Sistema de clasificación de pacientes: propuesta de complementación del instrumento Fugulin et al.

Resúmenes

Analysis of patient classification instruments available in the literature shows that many significant aspects related to the assistance to patients with wounds are not approached, evidencing the importance to elaborate criteria to assess these patients. This study proposes the development of new of areas of care to complement the Fugulin et al. instrument, validated by the Federal Nursing Council (COFEN). The construction of new areas to evaluate wounds was based on a bibliographic search on the operational models of the Patient Classification System (PCS), as well as on several instruments of wound classification. New areas of care were established, as follows: tissue impairment, number of dressing changes and time taken to their preparation. Values were also redefined indicating the patient's assistance category. The complementation of the Fugulin et al. instrument, proposed here, favors the application of this instrument in a more diversified group of patients since it adds a relevant assistance aspect, as the dressing issue.

personnel administration; hospital; nursing; team; time management; wound healing

A análise dos instrumentos de classificação de pacientes, disponíveis na literatura, demonstra que aspectos relevantes da assistência a pacientes portadores de feridas deixam de ser abordados, ficando evidente a importância da elaboração de critérios que possibilitem avaliar esses pacientes. Este estudo propõe a elaboração de áreas de cuidados de forma que complemente o instrumento de Fugulin et al., referendado pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) do Brasil, que não contempla esse aspecto. A construção das áreas de cuidados para avaliação de feridas fundamentou-se em busca bibliográfica acerca de modelos operacionais de Sistema de Classificação de Pacientes (SCP), bem como sobre os diversos instrumentos de classificação de feridas. Configuraram-se como novas áreas de cuidado: o comprometimento tecidual, o número de trocas do curativo e o tempo utilizado para a sua realização. Foram redefinidos, ainda, os valores que indicam a categoria assistencial do paciente. A complementação do instrumento de Fugulin et al., proposta neste estudo, favorece a aplicação do instrumento a um grupo mais diversificado de pacientes por acrescer aspecto relevante da assistência, como a questão dos curativos.

administração de recursos humanos em hospitais; equipe de enfermagem; gerenciamento do tempo; cicatrização de feridas

ARTÍCULO ORIGINALES

Sistema de clasificación de pacientes: propuesta de complementación del instrumento Fugulin et al.

Fernanda dos Santos^I; Noemi Marisa Brunet Rogenski^II; Cleide Maria Caetano Baptista^III; Fernanda Maria Togeiro Fugulin^IV

^IEnfermera de la Unidad de Terapia Intensiva, del Instituto do Coração, de la Facultad de Medicina

^IIEnfermera estomaterapeuta, Maestría en enfermería, Directora de la División de Enfermería Quirúrgica del Hospital Universitario

^IIIEnfermera estomaterapeuta, Maestría en Enfermería, Jefe de la Unidad de Clínica Quirúrgica del Hospital Universitario

^IVEnfermera; Profesor Doctor de la Escuela de Enfermería, e-mail: [e-mail]. Universidad de São Paulo, Brasil

RESUMEN

El análisis de los instrumentos de clasificación de pacientes, disponibles en la literatura, demuestra que aspectos relevantes de la atención a pacientes portadores de herida dejan de ser discutidos, dejando evidente la importancia de elaborar criterios que posibiliten evaluar estos pacientes. Este estudio propone la elaboración de criterios que posibiliten evaluar estos pacientes, y también la elaboración de áreas de cuidados de manera a complementar el instrumento de Fugulin et al., validado por el Consejo Federal de Enfermería (COFEN), que no contempla este aspecto. La construcción de las áreas de cuidados para evaluación de heridas se fundamentó en un levantamiento bibliográfico sobre los modelos operacionales del Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP), bien como sobre los distintos instrumentos de clasificación de heridas. Fueron configuradas como nuevas áreas de cuidado: el comprometimiento del tejido, el número de cambios del curativo y el tiempo utilizado para su realización. Aún fueron redefinidos los valores que indican la categoría asistencial del paciente. La complementación del instrumento Fugulin et al., propuesta en este estudio, favorece la aplicación del instrumento a un grupo más diversificado, por agregar un aspecto relevante de atención que es la cuestión de los curativos.

Descriptores: administración de personal en hospitales; grupo de enfermería; administración del tiempo; cicatrización de heridas

INTRODUCCIÓN

La clasificación de pacientes de acuerdo con el grado de dependencia del equipo de enfermería, constituye una de las etapas de distribución del personal que, por sus implicancias, se ha considerado objeto de constante preocupación, discusión e investigación entre enfermeras interesadas en producir servicios de calidad, siendo su finalidad atender a las necesidades de los clientes.

