Avaliação realista para programas e serviços na área de saúde: revisão integrativa da literatura teórico-metodológica

Resumos

Objetivo:

identificar e analisar os conceitos de avaliação realista e as metodologias recomendadas para o seu desenvolvimento na área da saúde.

Método:

revisão integrativa, que incluiu estudos teórico-metodológicos publicados nas seguintes bases de dados: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, SciELO, além de Teses-CAPES e Google Acadêmico, para a literatura cinza. A categoria mediação fundamentou a análise.

Resultados:

foram incluídas 19 referências, publicadas entre 1997 e 2018. Trata-se de proposta inovadora, para direcionar o processo de avaliação de programas, intervenções e/ou políticas de saúde, com a participação democrática das partes envolvidas, como usuários, trabalhadores, gestores e pesquisadores; propõe-se a elaborar teorias sobre o que funciona, para quem, em qual contexto e como. A categoria mediação indicou necessidade de que essas teorias não se restrinjam ao microcontexto, mas incorporem os elementos da macroestrutura social aos quais estão conectados.

Conclusão:

indica-se que a avaliação realista seja feita em 21 etapas. Ela toma em consideração métodos qualitativos e processuais, o que a torna potente para compreender as relações humanas e sociais no contexto analisado. As teorias que advêm da avaliação sobre o funcionamento dos programas analisados têm maiores chances explicativas se forem construídas por referência à totalidade social.

Descritores:
Avaliação em Saúde; Medidas, Métodos e Teorias; Participação dos Interessados; Política Pública; Saúde Pública; Implementação de Plano de Saúde

Objective:

to identify and analyze the concepts of the realist evaluation and the methodologies recommended for its development in the health area.

Method:

an integrative review, which included theoretical and methodological studies published in the following databases: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, and SciELO, in addition to Teses-CAPES and Google Scholar, for the gray literature. The mediation category underlay the analysis.

Results:

19 references were included, published between 1997 and 2018. It is an innovative proposal to direct the process of evaluating health programs, interventions, and/or policies, with the democratic participation of the parties involved, such as users, workers, managers and researchers; it proposes to elaborate theories about what works, for whom, in what context, and how. The mediation category indicated the need for these theories not to be restricted to the micro-context, but to incorporate the elements of the social macro-structure to which they are connected.

Conclusion:

It is indicated that the realist evaluation is to be conducted in 21 stages. It takes into account qualitative and procedural methods, which makes it powerful for understanding human and social relationships in the context analyzed. Theories that come from evaluating the functioning of the programs analyzed have greater explanatory chances if they are built by reference to the social totality.

Descriptors:
Health Evaluation; Measurements, Methods and Theories; Stakeholder Participation; Public Policy; Public Health; Health Plan Implementation

Objetivo:

identificar y analizar conceptos de evaluación realista y metodologías recomendadas para su desarrollo en el área de la salud.

Método:

revisión integradora, que incluyó estudios teórico-metodológicos publicados en las siguientes bases de datos: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, y SciELO, además de la base de datos de Tesis de CAPES y Google Académico, para la literatura gris. La categoría de mediación justificó el análisis.

Resultados:

se incluyeron 19 referencias, publicadas entre 1997 y 2018. Se trata de una propuesta innovadora para orientar el proceso de evaluación de programas, intervenciones y/o políticas de salud, con la participación democrática de las partes implicadas como usuarios, trabajadores, gestores e investigadores; se propone elaborar teorías sobre lo que funciona, para quién, en qué contexto y cómo. La categoría de mediación indicó la necesidad de que estas teorías no se limiten al microtexto, sino que incorporen los elementos de la macroestructura social a los que están conectadas.

Conclusión:

se indica que la evaluación realista se realice en 21 etapas. Tiene en cuenta métodos cualitativos y de procedimiento, lo que la capacita para comprender las relaciones humanas y sociales en el contexto analizado. Las teorías que provienen de la evaluación sobre el funcionamiento de los programas analizados tienen mayores posibilidades explicativas si se construyen con referencia a la totalidad social.

Descriptores:
Evaluación en Salud; Mediciones, Métodos y Teorías; Participación de los Interesados; Política Pública; Salud Pública; Implementación de Plan de Salud

Introdução

A avaliação de intervenções complexas em saúde, como é o caso das políticas e programas de saúde pública, é considerada um desafio, especialmente diante do pressuposto de que ela deve acompanhar de maneira orgânica a formulação e implementação dessas intervenções⁽¹⁾.

A Organização Mundial da Saúde ressalta a importância de avaliações baseadas nos princípios dos direitos humanos e defende o envolvimento dos chamados stakeholders (partes que têm interesse nas mudanças que os programas e políticas promovem), inclusive dos beneficiários, na medida em que podem contribuir para o melhor entendimento dos processos que instauram mudanças em dada realidade⁽²⁾.

Intervenções complexas são frequentemente informadas por elementos da experiência e encontram-se na dependência de recursos dos que tomam decisões em saúde. Sabe-se por outro lado que pressupostos sobre o êxito desse tipo de intervenção devem ser melhor compreendidos por processos de avaliação, uma vez que se estes ocorrem concretamente no âmbito das relações sociais, permitindo averiguar a plausibilidade da intervenção e auxiliar os avaliadores a decidir o que deve ser priorizado⁽³⁾.

O acompanhamento processual com acesso da equipe de avaliadores a resultados intermediários é considerado fundamental em avaliação de programas complexos em saúde⁽⁴⁾.

