Exame das ações prioritárias para o fortalecimento do papel das enfermeiras para conseguir a cobertura universal em saúde

RESUMO

Objetivo:

analisar as ações prioritárias para o fortalecimento do papel da enfermeira em prática avançada na Cobertura Universal de Saúde , segundo a percepção dos informantes-chave na Jordânia.

Métodos:

foi utilizado desenho qualitativo exploratório, com um questionário semiestruturado. A amostra intencional de dezessete informantes-chave de vários setores de enfermagem e de saúde foi recrutado para o propósito do estudo. A análise de conteúdo utilizando a abordagem do quadro de cinco estágios foi utilizada para a análise de dados.

Resultados:

os resultados revelaram que as políticas e regulações, educação em enfermagem, pesquisa e força de trabalho foram identificados como os principais elementos que influenciam o papel da enfermeira em prática avançada em contribuir para a realização da Cobertura Universal de Saúde. As ações prioritárias foram identificadas pelos participantes para os quatro principais elementos.

Conclusão:

os resultados do estudo confirmam a necessidade de reforçar o papel da enfermeira em prática avançada para alcançar Cobertura Universal de Saúde através de uma grande transformação no ensino de enfermagem, prática, pesquisa, liderança e sistema regulatório. A Enfermagem deve unir-se para obter competências consistentes relacionadas com a enfermeira em prática avançada, atenção primaria de saúde, Cobertura Universal em Saúde, liderança e elaboração de políticas para reforçar sua posição como atores principais que influenciam o sistema de saúde e a geração de evidências.

Descritores:
Enfermagem; Prática Avançada de Enfermagem; Recursos Humanos; Política de Saúde; Educação

ABSTRACT

Objective:

to explore priority actions for strengthening the role of Advanced Practice Nurses (APNs) towards the achievement of Universal Health Converge (UHC) as perceived by health key informants in Jordan.

Methods:

an exploratory qualitative design, using a semi-structured survey, was utilized. A purposive sample of seventeen key informants from various nursing and health care sectors was recruited for the purpose of the study. Content analysis utilizing the five-stage framework approach was used for data analysis.

Results:

the findings revealed that policy and regulation, nursing education, research, and workforce were identified as the main elements that influence the role of APNs in contributing to the achievement of UHC. Priority actions were identified by the participants for the main four elements.

Conclusion:

study findings confirm the need to strengthen the role of APNs to achieve UHC through a major transformation in nursing education, practice, research, leadership, and regulatory system. Nurses should unite to come up with solid nursing competencies related to APNs, PHC, UHC, leadership and policy making to strengthen their position as main actors in influencing the health care system and evidence creation.

Descriptors:
Nursing; Advanced Practice Nursing; Human Resources; Health Policy; Education

RESUMEN

Objetivo:

explorar las acciones prioritarias para el fortalecimiento del papel de las enfermeras con práctica avanzada para el logro de la Cobertura Universal de Salud según la percepción de informantes clave de la salud en Jordania.

Métodos:

se utilizó diseño cualitativo exploratorio, utilizando una encuesta semi-estructurada. Una muestra intencional de diecisiete informantes clave de diversos sectores de enfermería y cuidados de la salud fue reclutada para el propósito de este estudio. Se utilizó análisis de contenido usando el método del marco de cinco etapas para el análisis de datos.

Resultados:

los resultados revelaron que la política y la regulación, la formación de enfermería, la investigación y la fuerza laboral fueron identificados como los principales elementos que influyen en el papel de la enfermeras con práctica avanzada para contribuir a la consecución de la Cobertura Universal de Salud. Las acciones prioritarias fueron identificadas por los participantes para los cuatro elementos principales.

Conclusión:

los hallazgos del estudio confirman la necesidad de fortalecer el papel de la enfermeras con práctica avanzada para lograr la Cobertura Universal de Salud a través de una transformación importante en la formación, la práctica, la investigación, el liderazgo, y el sistema de regulación. Las enfermeras deben unirse para alcanzar competencias consistentes de enfermería relacionados con la enfermeras con práctica avanzada, la Atención Primaria de Salud , Cobertura Universal de Salud, liderazgo y formulación de políticas, para fortalecer su posición como actores principales que influyen en el sistema de salud y la generación de evidencias.

Descriptores:
Enfermería; Enfermería de Práctica Avanzada; Recursos Humanos; Política de Salud; Educación

Introdução

A natureza dinâmica do setor dos cuidados de saúde, juntamente com os desafios complexos e as continuas reformas de cuidados de saúde, têm imposto mudanças permanentes na natureza e âmbito das funções dos profissionais de saúde, principalmente para as enfermeiras. Recentemente, durante a reunião da cúpula das Nações Unidas de Setembro de 2015 (ONU), os líderes mundiais adotaram uma agenda global de desenvolvimento muito desafiadora, que incluiu dezessete Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) e reafirmou seu compromisso com a Cobertura Universal de Saúde como um dos principais alvos da meta global de saúde¹. O objetivo global de saúde dos ODS visa garantir uma vida saudável e promover o bem-estar para todos. O objetivo global de saúde tem oito metas, incluindo a Cobertura Universal em Saúde^1-2.

A Cobertura Universal em Saúde promove uma vida mais saudável para todas as idades, e isso não será alcançado a menos que haja um verdadeiro investimento em sistemas de cuidados de saúde e nos profissionais de saúde. Evidências sugerem que os investimentos em sistemas de saúde são componentes-chave para melhores resultados de saúde^2-3. La Cobertura Universal em Saúde não é só remover as barreiras de acessibilidade e qualidade para os cuidados de saúde, mas as barreiras financeiras para todos, incluindo os mais pobres. Em 2010, o Relatório Mundial da Saúde enfatizou o resultado desastroso do custo de cuidados de saúde, no qual a despesa direta do desembolso em saúde levou a aproximadamente 100 milhões de pessoas em todo o mundo para baixo da linha de pobreza³. Evidências sugerem que a prestação efetiva de serviços de cuidados de saúde acessíveis, aceitáveis e de alta qualidade é um fator para a melhoria da saúde da população, especialmente para os indivíduos e as comunidades vulneráveis⁴. A análise de 153 nações revelou que a cobertura de saúde mais ampla promoveu um melhor acesso aos serviços de saúde necessários e melhorou a saúde da população, com ganhos consideráveis para os pobres⁵.

