Adaptação transcultural, validade e confiabilidade do SINBAD System Classification para o português do Brasil^*

Objetivo: realizar a adaptação transcultural do SINBAD System Classification para o português do Brasil e analisar sua validade de conteúdo e confiabilidade.

Método: estudo clinimétrico, incluindo adaptação transcultural do sistema SINBAD System Classification, utilizado para avaliar úlceras nos pés de pessoas com diabetes. Verificação de equivalência semântica, cultural e usabilidade clínica mediante índice de concordância (IC) entre avaliadores ( ≥ 0,80); validade de conteúdo por meio do Content Validity Ratio (CVR) (p < 0,05), e consistência interna pelo ômega de McDonald (> 0,70). A amostra envolveu enfermeiros, médicos e pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes. Na coleta de dados aplicaram-se formulários online e avaliação clínica presencial de pacientes atendidos em serviços de referência em Goiânia, Jataí, São Paulo, Belo Horizonte, e unidades básicas de saúde em Palmas.

Resultados: participaram 15 enfermeiros no cognitive debriefing; 20 experts (médicos e enfermeiros) na validação de conteúdo, e 113 pacientes com 120 úlceras no pé relacionadas ao diabetes. Oito itens (termos e expressões) do SINBAD System sofreram adaptação transcultural. Obteve-se CVR = 0,84 e ômega de McDonald = 0,635.

Conclusão: o sistema SINBAD está adaptado para o português do Brasil, apresenta índices satisfatórios de validade de conteúdo, contudo necessita de investimentos para alcançar mais robustez quanto à confiabilidade, no quesito consistência interna.

Descritores:
Tradução; Estudo de Validação; Úlcera do Pé; Pé Diabético; Enfermagem; Brasil

Destaques:

(1) O SINBAD System é recomendado para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes. (2) A adaptação do SINBAD System para o português do Brasil foi bem-sucedida nesse estudo. (3) SINBAD System adaptado para o Brasil alcançou boas evidências de validade de conteúdo. (4) Pela primeira vez foi estimada a consistência interna do SINBAD System Classification. (5) A análise da consistência interna do SINBAD System indica necessidade novos estudos.

Objective: to perform the cross-cultural adaptation of the SINBAD System Classification for Brazilian Portuguese and analyze its content validity and reliability.

Method: clinimetric study, including cross-cultural adaptation of the SINBAD System Classification, used to assess foot ulcers in people with diabetes. Verification of semantic and cultural equivalence and clinical usability using the inter-rater reliability (IRR) index (≥ 0.80); content validity using the Content Validity Ratio (CVR) p < 0.05, and internal consistency using McDonald’s omega (> 0.70). The sample involved nurses, physicians, and people with diabetes-related foot ulcers. Data collection was performed using online forms and in-person clinical evaluation of patients treated at referral services in Goiânia, Jataí, São Paulo, Belo Horizonte, and primary care center in Palmas

Results: fifteen nurses participated in the cognitive debriefing; 20 experts (physicians and nurses) participated in content validation; and 113 patients with 120 diabetes-related foot ulcers participated. Eight items (terms and expressions) from the SINBAD System underwent cross-cultural adaptation. CVR = 0.84 and McDonald’s omega = 0.635 were obtained.

Conclusion: the SINBAD system is adapted to Brazilian Portuguese and has satisfactory content validity indices, but it needs investment to achieve greater robustness in terms of reliability and internal consistency.

Descriptors:
Translating; Validation Study; Foot Ulcer; Diabetic Foot; Nursing; Brazil

Highlights:

(1) The SINBAD System is recommended for the assessment of diabetes-related foot ulcers. (2) The adaptation of the SINBAD System to Brazilian Portuguese was successful in this study. (3) The SINBAD System adapted for Brazil achieved good evidence of content validity. (4) The internal consistency of the SINBAD System Classification was estimated for the first time. (5) The analysis of the internal consistency of the SINBAD System indicates the need for further studies.

Objetivo: realizar la adaptación transcultural de la SINBAD System Classification al portugués de Brasil y analizar su validez de contenido y confiabilidad.

Método: estudio clinimétrico que incluyó la adaptación transcultural del sistema SINBAD System Classification, empleado para evaluar úlceras en los pies de personas con diabetes. Se verificó la equivalencia semántica, cultural y la usabilidad clínica mediante el índice de concordancia (IC) entre evaluadores (≥ 0,80); la validez de contenido se determinó mediante el Content Validity Ratio (CVR) ( p < 0,05), y la consistencia interna mediante el omega de McDonald (> 0,70). La muestra incluyó enfermeros, médicos y personas con úlcera en el pie relacionada con la diabetes. Para la recolección de datos se utilizaron formularios en línea y evaluación clínica presencial de pacientes atendidos en servicios de referencia en Goiânia, Jataí, São Paulo, Belo Horizonte y unidades básicas de salud en Palmas.

Resultados: participaron 15 enfermeros en el cognitive debriefing; 20 expertos (médicos y enfermeros) en la validación de contenido, y 113 pacientes con 120 úlceras en el pie relacionadas con la diabetes. Ocho ítems (términos y expresiones) del SINBAD System sufrieron adaptación transcultural. Se obtuvo CVR = 0,84 y omega de McDonald = 0,635.

Conclusión: el sistema SINBAD está adaptado al portugués de Brasil y presenta índices satisfactorios de validez de contenido; sin embargo, requiere inversiones para alcanzar mayor robustez en cuanto a confiabilidad, específicamente en la consistencia interna.