As avaliações indicadas para intervenções complexas envolvem etapas que compreendem desde a identificação de necessidades em saúde até o desenho e implementação dos programas e políticas. Além disso, é necessário que o processo avaliativo tome em conta a discussão das prioridades políticas e considere levantar dados em vários momentos, para capturar mudanças ao longo do tempo⁽³⁾.

Os modelos tradicionais de avaliação de programas e políticas públicas não apresentam tais atributos. Advindos de arcabouços predominantemente positivistas, centram-se nos interesses das organizações e instituições, na lógica dos recursos humanos, e na relação custo-benefício. Nessa perspectiva, a estrutura é verticalizada, com o avaliador apresentando papel central, e sendo geralmente externo ao contexto da avaliação⁽⁵⁾.

A avaliação realista se propõe a superar essa abordagem tradicional. Nesse sentido, envolve componentes qualitativos e quantitativos, embasados em teoria, para promover a implementação de políticas e programas, em contextos específicos⁽⁶⁾. A revisão realista, que compartilha a mesma perspectiva teórica da avaliação realista, defende que as melhores evidências devem advir de processo teoricamente orientado e localmente situado⁽⁷⁾.

Revisão da literatura mapeou os conceitos de avaliação realista conforme aplicados à pesquisa de sistemas de saúde, a partir de estudos primários que utilizaram essa metodologia de avaliação. Os autores recomendam maior clareza quanto às definições de mecanismos e contexto, dois elementos considerados estruturais da avaliação realista, além do desfecho⁽⁸⁾.

Dessa forma, o objetivo desta revisão foi identificar e analisar os conceitos de avaliação realista e a metodologia recomendada para seu desenvolvimento na área da saúde.

Método

A pergunta desta revisão é: “Quais são os conceitos e etapas da avaliação realista utilizada na área da saúde?” Foi formulada por meio da estratégia PICo (P: população; I: Fenômeno de Interesse e Co: contexto), com os elementos assim delimitados: P - sem delimitação de população; I - conceitos e etapas da avaliação realista; Co: área da saúde.

Optou-se pela revisão integrativa (RI), por constituir metodologia apropriada para contribuir com a síntese de revisão de teorias e metodologias⁽⁹⁾, estimulando dessa forma a exposição e compreensão de quadros teórico-metodológicos sobre determinados fenômenos da realidade. As etapas de desenvolvimento podem ser sistematizadas em oito passos conforme a literatura na área: (1) Formar um grupo para desenvolver a RI; (2) Elaborar a introdução; (3) Formular a pergunta e o objetivo; (4) Descrever a metodologia; (5) Analisar e interpretar os dados; (6) Apresentar resultados; (7) Interpretar e discutir resultados; e (8) Divulgar resultados⁽¹⁰⁾.

Nessa direção, vencidas as primeiras fases que demandaram encontros do grupo responsável, foram incluídos na etapa 4 apenas estudos teórico-metodológicos, publicados e da literatura cinza, que analisaram e/ou propuseram teorias e/ou metodologias de avaliação realista. A busca foi realizada em agosto de 2019 e incorporou referências publicadas em português, inglês e espanhol, em qualquer ano, e indexadas nas bases de dados até julho de 2019.

Para a busca de literatura científica e cinza, foi utilizada a expressão “Realist evaluation” em inglês ou português nas seguintes bases de dados: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for change, SciELO, além de Teses CAPES e Google Acadêmico. Optou-se pela utilização da expressão “Realist evaluation”, pois foi a estratégia de busca mais sensível, possibilitando o mapeamento do maior número de referências potenciais sobre a temática. Por outro lado, ela garantiu suficiente especificidade. Essa expressão não é um termo Mesh, dado que se trata de um termo relativamente novo. Também foram realizadas buscas manuais e entre as referências das referências incluídas.

Após a identificação dos estudos, as referências foram selecionadas por título e resumo, leitura na íntegra, inclusão/exclusão e extração dos dados pela equipe de quatro revisores, sendo no mínimo dois de forma independente. A extração dos dados foi realizada por meio de instrumento composto pelos seguintes itens: (1) Título; (2) Ano; (3) Autores; (4) País de afiliação do autor principal; (5) Área do conhecimento do primeiro autor; (6) Objetivo do estudo; (7) Definição e finalidades da avaliação realista; (8) Quadro teórico de referência; (9) Etapas de desenvolvimento da revisão realista; (10) Resumo do texto selecionado.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos não foi realizada, pois o objeto de estudo foi do tipo teórico e não houve inclusão de estudos empíricos.

A partir da saúde coletiva, adotou-se neste estudo a vertente teórica do materialismo histórico e dialético⁽¹¹⁾, sendo os elementos conceituais essenciais da avaliação realista analisados de acordo com a categoria mediação.

Não há conflitos de interesse relativos aos autores deste artigo.

Resultados

Foram identificadas 428 referências provenientes de fontes de dados, buscas manuais e referências das referências, conforme Figura 1.

