones maternas y fetales.

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• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría "Effects of relaxation on depression levels in women with high-risk pregnancies: a randomized clinical trial", presentada a la Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  29 Set 2015
• Acepto
  16 Mayo 2016