Consumo alimentar e ingestão de ferro de gestantes e mulheres em idade reprodutiva

Resumos

This study compares the eating habits and consumption of natural and fortified iron sources in pregnant and reproductive aged women. This cross-sectional study was developed in a health center located in São Paulo, SP, Brazil. We studied 61 women, of which 30 were pregnant. A food frequency questionnaire and a 24-hour recall instrument were used. The main natural sources of iron were beans and greens, although fortified foods were also an important source. There was little statistically significant difference between the food consumption of pregnant and non-pregnant women. Inadequate intake of iron, folate and calcium was observed in both groups. Non-pregnant women meet the iron recommendation, considering the iron added in fortified foods, though pregnant women do not. These results suggest the need for mixed strategies: food fortification, iron supplements for pregnant women and nutritional instruction for women in general.

Food Consumption; Iron; Dietary; Women's Health; Prenatal Care

Comparar la práctica alimentar y el consumo de alimentos fuentes de hierro, naturales y fortificados, de mujeres en edad reproductiva, gestantes o no, constituye el objetivo de esta investigación. Se trata de un estudio transversal, desarrollado en un centro de salud del municipio de Sao Paulo, en el cual participaron 61 mujeres, siendo 30 gestantes. Se utilizó un cuestionario de frecuencia de consumo alimentar y un recordatorio de 24h. Las principales fuentes naturales de hierro fueron frijoles y hojas verdes. Alimentos fortificados también tuvieron participación importante. Hubo una pequeña diferencia estadísticamente significativa entre el consumo alimentar de las gestantes y no gestantes. Se observó inadecuación del consumo de hierro, folato y calcio en los dos grupos. Las mujeres no gestantes atenderían la demanda de hierro, considerándose el adicional recomendado para la fortificación de las harinas, sin embargo, las gestantes no. Hay necesidad de implementar estrategias combinadas: fortificación de los alimentos, suplemento medicamentoso para gestantes y orientación nutricional para las mujeres en general.

Consumo de Alimentos; Hierro en la Dieta; Salud de la Mujer; Atención Prenatal

ARTIGO ORIGINAL

Consumo alimentar e ingestão de ferro de gestantes e mulheres em idade reprodutiva

Ana Paula Sayuri Sato^I; Elizabeth Fujimori^II; Sophia Cornbluth Szarfarc^III; Ana Luiza Vilela Borges^IV; Maria Alice Tsunechiro^V

^IEnfermeira, Mestranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. Bolsista de Iniciação Científica no curso de graduação Pibic/CNPq/USP 2007-2008. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Doutor em Saúde Pública, Professor Associado, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIQuímica, Doutor em Saúde Pública, Professor Associado, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermeira, Doutor em Saúde Pública, Professor Doutor, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Doutor, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Comparar a prática alimentar e o consumo de alimentos fontes de ferro, naturais e fortificados, de mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não, constituiu o objetivo desta pesquisa. Estudo transversal, desenvolvido em um centro de saúde do município de São Paulo, envolvendo 61 mulheres, sendo 30 gestantes. Utilizou-se questionário de frequência de consumo alimentar e recordatório de 24h. As principais fontes naturais de ferro foram feijão e folhas verdes. Alimentos fortificados também tiveram participação importante. Houve pequena diferença estatisticamente significativa entre o consumo alimentar das gestantes e não gestantes. Observou-se inadequação do consumo de ferro, folato e cálcio nos dois grupos. As mulheres não gestantes atenderiam a demanda de ferro, considerando-se o adicional recomendado para a fortificação das farinhas, porém, as gestantes não. Há necessidade de estratégias combinadas: fortificação dos alimentos, suplementação medicamentosa para gestantes e orientação nutricional para as mulheres em geral.

Descritores: Consumo de Alimentos; Ferro na Dieta; Saúde da Mulher; Cuidado Pré-Natal.

Introdução

A anemia por deficiência de ferro é importante problema de saúde pública entre gestantes. Embora não se tenha um retrato global da prevalência dessa carência nutricional, estima-se que atinja 52% das gestantes dos países em desenvolvimento⁽¹⁾. No Brasil, estimam-se prevalências de 30 a 40% de anemia em gestantes⁽²⁾ e 30% em mulheres em idade reprodutiva⁽³⁾.