Figura 1
Fonte de dados, estratégias de busca e referências identificadas e selecionadas por título e resumo. São Paulo, Brasil, 2019

Base de dados	Estratégia de busca	Referências identificadas
PubMed	"realist evaluation"[Title/Abstract]	278
LILACS	realist [Palavras] and evaluation [Palavras]	5
Cochrane	"Realist evaluation" in Title, Abstract, Keywords in Trials'	36
EVIPNet	ti:(Realist evaluation) OR mh:(Realist evaluation)	0
Health Systems Evidence	"Realist evaluation"	3
Rx for change	"Realist evaluation"	0
PDQ Evidence	"Realist evaluation"	0
SciELO	realist [Abstract] and evaluation [Abstract]	2
Teses CAPES	"avaliação realista"	5
Google Acadêmico	"Realist evaluation"	99
Total		428

Após a exclusão das publicações duplicadas, indisponíveis e seleção por título e resumo, 47 referências foram analisadas na íntegra. No total, foram incluídas 19 referências, de acordo com a Figura 2.

Figura 2
Fluxograma do processo de seleção dos artigos. São Paulo, Brasil, 2019⁽¹²⁾

Nota-se que os estudos foram publicados entre 1997 e 2018, sendo que nove (47%) a partir de 2011. Os estudos foram publicados por autores do Reino Unido, Austrália, Canadá, Suécia, Estados Unidos e Singapura, nas seguintes áreas de conhecimento do primeiro autor: Atenção Primária, Avaliação, Educação, Enfermagem, Filosofia, Negócios, Reabilitação, Desenvolvimento de Tecnologias, Sociologia e Política Social, e Pesquisa Social. A figura a seguir apresenta a síntese integrativa das definições e finalidades da avaliação realista:

A Figura 3 descreve os principais elementos da extração de dados dos 19 estudos incluídos.

Figura 3
Autor(es), ano de publicação, país de afiliação do autor principal, área de conhecimento do primeiro autor e definições e finalidade da revisão realista. São Paulo, Brasil, 2019

