Prevalencia y perfil de fumadores: comparaciones en la población psiquiátrica y en la población general^*

Resúmenes

Objetivos:

identificar prevalencia de fumadores entre la población psiquiátrica y la población general; comparar el perfil personal, sociodemográfico y clínico de los fumadores y no fumadores de la población psiquiátrica y de la población general; verificar las razones para fumar de esos dos grupos poblacionales.

Método:

estudio epidemiológico descriptivo-analítico, de corte transversal, con 378 pacientes de tres servicios: Ambulatorio Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Unidad Básica de Salud. Se realizaron entrevistas con tres cuestionarios. Se aplicaron pruebas chi-cuadrado y Kruskal-Wallis.

Resultados:

de los 378 participantes, 67% eran mujeres y 69% tenían más de 40 años. Identificada mayor prevalencia de fumadores entre hombres, jóvenes, analfabetos, solteros y recibidores de más de un beneficio del gobierno. Los fumadores prevalecieron entre los esquizofrénicos, pacientes crónicos, que utilizaban ≥ 3 psicofármacos y con histórico de ≥ 4 internaciones psiquiátricas y/o tentativas de suicidio. La principal razón alegada para fumar fue la mejoría de los afectos negativos.

Conclusión:

la prevalencia de fumadores es mayor en la población psiquiátrica (especialmente entre los pacientes graves) y entre los hombres, jóvenes, solteros y con prejuicios socioeconómicos. La principal razón para fumar es el alivio de la tensión/relajamiento. El presente estudio provee, a los enfermeros y demás profesionales, conocimiento capaz de subsidiar la planificación de intervenciones del tabaquismo en la población brasilera.

Descriptores:
Tabaquismo; Prevalencia; Salud Mental; Psiquiatría; Epidemiología; Enfermería Psiquiátrica

Objetivos:

identificar prevalência de fumantes entre a população psiquiátrica e a população geral; comparar o perfil pessoal, sociodemográfico e clínico dos fumantes e não fumantes da população psiquiátrica e da população geral; verificar as razões para fumar desses dois grupos populacionais.

Método:

estudo epidemiológico descritivo-analítico, de corte transversal, com 378 pacientes de três serviços: Ambulatório Saúde Mental, Hospital Psiquiátrico e Unidade Básica Saúde. Realizaram-se entrevistas com três questionários. Aplicaram-se testes qui-quadrado e Kruskal-Wallis.

Resultados:

dos 378 participantes, 67% eram mulheres e 69% tinham mais de 40 anos. Identificada maior prevalência de fumantes entre homens, jovens, analfabetos, solteiros e recebedores de mais de um benefício do governo. Os fumantes prevaleceram entre os esquizofrênicos, pacientes crônicos, que utilizavam ≥ 3 psicofármacos e com histórico de ≥ 4 internações psiquiátricas e/ou tentativas suicídio. A principal razão alegada para fumar foi a melhora dos afetos negativos.

Conclusão:

a prevalência de fumantes é maior na população psiquiátrica (especialmente entre os pacientes graves) e entre os homens, jovens, solteiros e com prejuízos socioeconômicos. A principal razão para fumar é o alívio da tensão/relaxamento. O presente estudo fornece, aos enfermeiros e demais profissionais, conhecimento capaz de subsidiar o planejamento de intervenções do tabagismo na população brasileira.

Descritores:
Tabagismo; Prevalência; Saúde Mental; Psiquiatria; Epidemiologia; Enfermagem Psiquiátrica

Objectives:

to identify the prevalence of smokers between the psychiatric population and the general population; to compare the personal, socio-demographic and clinical profile of smokers and non-smokers in the psychiatric population and the general population; to compare the reasons for smoking of these two population groups.

Method:

this is a cross-sectional descriptive-analytical epidemiological study with 378 patients from three services: Ambulatory Mental Health, Psychiatric Hospital, and Basic Health Unit. Interviews were conducted with three questionnaires. The Chi-square and Kruskal-Wallis tests were applied.

Results:

in the total of the 378 participants, 67% were women and 69% were over 40 years old. There was a higher prevalence of smokers among men, young people, illiterates, singles and with more than one government benefit. Smokers prevailed among schizophrenics, chronic patients, who used ≥ 3 psychotropic drugs and had a history of ≥ 4 psychiatric hospitalizations and/or suicide attempts. The main reason for smoking was the improvement of negative feelings.

Conclusion:

the prevalence of smokers is higher in the psychiatric population (especially among severely ill patients) and among men, young people, unmarried and with socioeconomic losses. The main reason for smoking is tension/relaxation relief. This study provides nurses and other professionals with knowledge capable of subsidizing the planning of smoking interventions in the Brazilian population.

Descriptors:
Smoking; Prevalence; Mental Health; Psychiatry; Epidemiology; Psychiatric Nursing

Introducción

Actualmente, la prevalencia mundial de fumadores es de 20,7%, al paso que, en 2007, era 23,5%. Ese resultado expresa una tendencia global, sin embargo, se observa que la reducción fue más expresiva en los países con renta per cápita elevada ⁽¹⁾.

Estudios más localizados muestran divergencia en la prevalencia de fumadores entre diferentes grupos poblacionales, especialmente entre aquellos considerados vulnerables – pobres, homosexuales, portadores de trastornos mentales y usuarios de alcohol y de substancias ilícitas^(2–4).

El tabaquismo es responsable por cerca de siete millones de muertes por año, o sea, una en cada 10 muertes es explicada por el uso del tabaco. A pesar del índice elevado de mortalidad, 30 millones de vidas podrían haber sido salvadas, en los últimos diez años en recurrencia del empeño de la Organización Mundial de la Salud y de los gobiernos en el control de esa epidemia⁽¹⁾.