Em uma tentativa de acelerar o progresso para a agenda da saúde global, incluindo a Cobertura Universal em Saúde, a OMS propôs uma estratégia global para o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde⁶. O acesso a serviços de saúde essenciais e de qualidade depende, como fator determinante, da existência de oferta de trabalho em saúde, que deriva da educação e formação dos profissionais de saúde. A profissão de enfermagem tem mostrado um forte interesse na Cobertura Universal de Saúde. A mesma foi claramente articulada pela visão das Orientações Estratégicas para Enfermagem e Obstetrícia (SDNM) 2016-2020 “para garantir que a força de trabalho de enfermagem e obstetrícia, contribua para Cobertura Universal de Saúde e para a Agenda de Desenvolvimento Sustentável, assegurando o acesso equitativo a trabalhadores qualificados e motivados de enfermagem e obstetrícia dentro de sistemas de saúde de bom desempenho e capacidade de resposta”⁷. De acordo com o Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para a Região do Mediterrâneo Oriental (OMS-EMRO), um dos principais elementos-chave do fortalecimento dos sistemas de cuidados de saúde é o planejamento da produção, formação e retenção da força de trabalho de saúde. Isto exige o desenvolvimento de uma força de trabalho de saúde bem-articulada, bem preparada, e bem gerida com a combinação de competências necessárias para satisfazer as necessidades dos países⁸. Há uma série de problemas para a educação médica e de enfermagem na OMS- EMRO, incluindo o aumento do investimento na atenção terciária, com menos despesas em prevenção e promoção da saúde, bem como a formação concentrada e preparação de estudantes dentro dos muros do hospital com menos exposição a ambientes de atenção primaria de saúde da comunidade⁹. Problemas semelhantes foram relatadas pelo relatório de síntese sobre o fórum regional de enfermagem, em relação ao futuro da enfermagem e obstetrícia na OMS-EMRO, que identificou a educação como um dos principais desafios para a enfermagem e obstetrícia, além da força de trabalho, a prática e desenvolvimento de serviços, da regulamentação, governança e sistemas de informação¹⁰.

Jordânia tem uma das mais modernas infraestruturas de cuidados de saúde no Oriente Médio, e tem sido classificada como a primeira na região para o turismo médico¹¹. Apesar da melhoria dos indicadores de saúde na Jordânia, as taxas de doenças crônicas estão aumentando. As taxas de mortalidade por doenças não transmissíveis (DNT) na Jordânia era 727 por 100.000 habitantes em 2008 em comparação com 573 por 100.000 habitantes da taxa global de mortalidade por DNT no mesmo ano¹¹. Além disso, o crescimento económico continua a ser um desafio, dificultado pela depressão económica global; o estado de instabilidade política na região; o afluxo de refugiados ao longo dos últimos 15 anos, que fez uma grande pressão sobre os setores de educação e saúde, e especialmente a escassez de recursos naturais e o grande acúmulo da dívida externa.

Infelizmente, o setor da saúde tem investido fortemente na assistência curativa e terciária em detrimento da atenção primária à saúde, apesar do fato de que a Jordânia tem uma ampla rede de centros de APS. A quantidade de gastos com serviços de APS e prevenção no tamanho da despesa do setor público, está muito atrás da parcela destinada aos serviços de saúde secundários, que ascendem a mais de 72%, em comparação com 16,4% para os serviços de APS e prevenção¹¹. A Cobertura Universal de Saúde é um dos principais objetivos da Estratégia Nacional para o Setor da Saúde em Jordânia (2015-2019) e enfrenta diferentes desafios¹¹. Além disso, existem desafios da força de trabalho de saúde na Jordânia que influenciam a eficiência e a eficácia da prestação de serviços, especialmente no que diz respeito ao setor da APS e Cobertura Universal de Saúde^11-13.

Na Jordânia, o grau de bacharelado em enfermagem é oferecido por 15 programas universitários, além de programas de graduação de 13 mestrados em 6 universidades e um programa de doutorado nacional¹². Graduação em técnicos de enfermagem e obstetrícia são oferecidos por 26 universidades e 4 faculdades, após o término dos programas de diploma se enfermagem em 2002^12-13. Enquanto a anterior reforma no ensino de enfermagem na Jordânia teria reforçado o estatuto da profissão de enfermagem, é necessária a melhoria do setor, de modo a não comprometer a qualidade a longo prazo dos graduados de enfermagem^12-13.

Ainda mais impressionante é a incongruência entre o sistema de ensino de enfermagem tradicional, em relação aos desafios contemporâneos enfrentados pelo setor de cuidados de saúde, incluindo a evolução das necessidades de saúde da população. Por isso, o fosso entre o ensino de enfermagem, o setor de prática, e as necessidades dos pacientes está aumentando. Além disso, a ausência de regulações para melhorar o papel da enfermagem avançada, bem como a falta de clareza do papel da enfermagem e das descrições de posto de trabalho têm marcado a profissão de enfermagem com a falta de autonomia e poder de decisão^10,12-13.

De acordo com o Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN), a enfermeira com prática avançada (EPA) é definida como “uma enfermeira que adquiriu uma base de conhecimento especializado, complexas habilidades de tomada de decisão e competências clínicas para uma prática expandida, que tem características moldadas pelo contexto e/ou país em que está credenciada para praticar. Um mestrado é recomendado para nível de entrada”¹⁴.

Muitos países da EMRO ainda estão lutando para introduzir o papel da EPA, e Jordânia não é exceção¹⁰. As leis na Jordânia estão atrasadas na área de enfermagem de prática avançada, independentemente do elevado número de enfermeiros especialistas graduados. Um dos principais obstáculos é a predominância da profissão médica; além da falta de consciência dos decisores políticos e profissionais de saúde sobre a importância da EPA na promoção da saúde da população e para alcançar as metas da agenda de saúde do país^10,12-13. Dada a escassez global do pessoal de saúde, a maioria dos países estão à procura de soluções para melhorar seus sistemas de saúde. Uma solução é utilizar a EPA para prestar serviços de APS autônoma e independentemente, através da realização de análises e diagnósticos, ordenando testes de diagnóstico e laboratoriais, bem como a prescrição de medicamentos e oferecendo tratamentos. Além disso, a EPA poderia monitorar a adesão dos pacientes aos tratamentos médicos e oferecer aconselhamento e educação para a prevenção de doenças não transmissíveis¹⁵.