Durante a gestação, a anemia é prejudicial tanto para a mulher quanto para a criança, sendo associada a maior risco de morbimortalidade materno-fetal⁽¹⁾. Mulheres saudáveis são capazes de lidar com a alta demanda de ferro no período gestacional sem se tornarem anêmicas, mas, para isso, devem apresentar reservas adequadas do mineral desde o início da gravidez⁽⁴⁾. Estudo realizado com gestantes adolescentes mostrou que 32% tinham reservas de ferro inferiores a 300mg e 64% menos que 500mg de ferro⁽⁵⁾, quando a demanda total do mineral, durante o período gestacional, gira em torno de 1000mg⁽⁴⁾.

Isso pode ocorrer, entre outras razões, pelo fato de que, em nosso meio, prevalece o consumo de dietas quantitativamente inadequadas em ferro e que contêm feijão, e não produtos de origem animal como vísceras e carnes vermelhas, como principal fonte do mineral^(6-8).

Considerando que hábitos alimentares inadequados são o principal determinante da deficiência de ferro e que a fortificação de alimentos que compõem a prática alimentar das famílias brasileiras contribui para a diminuição do risco da deficiência do mineral em pauta, o Ministério da Saúde propôs, em 2002, o Programa de Fortificação de Farinhas de Trigo e de Milho com Ferro e Ácido Fólico⁽⁹⁾. Efetivamente implantado no país em junho de 2004, o programa prevê que os fabricantes adicionem um mínimo de 4,2mg de ferro e 150mcg de ácido fólico para cada 100g de farinha de trigo e de milho produzidas para consumo.

As ações para a prevenção da anemia, durante a gestação, incluem não somente a fortificação de alimentos, mas, também, orientações relacionadas ao aumento do consumo de fontes naturais de ferro e de alimentos que favorecem a absorção do mineral e diminuição daqueles que inibem sua absorção. Tais orientações devem integrar a prática da enfermagem tanto no campo da obstetrícia quanto da saúde coletiva^(10-11), com vistas à melhoria do perfil de anemia entre gestantes.

Assim, justifica-se a pertinência de se avaliar o consumo alimentar de mulheres em idade reprodutiva e gestantes, pois essa prática permite detectar precocemente problemas nutricionais específicos que podem ser corrigidos, evitando-se prejuízos no decorrer da gravidez. Frente ao exposto, o presente estudo teve como objetivo comparar a prática alimentar e o consumo de alimentos fontes de ferro, naturais e fortificados, de mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não, com o propósito de fornecer evidências científicas para a atenção pré-natal e à saúde da mulher, de melhor qualidade.

Métodos

Trata-se de subprojeto de investigação mais ampla^*, aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa, credenciado no Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, cujo objetivo era identificar a presença de alimentos preparados à base de farinha de trigo e de milho na prática alimentar de mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não. Este estudo transversal descritivo foi desenvolvido em um dos serviços de saúde que fez parte da amostra do município de São Paulo, SP.

A população de estudo constituiu-se de todas as mulheres entre 20 e 49 anos de idade e gestantes com, no mínimo, 20 semanas de gestação (com vistas a excluir problemas de enjoo, frequentes no início da gravidez), atendidas no setor de saúde do adulto e de pré-natal de um centro de saúde escola, às quintas-feiras, entre agosto e outubro de 2007.

As mulheres foram abordadas na sala de espera e participaram do estudo aquelas que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (CEP nº521/2006). Foram entrevistadas 61 mulheres: 31 não gestantes e 30 gestantes.

Para a entrevista, utilizou-se instrumento pré-testado com questões fechadas para caracterização socioeconômica e demográfica, incluindo as seguintes variáveis: idade, escolaridade, renda familiar, situação conjugal e inserção no mercado de trabalho. Medidas de peso e altura foram verificadas no momento da entrevista, em balança antropométrica da marca Filizola^®.

O estado nutricional foi caracterizado utilizando-se as medidas de peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e os indicadores propostos pelo Ministério da Saúde⁽¹²⁾: IMC para gestantes, na segunda semana gestacional, e para não gestantes, IMC <18,5; ³18,5 e <25; ³25 e <30; e ³30 para designar, respectivamente, baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade.