Hace más de una década, la Organización Mundial de la Salud propuso acciones con la finalidad de controlar el tabaquismo, las cuales comprenden monitoreo del uso del tabaco, concientización sobre los maleficios para sí y para los fumadores pasivos, incentivo a la realización de propagandas sobre la prohibición de fumar, ayuda para parar el uso y aumento de impuestos sobre los productos derivados del tabaco. Se estima que dos tercios de la población mundial son protegidas por esas acciones, dado que 121 países adoptan, al menos, una de ellas⁽¹⁾.

Aunque mucho se haya avanzado, en las últimas décadas, la Organización Mundial de la Salud reconoce el fumar tabaco como una práctica letal, defendiendo el urgente fortalecimiento de las acciones de control⁽¹⁾.

El fumar tabaco, entre los portadores de trastornos mentales, siempre fue muy frecuente e incentivado hasta por los profesionales de la salud. Actualmente, es visto como un problema de salud pública, ya que la prevalencia de fumadores, entre ellos, es dos o tres veces mayor, si es comparada a la población en general. Ese hecho acarrea prejuicios físicos (alto índice de mortalidad precoz debido a comorbilidades clínicas), mentales (agravo de los síntomas psiquiátricos), sociales (aislamiento social) y financieros (supresión de gastos esenciales para comprar cigarros)^(3,5–7).

Trayendo esa discusión para nivel nacional, el último levantamiento brasilero reveló prevalencia de fumadores en la población general de 14,7%. A título de comparación, en 1989, era 32,4%. Además, en un período de cinco años (2008 a 2013), las tentativas de parar de fumar aumentaron de 41,3% para 47,2%, según estudio realizado con 39.425 brasileros en todo territorio nacional^(8–9).

Es indiscutible el empeño de Brasil en el control del tabaquismo, habiendo sido uno de los primeros países a firmar la “Convención-Cuadro para Control del Tabaco”⁽¹⁰⁾. Todavía, es preciso tener conciencia de que las acciones de control no están modificando solamente la prevalencia de fumantes, sino también a su distribución.

Ese pensamiento está en consonancia con la Organización Mundial de la Salud que defiende que la comprensión del perfil y de las tendencias del fumar tabaco contribuye para el fortalecimiento de las políticas de control del tabaquismo⁽¹⁾.

En esa perspectiva, es necesario no solo cuestionar cuantos fumadores hay, sino quienes son los fumadores actuales y cuáles son sus razones para fumar.

Este estudio tuvo por objetivos: 1) Identificar la prevalencia de fumadores entre la población psiquiátrica y la población general; 2) Comparar el perfil personal, sociodemográfico y clínico de los fumadores y de los no fumadores de la población psiquiátrica y de la población general; 3) Verificar las razones para fumar de los fumadores de esos dos grupos poblacionales.

Método

Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo-analítico, de corte transversal, conducido con 378 pacientes, concomitantemente, en tres servicios de salud de un municipio paulista: Ambulatorio de Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Unidad Básica de Salud.

El Ambulatorio de Salud Mental y el Hospital Psiquiátrico fueron escogidos para que fuese posible contemplar la población de pacientes psiquiátricos, tanto hospitalizada como la atendida en servicios extra-hospitalarios. La Unidad Básica de Salud, a la vez, fue definida como local del estudio a fin de contemplar la población general.

Una muestra probabilística aleatoria simple fue calculada, estimándose que la prevalencia de fumadores en el ambulatorio de salud mental sería en torno de 40% y en el hospital psiquiátrico, 60%. Las prevalencias estimadas fueron basadas en la experiencia de los investigadores en servicios de salud mental, así como en la literatura científica ^(11–12). Con nivel de significancia (α) de 5% y beta (β) de 10%, el cálculo de la muestra indicó la necesidad de 126 participantes para cada local del estudio. Los individuos fueron incluidos en la investigación conforme orden de llegada al servicio o fecha de la internación, en el período de la colecta.

Para participar de esta investigación, el individuo debería residir en el municipio y tener, al mínimo, 15 años de edad. Fueron excluidos aquellos que tenían dificultad o imposibilidad de comunicarse debido a prejuicios vocales o de audición, los que tenían diagnóstico de retardo mental y que declararon uso problemático de alcohol o sustancias ilícitas, sin comorbilidades psiquiátricas.

Fueron considerados los mismos criterios de inclusión y de exclusión para la población del Ambulatorio de Salud Mental, del Hospital Psiquiátrico y de la Unidad Básica de Salud. Así, se optó por no excluir los portadores de trastornos mentales de la Unidad Básica de Salud de manera de poder mantener la comparación con los estudios realizados por la Organización Mundial de Salud y por demás autores, los cuales no utilizan el diagnóstico psiquiátrico como criterio de exclusión para investigar el tabaquismo en la población en general^(1,8–9).

En la Figura 1, es ilustrado el proceso de definición de los participantes del estudio:

Figura 1
Etapas de definición de los pacientes incluidos en el estudio

El proyecto fue registrado en la Plataforma Brasil/CONEP (CAAE 21101113.3.0000.5393) y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto (308/2013). Los participantes firmaron dos vías del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE), habiendo sido archivada una copia con los investigadores. Los participantes entre 15 y 18 años de edad (n= 3) firmaron un término de asentimiento y sus responsables un TCLE para autorizar la participación del menor.

Los datos fueron obtenidos por un único investigador, a partir de entrevistas individuales con los 378 participantes, en una sala reservada. Las entrevistas tuvieron duración media de 18 minutos (10 a 47 minutos). Para eso, se utilizaron tres instrumentos: 1) Cuestionario de identificación de los pacientes que frecuentan los servicios de salud mental y de la atención básica, 2) Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica y 3) Escala Razones para Fumar Modificada. Los instrumentos fueron digitalizados en el aplicativo TabacoQuest y las respuestas de los entrevistados fueron señaladas en un dispositivo móvil⁽¹³⁾.