Descriptores:
Traducción; Estudio de Validación; Úlcera del Pie; Pie Diabético; Enfermería; Brasil

Destacados:

(1) El SINBAD System se recomienda para la evaluación de la úlcera del pie relacionada con la diabetes. (2) La adaptación del SINBAD System al portugués de Brasil fue exitosa en este estudio. (3) El SINBAD System adaptado para Brasil mostró buenas evidencias de validez de contenido. (4) Por primera vez se estimó la consistencia interna de la SINBAD System Classification. (5) El análisis de la consistencia interna del SINBAD System indica la necesidad de nuevos estudios.

Introdução

Úlceras nos pés relacionadas ao diabetes, anteriormente designadas como úlceras do pé diabético ( ¹ ), afetam aproximadamente 26 milhões de pessoas no mundo a cada ano ( ² ); representam cerca de 20% das internações e são a principal causa de amputações não traumáticas ( ³ ).

A prevenção, por meio de intervenções educativas para o autocuidado, avaliações periódicas dos pés com estratificação de risco de ulceração e implementação de estratégias baseadas em evidências para a gestão de fatores de risco são indispensáveis para reduzir a incidência das úlceras e prevenir amputações ( ⁴ ).

Uma vez instalada a úlcera, é necessário estabelecer ações efetivas de tratamento, acompanhar a evolução e detectar precocemente complicações. Nesse contexto, a utilização de sistemas para classificação de úlcera no pé relacionada ao diabetes é de grande importância ( ⁴ - ⁵ ). Os sistemas devem ser integrados na avaliação clínica global do paciente, como estratégia de acompanhamento da cicatrização, risco de amputação e manejo clínico, além de serem úteis em protocolos de estudos epidemiológicos e clínicos na área.

Há uma variedade de sistemas para avaliar a cicatrização de úlceras nos pés relacionadas ao diabetes, incluindo o Sistema Meggitt-Wagner ( ⁶ ); Pontuação Universidade do Texas (UT) ( ⁷ ); Sistema S(AD)SAD - Size (Area and Depth), infection (Sepsis), ischemia (Arteriopathy), and denervation (Neuropathy) ( ⁸ ); Foster e Edmonds ( ⁹ ); Van Acker/Peters ( ¹⁰ ); Margolis ( ¹¹ ); Sistema PEDIS - Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation ( ¹² ); Sistema DEPA - depth of the ulcer, extent of bacterial colonization, phase of ulcer healing and the associated underlying etiology ( ¹³ ); Sistema CHS - Curative Health Services ( ¹⁴ ); Sistema DUSS - Diabetic Ulcer Severity Score ( ¹⁵ ); Sistema de Classificação SINBAD - Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth ( ¹⁶ ); MAID - Multiple, Ankle Pulse absent, Infection, Duration ( ¹⁷ ); SEWSS - Saint Elian Wound Score System ( ¹⁸ ); WifI - Wound, Ischemia, and Infection ( ¹⁹ ) e DIAFORA - Diabetic Foot Risk Assessment ( ²⁰ ).

Apesar disso, dependendo do contexto ou propósito de uso, todos esses sistemas têm limitações. Não há um padrão ouro, sendo a escolha realizada de acordo com o objetivo do profissional e/ou da pesquisa científica. A maioria dos sistemas concentra-se apenas na patologia local das úlceras no pé relacionadas ao diabetes e não avaliam adequadamente todos os parâmetros relevantes para a cicatrização da úlcera ( ⁵ ).

No Brasil, o Ministério da Saúde adota a pontuação da Universidade do Texas (UT) e a disponibiliza em uma versão traduzida, sem detalhamento sobre o processo de tradução e adaptação transcultural ( ²¹ ). Os sistemas de Wagner, S(AD)SAD e UT foram utilizados em estudo comparativo realizado no Brasil ( ²² ), nele também não é mencionada adaptação ou validação.

O consenso da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular ( ²³ ) e a versão traduzida do guideline do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ( ²⁴ ) apresentam traduções simplificadas de classificações internacionais, como o WIfI e SINBAD, respectivamente. Contudo, não há um processo formal de tradução e adaptação transcultural, o que pode comprometer a precisão e a aplicabilidade dos sistemas no contexto brasileiro.

Embora o WIfI e o SINBAD sejam recomendados pelo IWGDF ( ²⁴ ) para avaliação de úlceras nos pés relacionadas ao diabetes, o SINBAD destaca-se por ser um instrumento conciso e por incluir a avaliação da neuropatia, aspecto não contemplado pelo WIfI. Essa característica torna o SINBAD particularmente útil para a comunicação entre profissionais de saúde, triagem de casos mais graves e encaminhamento a equipes especializadas ( ⁵ ).

No Brasil, o atendimento às pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes é assegurado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em todos os níveis de atenção, entre os quais se destaca a Atenção Primária à Saúde na prevenção, identificação de complicações e encaminhamentos necessários a serviços de referência ( ²¹ ). Nesse processo, é essencial o uso de instrumentos de avaliação para triagem, monitoramento da evolução, tomada de decisões clínicas e encaminhamento adequado.

O sistema SINBAD é uma simplificação do S(AD)SAD ( ⁸ ), e possui seis elementos de avaliação: Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area e Depth, formando o acrônimo SINBAD ( ¹⁶ ). A avaliação dos seus itens resulta em uma pontuação binária (0 ou 1) e um escore máximo de seis pontos, o que torna o sistema de fácil compreensão e aplicação na prática clínica ( ⁵ ).

O SINBAD System Classification ( ¹⁶ ) é considerado um dos sistemas mais simples e completos ( ²⁴ ), com estudos conduzidos no exterior que demonstram uma boa reprodutibilidade interobservadores ( ²⁵ - ²⁶ ). Além disso, o SINBAD tem sido associado a fatores preditivos de amputação, reforçando sua utilidade clínica ( ¹⁶ , ²⁷ - ²⁸ ).