A prática alimentar foi avaliada por meio de questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) semiquantitativo, pré-testado, que incluiu 13 alimentos e frequência categorizada em pelo menos 1 vez/dia, 2-4 vezes/semana, 1 vez/semana, 1-3 vezes/mês e raramente/nunca. Avaliou-se o consumo de alimentos fontes naturais de ferro de origem animal (carne bovina, fígado, aves, peixes, ovos) e de origem vegetal (feijão, folhas verdes); alimentos fortificados (pão, biscoitos, macarrão); estimuladores da absorção de ferro (frutas/sucos naturais) e potenciais inibidores da absorção do mineral (café/chá, leite/derivados).

Como recomendado⁽¹³⁾, para melhor mensurar o consumo alimentar, utilizou-se concomitantemente ao QFCA, um recordatório de 24h, que avaliou o consumo alimentar de um dia da semana. Identificou-se o consumo de energia e nutrientes, assim como a composição mais frequente das refeições diárias. A adequação do consumo alimentar foi analisada por meio do programa Virtual Nutri⁽¹⁴⁾, porém, ao invés das recomendações acopladas ao software (Recommended Dietary Allowance), utilizaram-se as Dietary Reference Intakes (DRI) como valores de referência⁽¹⁵⁾. A quantidade de ferro e folato adicionais, ou seja, presentes nos alimentos fortificados, foi estimada considerando-se consumo médio diário de 120g de farinhas⁽¹⁶⁾, que teriam média de 5,1mg de ferro e 180mcg de ácido fólico adicionais, se a fortificação estivesse ocorrendo conforme o estipulado na legislação.

Para a análise dos dados, os alimentos foram distribuídos em três grupos de consumo: “frequente”, “regular” e “raro”. Para essa categorização, consideraram-se as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira⁽¹⁷⁾. O consumo de cereais (pão, biscoitos), feijão, folhas verdes, frutas/sucos, carnes (bovina, aves e peixes)/ovos, leite/derivados e café foi considerado “frequente” se consumidos pelo menos 1 vez/dia, “regular”, quando referidos 2-4 vezes/semana e “raro” se consumidos 1 vez/semana ou menos. Macarrão e vísceras foram considerados de consumo “frequente” se referidos pelo menos uma vez por semana; “regular” 3 vezes/mês e “raro”, se raramente/nunca.

Os programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 e Epi Info 6.0 foram utilizados para a análise estatística, empregando-se o teste t de Student para comparação dos valores médios e o teste do qui-quadrado para comparação das proporções. Foi considerado nível de significância de 5%.

Resultados

As mulheres, gestantes e não gestantes, apresentavam características socioeconômicas, demográficas e nutricionais similares, porém, as gestantes eram mais jovens (p<0,05), como mostra a Tabela 1.

A maioria das gestantes (67%) havia iniciado o pré-natal no primeiro trimestre e encontrava-se no terceiro trimestre de gestação no momento da entrevista (60%). A totalidade referiu estar recebendo e ingerindo suplemento medicamentoso de ferro.

A Tabela 2 apresenta a frequência de consumo dos alimentos distribuídos nas três categorias propostas, não se constatando diferença entre os grupos estudados. No que se refere às principais fontes naturais de ferro com consumo “frequente”, destacaram-se os alimentos de origem vegetal, especialmente o feijão. Dentre as fontes naturais de ferro de origem animal, as carnes/ovos foram as mais consumidas.

Entre os alimentos que contêm farinha de trigo como ingrediente principal, o pão se destacou com consumo diário pela grande maioria das mulheres, diferente dos biscoitos, menos consumidos. O macarrão também fazia parte do hábito alimentar, sendo consumido por 70% das mulheres estudadas de forma frequente, isto é, pelo menos uma vez por semana. Não houve referência ao consumo de alimentos à base de farinha de milho (Tabela 2).

Frutas cítricas, que estimulam a absorção do ferro, não eram consumidas diariamente pela totalidade das mulheres, porém, café e leite, potenciais inibidores da absorção do mineral, eram consumidos pelo menos uma vez por dia pela maioria das mulheres estudadas (Tabela 2).