N	Autor(es)/Ano/País de filiação do autor principal/Área de conhecimento do primeiro autor	Definições e finalidades da avaliação realista
1	Pawson, Tilley (1997) Reino Unido Sociologia e Política Social(6)	Novo paradigma de avaliação, fundamentada no realismo, que requer o uso de diferentes métodos e análise de dados, que favoreçam a explicação da regularidade e teoria que fundamenta a lógica de funcionamento da iteração dos contextos, mecanismos e resultados da realidade estudada.
2	Henry, Rog (1998) Não descreveu demais dados(13)	Desenvolve uma compreensão contextual, que revela os mecanismos geradores de diferentes resultados. Busca-se entender que tipos de avaliações são úteis para quais públicos sob quais condições políticas. A avaliação realista pode ser aplicada por meio da utilização direta dos resultados na tomada de decisões sobre programas; utilização dos resultados para influenciar o modo como um programa ou seus efeitos são vistos ou para justificar a decisão tomada em relação aos programas.
3	Mark, Henry, Julnes (1998) Não descreveu demais dados(14)	A avaliação realista emergente estima os efeitos de programas e avaliar atividades, como avaliar quais valores sociais são atendidos por determinados programas. Assim, busca identificar os mecanismos subjacentes aos efeitos do programa, as condições sob as quais esses mecanismos operam e os tipos de indivíduos para os quais operam.
4	Tilley (2000) Não descreveu demais dados(15)	Fornece informações para apoiar o processo de decisão e implementação de políticas públicas. A pergunta da avaliação realista compreende: o que funciona, para quem e em quais circunstâncias? A partir da compreensão de como as medidas produzirão impactos variados em diferentes circunstâncias, acredita-se que o formulador de políticas estará mais bem preparado para decidir quais políticas implementar e em que condições.
5	Kazi, Rostila (2002) Inglaterra Estudos de avaliação(16)	Agrega os principais mecanismos, contextos e os principais componentes dos programas no processo de avaliação. Uma das principais contribuições do paradigma de avaliação realista é o conceito de inserção do avaliador no processo/estrutura organizacional. A avaliação realista considera a influência das relações sociais e estruturas organizacionais que constituem o sistema aberto nos resultados do programa. Por se constituir um sistema aberto, é necessário se identificar algumas regularidades, ou seja, características, fatores, mecanismos que levam a resultados melhores ou piores e identificar as condições sob as quais os mecanismos causais seriam acionados para produzir os resultados.
6	Pawson, Tilley (2004) Não descreveu demais dados(17)	Avaliação orientada pela teoria, com uma busca explicativa. No processo de avaliação, as teorias são testadas com o propósito de refiná-las. Os autores destacaram a necessidade de compreender a natureza dos programas e como eles funcionam, considerando: 1) A natureza dos programas e como eles funcionam; 2) Conceitos básicos para compreensão dos programas que envolvem mecanismo, contexto e resultados. 3) Estratégias e métodos de avaliação realista; 4) Apresentação e utilização dos resultados da avaliação realista pelo formulador de políticas, para assim, apreender as questões relacionadas à política, prática e limites organizacionais envolvidos na implementação de um programa.
7	Wilson, Mccormack (2006) Austrália Enfermagem(18)	Vincula fortemente aos programas de Desenvolvimento da Prática Emancipatória servindo como base para questões de pesquisa eficazes que testarão os resultados da pesquisa e informarão a possibilidade de transferência de mecanismos em diferentes contextos. O resultado depende do contexto pois esse interfere com os mecanismos. Baseia-se nos princípios do realismo e busca apreender o verdadeiro (mecanismos que podem ou não disparar), o real (eventos que podem ou não ser observáveis mas que existem), e o empírico (evidências de experiências e observações realizadas). As explicações exigem, principalmente, interpretações de dados qualitativos para descobrir o raciocínio e as circunstâncias dos atores em contextos específicos, não em abstração deles, o que necessariamente envolve a participação de interessados e a identificação da história local.
8	Westhorp (2008) Reino Unido Filosofia(19)	Exige que as teorias e/ou hipóteses implícitas em um programa sejam explicitadas a fim de determinar o que e como avaliar. Implica identificar suposições teóricas, recursos e atividades do programa, relacionados aos mecanismos que levam aos resultados de curto, médio e longo prazo.
9	Keller, et al. (2009) Suécia Negócios(20)	Deve ser aplicada por aqueles que desejam planejar e implementar inovações considerando o contexto receptivo para a mudança, prontidão do sistema para a inovação, relações de poder, contexto externo sociopolítico. Após a inovação implementada, a avaliação realista pode ser aplicada para fornecer explicação dos padrões de resultado, dependendo dos mecanismos e das restrições contextuais.
10	Kontos, Poland (2009) Canadá Reabilitação(21)	A avaliação realista crítica deriva do realismo crítico, abordagem que é defendida para implementação de inovação em saúde baseada em evidência. A avaliação é inerente ao processo de implementação e não algo deslocado para medir resultados. Considera-se o contexto e o processo, ou seja, as condições que promoveram ou obstaculizaram as mudanças. Estas podem ser avaliadas pela combinação de dados quantitativos e qualitativos, que promoverão compreensão do motivo pelo qual a intervenção funcionou, para quem, e sob quais circunstâncias.
11	Coryn, Noakes, Westine (2011) EUA Avaliação(22)	Cinco princípios para a avaliação orientada por teorias: 1) Avaliações/avaliadores orientados por teorias devem formular uma teoria de programa plausível; 2) Avaliações/avaliadores orientados por teorias devem formular e priorizar questões de avaliação em torno de uma teoria de programa; 3) A teoria do programa deve ser usada para orientar o planejamento, projeto e execução da avaliação sob consideração de contingências relevantes; 4) Avaliações/avaliadores orientados pela teoria devem medir os construtos postulados na teoria do programa; 5) Avaliações/avaliadores orientados por teorias devem identificar quebras, efeitos colaterais, determinar a eficácia (ou eficácia) do programa e explicar associações de causa e efeito entre os construtos teóricos.
12	Westhorp, et al. (2011) Austrália Não descreveu(23)	Parte do preceito que a organização social ocorre em forma de sistemas. Os sistemas sociais estão abertos: os elementos podem entrar e sair do sistema. Como resultado, qualquer evento tem muitas causas e, ao mesmo tempo, pode ter muitas consequências. Isso também significa que todo resultado de um programa é resultado de múltiplas causas. Os achados provavelmente se concentrarão em um subconjunto de mecanismo-contextos-resultados. Em geral, eles podem indicar: • que uma intervenção específica funciona de maneira separada • que é implementada de diferentes maneiras • que é mais eficaz com alguns grupos do que com outros • que encontrará mais uso em um local do que em outro • que tem consequências intencionais e não intencionais • que seus efeitos provavelmente serão mantidos
13	Pawson, Manzano-Santaella (2012) Reino Unido Sociologia e Política Social(24)	Orientada pela teoria e captura os resultados de todas as intervenções, visando identificar o que funciona, para quem, em que circunstâncias, em que aspectos, sobre qual duração e por quê. A complexa gama de resultados deve ser explicada para verificar a eficácia do programa. Outro objetivo da avaliação realista é melhorar os programas, distinguindo a efetividade da implementação (efetiva ou inefetiva).
14	Luskin, Ho (2013) EUA Não descreveu(25)	Deve considerar a melhoria social como o objetivo das avaliações coletivas para que desenvolvedores de programas, participantes, formuladores de políticas e o público em geral possam tomar decisões sobre programas e políticas.
15	Souza (2013) Singapura Educação(26)	É possível considerar um programa social como o insumo que irá reconfigurar ou ativar de forma diferente os mecanismos causais subjacentes situados dentro de estruturas sociais pré-existentes para gerar mudança ou um potencial diferente existente dentro do contexto de ação. Um contexto de ação compreende aspectos de estrutura, cultura, agência e relações.
16	Manzano (2016) Reino Unido Não descreveu(27)	Processo de pesquisa será iniciado pela teorização, que será testada, refinadas e testada novamente e, neste processo iterativo, a compreensão do mundo real também é refinada.
17	Wong, et al. (2016) Reino Unido Atenção Primária(28)	Deve explicitar as teorias subjacentes de um programa, desenvolvendo hipóteses claras sobre como e para quem os programas podem funcionar. Implica em coletar dados, não apenas sobre os impactos do programa ou sobre os processos de implementação do programa, mas também sobre os aspectos específicos do contexto que podem afetar os resultados pretendidos e não intencionais do programa e sobre os mecanismos específicos que podem estar gerando mudanças. A avaliação deve ser adequadamente descrita: em que consiste, quem é o alvo, quem a fornece, qual o alcance geográfico, o que se espera alcançar e assim por diante. Os dados coletados devem incluir informações sobre impactos do programa e os processos de implementação do programa, os aspectos específicos do contexto do programa que podem afetar os resultados do programa e como esses contextos moldar os mecanismos específicos que podem estar criando mudanças Ao buscar informações dos participantes, supõe-se que diferentes participantes tenham diferentes perspectivas, informações e entendimentos sobre como os programas devem funcionar e se de fato funcionam. A metodologia realista é bem adequada ao estudo da Pesquisa Participativa de Base Comunitária. Limitações gerais e específicas de realistas devem ser explicitadas para que os leitores possam interpretar as descobertas à luz delas. Pontos ou limitações impostas por quaisquer modificações feitas nos processos de avaliação também devem ser relatados e descritos.
18	Wong, et al. (2017) Reino Unido Atenção Primária(29)	Coleta aspectos específicos do contexto que podem impactar nos resultados pretendidos e não intencionais do programa, e sobre os mecanismos específicos que podem estar gerando mudanças nos resultados.
19	Wong (2018) Reino Unido Atenção Primária(30)	Iniciada com a construção de uma teoria, ou seja, uma explicação de como, por que, para quem, em quais contextos e em que base uma intervenção é destinada a "trabalhar". O resultado de qualquer fenômeno é derivado do contexto e do mecanismo (C+M=O). Avaliações realistas são abordagens de pesquisa que explicitamente e coerentemente ligam o contexto aos resultados e se propõem a lidar com as questões de complexidade.

