Identificação dos sinais de alerta para a prevenção da parada cardiorrespiratória intra-hospitalar^*

RESUMO

Objetivo:

identificar ocorrência dos sinais de alerta e alterações nos sinais vitais em indivíduos com parada cardiorrespiratória intra-hospitalar e correlacioná-los à ocorrência desse evento.

Método:

estudo retrospectivo, analítico e quantitativo que incluiu 218 prontuários de pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória intra-hospitalar e identificados sinais de alerta e alterações nos sinais vitais. Para variáveis contínuas, calculou-se média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo; para as categóricas, frequência e percentual. Comparou-se a idade e ocorrência de parada cardiorrespiratória com ocorrência de sinais de alerta pelo Teste Qui-Quadrado e Teste não paramétrico de MannWhitney (p-valor<0,05).

Resultados:

62,1% dos pacientes apresentaram sinais e sintomas de choque, 44,9% neurológicos, 40,4% mal-estar, 15,2% sugestivos de síndrome coronariana aguda e 25,9% confusão mental. Na última mensuração dos sinais vitais antes da parada cardiorrespiratória, a maioria apresentou frequência cardíaca alterada, anormal (32,6%) e severamente anormal (23,9%), frequência respiratória anormal (37,1%) e severamente anormal (27,0%).

Conclusão:

identificou-se como sinais de alerta: sinais de choque, neurológicos, mal-estar e síndrome coronariana aguda. Alterações nos sinais vitais prevalentes foram: frequência cardíaca, respiratória e saturação de O2. Pacientes com pressão arterial sistólica severamente anormal não receberam alta e aqueles com frequência respiratória anormal não sobreviveram em 6 meses após a parada cardiorrespiratória.

Descritores:
Enfermagem em Urgência e Emergência; Parada Cardiorrespiratória; Sinais Vitais; Assistência Hospitalar; Prevenção Secundária; Pesquisa Quantitativa

ABSTRACT

Objective:

to identify the occurrence of warning signs and changes in vital signs in individuals who experienced in-hospital cardiorespiratory arrest and correlate them with the occurrence of this event.

Method:

this is a retrospective, analytical and quantitative study that included 218 medical records of patients who suffered in-hospital cardiorespiratory arrest and identified warning signs and alterations in vital signs. Mean, standard deviation, median, minimum and maximum values were calculated for the continuous variables, and frequency and percentage for the categorical variables. We compared the age and occurrence of cardiorespiratory arrest with the occurrence of warning signs using the Chi-Square Test and the Mann Whitney non-parametric test (p-value < 0.05).

Results:

62.1% of the patients presented signs and symptoms of shock, 44.9% of neurological alteration, 40.4% of malaise, 15.2% presented signs suggestive of acute coronary syndrome, and 25.9% presented mental confusion. In the last measurement of vital signs before cardiorespiratory arrest, the majority of patients had altered abnormal (32.6%) and severely abnormal (23.9%) heart rate, and abnormal (37.1%) and severely abnormal (27.0%) respiratory rate.

Conclusion:

the warning signs identified were: shock, neurological signs, malaise and acute coronary syndrome. The prevalent changes in vital signs were: heart rate, respiratory rate and O₂ saturation. Patients with severely abnormal systolic blood pressure were not discharged and those with abnormal respiratory rate did not survive 6 months after cardiorespiratory arrest.

Descriptors:
Emergency Nursing; Cardiopulmonary Arrest; Vital Signs; Hospital Care; Secondary Prevention; Quantitative Research

RESUMEN

Objetivo:

identificar la presencia de señales de alerta y alteraciones en los signos vitales en individuos con parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria y correlacionarlos a la ocurrencia de ese evento.

Método:

estudio retrospectivo, analítico y cuantitativo que incluyó 218 prontuarios de pacientes que sufrieron paro cardiorrespiratorio intrahospitalario e identificados signos de alerta y alteraciones en los signos vitales. Para variables continuas, se calculó la media, desviación estándar, mediana, mínima y máxima; para las categóricas, se calculó la frecuencia y el porcentaje. Se comparó la edad y ocurrencia de parada cardiorrespiratoria con ocurrencia de señales de alerta por el Test Chi-cuadrado y Test no paramétrico de MannWhitney (p-valor <0,05).

Resultados:

62,1% de los pacientes presentaron signos y síntomas de shock, 44,9% neurológicos, 40,4% malestar, 15,2% sugestivos de síndrome coronario agudo y 25,9% confusión mental. En la última medición de los signos vitales antes de la parada cardiorrespiratoria, la mayoría presentó frecuencia cardiaca alterada, anormal (32,6%) y severamente anormal (23,9%), frecuencia respiratoria anormal (37,1%) y severamente anormal (27,0%).

Conclusión:

como signos de alerta se identificaron: signos de shock, neurológicos, malestar y síndrome coronario agudo. Los cambios en los signos vitales prevalentes fueron: frecuencia cardíaca, respiratoria y saturación de O₂. Los pacientes con presión arterial sistólica severamente anormal no recibieron alta y aquellos con frecuencia respiratoria anormal no sobrevivieron en 6 meses después de la parada cardiorrespiratoria.