Uma meta-análise de 11 ensaios e 23 estudos observacionais revelou que os pacientes estavam mais satisfeitos com os serviços prestados por profissionais de enfermagem, do que com aqueles prestados pelos médicos. Além disso, os resultados afirmaram que não houve diferenças detectadas no estado de saúde do paciente, ou o número de prescrições e consultas¹⁶. Outra revisão sistemática de 37 estudos, ao longo de um período de 18 anos (1990-2008), em todos os tipos de EPA, revelou uma quantidade significativa de evidências para apoiar que existe paridade na medida dos seguintes resultados, quando se comparam os profissionais de enfermagem e médicos: mortalidade, estado funcional, satisfação do paciente, controle da pressão arterial, auto percepção do paciente de saúde, controle de glicose do paciente e as taxas de utilização do serviço de urgência / atendimento de urgência¹⁷. As supracitadas revisões sistemáticas abrangentes afirmaram o papel significativo da EPA, no que diz respeito à evolução dos pacientes e clientes, que irão contribuir para a agenda da saúde global, incluindo a Cobertura Universal de Saúde. Existe ainda uma escassez de literatura sobre os papéis da EPA para melhorar os resultados dos cuidados de saúde, incluindo a Cobertura Universal de Saúde. Há também uma falta de pesquisas que reflitam a opinião dos líderes de enfermagem, informantes-chave de saúde e formuladores de políticas para reforçar o papel da EPA para alcançar Cobertura Universal de Saúde. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar as ações prioritárias para o reforço do papel da EPA para a alcançar a Cobertura Universal de Saúde, tal como percebido pelos informantes-chave da saúde na Jordânia. Os resultados deste estudo irão informar as decisões de política de saúde e aos líderes de enfermagem em relação às principais questões que exigem ações prioritárias a definir o cenário para progredir nos papéis e âmbitos da prática dos enfermeiros, contribuindo assim para a agenda nacional de saúde, incluindo a Cobertura Universal de Saúde.

Métodos

Desenho

Este estudo exploratório, qualitativo utiliza um inquérito semiestruturado para elucidar os pontos de vista dos informantes-chave de saúde sobre as ações prioritárias para o reforço do papel da EPA, para conseguir a Cobertura Universal de Saúde. Devido à escassez de pesquisas sobre este assunto na Jordânia e os países do Oriente Médio, este projeto vai ajudar os investigadores e os decisores políticos a compreender as grandes questões, do jeito como elas são percebidas pelos experts e os principais líderes.

Amostra

A amostra intencional de dezessete informantes-chave de vários setores de enfermagem e de saúde na Jordânia foram selecionados para o propósito deste estudo qualitativo. Os informantes-chave incluíam peritos e decisores políticos do setor da educação (escolas de enfermagem públicas e privadas), o Ministério da Saúde, associações de enfermagem, conselhos de saúde e de enfermagem e hospitais. A idade dos participantes variou de 40-65 anos. Todos são especializados e têm graus de pós-graduação. A maioria com doutorado em Enfermagem (n = 10) e na área médica (n = 2), 5 com mestrado em enfermagem. Os participantes foram 1. os formuladores de políticas em enfermagem no setor acadêmico incluindo reitores, vice-reitores e presidentes dos departamentos de saúde da comunidade participantes (n = 12); 2. os decisores políticos em organizações profissionais, incluindo o presidente da associação de enfermagem, secretário-geral do Conselho de Enfermagem da Jordânia (órgão regulador de enfermagem), a diretora de enfermagem do Ministério da Saúde, o secretário-geral do Conselho de Saúde Superior que é também o secretário-geral do conselho médico, e o diretor de planejamento e desenvolvimento no conselho superior de saúde.

Coleta de dados e considerações éticas

Foi concedida a aprovação do Conselho de Revisão Institucional da universidade afiliada, antes da implementação do estudo. Os pesquisadores abordaram aos informantes-chave através de telefone, a fim de procurar sua aprovação para a participação. O objetivo do estudo foi explicado para cada pessoa, e questionários com cartas de apresentação foram enviadas por e-mail depois de garantir a sua aprovação de participação. A carta incluía informações sobre a finalidade e a importância de respostas dos participantes neste estudo, o primeiro de seu tipo na Jordânia, na identificação de ações prioritárias para o reforço do papel da EPA para a realização da Cobertura Universal de Saúde.

A carta de apresentação também incluiu informações sobre a participação voluntária e a confidencialidade das respostas. Os participantes também foram comunicados em referencia a que os resultados serão relatados em agregados, e que todas as informações pessoais permanecerão confidenciais. Os participantes também receberam a opção de enviar as suas respostas por e-mail, fax ou correio. As respostas dos participantes foram codificadas sem identidades, categorizados de acordo com perguntas, e foram ingressadas em uma planilha para análise temática de conteúdo. As perguntas da pesquisa foram desenvolvidos com base nas experiências dos autores, e da síntese da literatura que abordou Cobertura Universal de Saúde e prática de enfermagem. As perguntas da pesquisa foram examinadas e revisadas por um painel de especialistas de enfermagem que analisou e verificou a relevância e alcance das questões para o propósito do estudo.

Análise de dados

A análise de conteúdo através da “abordagem-quadro” de cinco estágios¹⁸ foi utilizada para a análise de dados. Os cinco estágios do quadro incluíam: familiarização, identificação do quadro temático, a indexação das transcrições, abstração e síntese. Esses estágios foram aplicados da seguinte forma: 1. os investigadores analisaram os dados e identificaram elementos essenciais e temas repetidos; 2. o quadro temático identificado foi baseada nas perguntas do inquérito, o propósito do estudo, e os temas que surgiram durante a fase de familiarização; 3. o índice ou os temas identificados foram aplicados a todos os dados; 4. Os dados foram mapeados para os temas adequados; e resumos de pontos de vista foram redigidos; 5. os investigadores examinaram os resumos e identificaram as associações entre temas para ajudar a explicar os resultados.

Resultados

Os resultados revelaram os seguintes temas sobre ações prioritárias para reforçar o papel da EPA para a realização de Cobertura Universal de Saúde: política e regulamentação, educação em enfermagem, força de trabalho e pesquisa, como se mostra na Figura 1.