Identificou-se que os conceitos apresentados pelos diferentes autores são congruentes entre si. A avaliação realista configura-se em metodologia estruturada de acordo com os pressupostos filosóficos do realismo, que visa abordar a complexidade das intervenções em saúde, considerando a influência das relações sociais e estruturas organizacionais. Essa abordagem é orientada por teoria e centra o foco da avaliação na obtenção de respostas sobre o que funciona, para quem, em qual contexto e como^{(6,8,16,29-30)}.

A avaliação realista considera a articulação Contexto-Mecanismos-Resultados (Context-Mechanisms-Outcomes - CMO), para compreender as disposições subjacentes que compõem a situação estudada^(6,15). Os mecanismos são a forma como os sujeitos interpretam e agem por referência à intervenção e nem sempre estão explícitos, ao passo que o contexto é representado pelas características das condições em que as intervenções foram introduzidas. Por fim, os resultados são as consequências da ativação de diferentes mecanismos em diversos contextos^(14,17), que produzem claras teorias ou modelos teóricos estruturados, para explicar como as intervenções promovem os resultados esperados⁽²²⁾.

A configuração CMO tem o potencial de apresentar quadro amplo e completo daquilo que está acontecendo, para assim, elucidar os elementos fundamentais que possibilitaram o emprego, ou não, de intervenções, programas e/ou políticas públicas⁽¹³⁾, partindo do princípio de que diferentes contextos produzem resultados distintos, melhores ou piores^(15-16).

Outro aspecto inovador é a finalidade de compreender a configuração de padrões de resultados obtidos por meio da implementação de intervenções. Os estudos de avaliação realista buscaram apresentar as mudanças resultantes da implementação de intervenções e como foram produzidas e introduzidas tais medidas para modificar o contexto e o equilíbrio dos mecanismos subjacentes^(15,20).

Para a compreensão da realidade investigada, a avaliação realista deve ser iniciada pela teorização que será testada e refinada de maneira cíclica e iterativa sendo estruturada no formato de proposições sobre como os mecanismos ocorreram em contextos para produzir resultados^{(6,17-19,21,27)}. Nessa direção, os programas/intervenções/políticas são avaliados a partir das mudanças produzidas nos indivíduos, subgrupos e contextos envolvidos, além de identificar os recursos sociais e culturais que são necessários para sustentar as mudanças⁽⁶⁾. Para o desenvolvimento da avaliação realista deve-se: (1) formular uma teoria sobre o programa, intervenções e/ou políticas avaliados; (2) formular e priorizar questões de avaliação em torno da teoria; (3) realizar o planejamento, o projeto e a execução da avaliação pela teoria; (4) identificar os construtos postulados na teoria; (5) determinar a eficácia ou efetividade do programa, intervenções e/ou políticas avaliados, explicar associações de causa e efeito entre os construtos teóricos e os fatores que afetaram o padrão de resultado. Esses princípios são situacionais e não constituem critérios rígidos, uma vez que sua aplicação depende da natureza do programa avaliado, do objetivo da avaliação e dos indivíduos que irão utilizá-la⁽²²⁾.

Dessa maneira, a avaliação possibilita um circuito que pode ser guiado por diferentes estratégias de apreensão da realidade em estudo^(6,12,19,21). A escolha dos métodos de coleta de dados deve ser orientada pela teoria, com o intuito de testar os pressupostos/teorias e desvelar os padrões e regularidades do programa, por meio de observações, coleta de dados, análise de dados, entre outros^(6,27). Em programas complexos, a amostragem aleatória, ensaios clínicos randomizados ou projetos quase experimentais podem não ser capazes de identificar elementos que interferem na participação dos envolvidos no programa, porque a intervenção tem processos inesperados que não podem ser previstos a priori para fins estatísticos e não capturam resultados e elementos contextuais^(20,27).

Nessa direção, é necessária a inserção do avaliador no processo, que tem a tarefa de entender e testar a teoria estudada^(16,19). Esse processo deveria seguir perspectiva emancipatória, o que requer a participação dos demais interessados na avaliação, na identificação da história local e nas ações transformadoras na qual a prática ocorre⁽¹⁸⁾. Emancipação é nesse sentido compreendida pelo autor como processo em que os envolvidos identificam necessidades de mudanças nas práticas, refletem sobre tais práticas, e buscam promover mudanças culturais, a partir das necessidades identificadas naquele contexto. Análises e mudanças estão referidas à dimensão cultural local das relações sociais⁽¹⁸⁾. As dimensões política e econômica não são consideradas na perspectiva do autor.