Porém, até o momento, não há registros de sua adaptação transcultural para outros idiomas, incluindo o português do Brasil. Adicionalmente, não foram identificados estudos que investiguem sua consistência interna ( ²⁹ ) ou validade de conteúdo, aspectos fundamentais para garantir a aplicabilidade e a precisão do instrumento em diferentes contextos culturais e linguísticos. A ausência dessas evidências limita sua utilização em populações que não falam o idioma original do instrumento, destacando a necessidade de estudos que abordem esses aspectos para ampliar sua aplicabilidade global.

A realização deste estudo justifica-se pela necessidade de se dispor um sistema adequado à realidade brasileira, com evidências de sua validade e confiabilidade para avaliar a úlcera no pé relacionada ao diabetes, que inclua fatores ligados ao paciente, à úlcera e às complicações, seja de fácil compreensão e aplicação, e que possa ser usado na prática clínica, permitindo tomadas de decisões precisas pelos profissionais que cuidam de pessoas com diabetes, especialmente na atenção primária à saúde. Assim, o objetivo deste estudo é realizar a adaptação transcultural do SINBAD System Classification para o português do Brasil e analisar sua validade de conteúdo e confiabilidade.

Método

Delineamento

Estudo clinimétrico ( ³⁰ ), multicêntrico, desenvolvido com foco na adaptação transcultural, validação de conteúdo e confiabilidade em relação ao requisito de consistência interna do SINBAD System Classification ( ¹⁶ ).

Contexto

O estudo foi realizado entre outubro de 2022 a julho de 2024. Os locais do estudo incluíram o ambiente virtual, para as etapas de adaptação transcultural e de validação de conteúdo.

Para a consistência interna os cenários foram cinco serviços ambulatoriais de referência para atendimento a pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes, sendo dois em Goiânia - GO, um Jataí - GO, um em São Paulo - SP e um em Belo Horizonte - MG, além de dez unidades básicas de saúde em Palmas -TO.

Devido à multiplicidade de etapas e de procedimentos envolvidos, para melhor compreensão do delineamento, serão apresentadas informações como população, amostra, critérios de inclusão e exclusão, fontes, coleta e organização de dados adotados em cada uma delas de forma agrupada.

Adaptação transcultural

A adaptação transcultural SINBAD System Classification foi baseada em guidelines internacionais, e percorreu seis etapas: tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, revisão pelo comitê de especialistas e cognitive debriefing ( ³¹ - ³³ ). O processo ocorreu de outubro de 2022 a junho de 2023, com autorização prévia do autor correspondente da publicação original.

Inicialmente, os 23 componentes do sistema (termos/frases) foram traduzidos do inglês para o português do Brasil por uma empresa especializada, que seguiu critérios de escolha de tradutores conforme os guidelines de referência ( ³¹ - ³³ ). Assim, foram indicados dois tradutores independentes bilíngues (inglês-português), cuja língua materna foi o português, sendo um dos tradutores ciente de terminologia técnica da área e outro sem domínio da temática. Na síntese das traduções, os tradutores e comitê de especialistas chegaram a um consenso sobre as divergências e discutiram a adoção de termos adequados ao contexto da área e do Brasil. Fizeram parte do comitê de especialistas cinco doutores, enfermeiros com expertise em úlceras nos pés relacionadas ao diabetes, um profissional de idiomas e os dois tradutores envolvidos. A interação com o autor correspondente do estudo original se deu via e-mails e reuniões virtuais. O comitê de especialistas revisou as traduções e desenvolveu a versão do instrumento, que passou pelo processo de retrotradução, efetuada por dois tradutores nativos em inglês, cegos quanto à versão original, chegando-se à versão a ser submetida à próxima etapa da adaptação.

Para avaliar a compreensão e a equivalência da tradução a termos da cultura brasileira e identificar possíveis problemas em relação ao uso na prática clínica, foi realizada a etapa de cognitive debriefing ( ³³ ) com enfermeiros, os quais foram selecionados pela técnica de bola de neve ( ³⁴ ), a partir do convite inicial pelos pesquisadores. Para seleção de profissionais e inclusão na amostra como juízes, nesta etapa o requisito essencial era apresentar experiência mínima de seis meses no atendimento a pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes.

Para a coleta de dados utilizou-se um formulário online, estruturado no Google Forms^®, disponibilizado via e-mail. O instrumento incluiu itens de caracterização profissiográfica dos participantes (área de graduação, titulação e tempo de experiência) e a versão traduzida do SINBAD System Classification. Os juízes avaliaram a compreensibilidade semântica, cultural e a usabilidade clínica dos itens, mediante as opções: ausente, parcial ou total. Comentários e sugestões enviadas pelos participantes e itens que apresentaram índice de concordância abaixo do valor de referência (≥ 80,0%) foram revisados pelo comitê de especialistas. Alterações consideradas pertinentes pelo comitê foram incorporadas à escala para posterior submissão ao processo de verificação de validade de conteúdo.

Validade de conteúdo

Para avaliação da validade de conteúdo, foi composto um comitê de experts ( ³⁵ ), recrutados por amostragem não probabilística, intencional, de julho a setembro de 2023, utilizando a Plataforma Lattes (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - Brasil), somado à técnica de bola de neve ( ³⁴ ).