Figura 1
Ações Prioritárias para fortalecer o papel da EPA para alcançar UHC

Política e Regulações

Cinco questões foram enfatizadas pelos informantes-chave relativas a ações prioritárias para o tema da política e regulação: a expansão do papel da EPA e seu âmbito da prática; desenvolvimento de normas e competências para o ensino de enfermagem, prática, liderança e EPA; estabelecimento de residência e exame do conselho nacional; envolvimento das enfermeiras no processo de tomada de decisão política e de construção de capacidade das enfermeiras e enfermeiros líderes em diferentes setores e níveis.

A maioria dos informantes-chave enfatizou que a expansão do papel e do âmbito da prática de enfermagem de prática avançada, requer um quadro jurídico sólido, a fim de garantir e manter um estatuto jurídico para a expansão do papel da EPA em ambientes de APS para atingir a Cobertura Universal de Saúde:

Desenvolver políticas que enfatizam a necessidade de proporcionar APS como um componente essencial do sistema de cuidados de saúde e reforçar o papel das enfermeiras de prática avançada preparadas como prestadores de cuidados de saúde essenciais para alcançar Cobertura Universal de Saúde.

Outro participante ampliou mais sobre o papel da EPA:

O papel da EPA deve ser claro para os próprios enfermeiros especialistas, bem como para as instituições de saúde. A descrição do trabalho deve enfatizar os cinco principais papéis da EPA, que incluem: atendimento direto baseado em evidências, ensino e aconselhamento, pesquisa, liderança / gestão e tomada de decisão ética. O desenvolvimento de liderança EPA é importante. As líderes de enfermagem / pesquisadoras precisam fornecer provas de que EPA pode fazer uma diferença no sistema de saúde.

O baixo nível de envolvimento das enfermeiras no processo de política e tomada de decisão também foi a principal preocupação manifestada pela maioria dos informantes-chave. Aumentar a visibilidade do enfermeiro na política e na tomada de decisões, bem como conselhos e comitês nacionais permitirá que a enfermagem possa impactar de forma eficaz o sistema de saúde e o papel da EPA:

É importante desenvolver uma estratégia nacional de líderes de enfermagem que visa capacitar e preparar enfermeiros competentes como decisores políticos que têm um controle sobre sua própria educação e prática; permitir que os enfermeiros utilizem o processo de tomada de decisão nos níveis institucionais e profissionais; e ter e aplicar uma política em nível nacional para aumentar a participação dos enfermeiros nos diferentes comités nacionais que são responsáveis pelo desenvolvimento de políticas, implementação e avaliação..

Outras habilidades são necessárias para os enfermeiros como apontado por outro informante-chave:

Os líderes de enfermagem precisam apoiar a construção de capacidades e competências de gestão, liderança, política e tomada de decisão dos enfermeiros para fortalecer a prestação de serviços; e desenvolver a educação e a prática baseada em evidências.

Além disso, os participantes indicaram que o organismo regulador da enfermagem deve ajudar a identificar e lidar com as áreas de prioridade nacional relacionadas com o aumento da profissão de enfermagem e o sistema de cuidados de saúde na Jordânia. O estabelecimento de um programa de residência, e um exame do conselho nacional para enfermeiras jordanianas estavam entre as principais questões discutidas pelos participantes para assegurar a preparação de enfermeiros altamente competentes, com várias especialidades avançadas. De acordo com um dos informantes-chave:

Precisamos implementar programas de residência de enfermagem. O Conselho de Enfermagem da Jordânia junto com todas as instituições de ensino devem fornecer completo apoio para esta importante iniciativa e expandir o progresso dos enfermeiros licenciados e conseguir a conclusão com êxito dos futuros programas de residência.

A capacitação em termos de desenvolvimento de habilidades de liderança e decisão política, bem como competências da EPA foi também abordado pela maioria dos informantes-chave:

...aumentar a consciência relacionada com a prática de enfermagem avançada na Jordânia e como ela irá contribuir para a realização da Cobertura Universal de Saúde e acesso à saúde.

Educação em Enfermagem

Várias questões surgiram a respeito da educação de enfermagem na promoção ou o reforço do papel dos enfermeiros, de modo a contribuir para Cobertura Universal de Saúde: transformação da educação; estabelecimento de normas e competências para a APS e EPA; integração da liderança, da política e da APS em todos os níveis de ensino; promoção da educação inter-profissional, a colaboração e capacitação de docentes. Quase todos os informantes-chave afirmaram a necessidade urgente de transformar a educação de enfermagem. Eles esclareceram que são necessárias mudanças profundas para melhorar a qualidade do ensino de enfermagem, e adotar um currículo baseado em competências assim como melhorar a preparação das EPA.

Melhorar a qualidade do ensino de enfermagem para produzir enfermeiros altamente qualificados e competentes, capazes de satisfazer as necessidades nacionais de saúde em processo de mudança, foi manifestado pela maioria dos informantes-chave. O foco limitado na APS nos currículos de enfermagem era de fato uma questão importante que foi levantada por quase todos os informantes-chave. Os informantes-chave enfatizaram a necessidade de reforçar o estatuto e qualidade da APS na profissão de enfermagem e programas de cuidados de saúde como um passo fundamental para a criação de competências essenciais para a APS para atingir Cobertura Universal de Saúde. Um dos informantes-chave resume essa preocupação como se segue:

As escolas de enfermagem precisam projetar e implementar programas que levem em conta o ensino e a formação de estudantes com perspectiva integral, com ênfase na promoção da saúde, prevenção de doenças, enquanto prestam cuidados aos pacientes, familiares e comunidade nas diferentes configurações de cuidados de saúde. A relevância da quantidade e qualidade da enfermagem e obstetrícia da força de trabalho é essencial para atender às novas necessidades de saúde locais e nacionais.

Integrar o desenvolvimento de competências de liderança e de política de saúde nos currículos de enfermagem em diferentes níveis de ensino foi referida por informantes-chave como uma ferramenta essencial para a preparação de futuras enfermeiras como agentes de mudança com uma forte voz nos âmbitos de tomada de decisão. Um dos informantes-chave sublinhou:

É importante integrar cursos de políticas abrangentes em currículos de enfermagem em todos os níveis, realizar visitas de campo aos órgãos de decisão política na Jordânia, e convidar especialistas dos corpos de formulação de políticas para dar palestras sobre determinados temas políticos.