A avaliação realista emergente é uma das modalidades de avaliação encontradas e é descrita como aquela que tem como finalidade a melhoria social por meio da implementação de programas e políticas. O avaliador se engaja no processo de criação de conhecimento com os participantes, acreditando que a discussão pública informa a sociedade para a tomada de decisões socialmente responsáveis. A avaliação, portanto, não é condição para decidir sobre o mérito de uma política social, mas ela serve para apoiar os processos democráticos de decisão^(14,25).

A avaliação realista crítica deriva do realismo crítico, abordagem que é defendida para implementação de inovação em saúde baseada em evidência. Nessa perspectiva, destaca-se que a avaliação é inerente ao processo de implementação e não algo deslocado para medir resultados. A avaliação realista crítica aparece mais explicitamente para mostrar que ela faz parte do processo mais amplo de implementação considerando as condições que promoveram ou obstaculizaram as mudanças⁽²¹⁾.

Em suma, a avaliação realista apresenta o potencial de subsidiar as tomadas de decisões e a formulação de políticas públicas, pois os resultados são apresentados de acordo com as diferentes realidades contextuais situadas em estruturas sociais pré-existentes, para gerar mudança que compreende aspectos de estrutura, cultura e relações sociais^(13,15,26).

A integração das etapas foi possível sem que houvesse necessidade de superar contradições, já que todos os trabalhos encontrados partem dos mesmos marcos epistemológicos e teórico-metodológicos, com algumas variações não conflitantes, como é o caso da avaliação realista emergente e da crítica. Dessa forma, a partir da configuração CMO, as etapas para realização da avaliação realista foram integradas e apresentadas na Figura 4.

Figura 4
Etapas de desenvolvimento da avaliação realista. São Paulo, Brasil, 2019

1. Definição da teoria e questões de avaliação(17,23)

2. Título(28)

3. Resumo(28)

Introdução ( 28 )

4. Apresentação do tema do estudo(28)

5. Teoria do programa(28)

6. Perguntas de avaliação, objetivos e foco(28)

Métodos

7. Justificativa para usar avaliação realista(28)

8. Descrição da política, iniciativa ou produto do programa avaliado(28)

9. Local da avaliação(28)

10. Descrever e justificar o desenho da avaliação(28)

11. Métodos de coleta de dados(17,23,27-28)

12. Definição dos participantes(17,23,27-28)

13. Análise dos dados(17,27-28)

14. Aprovação ética(28)

Resultados ( 17 , 28 )

15. Detalhes dos participantes(28)

16. Principais resultados(28)

17. Teste de teoria(17)

Discussão e considerações finais ( 28 )

18. Resumo dos achados(28)

19. Pontos fortes, limitações e direções futuras(28)

20. Discussão e principais conclusões(28)

21. Financiamento e conflito de interesses(28)

Por meio dos estudos incluídos e da categoria de análise foram descritas as orientações específicas de cada etapa, considerando que o desenvolvimento de etapas pode ocorrer de forma sobreposta e iterativa.

1. Definição da teoria e questões de avaliação: Formular teorias sobre o programa (o que funciona, para quem e em qual contexto)⁽¹⁷⁾. A compreensão da teoria possibilita o desenvolvimento de configurações experimentais de mecanismos e contextos. Considerar que a explicação da realidade pela teoria ocorrerá em todas as etapas da avaliação⁽²³⁾;

2. Título: Identificar o documento como uma síntese ou avaliação realista⁽²⁸⁾;

3. Resumo: Incluir breves detalhes sobre: a política, programa ou iniciativa sob avaliação; configuração de programa; objetivo da avaliação; avaliação questão (s) e/ou objetivo (s); estratégia de avaliação; coleta de dados, documentação e métodos de análise; principais achados e conclusões⁽²⁸⁾;

Introdução:

4. Apresentação do tema do estudo: Explicar o propósito da avaliação com dados secundários⁽²⁸⁾;

5. Teoria do programa: Descrever a teoria inicial do programa (ou teorias) que sustentam o programa, política ou iniciativa⁽²⁸⁾;

6. Perguntas de avaliação, objetivos e foco: Indicar a(s) pergunta(s) de avaliação e especificar os objetivos para a avaliação. Descrever se e como a teoria do programa foi utilizada para definir o escopo e o foco da avaliação⁽²⁸⁾;

Métodos:

7. Justificativa para usar avaliação realista: Explicar por que uma abordagem de avaliação realista foi escolhida e (se relevante) adaptada⁽²⁸⁾;

8. Descrição da política, iniciativa ou produto do programa avaliado: Fornecer detalhes relevantes sobre o programa, política ou iniciativa avaliada⁽²⁸⁾;

9. Local da avaliação: Descrever e justificar o motivo de escolha do local em que a avaliação ocorreu⁽²⁸⁾;

10. Descrever e justificar o desenho da avaliação: Uma descrição e justificativa do desenho da avaliação (ou seja, o relato do que foi planejado, feito e por quê) devem ser incluídas, pelo menos de forma resumida ou como um apêndice, no documento que apresenta as principais conclusões. Se isso não for feito, a omissão deve ser justificada e uma referência ou um link para o desenho de avaliação dado. Também pode ser útil publicar ou disponibilizar gratuitamente (por exemplo, on-line em um site) qualquer documento ou documento de design de avaliação original, caso exista⁽²⁸⁾;