O critério de inclusão para a participação como expert na avaliação da validade de conteúdo foi atingir pontuação mínima de cinco pontos no sistema de pontuação ( ³⁶ ), que considera experiência clínica, atuação em ensino, pesquisa e publicações na área, além da titulação acadêmica, conforme detalhado a seguir:

• Experiência clínica: Profissionais com ao menos dois anos de experiência no atendimento a pessoas com diabetes e úlceras no pé – obrigatório (4 pontos).

• Ensino: Participação em atividades de ensino, com foco na área de manejo de úlceras no pé relacionadas ao diabetes, a pelo menos um ano (1 ponto).

• Formação acadêmica: Profissionais com doutorado na área de diabetes e úlceras no pé (2 pontos); mestrado na mesma área (1 ponto). Residências e especializações em áreas afins, como cirurgia vascular, ortopedia, endocrinologia, dermatologia, ou tratamento de feridas (1 ponto).

Nessa etapa, para coleta de dados, empregou-se o mesmo instrumento de caracterização profissiográfica da fase anterior, e, para avaliação da pertinência ou representatividade dos itens, uma escala tipo Likert contendo as seguintes opções de resposta: 1) completamente insatisfatória; 2) muito pouco satisfatória; 3) talvez, de algum modo satisfatória; 4) satisfatória; 5) muito satisfatória. O instrumento foi adaptado a partir da proposta de Coluci, Alexandre e Milani ( ³⁷ ), estruturado no Google Forms^® e enviado por e-mail para 40 profissionais considerados elegíveis com base nos dados disponíveis nos respectivos currículos e 81 indicados por meio da técnica de bola de neve ( ³⁴ ).

A confirmação do atendimento aos critérios de inclusão ocorreu mediante consulta às respostas indicadas no formulário de caracterização profissiográfica.

Confiabilidade

O tamanho amostral para verificar a consistência interna foi estimado em, no mínimo, 100 pacientes, considerando as recomendações para escalas compostas por menos que 10 itens ( ³⁸ ). A amostragem não probabilística por conveniência envolveu indivíduos com úlcera no pé relacionada a diabetes, em atendimento nos cenários de investigação, com idade igual ou maior a 18 anos, independente do tempo de diagnóstico de diabetes ou tempo da úlcera.

Para a coleta de dados, fez-se uma entrevista breve, guiada por um roteiro estruturado, que incluía itens referentes a dados de caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes. A seguir, foi aplicado o SINBAD System Classification para avaliação da úlcera no pé dos pacientes.

Em caso de presença de mais de uma úlcera nesse local, adotou-se para a avaliação aquela considerada mais grave, tendo como referência a profundidade, sinais de infecção e a área. Em caso de úlcera em ambos os pés, cada uma delas foi avaliada como uma ocorrência distinta, assim, um paciente poderia ter duas lesões avaliadas, uma em cada pé, aplicando-se para cada uma os respectivos formulários referentes ao SINBAD System Classification.

Todos os pesquisadores de campo participaram de treinamento presencial, de 30 minutos, com atividades práticas e leitura e discussão de um guia de uso do instrumento.

Os pacientes foram avaliados após a limpeza e desbridamento da úlcera (quando necessário) durante o atendimento de rotina. Para avaliação dos itens e pontuação do sistema, foram adotadas as recomendações do instrumento original ( ¹⁶ ).

O item local foi avaliado por meio de inspeção e identificação da região anatômica do pé em que a úlcera se apresentava ( ¹⁶ ). No item isquemia avaliou-se o fluxo sanguíneo arterial da perna afetada pela úlcera, mediante palpação dos pulsos da artéria pediosa, tibial posterior, e análise da história clínica do paciente ( ¹⁶ ), além de testes adicionais, como a manobra de isquemia provocada e o tempo de enchimento capilar.

Para avaliar o item neuropatia, foi realizado o teste com o monofilamento de nylon de 5.07 ou 10 g, conforme recomendação da literatura ( ¹⁶ , ²⁴ ). Quanto ao item infecção na ferida, foram considerados os sinais clínicos de infecção, em tecido mole ou osso, conforme as diretrizes propostas pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América e pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre pé diabético (IWGDF/IDSA) ( ⁴ , ¹⁶ ) e do Instituto Internacional de Feridas (IWII) ( ³⁹ ).

Na avaliação do item área, as duas dimensões máximas de diâmetro foram mensuradas em ângulos retos, com uma régua de papel, descartável e estéril, e multiplicadas (comprimento x largura) para calcular da área da úlcera ( ¹⁶ ). A profundidade foi avaliada pela observação dos tecidos afetados, mediante a inspeção do leito da ferida, buscando-se visualizar as estruturas comprometidas, tais como epiderme, derme, tecido subcutâneo, músculos, tendões ou tecidos mais profundos ( ¹⁶ ).

Tratamento e análise dos dados

Na análise descritiva dos dados profissiográficos, sociodemográficos e clínicos dos participantes, foram utilizadas, para as variáveis qualitativas, as frequências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas, foram calculadas medidas de tendência central (média ou mediana) e dispersão (Desvio-Padrão - DP ou Intervalo Interquartílico – IIQ), conforme a normalidade ou não da distribuição. A normalidade das variáveis quantitativas foi verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors (n > 30).

O Índice de Concordância (IC) entre os juízes na etapa de cognitive debriefing foi calculado considerando o número de acordos (A) ou seja, concordâncias entre os juízes para a opção total na avaliação da compreensibilidade semântica, cultural e usabilidade clínica dos itens, dividido pelo número de acordos (A) somados aos desacordos (D), que indicavam o número de juízes que participaram da etapa, por meio da seguinte fórmula:

$$IC=\frac{A}{A+D}\left(1\right)$$

Sendo aceitáveis índices iguais ou maiores que 0,80 ( ⁴⁰ ).