De acordo com informantes-chave, promover a prática interdisciplinar e inter-profissional e estabelecer modelos de colaboração entre a enfermagem e outras disciplinas poderiam melhorar a atenção às questões nacionais que afetam o sistema de saúde, incluindo a Cobertura Universal de Saúde. Eles enfatizaram a importância de desenvolver ferramentas para melhorar as parcerias inter-profissionais, a nível inter-setorial entre os serviços de saúde, associações profissionais, organizações de saúde e instituições de ensino:

As Escolas de Enfermagem, em colaboração com outras escolas profissionais de saúde, devem conceber e implementar em forma precoce e contínua a colaboração inter-profissional, através da salas de aula comum e oportunidades de formação clínicos.

Vamos precisar projetar experiências de aprendizagem baseadas em evidências que preparem os enfermeiros para trabalhar em equipes de saúde inter-profissionais e gerir as transições de cuidados entre as diferentes configurações.

As instituições de enfermagem precisam ser responsáveis por fornecer educação baseada em competências que responda às necessidades da comunidade e às questões de Cobertura Universal de Saúde, bem como reforçar a educação em enfermagem que leva à promoção da saúde e prevenção de doenças. Além disso, as instituições de ensino de enfermagem devem liderar os esforços nacionais e internacionais para a melhoria da educação e prática. Os currículos de enfermagem na Jordânia precisam sair da abordagem tradicional para outros baseados em competência e modelos com base em evidencias.

A construção de capacidades das enfermeiras educadoras foi enfatizada pelos participantes como componente integral para transformar o ensino de enfermagem tradicional em outro aprendizagem baseado em competências e evidencias:

Eu acredito que temos de nos concentrar na capacitação de docentes; este é um fator-chave na transformação da educação em enfermagem. Também é importante se concentrar na preparação acadêmica em programas de educação de enfermagem e desenvolvimento do corpo docente para ajudar aos educadores novatos a desenvolver suas habilidades de ensino em ambientes de aprendizagem interativos.

Força de Trabalho

Algumas questões discutidas pelos participantes a respeito do tema da força de trabalho foram: fortalecimento e capacitação da força de trabalho de enfermagem e investir em seu pleno potencial, melhorando o ambiente de trabalho, incluindo os ambientes de APS, garantindo um planejamento eficaz da força de trabalho de enfermagem, incluindo a criação de um banco de dados para a força de trabalho de enfermagem, mantendo uma distribuição eficaz equilibrada de enfermeiros na APS e a criação de uma massa crítica de enfermeiros gerais e EPA.

Alguns informantes-chave do presente estudo expressaram suas opiniões sobre a importância de capacitar e fortalecer a força de trabalho de enfermagem, bem como melhorar o ambiente de trabalho:

Com a complexidade do ambiente de cuidados de saúde, a força de trabalho de enfermagem deve ser reforçadas e com poderes que lhes permitam cumprir suas funções e melhorar ambientes de trabalho positivo.

Outro participante afirmou que:

Temos de melhorar o ambiente de trabalho, incluindo os ambientes de APS.

A criação de um banco de dados para a força de trabalho de enfermagem, e enfatizar uma distribuição equilibrada dos enfermeiros da APS foram indicados por alguns informantes-chave, como questões importantes para o planejamento eficaz para a força de trabalho de enfermagem:

Para o planejamento eficaz da força de trabalho de enfermagem, precisamos estabelecer uma base de dados para a força de trabalho de enfermagem e manter uma distribuição equilibrada dos enfermeiros no setor da APS para atingir a Cobertura Universal de Saúde na Jordânia.

Garantir uma quantidade substancial de enfermeiros, e construir uma massa crítica de EPA, também foram enfatizados pelos participantes como fatores que permitirão enfermeiros melhorar a saúde da população, e contribuir para a realização da Cobertura Universal de Saúde:

Garantir o suprimento suficiente de enfermeiros e construir uma massa crítica de EPA para atender as necessidades da população atuais e futuras, assegurando programas de educação e práticas consistentes.

Pesquisa

Os problemas que foram abordados sob o tema da pesquisa foram: identificar as áreas nacionais de investigação prioritárias, o apoio a tomada de decisão com base em evidências, medir o impacto do papel dos enfermeiros avançados na APS, medir o retorno sobre os investimentos de ensino de enfermagem e prática, e capacitação de enfermeiros em pesquisa e produção de evidências. Eles apontaram a necessidade de estabelecer programas de investigação que incidam sobre áreas prioritárias relativas as prioridades e necessidades nacionais de saúde, bem como identificar os desafios em diferentes níveis de prática e processo de decisão política:

As Enfermeiras pesquisadoras precisam realizar mais pesquisas para investigar as questões prioritárias relacionadas com o papel dos enfermeiros em atingir a Cobertura Universal de Saúde e o acesso à saúde.

Mais pesquisas baseadas em evidências precisam ser realizadas para avaliar a conscientização e a contribuição dos enfermeiros para atingir a Cobertura Universal de Saúde, bem como as melhores práticas para promover a Cobertura Universal de Saúde.

De acordo com os participantes, as pesquisas consistentes, que fornecem políticas e decisões baseadas em evidências podem fortalecer o sistema de saúde e a profissão de enfermagem. Os informantes-chave também enfatizaram a necessidade de estudos de investigação que demonstraram a eficácia de impacto e custo da EPA para o fortalecimento do sistema de saúde, resultados de saúde, e responder às necessidades nacionais de saúde, incluindo a Cobertura Universal de Saúde:

Enfermeiras pesquisadoras podem fornecer evidências sobre o custo efetividade da cobertura universal de saúde e a eficácia das intervenções de promoção da saúde. Os investigadores devem realizar estudos sobre questões relacionadas com a Cobertura Universal de Saúde.

Realizar pesquisas de avaliação para investigar a disposição dos enfermeiros de pós-graduação para atender às necessidades nacionais de saúde, sempre em mutação.

...fornecer evidência de que os investimentos em EPA fazem a diferença na saúde.