El método de distribución del personal de enfermería de Gaidzinski⁽¹⁾, menciona para su aplicación, la identificación de las siguientes variables: carga de trabajo en el servicio; índice de seguridad técnica y tiempo efectivo de trabajo. La carga de trabajo en el servicio de asistencia en enfermería es el producto diario de la cantidad promedio de pacientes asistidos, según el grado de dependencia, por el tiempo promedio de asistencia de enfermería utilizada por paciente, de acuerdo con el grado de dependencia presentado⁽²⁾.

Para identificar la cantidad promedio de pacientes asistidos es necesario clasificar a los pacientes por grado de dependencia con respecto al equipo de enfermería, utilizando para ello un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP), dentro de los disponibles en la bibliografía, aquellos que mejor se adapten a las características de los clientes.

El SCP puede ser comprendido como una forma de determinar el grado de dependencia de un paciente en relación al equipo de enfermería, teniendo como objetivo establecer el tiempo utilizado para el cuidado directo e indirecto, así como la calidad del personal para atender a las necesidades bio-psico-sociales-espirituales del paciente⁽³⁾.

Considerado como un instrumento esencial en la práctica gerencial de enfermería, el SCP proporciona aún informaciones para la toma de decisiones con respecto a la distribución de recursos humanos, monitoreo de la productividad y costos para la asistencia de enfermería⁽⁴⁾, así mismo el instrumento permite la organización de los servicios y la planificación de la asistencia de enfermería. El conocimiento del perfil asistencial de los pacientes es otro factor que puede subsidiar la planificación y la implementación de programas asistenciales que mejor se adapten a las necesidades de estos clientes, apoyando la distribución diaria y la capacitación de recursos humanos de enfermería para la atención de cada grupo específico de pacientes⁽⁵⁾.

A pesar del número de instrumentos de clasificación de pacientes disponibles en la bibliografía brasilera, en la práctica se observa que las enfermeras están más preocupadas con la elaboración de nuevos instrumentos, que con la aplicación de los ya existentes.

Los principales motivos indicados para esta situación residen en considerar que los sistemas de clasificación de pacientes son influenciados por aspectos operacionales, prácticas médicas y estándares asistenciales propios de cada institución.

El Consejo Federal de Enfermería (COFEN), por medio de la Resolución n^o 293/04⁽⁶⁾, que establece parámetros oficiales para distribución del personal de enfermería, se responsabilizó por el SCP de Fugulin et al.⁽⁷⁾. A partir de esta clasificación, el COFEN indicó las horas mínimas de asistencia, así como la distribución porcentual de los profesionales de enfermería para cada tipo de cuidado.

Este SCP⁽⁷⁾ desarrollado e implantado en el Servicio de Medicina del Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo, fue aplicado en todos los servicios de hospitalización de esta institución, observándose que no atiende integralmente las características del paciente pediátrico y no se aplica a los recién nacidos. En los servicios quirúrgicos, de acuerdo con la autora del estudio⁽⁸⁾, las enfermeras refirieron sentir falta de parámetros que permitan evaluar los diversos tipos de lesiones presentes por los pacientes, quienes interfieren y determinan dentro de la asistencia, diferentes niveles de atención cuando son realizadas curaciones.

El cuidado con las heridas fue siempre un problema muy discutido entre los enfermeros, siendo su preocupación el cuidado a ser brindado a este tipo de pacientes desde hace mucho tiempo atrás. Dentro de los miembros del equipo de salud, los enfermeros son los profesionales más involucrados en brindar asistencia al paciente portador de heridas, siendo efectivamente realizado e implementado⁽⁹⁾.

La bibliografía presenta innúmeros conceptos y formas de clasificación de heridas. De forma genérica, las heridas pueden ser definidas como ruptura de estructuras anatómicas y funcionales normales del cuerpo, que lleva al compromiso de la función fisiológica tisular, resultando en pérdidas de la integridad.

La clasificación de heridas ayuda en el registro sistemático de características, permitiendo planificar estrategias en el tratamiento, observar su efectividad, predecir resultados y permitir la comunicación entre los profesionales involucrados en el cuidado⁽⁹⁾.

No obstante, analizando los instrumentos de clasificación de pacientes disponibles en la bibliografía, se verifica que aspectos relevantes de la asistencia a los pacientes con heridas, dejan de ser tratados, lo cual pone en evidencia la importancia en la elaboración de criterios que permitan evaluar estas particularidades.