El cuestionario de identificación de los pacientes fue elaborado especialmente para el proyecto del cual proviene el presente artículo, habiendo sido seleccionadas 15 variables. La variable resultado es “humo actual de tabaco” con las categorías dicotómicas fumador y no fumador. Las demás variables, seleccionadas con la intención de comparar el perfil de los fumadores y de los no fumadores, son: sexo (femenino, masculino); grupo de edad (15 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años, ≥ 60 años); escolaridad (analfabeto, enseñanza primaria, enseñanza secundaria, enseñanza superior); estado civil (soltero, casado, separado/divorciado, viudo); vida en domicilio (vive solo, sin compañero/con familiares, sin compañero/con otras personas, con compañero apenas, con compañero y familiares); ocupación (jubilado, ama de casa, trabajador, sin ocupación); abandono del vínculo laboral después del diagnóstico del trastorno mental (sí, no, no se aplica); beneficios del gobierno (ninguno, uno, dos o más); diagnóstico psiquiátrico (esquizofrenia/trastorno esquizo-afectivo); tiempo de diagnóstico (< 1 año, 1 a 12 años, > 12 años); psicofármacos en uso (ninguno, uno, dos, tres, cuatro, entre cinco y siete); uso actual de antipsicóticos (primera generación, segunda generación, primera y segunda generación, no se aplica); internaciones psiquiátricas (ninguna, una, dos, tres, cuatro o más); tentativas de suicidio (ninguna, una, dos, tres, cuatro o más).

Con la intención de comparar la sintomatología psiquiátrica de los fumadores y de los no fumadores, se utilizó la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica”, la cual evalúa, en los últimos tres días, la presencia y la gravedad de 18 síntomas – preocupaciones somáticas; ansiedad psíquica; retraimiento emocional; desorganización conceptual (incoherencia); auto depreciación y sentimientos de culpa; ansiedad somática; disturbios motores específicos; autoestima exagerada; humor deprimido; hostilidad; desconfianza; alucinaciones; retardo psicomotor; falta de cooperación; contenido del pensamiento no común; afecto embotado o inapropiado; agitación psicomotora y desorientación/confusión –. La evaluación de la gravedad de cada síntoma (0= ausente, 1= muy leve o con presencia dudosa, 2= presente en grado leve, 3= presente en grado moderado, 4= presente en grado grave o extremo). La confiabilidad inter-clase fue 0,93⁽¹⁴⁾.

La “Escala Razones para Fumar Modificada” fue desarrollada con la intención de evaluar las razones de las personas para fumar tabaco⁽¹⁵⁾. Está compuesta por 21 afirmativas y evalúa siete factores 1) dependencia 2) placer de fumar 3) reducción de la tensión/relajamiento 4) tabaquismo social 5) estimulación 6) hábito/automatismo y 7) manoseo. Los participantes indican el cuánto cada afirmativa se aplica a su cotidiano: (1) nunca; (2) raramente; (3) a veces; (4) frecuentemente e (5) siempre.

El análisis estadístico fue realizado en el Stata/SE (versión 12.1). Se calculó frecuencia absoluta y relativa (%) con aplicación de la prueba del chi-cuadrado, al nivel de significancia (α) de 5%. La prueba del chi-cuadrado fue utilizada con la intención de identificar evidencias estadísticas de asociación entre la variable resultado “fumar tabaco actual” con las demás variables, testadas dos a dos.

Aunque la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica” provea cinco posiblezs clasificaciones para los síntomas - 1) ausente, 2) muy leve o con presencia dudosa, 3) presente en grado leve, 4) presente en grado moderado y 5) presente en grado grave o extremo⁽¹⁴⁾, debido al tamaño de la muestra para el análisis estadístico del presente estudio se optó por tres categorías para cada síntoma: 1) ausente; 2) muy leve, presencia dudosa o leve; 3) moderado a severo extremo.

Para estimar la fuerza de la asociación, se aplicó el coeficiente V de Cramér en los casos en que la prueba chi-cuadrado indicó p < 0,05. La clasificación de la asociación fue débil, moderada y fuerte.

Por fin, se analizaron las respuestas de los 134 fumadores por medio de la escala “Razones para Fumar Modificada”. Para eso, se consideró como variable el resultado de cada uno de los siete dominios evaluados por la escala (reducción de la tensión/relajamiento, dependencia, placer de fumar, manoseo, estimulación, tabaquismo social y hábito/automatismo). El test de Kruskal-Wallis fue aplicado para analizar los dominios (razones para fumar) según los locales del estudio (Ambulatorio de Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Unidad Básica de Salud).

Los resultados fueron discutidos basados en la literatura científica, relativa a este tema.

Resultados

De los 378 participantes, 67% eran mujeres, 69% tenían más de 40 años de edad y 56% habían estudiado hasta enseñanza primaria. En la Unidad Básica de Salud, 29% tenían diagnóstico psiquiátrico, registrado en su expediente. En el Ambulatorio de Salud Mental y en el Hospital Psiquiátrico, ese porcentaje fue de 100%.

La prevalencia de fumadores fue diferente en los tres locales investigados (ambulatorio= 27%, hospital= 60%, unidad básica de salud= 19%).

En la Tabla 1, son comparadas las características personales y sociodemográficas de los fumadores (n= 134) y de los no fumadores (n= 244).