Discussão

Os resultados deste estudo mostraram congruência entre os informantes-chave sobre a maioria das questões (política e regulação, educação, parcerias, força de trabalho, pesquisa) que foram levantadas para reforçar o papel da EPA para a realização da Cobertura Universal de Saúde. Estas questões são consistentes com as presentes estratégias de enfermagem e obstetrícia, relatórios e declarações que têm enfatizado a importância do papel dos enfermeiros na realização da Cobertura Universal de Saúde, tais como as Direções Estratégicas para Desenvolvimento da Enfermagem e Obstetrícia (SDNM) 2016-2020 da OMS; o Fórum Global para Enfermeiras e Parteiras de Governo (WGFGCNO) em Maio de 2014, Fortalecimento da enfermagem e obstetrícia (WHA64.7), Quinta reunião TRIAD em Maio de 2014, Quadro de Ação para o Fortalecimento da Enfermagem e Obstetrícia da OMS EMRO 2015-2025 e a Estratégia Nacional de Enfermagem e Parteiras da Jordânia 2016 -2025^7,19-20.

Foi evidente que os informantes-chave no presente estudo reconheceram a necessidade de uma verdadeira transformação nos setores da educação e prática na Jordânia, a fim de estabelecer as bases para fortalecer o papel da enfermagem, incluindo um papel mais avançado da prática de enfermagem para atender as necessidades diárias de saúde da população e a agenda nacional de saúde. A transformação da educação e prática em enfermagem, incluindo a expansão do papel avançado de enfermeiros, são fatores cruciais para a realização da Cobertura Universal de Saúde e a agenda da saúde global^7,20. A fim de influenciar e entregar resultados de cuidados de saúde de qualidade, há uma necessidade não só de transformar a maneira em que são prestados os cuidados de saúde, mas também a maneira pela qual os profissionais de saúde são educados e treinados. As evidências sugerem uma forte correlação entre o nível de educação e os resultados para os pacientes^21-22.

Infelizmente, o sistema de ensino na Jordânia ainda é muito tradicional, com grandes lacunas, especialmente na área da comunidade, prevenção e APS, que são cruciais para Cobertura Universal de Saúde^11,20. Este foi o resultado esperado dos esforços fragmentados em melhorar o ensino de enfermagem e a fraca colaboração inter-profissional e interdisciplinar entre instituições de ensino, de serviços, de investigação e de enfermagem, bem como a falta de consciência de muitas enfermeiras educadoras e líderes sobre questões de saúde contemporâneas relacionados à agenda nacional e global de saúde. É imperativo que a enfermagem enfatize o contexto mais amplo de saúde, incluindo seus determinantes sociais, de financiamento e desenvolvimento sustentável^7-8,10,23.

Atingir a Cobertura Universal de Saúde na Jordânia irá colocar maior pressão sobre a profissão de enfermagem como um todo, e especificamente nos educadores de enfermagem e líderes. O planejamento para uma força de trabalho de enfermagem adequada e bem preparada têm se tornado um grande desafio na Jordânia especialmente à luz da ausência de um banco de dados para a força de trabalho de enfermagem. A criação de uma base de dados para a enfermagem na Jordânia é essencial para melhorar as estratégias da força de trabalho de enfermagem e as políticas baseadas em evidências. Essas estratégias permitirão garantir a quantidade apropriada dos trabalhadores de enfermagem, a oferta e demanda dos mesmos; distribuição geográfica adequada e uma distribuição equilibrada dos enfermeiros em todos os setores de saúde, incluindo a APS, bem como uma melhor monitorização e alinhamento dos investimentos na força de trabalho de enfermagem relacionados com as necessidades e exigências dos sistemas de saúde para alcançar a Cobertura Universal de Saúde e a agenda nacional de saúde do futuro^6-7.

As enfermeiras devem encontrar o ajuste certo entre o seu papel e a exigente agenda da nova saúde global, para garantir que o objetivo de saúde global e suas metas sejam alcançadas. Tal equilíbrio requer a formação de uma massa crítica de enfermeiros bem preparados, bem como a expansão das funções de enfermagem e seu âmbito da prática. Portanto, são necessárias grandes transformações no ensino de enfermagem, nas normas, competências, bem como uma revisão completa da pedagogia e conteúdo. Novas competências de enfermagem são necessárias para garantir uma força de trabalho de enfermagem produtiva e um sistema de saúde eficiente^7,11,19. Para garantir a expansão da Cobertura Universal de Saúde, a Confederação Internacional de Parteiras (ICM), o Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) e a OMS enfatizaram que “Garantir que as enfermeiras e parteiras tenham as competências e o âmbito da prática necessário que lhes permita promover eficazmente a saúde e a prestação de cuidados é fundamental, se quisermos garantir o acesso equitativo aos serviços de saúde de qualidade necessários”²⁰. Como apontado por informantes-chave do presente estudo, os currículos de enfermagem devem ser aperfeiçoados com novas e fortes competências sobre liderança, formulação de políticas, diálogo político, pesquisa baseada em evidências, trabalho em equipe e colaboração, juntamente com estratégias de ensino e de aprendizagem inovadoras.

A construção de capacidade e potencialidades de educadores e professores dos enfermeiros é crucial para a compreensão e implementação de um programa consistente de transformações da educação em enfermagem⁷. Da mesma forma, a educação e a colaboração inter-profissional são fundamentais para a APS e para maximizar o diálogo sobre Cobertura Universal de Saúde para atingir a agenda de saúde⁷. Portanto, as barreiras normativas, administrativas e outras que limitam aos prestadores de cuidados de saúde de trabalhar em conjunto, devem ser eliminadas.

O traço comum dos informantes-chave foi a sua persistência em fazer avançar o papel da enfermeira, o estabelecimento de programas contínuos de desenvolvimento profissional e sistemas de re-credenciamento assim como o estabelecimento de um programa nacional de exames de ordem e de residência para os enfermeiros para garantir uma profissão de enfermagem bem regulada. Isso reflete um verdadeiro amadurecimento profissional da visão das enfermeiras líderes relativo a qualidade da força de trabalho de enfermagem que é necessária para nos preparar para o futuro e para alcançar a Cobertura Universal de Saúde. Curiosamente, com a expansão dos ODS, e a agenda global de saúde, há uma janela de oportunidade para a profissão de enfermagem para começar a desenvolver programas de residência de enfermagem, especialmente na APS.

Isso também exige o fortalecimento da educação, prática e ambiente de trabalho da força de trabalho de enfermagem. Além disso, exige o fortalecimento do setor da APS e sua força de trabalho, para ser atraente para as estudantes de enfermagem e as enfermeiras no mercado de trabalho, é crucial para Cobertura Universal de Saúde⁶.