11. Métodos de coleta de dados: Fornecer detalhes e justificativas sobre as escolhas dos métodos, que podem ser quantitativos ou qualitativos: quais foram utilizados, por que e como eles contribuíram para desenvolver, apoiar, refutar ou refinar a teoria do programa. Os métodos quantitativos são mais utilizados em relação ao contexto, por exemplo, comparação de grupos; Os métodos qualitativos contribuem na exploração de hipóteses e identificação de elementos imprevistos do contexto e resultado. A entrevista qualitativa semi- estruturada é o método de coleta de dados mais comum e disponível, de forma isolada ou em combinação com outros métodos. Contém geralmente questões exploratórias baseadas no programa avaliado e atuando como instrumentos para extrair as proposições da investigação geral^{(17,23,27-28)};

12. Definição dos participantes: Descrever como os participantes da avaliação foram definidos, convidados e engajados e como eles contribuíram para o desenvolvimento, suporte, refutação ou refinamento da teoria do programa⁽²⁸⁾. As partes interessadas são consideradas as principais fontes de dados, pois possuem experiência em fases específicas e processo dentro do programa avaliado⁽¹⁷⁾;

13. Análise dos dados: Descrever e justificar qual o método de análise utilizado, como a teoria do programa foi desenvolvida, apoiada, refutada e refinada, e se a análise mudou à medida que a avaliação foi desdobrada⁽²⁸⁾. Não existe um método analítico único adequado, já que depende das teorias propostas e da disponibilidade de dados⁽²⁸⁾. Na teoria do programa realista espera-se que existam diferentes padrões de resultados para diferentes grupos ou contextos dentro do programa, e a análise testa essas teorias⁽²³⁾;

14. Aprovação ética: Indicar se a avaliação realista exigiu e obteve aprovação ética das autoridades relevantes, fornecendo detalhes conforme apropriado. Explicar o motivo caso não seja necessário para condução da avaliação⁽²⁸⁾.

Resultados:

15. Detalhes dos participantes: Reportar (se aplicável) quem participou da avaliação, os detalhes dos dados que eles forneceram e como os dados foram usados para desenvolver, apoiar, refutar ou refinar a teoria do programa⁽²⁸⁾;

16. Principais resultados: Apresentar os principais resultados, ligando-as aos contextos, mecanismos e configurações de resultados. Mostrar como eles foram usados para desenvolver, testar ou refinar a teoria do programa⁽²⁸⁾;

Discussão e considerações finais:

17. Teste de teoria: Revisar e compreender as possíveis configurações de padrão CMO para refinamento da teoria e avanço do conhecimento⁽¹⁷⁾;

18. Resumo dos resultados: Resumir os principais resultados com atenção às questões de avaliação, propósito da avaliação, teoria do programa e partes interessadas⁽²⁸⁾;

19. Pontos fortes, limitações e direções futuras: Discutir os pontos fortes da avaliação e suas limitações, incluindo considerações de todas as etapas nos processos de avaliação. Em muitas avaliações, haverá uma expectativa de fornecer orientação sobre direções futuras para o programa, política ou iniciativa, sua implementação e/ou projeto. As implicações particulares decorrentes da natureza realista dos resultados devem ser refletidas nessas discussões. Considerar que as direções futuras subsidiam políticas públicas, sendo importantes instrumentos políticos de investigação social⁽²⁸⁾;

20. Discussão e principais conclusões: Comparar os resultados com literatura existente e listar as principais conclusões que se justificam pela análise dos dados. Se apropriado, ofereça recomendações consistentes com uma abordagem realista⁽²⁸⁾;

21. Financiamento e conflito de interesses: Indicar a fonte de financiamento (se houver) para a avaliação, o papel desempenhado pelo financiador (se houver) e quaisquer conflitos de interesses dos avaliadores⁽²⁸⁾.

As etapas acima expostas, integradas a partir dos estudos reunidos nesta revisão, permitem guiar o desenvolvimento, bem como, a elaboração do relatório final de uma avaliação realista^(17,23,28).

Discussão

Tomou-se por pressuposto neste trabalho que o potencial da avaliação realista encontra-se na sua capacidade de captar as interações inerentes ao complexo CMO.

Esse tipo de avaliação destaca que os resultados encontrados num dado processo avaliativo não são linearmente transferíveis para outras realidades, pois dependem da interação de processos sociais particulares⁽²³⁾.

As interações, conforme analisadas pela categoria da mediação neste trabalho, representam a articulação entre as partes de uma totalidade complexa e, ao mesmo tempo, pelo movimento entre a singularidade e a totalidade, formada por estruturas sociohistóricas, constituídas por interações com movimentos dinâmicos e contraditórios, e não apenas pela soma cartesiana das partes⁽³¹⁾.

A categoria mediação traz consigo tanto a dimensão ontológica quanto reflexiva já que existe independentemente do sujeito social, podendo apoiar processos de reflexão dos indivíduos sobre determinada realidade, captada pela sua essência e não apenas no plano da aparência⁽³²⁾.

A mediação constitui a ontologia do ser social que se apoia no próprio movimento das categorias da realidade, e não em conceitos ideais lógicos, estando presente na sociabilidade do ser social. Portanto, sustenta-se na perspectiva da relação homem e natureza e dessa forma a transformação da natureza pelo homem (trabalho) é condicionador da existência humana⁽³¹⁾. Na avaliação realista, parte dos mecanismos subjacentes, que podem interferir nos resultados de um determinado projeto, depende dessa reflexão do ser social sobre a intervenção proposta e a realidade no qual está inserido.