Tabla 1
Frecuencia absoluta y relativa (%) de la identificación y perfil sociodemográfico de los participantes, según el fumar tabaco (n= 378). Marília, SP, Brasil, 2016

Variables		Fumador	No fumador	Total	X2 p-value (fuerza asociación)
		n (%)	n (%)	N
Sexo					X2= 15.9395 p < 0,001* (débil)
	Femenino	73 (28,6)	182 (71,4)	255
	Masculino	61 (49,6)	62 (50,4)	123
Grupo de edad (años)					X2= 6.6642 p= 0,155
	15 a 29	22 (45,8)	26 (54,2)	48
	30 a 39	25 (36,8)	43 (63,2)	68
	40 a 49	29 (40,3)	43 (59,7)	72
	50 a 59	35 (34,6)	66 (65,4)	101
	≥ 60	23 (25,8)	66 (74,2)	89
Escolaridad					X2= 6.4728 p= 0,091
	Analfabeto	7 (35)	13 (65)	20
	Enseñanza primaria	86 (40,6)	126 (59,4)	212
	Enseñanza secundaria	32 (29,9)	75 (70,1)	107
	Enseñanza superior	9 (23,1)	30 (76,9)	39
Estado civil					X2= 22.0985 p < 0,001* (débil)
	Soltero	74 (48)	80 (51,9)	154
	Casado	29 (21,8)	104 (78,2)	133
	Separado/divorciado	20 (37,0)	34 (63)	54
	Viudo	11 (29,7)	26 (70,3)	37
Modo de vida en domicilio					X2= 13.0584 p= 0,011* (débil)
	Vive solo/a	19 (38,8)	30 (61,2)	49
	Sin compañero, con familiares	68 (42,8)	91 (57,2)	159
	Sin compañero, con otras personas	5 (62,5)	3 (37,5)	8
	Con compañero apenas	13 (24,1)	41 (75,9)	54
	Con compañero y familiares	29 (26,8)	79 (73,2)	108
Ocupación					X2= 10.2195 p= 0,017* (débil)
	Aposentado	40 (40,4)	59 (59,6)	99
	Ama de casa	26 (29,2)	63 (70,8)	89
	Trabajador	30 (27,5)	79 (72,5)	109
	Sin ocupación	38 (46,9)	43 (53,1)	81
Abandono del vínculo de empleo después del diagnóstico de trastorno mental					X2= 25.6849 p < 0,001* (débil)
	Sí	74 (49,3)	76 (50,7)	150
	No	44 (31,9)	94 (68,1)	138
	No se aplica	16 (17,8)	74 (82,2)	90
Beneficios del gobierno					X2= 0.2250 p= 0,894
	Ninguno	67 (35,6)	121 (64,4)	188
	Uno	59 (34,7)	111 (65,3)	170
	Dos o más	8 (40)	12 (60)	20
Total		134 (35,4)	244 (64,6)	378

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  evidencia de asociación estadística (p< 0,05)

A partir de esos datos, se observa que, mientras, aproximadamente mitad de los hombres fumaba tabaco, la mayoría de las mujeres era no fumadora. Los no fumadores prevalecieron en todas las edades, sin embargo su mayor frecuencia fue notada entre los más viejos (≥ 60 años). La prevalencia de fumadores fue mayor entre los jóvenes (15 a 29 años) y disminuía conforme el envejecimiento.

La mayor prevalencia de fumadores fue identificada entre los analfabetos y entre quien estudió hasta la enseñanza primaria. La de no fumadores, entre aquellos con enseñanza superior.

Mientras los no fumadores sobresalieron entre los casados, separados/divorciados y viudos, entre los solteros, casi la mitad era fumador. Coherente con el estado civil, las mayores prevalencias de fumadores fueron identificadas entre quien vivía sin compañero.

Hubo mayor prevalencia de fumadores entre los entrevistados sin ocupación y entre los aposentados. La prevalencia de no fumadores fue superior entre los trabajadores y las amas de casa.

La prevalencia de fumadores fue mayor entre quien declaró no tener ocupación actual, así como fue superior entre aquellos que recibían más de un beneficio del gobierno. Mitad de los fumadores declaró tener abandonado algún vínculo de empleo cuando fue diagnosticado con el trastorno mental.

En relación al perfil clínico, mayor prevalencia de fumadores fue observada entre las personas con diagnóstico de esquizofrenia/trastorno esquizo-afectivo, seguidas por aquellas con trastornos de personalidad. Los no fumadores predominaron entre aquellos sin diagnóstico psiquiátrico, con trastornos de humor y con trastornos ansiosos (Tabla 2).

Tabla 2
Frecuencia absoluta y relativa (%) del perfil clínico de los participantes de este estudio, según el fumar tabaco (n= 378). Marília, SP, Brasil, 2016

Variables		Fumadores	No fumadores	Total	X2 p-value (fuerza asociación)
		n (%)	n (%)	N
Diagnóstico psiquiátrico					X2= 37.4027 p < 0,001* (moderada)
	Esquizofrenia/esquizo-afectivo	62 (56,4)	48 (43,6)	110
	Trastornos del humor	20 (27,8)	52 (72,2)	72
	Trastornos de personalidad	16 (43,2)	21 (56,8)	37
	Trastornos ansiosos	20 (29)	49 (71)	69
	Sin diagnóstico	16 (17,8)	74 (82,2)	90
Tiempo de diagnóstico (años)					X2= 30.9847 p < 0,001* (moderada)
	< 1	5 (13,2)	33 (86,8)	38
	1 a 12	57 (46)	67 (54)	124
	> 12	56 (44,4)	70 (55,6)	126
Psicofármacos en uso					X2= 22.8938 p < 0,001* (moderada)
	Ninguno	16 (18,4)	71 (81,6)	87
	Uno	13 (25)	39 (75)	52
	Dos	35 (38,9)	55 (61,1)	90
	Tres	40 (47,6)	44 (52,4)	84
	Cuatro	22 (47,8)	24 (52,2)	46
	Entre cinco y siete	8 (42,1)	11 (57,9)	19
Uso actual de antipsicóticos					X2= 43.5395 p < 0,001* (moderada)
	Primera generación	56 (61,5)	35 (38,5)	91
	Segunda generación	19 (33,3)	38 (66,7)	57
	Primera y segunda generación	19 (42,2)	26 (57,8)	45
	No se aplica	40 (21,6)	145 (78,4)	185
Internaciones psiquiátricas					X2= 51.7600 p < 0,001* (moderada)
	Ninguna	39 (21,8)	140 (78,2)	179
	Una	13 (25)	39 (75)	52
	Dos	12 (38,7)	19 (61,3)	31
	Tres	6 (40)	9 (60)	15
	Cuatro o más	64 (63,4)	37 (36,6)	101
Tentativas de suicidio					X2= 13.2887 p= 0,010* (moderada)
	Ninguna	80 (30,3)	184 (69,7)	264
	Una	13 (37,1)	22 (62,9)	35
	Dos	11 (47,8)	12 (52,2)	23
	Tres	12 (48)	13 (52)	25
	Cuatro o más	18 (58,1)	13 (41,9)	31
Total		134 (35,4)	244 (64,6)	378