A Enfermagem de Prática Avançada na Jordânia e toda a região está aquém do desejado^7,10. Infelizmente, e apesar do aumento do número de enfermeiros especialistas dos programas de pós-graduação de enfermagem, as enfermeiras na Jordânia ainda não são vistas como parceiros iguais em cuidados de saúde. Isso pode ser devido ao papel limitado e ao âmbito da prática de enfermeiros especialistas, bem como a ausência de estatuto jurídico dos enfermeiros especialistas em Jordânia. Outra razão pode ser o número crescente de médicos de clínica geral que possuem a crença de que não há necessidade da presença de outros jogadores importantes, como as enfermeiras, no seu “território”.

Este é um profundo erro de julgamento, especialmente relacionado com o fato de que a APS na Jordânia é muito pouco valorizada, e prejudicada pela falta de prestadores de quantidade e de qualidade de profissionais de saúde, incluindo médicos^11,13,20. Os objetivos e metas desafiadoras dos ODS implicam a necessidade de estabelecer uma gama de opções políticas para maximizar a utilização de todos os profissionais da saúde, incluindo a força de trabalho de enfermagem, que correspondem a cerca de mais de 70% da força de trabalho da saúde, através do investimento em todo o seu potencial e âmbito da prática com o fim de contribuir para alcançar a Cobertura Universal de Saúde e o desenvolvimento sustentável^6,20.

As líderes de enfermagem identificaram a importância de eliminar as barreiras regulatórias que impedem que os enfermeiros pratiquem utilizando toda a extensão de seus conhecimentos e de sua formação, para atingir a Cobertura Universal de Saúde e agenda de saúde. Avançar e ampliar as funções e âmbitos da prática dos enfermeiros não só irá resultar na produção e retenção de enfermeiros competentes para atender às necessidades da população e a Cobertura Universal de Saúde mas também em maximizar o retorno econômico sobre o investimento^7,10.

O relatório de síntese sobre o fórum regional de enfermagem sobre o futuro da enfermagem e obstetrícia na EMRO indicou que “A cobertura universal é uma oportunidade para preencher a lacuna entre o acesso e cobertura, coordenar os cuidados cada vez mais complexos, desenvolver o potencial de enfermeiros e parteiras como prestadores de cuidados primários em toda a extensão da sua educação e formação, permitir que o valor económico total das contribuições em todo ambientes de cuidados tenham frutos, e alterar o ponto de referência a partir do qual a enfermagem é entendida”¹⁰.

A contribuição do emprego em saúde e dos profissionais de saúde para aumentar o crescimento económico inclusivo global tem sido levado a sério pela ONU. A Comissão de Alto Nível sobre Saúde, Emprego e Crescimento Económico foi estabelecida pelo Secretário-Geral das Nações Unidas, em resposta à resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas (A/70/L.32) em dezembro de 2015, reconhecendo que o investimento em novas oportunidades de emprego da força de trabalho em saúde pode agregar um valor socioeconómico mais amplo para a economia e contribuir para a implementação da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável²⁴.

A enfermagem deve investir neste momento favorável, direcionando seus esforços coletivos e seu poder para efetivar marcos regulatórios para expandir as funções e âmbitos da prática dos enfermeiros; fortalecer e empoderar à força de trabalho de enfermagem e suas lideranças através de formação consistente, treinamento, serviço, pesquisas baseadas em evidências e programas de acreditação para garantir uma enfermagem bem preparada produtiva e influente em curto prazo. Devemos estar conscientes sobre o fato de que a enfermagem só vai ser capaz de influenciar e melhorar a acessibilidade e a qualidade dos cuidados na medida em que tenha um estatuto jurídico para os seu papel específico, e uma liderança forte que apoiem uma ampla gama de responsabilidades de APS.

Políticos e decisores no setor da saúde deverão confirmar suas obrigações para fortalecer e empoderar à força de trabalho de enfermagem e melhorar o ambiente de trabalho de APS, juntamente com analisar, avaliar e definir claramente os papéis para cada grupo de profissionais na atenção primária. É impossível planejar a APS sem ter claros os papéis para os médicos, enfermeiras, parteiras e outros profissionais de saúde. De fato, precisamos de um papel claro e um âmbito da prática definido para a enfermagem avançada, para poder ser comunicados não só aos médicos, mas também para o público em geral.

Tais mudanças profundas requerem uma lente grande angular para capturar a visão mais ampla, que envolve mudanças de grande alcance nas políticas do sistema de saúde.

Estas alterações incluem um melhor planejamento da força de trabalho de enfermagem, reforçando um ambiente de trabalho positivo; transformando a educação e a prática; a preparação de uma massa crítica de enfermeiros qualificados, incluindo EPA; desenvolvendo e reforçando o papel da EPA; estabelecendo mecanismos de regulação consistentes para a educação e prática de enfermagem, com o desenvolvimento de normas sólidas e competências para a profissão de enfermagem; construindo capacidades das enfermeiras e educadores através da formação contínua e programas de educação continuada; envolvendo as enfermeiras na política e na tomada de decisões em todos os níveis; identificando áreas prioritárias para a agenda de pesquisa da enfermagem e criando evidências sobre contribuições da enfermagem para os resultados de saúde e o desenvolvimento económico, bem como promovendo parcerias profissionais e interdisciplinares internacionais. O relatório do IOM (Instituto de Medicina) sobre o futuro da enfermagem destacou a importante contribuição dos enfermeiros na “....construção de um sistema de saúde que da satisfação às exigências de segurança, qualidade,, acessibilidade, centrada no paciente e economicamente acessível”²⁵. A principal ênfase do relatório foi a importância do investimento nas capacidades e competências das enfermeiras em toda a extensão de seu conhecimento e treinamento, além de parcerias plenas com outros profissionais de saúde, como indicado pela primeira mensagem poderosa do relatório do IOM: “ as enfermeiras devem praticar em toda a extensão da sua educação e formação”²⁵. É imperativo que a liderança de enfermagem esteja ancorada dentro de todos os mecanismos e setores do sistema de saúde⁷.