Para estimar a validade de conteúdo foi calculado o CVR (Content Validity Ratio), cujo valor esperado depende do número de experts ( ⁴¹ ). Para isso foi utilizada a seguinte fórmula:

$$CVR=\frac{n-\frac{N}{2}}{\frac{N}{2}}\left(2\right)$$

onde, n = número de experts que concordam que o item é satisfatório (4) ou muito satisfatório (5); e N = número de experts que avaliaram o conteúdo.

O valor obtido foi comparado ao valor de CVR crítico para significância de 0,05 ( ⁴² ) e considerado válido o valor igual ou maior ao CVR crítico.

Para análise da consistência interna foi utilizado o ômega de McDonald, aceitando-se valores > 0,70 ( ⁴³ ).

Todos os dados da pesquisa foram inseridos na plataforma Research Eletronic Data Capture (REDCap) da Vanderbilt University, e exportados para o softwareMicrosoft Excel^® versão 2408, e deste para o IBM SPSS Statistics versão 28.0 para as análises descritivas e para o programa R 4.1.2 ( ⁴⁴ ), para calcular o ômega de McDonald.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 69265323.0.1001.5078).

Resultados

Na adaptação transcultural do SINBAD System Classification, oito dos 23 componentes (termos/frases) analisados sofreram alteração, para atender à compreensão idiomática, cultural e usabilidade na prática clínica.

As primeiras alterações ocorreram na fase de síntese das traduções, pelo comitê de especialistas, em que o item bacterial infection traduzido como infecção bacteriana foi adaptado para infecção na ferida. Além disso, o comitê de especialistas propôs a adaptação do título da escala, traduzido como Sistema de Classificação SINBAD para Sistema de Avaliação SINBAD, uma vez que o sistema não permite a classificação, mas sim uma pontuação referente à avaliação global da úlcera.

Ocorreram divergências de tradução relativos ao uso de termos diferentes, porém sinônimos, e foram resolvidas em reunião do comitê de especialistas. Foram escolhidos termos que melhor atendiam o contexto clínico brasileiro. Como exemplo citam-se os termos escore e pontuação, para os quais optou-se pelo segundo. Outros itens foram traduzidos de forma idêntica, mas precisaram de adaptação, tais como: fluxo sanguíneo intacto no pé que foi adaptado para fluxo sanguíneo sem alteração no pé, e sensação de proteção, adaptado para sensibilidade protetora.

Na retrotradução, foi obtida uma versão com o mesmo sentido da versão original do sistema SINBAD. O material traduzido, sintetizado e retrotraduzido foi discutido com o autor correspondente, William Jeffcoate, que concordou com as alterações, chegando-se, assim, à versão pré-final, a ser submetida ao cognitive debriefing.

Participaram como juízes no cognitive debriefing 15 enfermeiros, com faixa etária entre 25 e 65 anos, tempo de atuação na área entre 3 e 40 anos. A maioria apresentava titulação de especialização na área de dermatologia ou estomaterapia (n = 7), e mestrado (n = 5).

A compreensibilidade semântica, cultural e usabilidade na prática clínica da versão traduzida do sistema SINBAD alcançou índices satisfatórios de concordância entre os juízes para todos os itens (Tabela 1), exceto para a descrição de uma das opções para o resultado da avaliação de isquemia: Evidência clínica de fluxo sanguíneo reduzido no pé, e para a descrição de uma das opções para o resultado de avaliação de neuropatia: Sensibilidade protetora intacta.

No cognitive debriefing os juízes indicaram alterações, as quais foram discutidas pelo comitê de especialistas, e, então, implementadas, gerando-se uma versão preliminarmente adaptada (Figura 1).

Tabela 1-
Índice de concordância entre os juízes quanto à compreensibilidade semântica, cultural e usabilidade na prática clínica dos termos/ frases do sistema SINBAD (n = 15). Goiânia-GO, Belo Horizonte-MG, Jataí-GO, Palmas-TO, São Paulo-SP, Brasil, 2024

Termos/frases do SINBAD* System Classification	CS †	CC ‡	UPC §
Sistema de Avaliação SINBAD*	0,86	0,86	0,93
Categoria	1,00	0,93	0,93
Definição	0,93	0,93	0,93
Local	0,8	0,86	0,86
Antepé	0,93	0,86	0,93
Mediopé e retropé	0,93	0,86	0,93
Isquemia	1,00	1,00	1,00
Fluxo sanguíneo sem alteração no pé, com pelo menos um pulso palpável	0,93	0,86	0,86
Evidência clínica de fluxo sanguíneo reduzido no pé	0,80	0,86	0,73
Neuropatia	1,00	1,00	1,00
Sensibilidade protetora intacta	0,73	0,8	0,73
Sensibilidade protetora comprometida	0,93	0,93	0,93
Infecção na ferida	0,93	0,93	0,93
Ausente	1,00	1,00	1,00
Presente	1,00	1,00	1,00
Área	1,00	1,00	1,00
Úlcera < 1 cm 2	1,00	1,00	0,93
Úlcera ≥ 1 cm 2	1,00	1,00	0,93
Profundidade	1,00	1,00	1,00
Úlcera atinge apenas pele e tecido subcutâneo	0,93	0,93	0,93
Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	0,86	0,93	0,93
Escore	1,00	0,93	1,00
Escore total possível	1,00	0,93	1,00

• *SINBAD = Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth; ^†CS = Compreensibilidade semântica; ^‡CC = Compreensibilidade cultural; ^§UPC = Usabilidade na prática clínica

Figura 1-
Versão traduzida e versão preliminar adaptada do SINBAD System Classification para o português do Brasil. Goiânia-GO, Belo Horizonte-MG, Jataí-GO, Palmas-TO, São Paulo-SP, Brasil, 2024