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  evidencia de asociación estadística (p< 0,05)

Conforme observado en la Tabla 2, entre los 288 portadores de trastornos mentales, la amplia mayoría de los que habían sido diagnosticados hace menos de un año era no fumador. Los fumadores prevalecieron entre aquellos con más tiempo de diagnóstico. Sin embargo, no fue constatada diferencia expresiva entre los participantes diagnosticados entre 12 años o menos y aquellos diagnosticados hace más de 12 años.

Las mayores prevalencias de fumadores ocurrieron entre quien utiliza tres o más psicofármacos y antipsicóticos de 1ᵃ generación.

Se constató diferencia en la historia de internaciones psiquiátricas, según el uso de tabaco. Entre quien nunca había estado internado, la mayoría era no fumador, mientras que la mayoría de los que habían pasado por cuatro o más internaciones era fumador. Conforme el aumento del número de internaciones, la prevalencia de fumadores aumentó y la de no fumadores, disminuyó.

Mientras la mayoría de los participantes que nunca habían tentado suicidio no fumaba tabaco, la mayoría de los que habían tentado cuatro o más veces era fumador.

Al evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos, durante los tres días que antecedieron a la entrevista, los fumadores se destacaron con los síntomas más graves. Tres cuartos de los entrevistados clasificados, en el escore total de la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica”, como “síndrome mayor” fumaban tabaco.

En la Tabla 3, son comparados, entre los fumadores y los no fumadores, la sintomatología psiquiátrica relacionada al pensamiento, a la senso-percepción y al comportamiento.

Tabla 3
Frecuencia absoluta y relativa (%) de la gravedad de los síntomas psiquiátricos relacionados al pensamiento, a la senso-percepción y al comportamiento, presentados durante los tres días anteriores a la entrevista, según por fumar tabaco (n= 378). Marília, SP, Brasil, 2016

Variables		Fumadores n (%)	No fumadores n (%)	Total N	X2 p-value (fuerza asociación)
Escore total BPRS*					X2=15.8631 p < 0,001† (moderada)
	Síndrome ausente	93 (30,7)	210 (69,3)	303
	Síndrome menor	38 (53,5)	33 (46,5)	71
	Síndrome mayor	3 (75)	1 (25)	4
Preocupaciones somáticas					X2= 1.5816, p= 0,209
	Ausente	119 (34,5)	226 (65,5)	345
	Muy leve, presencia dudosa o leve	14 (43,8)	18 (54,5)	32
	Moderado a Severo/extremo	1 (100)		1
Desorganización conceptual/incoherencia					X2= 0.0150, p= 0,902
	Ausente	131 (35,4)	239 (64,6)	370
	Muy leve, presencia dudosa o leve	3 (37,5)	5 (62,5)	8
Desconfianza					X2= 6.1241 p= 0,047† (moderada)
	Ausente	95 (33,3)	190 (66,7)	285
	Muy leve, presencia dudosa o leve	32 (38,5)	51 (61,5)	83
	Moderado a Severo/extremo	7 (70)	3 (30)	10
Contenido incomún del pensamiento					X2= 7.4941 p= 0,024† (moderada)
	Ausente	107 (32,8)	219 (67,2)	326
	Muy leve, presencia dudosa o leve	25 (53,2)	22 (46,8)	47
	Moderado a Severo/extremo	2 (40)	3 (60)	5
Alucinaciones					X2=17.1682 p< 0,001† (moderada)
	Ausente	101 (32,4)	211 (67,6)	312
	Muy leve, presencia dudosa o leve	18 (38,3)	29 (61,7)	47
	Moderado a Severo/extremo	15 (79)	4 (21)	19
Disturbios motores específicos					X2= 1.8307 p= 0,400
	Ausente	132 (35,3)	242 (64,7)	374
Muy leve, presencia dudosa o leve			1 (100)	1
	Moderado a Severo/extremo	2 (66,7)	1 (33,3)	3
Hostilidad					X2= 7.2664 p= 0,026† (moderada)
	Ausente	76 (31,1)	169 (68,9)	245
	Muy leve, presencia dudosa o leve	49 (40,8)	71 (59,2)	120
	Moderado a Severo/extremo	9 (69,2)	4 (30,8)	13
Retardo psicomotor					X2= 0.0458 p= 0,830
	Ausente	132 (35,4)	241 (64,6)	373
	Muy leve, presencia dudosa o leve	2 (40)	3 (60)	5
Falta de cooperación					X2= 0.0119 p= 0,913
	Ausente	132 (35,5)	240 (64,5)	372
	Muy leve, presencia dudosa o leve	2 (33,3)	4 (66,7)	6
Agitación psicomotora					X2= 2.0047, p= 0,367
	Ausente	130 (35,1)	240 (64,9)	370
	Muy leve, presencia dudosa o leve	3 (42,9)	4 (57,1)	7
	Moderado a Severo/extremo	1 (100)		1
Total		134 (35,4)	244 (64,6)	378

• ^*
  BPRS: Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica⁽¹⁴⁾;
• ^†
  Evidencia de asociación estadística (p < 0,05)

En la Tabla 4, son detallados los síntomas psiquiátricos de la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica”, relacionados a la orientación, a la ansiedad y al humor/afecto.