La necesidad de realizar extensas curaciones pueden demandar un tiempo de asistencia directa no compatible con el tiempo estimado para la categoría de cuidado por paciente, obtenida por medio de la aplicación de instrumentos de clasificación que no consideran realizar este procedimiento, interfiriendo en la planificación de la cantidad de profesionales necesarios para atender a las necesidades de los pacientes y en consecuencia, en la calidad de la asistencia brindada.

Frente a esta problemática y considerando que el instrumento⁽⁷⁾, referido por el COFEN no responde integralmente a las necesidades del paciente quirúrgico y/o portador de heridas, se optó por realizar este estudio que tiene por objetivo:

OBJETIVOS

Objetivo General

- Complementar el instrumento de clasificación de pacientes de Fugulin et al.⁽⁷⁾, indicando parámetros para la clasificación de diversos tipos de heridas presentadas por los pacientes.

Objetivos Específicos

- Construir áreas de cuidado que permitan evaluar diversos tipos de heridas presentadas por los pacientes, de acuerdo con el nivel de dependencia del equipo de enfermería.

- Atribuir pesos a cada nivel de dependencia de enfermería, relacionada a las nuevas áreas de cuidados propuestos.

- Redefinir la sumatoria de los valores que indican la categoría asistencial de los pacientes.

MÉTODO

La construcción de áreas de cuidado para evaluar las heridas, se fundamentó en la revisión bibliográfica realizada en banco y bases de datos indexados (Dedalus y Medline) con respecto a los últimos 10 años, utilizando los términos sistema de classificação de pacientes and enfermagem, patient and classification and system and nursing, feridas e wound.

El banco de datos Dedalus disponible por el Sistema de Bibliotecas de la Universidad de São Paulo (USP), permitió el ingreso a 138 referencias bibliográficas con el término heridas y 22 con las palabras sistema de clasificación de pacientes and enfermagem. El instrumento disponible por la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) denominado BIREME, permitió la búsqueda en la base de datos Medline y la identificación de 245 referencias con el uso de las palabras patient and classification and system and nursing y 28992 con el término wound. Frente al número de referencias encontradas con el término wound, la investigación fue refinada en la base de datos Medline, utilizándose las palabras wound and classification, cuya búsqueda identificó 363 referencias.

Las referencias bibliográficas encontradas fueron seleccionadas por el título. De las referencias encontradas en el Dedalus fueron analizadas 13 relacionadas al término feridas y seis referidas a las palabras sistema de classificação de pacientes and enfermagem. En el Medline fueron analizadas 21 de aquellas obtenidas con el empleo del término wound and classification y 23 de las identificadas utilizando las palabras patient and classification and system and nursing.

Las referencias bibliográficas analizadas permitieron identificar, seleccionar y evaluar los modelos operacionales del SCP^(5,7,10), así como los instrumentos de evaluación y clasificación de heridas^(11-15) utilizados dentro de la práctica hospitalaria en la actualidad. Posterior a esta evolución se propuso la elaboración de nuevas áreas de cuidado, la descripción de los diversos niveles de dependencia del equipo de enfermería que los pacientes podrían presentar en cada área y la redefinición de los valores que indican la categoría asistencial del paciente dentro del instrumento de Fugulin et al.⁽⁷⁾.

Para proponer las nuevas áreas de cuidado se eligieron los principales aspectos considerados en la asistencia a pacientes portadores de heridas, atribuyéndose a cada área, cuatro situaciones de dependencia o complejidad asistencial, las cuales fueron designadas de uno a cuatro punto, de modo que mostrase de forma creciente, la complejidad de los cuidados y el tiempo de asistencia de enfermería requerido.

RESULTADOS

Entre los aspectos considerados en la asistencia a los pacientes portadores de heridas, que pueden interferir en la complejidad del cuidado y en la planificación del tiempo de asistencia de enfermería, se optó por elegir: el tejido comprometido, la frecuencia y el tiempo utilizado para realizar la curación en un periodo de 24 horas.

Tejido comprometido

El estado de las heridas, considerando el compromiso de tejido, permite la descripción anatómica de las capas tisulares involucradas, así como mayor objetividad y uniformidad en las informaciones obtenidas para su evaluación.

De forma similar a los demás tipos de heridas, las úlceras por presión pueden ser clasificadas y evaluadas de formas diferentes. Mientras tanto en 1989, la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) estableció un estado basado en el tejido comprometido, recomendado en 1992 por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) para identificar y clasificar estas lesiones, lo cual permitió uniformizar informaciones para su uso universal⁽¹⁶⁾.

A pesar de estar dirigido para las úlceras por presión, esta clasificación presentada por la NPUAP^(11-12) puede ser aplicada para otros tipos de heridas. De esta forma, en este estudio se optó por utilizar esta clasificación para la construcción del indicador, incrementado por características no tratadas en la clasificación propuestas por el NPUAP como por ejemplo, presencia de drenajes o estomias.