Versão preliminar - traduzida			Versão preliminar – adaptada (fase de cognitive debriefing)
Sistema de Avaliação SINBAD*			Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera do pé diabético
Categoria	Definição	Escore	Item de avaliação	Definição	Pontuação
Local	Antepé	0	Local	Antepé	0
	Mediopé e retropé	1		Mediopé e retropé	1
Isquemia	Fluxo sanguíneo sem alteração no pé, com pelo menos um pulso palpável	0	Isquemia	Fluxo sanguíneo arterial sem alteração no pé, com pelo menos um pulso palpável	0
	Evidência clínica de fluxo sanguíneo reduzido no pé	1		Evidência clínica de fluxo sanguíneo arterial reduzido no pé	1
Neuropatia	Sensibilidade protetora intacta	0	Neuropatia	Sensibilidade protetora preservada	0
	Sensibilidade protetora comprometida	1		Sensibilidade protetora comprometida	1
Infecção na ferida	Ausente	0	Infecção na ferida	Ausente	0
	Presente	1		Presente	1
Área	Úlcera < 1 cm 2	0	Área	Úlcera < 1 cm 2	0
	Úlcera ≥ 1 cm 2	1		Úlcera ≥ 1 cm 2	1
Profundidade	Úlcera atinge apenas pele e tecido subcutâneo	0	Profundidade	Úlcera atinge apenas pele e tecido subcutâneo	0
	Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	1		Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	1
Escore total possível		6	Pontuação total possível		6

• *SINBAD = Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth

Quanto à validação de conteúdo, dos 121 convites enviados, houve retorno de 23 (taxa de resposta de 19,0%). Dentre os respondentes, três foram excluídos por não alcançarem pontuação segundo os critérios de seleção de experts adotados neste estudo. Assim, a amostra nesta etapa foi constituída por 20 participantes (10 enfermeiros e 10 médicos), classificados segundo o referencial adotado em experts mestres (pontuação entre seis e 20 pontos; n = 3) e experts sêniores (pontuação superior a 20 pontos; n = 17), com faixa etária entre 34 e 70 anos, com tempo de trabalho na temática entre 2 e 50 anos.

Na primeira rodada, verificou-se que o sistema SINBAD adaptado para o português brasileiro, alcançou aceitável validade de conteúdo (Tabela 2), mas foram necessários ajustes para alcançar adequada clareza, conforme apontamentos realizados pelos experts, especificamente no título e na descrição das opções para os itens local e isquemia. Foram implementadas alterações ao título e ao item isquemia. Todavia, foram mantidas as opções para o item local, de modo a preservar o teor do instrumento original.

Após a implementação das sugestões, a nova versão foi encaminhada para análise dos experts em uma segunda rodada, na qual 12 deles enviaram resposta. Com as alterações realizadas, foram alcançados CVR adequados para todos os itens na segunda rodada (Tabela 3).

Mediante a validação conteúdo, foi produzida a versão final do SINBAD System Classification para o português do Brasil (Figura 2).

Tabela 2–
Validade de conteúdo do Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes - primeira rodada da validação (n = 20). Brasil, 2024

Itens avaliados	n e †	CVR ‡	CVR ‡ crítico
Título: Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera do pé diabético	15	0,500	0,500
Local	18	0,800	0,500
Isquemia	16	0,600	0,500
Neuropatia	17	0,700	0,500
Infecção na ferida	18	0,800	0,500
Área	18	0,800	0,500
Profundidade	19	0,900	0,500
Opções para avaliação de Local: (0) antepé (1) mediopé e retropé	15	0,500	0,500
Opções para avaliação de Isquemia: (0) Fluxo sanguíneo arterial sem alteração no pé, com pelo menos um pulso palpável (1) Evidência clínica de fluxo sanguíneo arterial reduzido no pé	13	0,300	0,500
Opções para avaliação de Neuropatia: (0) Sensibilidade protetora preservada (1) Sensibilidade protetora comprometida	16	0,600	0,500
Opções para avaliação de Infecção na ferida: (0) Ausente (1) Presente	17	0,700	0,500
Opções para avaliação de Área: (0) Úlcera < 1 cm 2 (1) Úlcera ≥ 1 cm 2	17	0,700	0,500
Opções para avaliação de Profundidade: (0) Úlcera atinge apenas a pele e o tecido subcutâneo (1) Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	18	0,800	0,500
Média dos itens		0,662	0,500

• *SINBAD = Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth; ^†n_e = Número de experts que julgaram o item essencial; ^‡CVR = Content Validity Ratio

Tabela 3-
Validade de Conteúdo do Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes– segunda rodada da validação (n = 12). Brasil, 2024

Itens avaliados	n e †	CVR ‡	CVR ‡ crítico
Título: Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes	11	0,833	0,667
Local	11	0,833	0,667
Isquemia	11	0,833	0,667
Neuropatia	11	0,833	0,667
Infecção na ferida	11	0,833	0,667
Área	11	0,833	0,667
Profundidade	11	0,833	0,667
Opções para avaliação de Local: (0) antepé (1) mediopé e retropé	12	1,000	0,667
Opções para avaliação de Isquemia: (0) Pé com pelo menos um pulso palpável e sem sinais e/ou sintomas de isquemia (1) Pé com pulsos não palpáveis e/ou presença de sinais ou sintomas de isquemia	11	0,833	0,667
Opções para avaliação de Neuropatia: (0) Sensibilidade protetora preservada (1) Sensibilidade protetora comprometida	11	0,833	0,667
Opções para avaliação de Infecção na ferida: (0) Ausente (1) Presente	11	0,833	0,667
Opções para avaliação de Área: (0) Úlcera < 1 cm 2 (1) Úlcera ≥ 1 cm 2	11	0,833	0,667
Opções para avaliação de Profundidade: (0) Úlcera atinge apenas a pele e o tecido subcutâneo (1) Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	11	0,833	0,667
Média global dos itens	---	0,833	0,667