Tabla 4
Frecuencia absoluta y relativa (%) de la gravedad de los síntomas psiquiátricos relacionados a la orientación, a la ansiedad, al humor/afecto, presentados durante los tres días anteriores a la entrevista, según el uso de tabaco (n= 378). Marília, SP, Brasil, 2016

Variables*		Fumadores	No fumadores	Total	p-value
		n (%)	n (%)	N
Ansiedad psíquica					X2=8.6005, p= 0,014† (moderada)
	Ausente	51 (29,1)	124 (70,9)	175
	Muy leve, presencia dudosa o leve	62 (38)	101 (62)	163
	Moderado a Severo/extremo	21 (52,5)	19 (47,5)	40
Ansiedad somática					X2=10.5208 p= 0,005† (moderada)
	Ausente	86 (32,6)	178 (67,4)	264
	Muy leve, presencia dudosa o leve	37 (37,4)	62 (62,6)	99
	Moderado a Severo/extremo	11 (73,3)	4 (26,7)	15
Retraimiento emocional					X2= 2.9418 p= 0,230
	Ausente	132 (36,3)	232 (63,7)	364
	Muy leve, presencia dudosa o leve	2 (15,4)	11 (84,6)	13
	Moderado a Severo/extremo		1 (100)	1
Auto-depreciación y sentimiento de culpa					X2=20.1759 p < 0,001† (moderada)
	Ausente	86 (29,4)	206 (70,6)	292
	Muy leve, presencia dudosa o leve	48 (55,8)	38 (44,2)	86
Autoestima exagerada					X2=4.3541 p= 0,001† (moderada)
	Ausente	116 (32,9)	236 (67,1)	352
	Muy leve, presencia dudosa o leve	17 (68)	8 (32)	25
	Moderado a Severo/extremo	1 (100)		1
Humor deprimido					X2= 7.2664 p= 0.026 (moderada)
	Ausente	57 (29,1)	139 (70,9)	196
	Muy leve, presencia dudosa o leve	69 (42,6)	93 (57,4)	162
	Moderado a Severo/extremo	8 (40)	12 (60)	20
Afecto embotado o inapropiado					X2= 8.3814 p= 0,015† (moderada)
	Ausente	89 (31,4)	194 (68,6)	283
	Muy leve, presencia dudosa o leve	43 (46,7)	49 (53,3)	92
	Moderado a Severo/extremo	2 (66,7)	1 (33,3)	3
Desorientación y confusión					X2=20.0854 p < 0,001† (moderada)
	Ausente	93 (30,3)	214 (69,7)	307
	Muy leve, presencia dudosa o leve	30 (54,5)	25 (45,5)	55
	Moderado a Severo/extremo	11 (68,8)	5 (31,2)	16
Total		134 (35,4)	244 (64,5)	378

• ^*
  Variables: síntomas evaluados a partir de la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica”⁽¹⁴⁾;
• ^†
  Evidencia de asociación estadística (p< 0,05)

Vale observar que fueron pocos los que presentaron retraimiento emocional (n= 14), desorganización conceptual (incoherencia) (n= 8), disturbios motores específicos (n= 4), retardo psicomotor (n= 5), falta de cooperación (n= 6) y agitación psicomotora (n= 8). Ese resultado era esperado, considerando que personas con esas alteraciones difícilmente tendrían condiciones de participar de las entrevistas.

Entre los dominios evaluados por la “Escala Razones para Fumar Modificada”, predominó, entre los 134 fumantes, lo que decía respecto al fumar como ayuda para lidiar con los afectos negativos (reducción de la tensión/relajamiento), habiendo superado, inclusive, lo que evaluaba la dependencia del tabaco: 1) reducción de la tensión/relajamiento (media= 3,7, desvío estándar= 1,2); 2) dependencia (media= 3,6, desvío estándar= 1,3); 3) placer de fumar (media= 3,5, desvío estándar= 1,1); 4) manoseo (media= 3,1, desvío estándar= 1,4); 5) estimulación (media= 3,0, desvío estándar= 1,4); 6) tabaquismo social (media= 2,8, desvío estándar= 1,4) y 7) hábito/automatismo (media= 2,4, desvío estándar= 1,2).

Al comparar los dominios de la “Escala Razones para Fumar Modificada” entre los fumadores del Ambulatorio de Salud Mental, del Hospital Psiquiátrico y de la Unidad Básica de Salud, el test de Kruskal-Wallis indicó diferencia solamente al comparar el dominio “manoseo” (p= 0,043), habiendo sido mayor el escore medio para los fumadores del hospital psiquiátrico (3,3) en comparación a los fumadores del ambulatorio (3,1) y de la unidad básica de salud (2,5).

Discusión

El presente estudio identificó que los fumadores son representados, predominantemente, por hombres, jóvenes y solteros y por aquellos con prejuicios socioeconómicos (analfabetos o con pocos años de estudio, personas sin vínculo de empleo y que reciben beneficios sociales del gobierno).

Este estudio está en consonancia con la literatura científica en lo que dice respecto a las personas en vulnerabilidad socioeconómica tener mayor predisposición al uso del tabaco^(16–19). Sin embargo, se alerta para un ciclo vicioso, en el cual las desventajas sociales hacen a las personas más vulnerables al tabaquismo y, tornarse tabaquista contribuye para agravar esas desventajas (fumadores dejan de comprar ítems esenciales como comida y remedios para adquirir cigarros)⁽¹⁸⁾.