El área de cuidado fue definida de la siguiente forma:

- Integridad cutáneo-mucosa/tejido comprometido

(1) Piel integra.

(2) Presencia de alteración en el color de la piel (hiperemia, equimosis) y/o presencia de solución de continuidad en la piel, involucrando la epidermis, dermis o ambas.

(3) Presencia de solución de continuidad de la piel involucrando tejido subcutáneo y músculo. Incisión quirúrgica. Ostomías. Drenes.

(4) Presencia de solución de continuidad de la piel, con destrucción de la dermis, epidermis, músculos y compromiso de las demás estructuras de apoyo como tendones y capsulas. Eviceraciones.

Frecuencia para realizar curaciones

El objetivo principal de una cobertura o curación es favorecer el proceso de cicatrización. De esta forma al escoger la terapia tópica para el tratamiento de la herida, debe estar basada en las características clínicas de la herida y en la fase de cicatrización en que la misma se encuentra⁽¹⁷⁾.

Por lo tanto, la frecuencia para realizar la curación debe estar fundamentada en la cantidad y características del exudado presente en la herida y en el tipo de material utilizado para su tratamiento.

Algunos materiales con los que se realiza la curación pueden ser cambiados a cada tres o cinco días. Otros pueden permanecer por hasta siete días. No obstante, las curaciones simples, que predominan en gran parte de las instituciones hospitalarias, requieren ser cambiadas como mínimo una vez al día, debido a las características del material utilizado.

El material simple (gasa y cinta adhesiva) tiene una capacidad de absorción limitada. El exceso de exudado puede retardar el crecimiento celular y prolongar la fase inflamatoria, dificultando la formación de tejido de granulación, además de aumentar el riesgo en la alteración del PH de la piel, favoreciendo a la irritación y a la integridad de la piel herida. Considerando los aspectos descritos, se asoció la frecuencia en el cambio de la curación, con la mayor dependencia del paciente en relación al equipo de enfermería, proponiéndose la siguiente área de cuidado:

- Curaciones

(1) Sin curación o limpieza de la herida / incisión quirúrgica, realizada por el paciente, durante el baño.

(2) Curación realizada una vez al día, por el equipo de enfermería.

(3) Curación realizada dos veces al día, por el equipo de enfermería.

(4) Curación realizada tres veces al día o más, por el equipo de enfermería.

Tiempo utilizado para las curaciones

El tiempo utilizado para realizar una curación está íntimamente relacionado al grado de compromiso de la herida, a la habilidad profesional para realizar la técnica y a la reacción o colaboración del paciente durante el procedimiento⁽¹⁸⁾.

Los intervalos de tiempo establecidos en esta área de cuidado fueron determinados de forma empírica, con base en la vivencia y en la observación del tiempo utilizado para realizar la curación.

- Tiempo promedio utilizado para realizar la curación

(1) Sin curación;

(2) Entre 5 y 15 minutos;

(3) Entre 15 y 30 minutos;

(4) Superior a 30 minutos.

La propuesta final de complementación del instrumento de clasificación de pacientes⁽⁷⁾ fue presentada en la Tabla 1. Se resalta que las áreas de cuidado de la integridad cutánea-mucosa/tejido comprometido; curativo y tiempo utilizado para realizar curaciones son las que complementan el instrumento inicial.

La redefinición de la suma de los valores que indican la categoría asistencial de los pacientes, estuvo así conformado:

CONCLUSIÓN

El estudio realizado permitió la identificación y la propuesta de nuevas áreas de cuidado, que reflejan las características de los pacientes con heridas, complementando el instrumento de clasificación de pacientes de Fugulin et al.⁽⁷⁾.

Esta propuesta permite aplicar el instrumento a un grupo más diversificado de pacientes, pues incrementa relevancia a la asistencia del paciente que requiere de curaciones.

El objetivo no es probar o monitorear la confiabilidad o validad del instrumento⁽⁷⁾, sino complementarlo y contribuir de alguna forma para revertir esta situación, en especial en los servicios quirúrgicos, en lo que respecta a la disponibilidad de instrumentos de clasificación de pacientes de acuerdo con las características de sus clientes. Se pretende en investigaciones futuras, probar el instrumento y aplicarlo como herramienta gerencial, capaz de subsidiar la dimensión y la ubicación de recursos humanos en estas unidades.

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Recebido em: 2.8.2006

Aprovado em: 9.4.2007

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  19 Dic 2007
• Fecha del número
  Oct 2007

Histórico

• Recibido
  02 Ago 2006
• Acepto
  09 Abr 2007