• *SINBAD = Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth; ^†n_e = Número de experts que julgaram o item essencial; ^‡CVR = Content Validity Ratio

Figura 2-
Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes – Versão adaptada do SINBAD System Classification para o português do Brasil, 2024

Sistema SINBAD* para avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes
Item de avaliação	Definição	Pontuação
Local	Antepé	0
	Mediopé e retropé	1
Isquemia	Pé com pelo menos um pulso palpável e sem sinais e/ou sintomas de isquemia	0
	Pé com pulsos não palpáveis e/ou presença de sinais ou sintomas de isquemia	1
Neuropatia	Sensibilidade protetora preservada	0
	Sensibilidade protetora comprometida	1
Infecção na ferida	Ausente	0
	Presente	1
Área	Úlcera < 1 cm 2	0
	Úlcera ≥ 1 cm 2	1
Profundidade	Úlcera atinge apenas a pele e o tecido subcutâneo	0
	Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	1
Pontuação total possível		6

• *SINBAD = Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth

Para análise de consistência interna participaram 113 pacientes, os quais apresentavam 120 úlceras no pé relacionadas ao diabetes. Entre eles, 29,2 % eram mulheres e 70,8 % eram homens. A idade variou entre 23 e 89 anos, com média igual a 61,23 anos (DP 12,58). O tempo mediano de diagnóstico de diabetes era de 15 anos (IIQ: 10-25 anos) com variação de 1 a 52 anos. A mediana da área das úlceras foi de 2,10 cm² (IIQ: 2,0-24 cm²) com variação de 0,10 cm² e 64,60 cm². A mediana do tempo de lesão foi de 6,50 meses (IIQ: 2-24 meses) com uma variação de 1 a 365 meses. O Sistema SINBAD adaptado para o português do Brasil obteve valor de ômega de McDonald igual a 0,635.

Discussão

Esta pesquisa representa uma contribuição original visto que, até onde se sabe, pela primeira vez está sendo realizada a adaptação transcultural, validação de conteúdo e avaliação de consistência interna do SINBAD System Classification.

A adaptação transcultural seguiu rigorosos padrões metodológicos ( ³¹ - ³³ ), garantindo que a versão traduzida apresentasse equivalência semântica, cultural e usabilidade na prática clínica. Nesse sentido, as modificações durante as etapas de adaptação do instrumento fizeram-se necessárias, atendendo a nuances culturais e regionais para garantir que o instrumento seja compreensível.

O termo bacterial infection, adotado originalmente no SINBAD System, foi adaptado para infecção na ferida, por ser mais apropriado, uma vez que diferentes microrganismos podem ocasionar quadros infecciosos ( ³⁹ ). Trata-se de importante fator a ser considerado na avaliação da úlcera, uma vez que sua presença provoca uma resposta local e/ou sistêmica na pessoa, causando dano tecidual local e impedindo a cicatrização ( ³⁹ ). Pelas características anatômicas do pé, a perda de integridade da pele e infeções no local assume importância especial, uma vez que podem favorecer processos graves como a osteomielite ( ⁴⁵ ).

A tradução da frase fluxo sanguíneo intacto no pé, modificada para fluxo sanguíneo sem alteração no pé, justifica-se uma vez que o termo “intacto” se refere a algo que está em perfeitas condições, sem qualquer alteração, o que pode não ser correto afirmar. Clinicamente, o pulso pode estar presente, mas apresentar força e amplitude diminuída, assim, o fluxo está presente, mas não necessariamente intacto. A expressão sensação de proteção intacta foi adaptada para sensibilidade protetora preservada, uma vez que o termo sensibilidade protetora é o que se utiliza no Brasil no contexto da semiologia ( ⁴⁶ ).

A modificação do título da escala para Sistema de Avaliação SINBAD é justificável, uma vez que há uma diferença entre instrumentos que apenas pontuam e aqueles que classificam ( ⁴⁷ ). Nesse contexto, é oportuno lembrar que o sistema SINBAD foi originalmente desenvolvido como um sistema de pontuação referente a uma avaliação global da úlcera.

Apesar disso, verificam-se iniciativas de uso da escala com finalidades de classificação, como mostra um estudo em que as úlceras foram classificadas em graves (escore SINBAD 5-6), de grau moderado de risco (escore SINBAD 3-4) e de grau baixo de risco (escore SINBAD 0-2). Nele verificou-se que pacientes com úlceras graves apresentaram maior risco de mortalidade em comparação com aqueles com lesões de grau baixo e moderado ( ⁴⁸ ). Outra iniciativa nesse sentido é a iniciativa da Inglaterra e País de Gales, onde o sistema SINBAD é usado amplamente na auditoria nacional. Naquele contexto, verificou-se que a pontuação SINBAD < 3, resulta na proporção de 60% de cicatrização de úlceras em 12 semanas, e taxa de amputação maior no período de 6 meses de 0,7%. Para pontuação SINBAD ≥ 3 essas taxas são, respectivamente, 35% e 2,7% ( ⁴⁹ ). Contudo, trata-se de iniciativas sem a convergência com a proposta original, que não apresenta classificação ( ¹⁶ ).