O jantar era praticado por cerca de 80% das mulheres e tinha composição similar ao do almoço. A distribuição dos itens alimentares por refeição entre o grupo de mulheres foi bastante similar, porém, as gestantes apresentaram consumo significativamente maior (p<0,05) de frutas/sucos naturais no almoço e no lanche da tarde e leite e derivados no desjejum (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta as recomendações diárias, o consumo médio de nutrientes selecionados, bem como as porcentagens de adequação. Verificou-se que as gestantes apresentavam consumo médio significativamente maior de ácido ascórbico, folato e cálcio (p<0,05). Apesar da maior ingestão de cálcio pelas gestantes, a adequação do mineral continuou baixa nesse grupo (63%), embora significativamente maior (p<0,05) que entre não gestantes (48%). A adequação do folato mostrou-se muito baixa para ambos os grupos (38%), porém com a quantidade adicional estimada, se a fortificação dos alimentos estivesse ocorrendo de acordo como preconizado pela legislação, a adequação aumentaria para mais de 50%. O ferro apresentou consumo médio similar entre os grupos, entretanto, como a recomendação aumenta em 50% para gestantes, mesmo que o ferro estivesse sendo adicionado, como preconiza a legislação, o percentual de adequação para esse grupo seria significativamente menor (p<0,05), atingindo cerca de dois terços da recomendação.

Discussão

Como subprojeto de uma investigação mais ampla, este estudo comparou a prática alimentar e o consumo de alimentos fontes de ferro, naturais e fortificados, de mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não, atendidas em apenas um serviço público de saúde de uma grande cidade, o que não permite generalizações. Ademais, avaliou-se o consumo alimentar de apenas um dia, que pode não representar a ingestão habitual do indivíduo⁽¹⁸⁾. Entretanto, o recordatório de 24 horas fornece informações detalhadas sobre os tipos de alimentos consumidos e suas quantidades. Vale ressaltar que se utilizou, concomitantemente, o questionário de frequência de consumo alimentar para melhor mensurar a ingestão de nutrientes⁽¹³⁾. Outra limitação a se destacar é que a quantidade de ferro e folato adicionais, presente nos alimentos sujeitos à fortificação, foi uma estimativa, considerando-se que a fortificação estivesse ocorrendo como o preconizado pela legislação e outro estudo⁽¹⁶⁾.

A anemia ferropriva está distribuída em todos os grupos sociais, embora mantenha estreita relação com a pobreza, baixa escolaridade e precárias condições de vida⁽²⁾, justamente o perfil da maior parte das mulheres atendidas nos serviços públicos de saúde.

É importante destacar que há dois tipos de ferro presentes na alimentação, que apresentam biodisponibilidades diferentes. O ferro heme, encontrado em alimentos de origem animal (tecidos musculares, fígado, aves, peixe) sob a forma de hemoglobina e mioglobina, é mais facilmente absorvido pela mucosa intestinal. O ferro não-heme, encontrado em alimentos de origem vegetal (feijão, soja, hortaliças de folha verde como couve, espinafre) apresenta biodisponibilidade menor e é afetado por fatores químicos ou alimentares⁽¹⁹⁾.

Entre as fontes naturais de ferro, predominaram, na alimentação de ambos os grupos estudados, as de origem vegetal, com destaque para o feijão. As carnes e ovos também tinham participação diária, porém, com menor frequência, como verificado em outros estudos^(7-8,20). A proporção de relatos de consumo de vísceras, pelo menos uma vez por semana, chama a atenção, pois se trata de alimento rico em ferro heme, mas pouco habitual na prática alimentar brasileira. Mesmo assim, esse resultado também se assemelha a outro desenvolvido com gestantes⁽²⁰⁾.

Diferentemente do que ocorre no país em geral⁽²¹⁾, as folhas verdes, frutas cítricas e o leite faziam parte da rotina alimentar da maior parte das mulheres estudadas.

Frutas cítricas, ricas em ácido ascórbico, são reconhecidamente estimulantes da absorção do ferro. Entretanto, para que possam atuar nesse sentido e aumentar a absorção do mineral de origem vegetal (ferro não-heme), devem ser consumidas diariamente, junto às principais refeições, almoço e jantar⁽¹⁹⁾. A presença frequente de frutas/sucos no almoço das gestantes é indicativo de bom aproveitamento do mineral, porém, o mesmo não ocorreu no jantar. Assim, deve-se reforçar a orientação do consumo de frutas cítricas junto às principais refeições para todo o grupo de mulheres em idade reprodutiva.