Esse campo de mediações se concretiza na particularidade em que ocorre a dialética entre o universal e o singular. É neste campo de mediações que os fatos singulares se relacionam com as leis da universalidade, que se configura a partir da realidade do singular. O indivíduo, sendo a menor unidade da totalidade social, é portador de variações infinitas e, portanto, de grande complexidade e particularidades⁽³¹⁾.

O particular representa a expressão das categorias de mediação entre os sujeitos singulares e a sociedade⁽³¹⁾. O contexto, na avaliação realista, localiza-se na dimensão particular, pois, a depender de suas condições, haverá ou não a ativação de mecanismos subjacentes, que poderão influenciar os resultados da intervenção proposta por determinado programa, política ou serviço.

Parte-se do entendimento de que o ser social e seus complexos dinâmicos se expressam de modo particular. Na esfera da universalidade, se encontram as grandes determinações e leis tendenciais de um dado complexo social. Leis e determinações que na esfera da singularidade ficam ocultas pela dinâmica dos fatos⁽³¹⁾. Sendo assim, a categoria mediação auxilia apreender o movimento do ser social oculto nos indivíduos e, portanto, embasa a compreensão dos mecanismos subjacentes tratados pela avaliação realista.

Nessa perspectiva, as mediações são categorias instrumentais pelas quais se processa a operacionalização da ação, é uma forma de objetivar a prática. As mediações são expressas pelo conjunto de instrumentos, recursos, técnicas e estratégias de que o sujeito toma conhecimento para poder penetrar nas tramas da realidade como possibilidade de transformá-la⁽³²⁾.

Em relação às limitações, as avaliações realistas de programas de demarcação de propriedades e educação em penitenciárias, descritos inicialmente pelos idealizadores da avaliação realista, não se embasaram em marcos teóricos ou teorias totalizadoras que explicassem o que está na raiz dos problemas que levaram à necessidade da criação desses programas. Por outro lado, não se discutiu, por exemplo, a forma de organização da sociedade e o modo de produção capitalista, geradores de desigualdades sociais. Dessa forma, na sua origem, a avaliação realista apresentou certo pragmatismo ao buscar relações de causa e efeito⁽⁶⁾.

Outras limitações dizem respeito à dimensão filosófica do realismo crítico, que ressalta que a produção de diversos autores que seguem a teoria realista crítica se restringe à abstração a-histórica ao não utilizar quaisquer ferramentas que possibilitem compreender como as estruturas sociais objetivas podem ser transformadas e como realizar a transformação. Assim, afirma que os teóricos críticos nem sempre constroem pressupostos sobre o objeto de investigação ao analisar as relações sociais, o que torna o ponto de partida da investigação arbitrário. Nessa perspectiva, os mecanismos causais apresentam-se autorreferenciados e as estruturas só existem como resultado do comportamento humano e que os poderes causais seriam dessa forma relacionais⁽³³⁾.

Tais limitações continuam em discussão, inclusive por um dos principais teóricos do realismo crítico - Roy Baskar - que tem procurado acrescentar as dimensões da historicidade e totalidade, e a dialética, considerando as contradições da realidade⁽³⁴⁾. Tem sido defendido que o uso da dialética altera a estratégia de pesquisa do realismo crítico de várias maneiras. Primeiro, demonstra a necessidade de abstrair poderes causais por meio de conexões dialéticas e contradições que são inerentes a várias totalidades interconectadas. Segundo, a análise histórica, torna-se um momento-chave nesse procedimento dialético de modo a superar um dualismo comum no pensamento realista crítico entre estruturas em sistemas fechados e mecanismos contingentes em eventos históricos contingentes. A sociedade é vista assim como uma totalidade histórica interconectada, de modo que os eventos concretos são, eles próprios, momentos dessa totalidade. Assim, pensa-se nos mecanismos como sendo momentos de conexões dialéticas em totalidades e momentos de contradições dialéticas específicas. Verifica-se que a dialética reformula os debates sobre a relação entre partes e todo.

Conclusão

Essa RI permitiu mapear a produção científica da área da saúde sobre os conceitos, finalidades e etapas da avaliação realista. Os estudos incluídos não apresentaram discrepâncias teóricas, permitindo a conciliação epistemológica dos conceitos e metodologia dessa abordagem. A integração dos dados possibilitou a apresentação de 21 etapas para o desenvolvimento da avaliação realista de contextos complexos em saúde.

Dessa forma, pode-se dizer que a avaliação realista, ao analisar os resultados de uma determinada intervenção, a partir da compreensão das interações que ocorrem na realidade das relações sociais, acaba por identificar o seu potencial transformador e os elementos que interferem no desfecho das intervenções.

A partir dos marcos da categoria mediação, no entanto, verifica-se a necessidade de que essas teorias sejam elaboradas incorporando os elementos da macroestrutura social aos quais os mecanismos estão conectados.

Para a saúde coletiva, isso traz implicações fundamentais para a pesquisa e para as políticas de saúde, dado que tomar como referência a totalidade social amplia a explicação sobre a realidade e consequentemente as possibilidades de transformação.

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Editado por

Editora Associada: Regina Aparecida Garcia de Lima

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Out 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  25 Set 2019
• Aceito
  31 Maio 2020