Un estudio americano, longitudinal, con 131 fumadores y 120 no fumadores, en busca de empleo, ayuda a comprender esa situación. Casi la mitad de los fumadores (45,8%) relató haber sido discriminado, en empleos anteriores, por fumar tabaco y 8,4% admitieron haber sido demitidos por ese motivo. Aunque 29% reconocieron que ser fumador dificulta la conquista de un nuevo empleo, la compra de tabaco fue listada como la mayor prioridad financiera, habiendo superado inclusive los gastos con alimentación⁽¹⁹⁾.

Después de ser acompañados por 12 meses, se constató que aquellos que no fumaban tuvieron más suceso (55,6%) en recolocarse en el mercado de trabajo de que los fumadores (26,6%). Se estimó que si los 131 fumadores parasen de fumar, el porcentual de re-empleo aumentaría en 30%, independiente del tiempo de desempleo, edad, escolaridad, raza/etnia y condiciones de salud⁽¹⁹⁾.

La vulnerabilidad socioeconómica ayuda a comprender, en parte, la menor prevalencia de fumadores en el ambulatorio de salud mental, si se compara al hospital psiquiátrico. Por ser el tratamiento psiquiátrico demasiado caro (como ejemplo, cada consulta psiquiátrica es cobrada, sin la existencia de consultas de retorno como en las demás especialidades), es común encontrar, en los servicios de salud mental, personas con buenas condiciones económicas.

En relación al perfil clínico, este estudio reveló la mayor prevalencia de fumadores entre los pacientes psiquiátricos más graves (diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno esquizo-afectivo), con síntomas intensos, con mayor tiempo de diagnóstico, en uso de tres o más psicofármacos, especialmente, antipsicóticos de primera generación, con historia de cuatro o más internaciones psiquiátricas, así como cuatro o más tentativas de suicidio.

Es interesante notar que el perfil clínico de los fumadores coincidió con las características predominantes entre los participantes abordados en el hospital psiquiátrico, coincidentemente, local donde había la mayor prevalencia de fumadores, en relación a los demás.

Así como fue encontrado en este estudio, la mayor prevalencia de fumadores entre los esquizofrénicos, si se comparan a las personas diagnosticadas con los demás trastornos mentales, es ampliamente reconocida en la literatura científica^(3,5–6,20).

La teoría de la automedicación expone que el tabaco mejoraría los síntomas cognitivos de la esquizofrenia al aumentar la liberación de dopamina y del glutamato en el córtex pre-frontal y al regular el proceso sensorial auditivo de modo que el esquizofrénico consiga filtrar aquellos estímulos irrelevantes del ambiente que perjudican sus funciones cognitivas (atención, concentración, memoria).

Los síntomas negativos (anhedonia, embotamiento afectivo, lentitud psicomotora, pérdida de iniciativa), a su vez, serían amenizados por la capacidad del tabaco de actuar con los déficits en el sistema de recompensa cerebral, comúnmente presentados por los esquizofrénicos, justificando la mayor fisura entre ellos^(6,21–22).

Los datos del presente estudio llevan a pensar en la verosimilitud de esa teoría, ya que casi dos tercios de los que utilizaban apenas los antipsicóticos de primera generación eran fumadores, al paso que la mayoría de los que utilizaban solamente los de segunda generación era no fumador.

Ese hallazgo es coherente con la literatura científica que muestra que los individuos en uso de antipsicóticos de primera generación son más propensos al uso de tabaco de lo que aquellos tratados con antipsicóticos de segunda generación^(23–25).

En síntesis, los antipsicóticos de primera generación actúan solamente en los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, entre otros). El esquizofrénico, en uso de este tipo de psico- fármaco, encontraría en el tabaco una forma de revertir, temporariamente, los síntomas cognitivos al inducir el aumento de la dopamina y del glutamato en el córtex pre-frontal^(6,26–28). Según la teoría de la automedicación, la menor prevalencia de fumadores entre las personas que usaban solamente antipsicóticos de segunda generación se justificaría por el hecho que esa clase de psicofármacos actúa tanto en los síntomas positivos como en los negativos de la esquizofrenia. Por lo tanto, el fumar tabaco, como forma de automedicación de los síntomas cognitivos, no es un argumento utilizado por el portador de trastorno mental en uso de antipsicóticos de segunda generación.

A pesar de la hipotética mejoría de los síntomas negativos y cognitivos con el uso de tabaco, hay evidencias de que el tabaco agrava los síntomas positivos de la esquizofrenia al aumentar la actividad dopaminérgica en la región mesolímbica, lo que justificaría, al menos en parte, el peor pronóstico identificado entre los fumadores^(18,22,29).

De hecho, una cuota expresiva de las personas que presentaron delirios y alucinaciones, en los días que antecedieron a la entrevista, era fumador.

Independiente de la veracidad o no de la teoría de la automedicación, el hecho es que los fumadores fueron los que presentaron síntomas psiquiátricos más intensos (escore total en la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica”). Esos resultados fueron coherentes con otros estudios^(22,30–31).

La mayor intensidad de los síntomas psiquiátricos, entre los fumadores, está de acuerdo con algunas teorías que explican que aunque pueda haber mejoría de los síntomas negativos, cognitivos y de ansiedad, en el inicio del tabaquismo, el uso crónico del tabaco puede revertir ese efecto, intensificando los síntomas^{(18,29,32–33)}.

Complementando la teoría de la automedicación, estudios evidencian que el uso del tabaco interfiere en el metabolismo de los psicofármacos, disminuyendo su concentración en el plasma. Por eso, los pacientes psiquiátricos recorrerían de forma más intensa al tabaco como forma de aliviar los efectos colaterales, especialmente en el caso de los antipsicóticos de primera generación^(6,22,34).