Por sua vez, café e leite são identificados como potenciais inibidores da absorção do ferro, mas essa ação somente é observada quando quantidades excessivas desses alimentos são consumidas em uma mesma refeição⁽¹⁹⁾. A elevada frequência do consumo de leite entre gestantes tem sido comprovada por outros estudos^(5,7-8,20). Entretanto, há que se destacar que, apesar de a frequência de seu consumo ser diária para cerca de três quartos das gestantes e dois terços das não gestantes, o percentual de adequação do cálcio sequer atingiu 50% da recomendação para esse último grupo.

Os alimentos fortificados com ferro apresentaram nítida presença na alimentação da totalidade das mulheres, sendo o pão consumido diariamente e o macarrão semanalmente por mais de dois terços das mulheres, dado que reitera resultados de outros estudos^{(7-8,16,20-21)}. Investigação que avaliou o consumo de alimentos fortificados com ferro por gestantes evidenciou que se destacavam entre os mais consumidos o pão francês, biscoitos, bolo, macarrão e cuscuz⁽¹⁶⁾.

É importante salientar que não houve nenhuma referência à presença de farinha de milho no recordatório de 24h, nem como ingrediente principal (polenta), nem como coadjuvante em bolos, pães, broas ou angu. Provavelmente há especificidades regionais nas dietas brasileiras, porém, outro estudo realizado em Brasília também constatou que mais de 70% das 456 gestantes entrevistadas raramente consumiam tais alimentos⁽¹⁶⁾.

Considerando-se o adicional de 5,1mg de ferro, a partir do consumo médio de 120g/dia de alimentos à base de farinhas⁽¹⁶⁾, se a legislação estivesse sendo cumprida como preconizado, as mulheres não gestantes atingiriam a recomendação diária de ferro (97% de adequação), porém não as gestantes (69% de adequação). Entretanto, como este estudo não analisou a quantidade de ferro presente nas farinhas, aponta-se a necessidade da realização de outros estudos, especialmente delineados para essa avaliação.

Os resultados evidenciaram que o consumo de ferro, sem considerar o adicional da fortificação das farinhas, não alcançou a recomendação diária, justificando o programa de fortificação e suplementação de ferro e a preocupação de pesquisadores e trabalhadores da área da saúde em relação ao consumo desse nutriente por mulheres, principalmente gestantes. Destaca-se que outros estudos obtiveram os mesmos resultados em relação à inadequação de ferro em gestantes^(7-8).

A presença constante de derivados de farinha de trigo na alimentação diária das mulheres entrevistadas indica serem tais alimentos adequados para a fortificação com ferro. Outro estudo confirmou essa apropriação, entretanto, chama a atenção para a avaliação da quantidade adicionada e da biodisponibilidade dos compostos de ferro utilizados na suplementação desses alimentos⁽¹⁶⁾.

Considerações finais

Os resultados evidenciaram que as mulheres não gestantes que frequentavam o serviço de saúde atenderiam a recomendação de ferro, se o adicional mínimo preconizado pela legislação estivesse presente nos alimentos preparados com as farinhas fortificadas. O mesmo não foi observado em relação às gestantes que, mesmo com alto consumo de alimentos fontes naturais de ferro e adição do mineral nas farinhas, não supriam a elevada demanda do mineral, fato que reitera a necessidade da suplementação medicamentosa durante a gravidez.

Tais resultados sugerem que o Programa de Fortificação das Farinhas constitui avanço no controle da deficiência de ferro, contudo, parece não ser suficiente para atender a demanda do mineral na gestação, o que reforça a necessidade de estratégias combinadas: fortificação dos alimentos, suplementação medicamentosa e educação nutricional.

Ressalta-se a importância de se realizar orientações alimentares na assistência à mulher em geral, com vistas à prevenção das deficiências nutricionais, em especial a de ferro, de forma a minimizar os riscos delas decorrentes. Compete aos profissionais de saúde orientar sobre fontes alimentares de ferro e formas de potencializar seu aproveitamento, além de esclarecer sobre os malefícios da anemia e a importância e necessidade da suplementação medicamentosa de ferro durante a gestação.

Referências

Recebido: 23.12.2008

Aceito: 21.12.2009

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Subprojeto de pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Recebido
  23 Dez 2008
• Aceito
  21 Dez 2009