A construção de capacidades é altamente necessária para as enfermeiras em relação a políticas, liderança, regulação, educação, prática e pesquisa baseada em evidências, para melhorar os resultados de enfermagem e melhorar sua contribuição para a Cobertura Universal de Saúde e o desenvolvimento sustentável. Na verdade, a construção da capacidade de liderança e de pesquisa dos enfermeiros e líderes de enfermagem torna-se uma dimensão estratégica da maior importância. Por isso, uma forte liderança de enfermagem na Jordânia é crucial para o reforço das habilidades e competências de enfermagem, bem como para impulsar o papel da enfermagem de prática avançada para promover o bem-estar da população e alcançar a Cobertura Universal de Saúde.

Para capitalizar de forma eficiente na força de trabalho de enfermagem, para realizar o objetivo de saúde global e a Cobertura Universal de Saúde, os enfermeiros devem liderar todas as intervenções e programas que influenciam e transformam sua educação, prática e ambientes de cuidados, assim como conduzir sérios esforços na criação de evidências sobre a contribuição que os enfermeiros estão fazendo no sentido da Cobertura Universal de Saúde e o desenvolvimento económico para garantir e sustentar os investimentos em profissão de enfermagem^7,20,24.

A enfermagem como um todo deve investir em seu poder coletivo para ser reconhecida como produtora de evidências e como o maior grupo que pode criar soluções para a prestação de cuidados de saúde eficientes e resultados de saúde sustentáveis. Uma liderança de enfermagem forte em todos os níveis é fundamental para a realização do potencial da profissão de enfermagem, fornecendo evidências e estratégias comprovadas para dar forma às politicas e aos desafios de longa data da profissão de enfermagem. “A Enfermagem será mais valiosa se puder demonstrar, por meio de pesquisa, os efeitos de suas intervenções para alcançar a cobertura universal de saúde”²⁵.

A alta visibilidade da liderança em enfermagem nos diálogos de políticas, desenvolvimento de políticas e tomada de decisão, bem como a geração de evidências, irá facilitar a mudança na mentalidade dos profissionais de saúde e decisores políticos sobre a força de trabalho de enfermagem como membros integrais da reforma do sistema de cuidados de saúde. Isto requer uma melhor compreensão e aprendizagem do ofício da política e da tomada de decisão, incluindo o processo legislativo^7,10. Isto permitirá melhorar o processo de transformação das funções e âmbitos da prática dos enfermeiros, bem como a promover parcerias inter-profissionais e multidisciplinares mais fortes para os esforços de colaboração eficazes e potenciar os resultados para alcançar a Cobertura Universal de Saúde. Os desafiadores ODS impõem aos governos e aos decisores políticos, pôr em prática políticas eficazes, ações e sistemas regulatórios para eliminar todas as barreiras que impedem os profissionais de saúde, incluindo aos enfermeiros, de trabalhar utilizando seu pleno potencial para atingir a Cobertura Universal de Saúde e para o desenvolvimento sustentável²⁰. As barreiras incluem a falta de mecanismos de regulação, educação e sistema de prática tradicional, papel de enfermagem ambígua e alcance limitado da prática, a falta de colaboração entre profissionais de saúde e os setores de saúde em todos os níveis, a falta de liderança, falta de envolvimento de enfermagem na política e na tomada de decisões, ambiente de trabalho pouco propício, e a falta de condições de trabalho e de emprego decente.

Conclusão

Os resultados do estudo confirmaram a necessidade de reforçar o papel da EPA através de um conjunto de estratégias integrais que levam em consideração a educação, prática, políticas e regulação, baseada em evidências, força de trabalho e ambiente de trabalho. Deve ser notado que este estudo qualitativo sensibilizou muitos informantes-chave e líderes de enfermagem sobre o poder da Cobertura Universal de Saúde e os ODS, não só na melhoria da saúde e bem-estar da população, mas também para influenciar a educação e prática de profissionais de saúde. Os informantes-chave e as enfermeiras líderes, demandam ter programas fortes de sensibilização para os enfermeiros e outros profissionais de saúde sobre a Cobertura Universal de Saúde e os ODS, percebendo que profundas mudanças em todos os setores de enfermagem devem estar alinhadas com o compromisso de Jordânia, para a Cobertura Universal de Saúde e os ODS.

Estavam todos interessados em que Jordânia implemente políticas sólidas e mecanismos reguladores que asseguram um ajuste perfeito e relevância da educação em enfermagem, prática, pesquisa e habilidades de liderança para as necessidades da população que servem, não só para as atuais, mas também para as necessidades futuras de saúde.

O foco na Cobertura Universal de Saúde para os próximos anos poderia ser um feito notável para o ensino, prática, liderança e pesquisa de enfermagem em nível nacional, regional e global, se as enfermeiras são capazes de fazer verdadeiros investimentos neste impulso, para reafirmar seu papel crucial que precisam desempenhar na consecução dos objetivos relacionados com a saúde e Cobertura Universal de Saúde da agenda pós-2015. As enfermeiras precisam garantir um conhecimento aprofundado e uma reflexão sobre a relevância do seu trabalho com os princípios da Cobertura Universal de Saúde e ODS. A Cobertura Universal de Saúde e o desenvolvimento sustentável devem ser integrados ao interior da prática, educação, liderança e investigação de enfermagem, bem como na construção de pontes de colaboração sólidas dentro da profissão de enfermagem e com outras profissões de saúde, políticos e tomadores de decisão.

Devemos entender que contar apenas com as nossas boas intenções, tradição e práticas do passado, não é mais aceitável para a profissão de enfermagem, se quisermos navegar nos cuidados de saúde do futuro. As enfermeiras na Jordânia e em todo o mundo, devem demonstrar sua unidade e investir em seu poder coletivo para avançar com sólidas competências de enfermagem, normas e regulamentos específicos para reforçar a sua posição, não só como promotores de saúde, mas também como atores ativos em influenciar os diálogos políticos e de saúde na Cobertura Universal de Saúde e o desenvolvimento sustentável.

Objetivos e metas ambiciosas são muitas vezes necessários para inspirar e acelerar o progresso. A enfermagem têm um potencial incrível para jogar um papel importante na consecução da agenda de saúde muito desafiadora e na Cobertura Universal de Saúde. A questão principal será o quão seriamente podemos avaliar e medir o retorno do investimento dos investimentos na força de trabalho de enfermagem (incluindo educação, habilidades, a prática de enfermagem avançada, liderança e pesquisa baseada ne evidência) para contribuir a atingir a Cobertura Universal de Saúde e a potenciação do crescimento económico.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  01 Set 2016
• Aceito
  15 Set 2016