En esa misma línea, el estudio brasilero en la Unidad Psiquiátrica del Hospital General constató que 50% de los fumadores, con diagnóstico de esquizofrenia, justificaban la manutención del fumar con la intención de aliviar los efectos colaterales de los psicofármacos⁽³⁵⁾.

La interferencia del tabaco en el metabolismo de los psicofármacos explicaría los síntomas psiquiátricos más intensos, la mayor cantidad de psicofármacos prescritos, la mayor ocurrencia de internaciones psiquiátricas y de tentativas de suicidio.

La relación entre tabaquismo e internaciones psiquiátricas es asunto recurrente en la literatura científica. El estudio brasilero, realizado en hospitales psiquiátricos y Centros de Atención Psicosocial de las cinco regiones del país, verificó que la prevalencia de fumadores, independientemente de otros factores, es 69% mayor entre los pacientes con historia previa de internación psiquiátrica en comparación a los no fumadores⁽³⁶⁾. En el presente estudio, despertó atención, de modo especial, las tentativas de suicidio, dado que la prevalencia de fumadores aumentó conforme el número de tentativas. Los no fumadores, a su vez, siguieron dirección opuesta a la de los fumadores.

Ese resultado es corroborado con otros estudios^(37–39). La relación entre suicidio y tabaquismo recibió destaque cuando estudios de cohorte identificaron el uso de tabaco y su elevada dependencia como factor de riesgo para comportamientos suicidas, mismo después de ajustar para variables psiquiátricas.

Se sumaron a eso las evidencias de efecto dosis, respuesta a la medida que cuanto mayor el número de cigarros fumados/día, mayor el riesgo de suicidio. Además, hubo indicio de disminución de ese riesgo con la cesación del fumar^(37–39).

Es imperativo ponderar que el número de internaciones psiquiátricas, así como el de tentativas de suicidio y de psicofármacos prescritos, son variables que retratan, indirectamente, el tiempo de diagnóstico psiquiátrico.

Se infiere, por lo tanto, que independientemente de la comprobación de la teoría de la automedicación y de la interferencia del tabaco en la acción de los psicofármacos, el mayor número de internaciones, de tentativas de suicidio y de psicofármacos expresa la gravedad y la cronicidad de los trastornos mentales, ya que no hay duda de que la prevalencia de fumadores es más expresiva entre aquellos con más tiempo de diagnóstico, así como fue confirmado en otros estudios^(4,35,40).

La principal razón, alegada como motivación de los fumadores que participaron de este estudio para usar tabaco fue la reducción de la tensión/relajamiento.

El uso del tabaco como tentativa de aliviar la ansiedad es conocido. Estudio escocés con 131 esquizofrénicos mostró que 60% de los fumadores usaban tabaco para relajar y 31% por sentirse ansiosos o deprimidos⁽²²⁾. De la misma manera, el estudio brasilero con 270 pacientes psiquiátricos reveló que 79% de los fumadores creían en la función ansiolítica del tabaco⁽³⁵⁾.

A pesar de lo expuesto, es preciso tener prudencia respecto a esos resultados. Aunque aún sea posible identificar personas que utilizan el tabaco para sentirse menos ansiosas y más seguras en las interacciones sociales, esa es una realidad que está siendo modificada, pues el fumar tabaco está pasando de un acto glamuroso para una conducta condenada por la sociedad⁽⁴¹⁾.

Con la mayor prevalencia de fumadores entre la población psiquiátrica y la menor tolerancia de la sociedad al fumar en los ambientes colectivos, la tendencia es que los portadores de trastornos mentales sean aún más discriminados y excluidos del convivio social.

El presente estudio provee, a los enfermeros y demás profesionales de salud, elementos para mejor comprensión sobre el tabaquismo, ya que presenta el perfil personal, sociodemográfico y clínico y las razones de esas personas para fumar cigarros. Se cree que ese conocimiento pueda contribuir para la planificación de intervenciones futuras en toda la red de servicios de salud, de programas educativos y cuidados directos junto al portador de trastorno mental. Además, el presente estudio otorga a los enfermeros un nuevo conocimiento, dado que la temática investigada ha sido poco estudiada en la literatura científica brasilera.

Limitaciones: 1) muestra restricta a las personas atendidas en servicios de salud de un único municipio del interior paulista; 2) no fue realizado análisis multivariado.

Conclusión

La prevalencia de fumadores es superior entre la población psiquiátrica, especialmente la hospitalizada.

Al considerar tanto la población psiquiátrica como la población general, el presente estudio identificó que los fumadores son representados, predominantemente, por hombres, jóvenes y solteros y por aquellos con prejuicios socioeconómicos (analfabetos o con pocos años de estudio, personas sin vínculo de empleo y que reciben beneficios sociales del gobierno).

En relación al perfil clínico, este estudio reveló mayor prevalencia de fumadores entre los pacientes psiquiátricos más graves (diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno esquizo-afectivo), con síntomas intensos, con mayor tiempo de diagnóstico, en uso de tres o más psicofármacos, especialmente, antipsicóticos de primera generación, con historia de cuatro o más internaciones psiquiátricas, así como cuatro o más tentativas de suicidio.

La principal razón alegada para justificar la manutención del fumar cigarros es la obtención de alivio de la tensión y relajamiento.

Se espera que el presente estudio provea, a los enfermeros y a los demás profesionales de salud, conocimiento capaz de subsidiar proyectos educativos, así como planificación de intervenciones del tabaquismo en la población psiquiátrica brasilera.

• *
  Artículo parte de la tesis de doctorado “La prevalencia y lo perfil epidemiológico del uso del tabaco de la populación psiquiátrica de los niveles secundario e terciario de atención comparados a la populación general de la red basica de salud”, presentada en la Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  29 Abr 2019
• Fecha del número
  2019

Histórico

• Recibido
  06 Ago 2018
• Acepto
  07 Feb 2019