Foram necessárias duas rodadas para alcançar índices aceitáveis para a validade de conteúdo do sistema SINBAD adaptado para o português do Brasil. Apesar de ser uma escala considerada de aplicação fácil e rápida, por ter apenas seis itens de avaliação, seu uso deve ser inequívoco, o que justifica atenção especial a cada detalhe do processo de validação.

O principal destaque foi para o termo úlcera no pé diabético que, apesar de possuir uso consolidado na literatura e por entidades internacionais, tais como a Federação Internacional de Diabetes (IDF) ( ⁵⁰ ) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) ( ⁵¹ ), teve recomendação para mudança de terminologia nas diretrizes do IWGDF, publicadas no final de 2023 ( ¹ ), adotando-se úlcera no pé relacionada ao diabetes, o que foi amplamente acatado pelos experts, que, então, recomendaram a modificação.

A nova terminologia é acompanhada por uma redefinição que amplia a compreensão da doença do pé relacionada ao diabetes ( ¹ ). Anteriormente, indivíduos com neuropatia periférica ou doença arterial periférica sem úlceras ativas podiam ser erroneamente considerados como não apresentando doença nos pés. A nova definição ( ¹ ) reconhece que a presença desses fatores de risco já caracteriza uma condição patológica nos pés, mesmo na ausência de ulcerações visíveis. Assim, é fundamental informar aos pacientes que, ao apresentarem neuropatia periférica ou doença arterial periférica nos membros inferiores, eles possuem uma doença em curso nos pés, exigindo intervenções preventivas para evitar complicações mais graves, como o desenvolvimento de úlceras ou infecções.

No Brasil, preconiza-se que a atenção básica resolva 80% dos problemas de saúde da população ( ⁵² ), assim, a prevenção e a avaliação sistemática das úlceras no pé relacionadas ao diabetes representam ações fundamentais, necessitando de profissionais qualificados, capazes de utilizar instrumentos apropriados. Nesse sentido, a versão adaptada do sistema SINBAD de avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes pode ser uma ferramenta auxiliar de grande importância.

Na consistência interna, obteve-se ômega de McDonald inferior a 0,7, o que sugere que os itens do instrumento não estão medindo o mesmo construto ou fator de forma consistente, o que pode indicar que a escala é multidimensional. Nesse sentido, ressalta-se que ora o SINBAD SystemClassification é mencionado como instrumento de avaliação de úlcera no pé relacionada ao diabetes ( ²⁹ ), como instrumento de classificação quanto ao potencial de cicatrização ( ¹² ), e ainda de gravidade da lesão e predição de amputação ( ¹⁶ ).

Portanto, realizar uma análise fatorial exploratória (AFE) e/ou confirmatória (AFC) pode ajudar a verificar a estrutura fatorial do instrumento e identificar se há múltiplos fatores influenciando o valor da consistência interna ( ⁴⁶ ).

Apesar dessa fragilidade, o sistema tem um grande potencial de uso em todo o território nacional, em especial no contexto da atenção primária, seja para auditoria, a exemplo da Inglaterra a País de Gales, conforme anteriormente citado ( ⁴⁹ ), seja para justificar o referenciamento das pessoas afetadas para serviços especializados, além de servir para monitorar eventos que indicam complicações, tal como o surgimento de infecção, em ambos os casos contribuindo para prevenir amputação ( ²⁷ ).

Embora a taxa de resposta tenha sido baixa, considerando o contato inicial para a validação de conteúdo, é importante destacar que foi atendido o perfil e número de experts estabelecido na literatura ( ³⁵ - ³⁶ ).

A disponibilização de um sistema adaptado transculturalmente e testado quanto à validade de conteúdo pode contribuir para subsidiar a prática clínica de profissionais que atendem pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes. Esse sistema possibilita o rastreamento de complicações, o acompanhamento sistematizado e o encaminhamento a serviços especializados, conferindo maior segurança às condutas destinadas a essa população. O instrumento pode favorecer a melhoria do cuidado e do monitoramento das úlceras nos pés relacionadas ao diabetes no Brasil, facilitando a comunicação entre profissionais de saúde e a tomada de decisões clínicas baseadas em evidências.

Conclusão

O SINBAD System Classification está adequadamente adaptado e validado para o português do Brasil, com altos índices de concordância entre os experts em relação à pertinência dos itens. Esta versão está pronta para ser utilizada na prática clínica, constituindo-se em ferramenta válida para a avaliação de úlceras no pé relacionada ao diabetes. No entanto, é importante ressaltar que o sistema ainda apresenta baixa consistência interna, o que torna necessário estudo da validade de construto do instrumento e possível inserção de novos itens.

Agradecimentos

Agradecemos a todos os profissionais que contribuíram nas etapas de cognitive debriefing e validação de conteúdo, dedicando seu tempo e conhecimento para o refinamento do SINBAD System Classification – versão adaptada para o português do Brasil. Agradecemos especialmente ao autor correspondente do instrumento original, Dr. Willian Jeffcoate, por sua valiosa colaboração e apoio.

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• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Adaptação transcultural do SINBAD System Classification para o português do brasil, confiabilidade, validade e teste com itens adicionais”, apresentada à Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 312093/2013-6, Brasil.
• Como citar este artigo
  Dias JL, Borges EL, Mendes e Torres D, Gamba MA, Pereira AL, Malaquias SG, et al. Transcultural adaptation, validity, and reliability of the SINBAD System Classification for Brazilian Portuguese. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: .https://doi.org/10.1590/1518-8345.7768.4722
• Declaração de Disponibilidade de Dados
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Editado por

• Editora Associada:
  Rosana Aparecida Spadoti Dantas

Disponibilidade de dados

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  04 Dez 2024
• Aceito
  24 Jun 2025