Descriptores:
Enfermería de Emergencia; Paro Cardíaco; Signos Vitales; Atención Hospitalaria; Prevención Secundaria; Investigación Cuantitativa

Introdução

A equipe de enfermagem, muitas vezes, é a primeira a identificar as alterações clínicas dos pacientes. Essas modificações podem ser facilmente detectadas por meio da monitoração dos sinais vitais (SSVV) e pela observação atenta das expressões faciais e do comportamento neuroemocional dos pacientes. A identificação das alterações dos valores que desviam do normal é acompanhada por um crescente risco de eventos clínicos adversos, dentre eles a parada cardiorrespiratória (PCR), sendo que a identificação precoce de anormalidades oferece uma oportunidade de intervenção precoce, aumentando a sobrevida e melhorando a qualidade de vida dos pacientes¹.

A PCR é caracterizada pela interrupção súbita dos batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e perda imediata da consciência, acarretando lesão cerebral irreversível e morte, caso as medidas adequadas para estabilizar o paciente não sejam tomadas imediatamente².

Anualmente, mais de 200 mil adultos sofrem PCR em ambiente intra-hospitalar nos Estados Unidos^3-4, sendo que muitos desses eventos poderiam ser evitados^5-6 por meio da identificação de sinais prévios e instauração de terapêutica adequada⁵.

A PCR raramente é um evento súbito, trata-se do resultado da deterioração progressiva da função respiratória e circulatória⁷. A PCR em pacientes hospitalizados, com frequência, é precedida de sinais de piora clínica. A detecção e a intervenção precoces, nessas situações de instabilidade clínica, é uma oportunidade de prevenir a PCR nesses pacientes e aumentar a segurança do paciente hospitalizado⁸.

Estudos demonstraram relações entre anormalidades em medidas rotineiras dos SSVV e desfechos ruins, incluindo morte e PCR intra-hospitalar^9-10. Um estudo americano encontrou alta prevalência de SSVV anormais precedendo PCR. Os pacientes com três SSVV anormais tiveram mortalidade 20% maior que aqueles sem alterações, mostrando a relação direta entre essas alterações e o aumento da taxa de mortalidade intra-hospitalar¹¹. Um estudo realizado no Japão colocou em prática um sistema de Escore de Alerta Precoce (EAP), no qual cada alteração de sinal vital (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, nível de consciência) recebia um valor de 0-3. O escore total correspondia a soma desses valores. Escores maiores ou iguais a 7 significavam “zona de perigo”, ou seja, maior possibilidade de deterioração aguda. Pacientes na “zona de perigo” recebiam intervenções precocemente. Após a implantação do EAP, a taxa de PCR intra-hospitalar a cada 1000 admissões diminuiu de 5,21 para 2,05¹².

A mensuração dos SSVV, usualmente realizada pela equipe de enfermagem, é uma atividade rotineira no hospital e de extrema importância, pois determina o estado de saúde do indivíduo, a evolução do quadro clínico e pode prever a deterioração clínica¹.

O primeiro elo da cadeia de sobrevida nos casos de PCR intra-hospitalar é a vigilância do paciente e a identificação dos sinais de alerta. A literatura cita como fatores de risco para PCR as alterações nos SSVV. Nesse cenário, é relevante a atuação da equipe de enfermagem na verificação periódica dos SSVV identificando precocemente as alterações que podem preceder a PCR e outras emergências cardiovasculares, aumentando, dessa forma, a segurança do paciente.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi identificar a ocorrência dos sinais de alerta e alterações nos SSVV em indivíduos que apresentaram PCR intra-hospitalar e correlacionar a presença dos sinais de alerta e alterações nos SSVV com ocorrência de PCR.

Método

Trata-se de um estudo retrospectivo, analítico e de abordagem quantitativa. O estudo foi realizado no Serviço de Emergência do Hospital São Paulo (HSP). O HSP é um hospital universitário, de grande porte e alta complexidade, oferecendo um atendimento multiprofissional à saúde nas modalidades ambulatorial, de internação e de urgência e emergência¹³.

A coleta de dados foi realizada de outubro de 2016 a janeiro de 2017, de forma retrospectiva, por meio da análise dos prontuários dos pacientes. Foram incluídos 218 prontuários de pacientes que sofreram PCR no setor de Emergências Clínicas, no período de janeiro de 2011 a fevereiro de 2012. Foram excluídos os prontuários dos pacientes que sofreram PCR em ambiente extra-hospitalar. As variáveis relacionadas ao paciente foram coletadas por meio de instrumento elaborado pela pesquisadora, que continha gênero, idade, cor da pele, estado neurológico antes da PCR e ocorrência de PCR anterior. As variáveis relacionadas à PCR foram ritmo inicial, intervalos de tempo para realização de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), desfibrilação, liberação das vias aéreas e epinefrina e duração da PCR. Os sinais de alerta, como alterações neurológicas (rebaixamento de nível de consciência, convulsão, hemiparesia, desvio de rima labial, disartria, fala pastosa e/ou fala diferente do cotidiano), sintomas de síndrome coronariana aguda - SCA (dor torácica, em aperto, ou sensação de peso, irradiada para mandíbula, braços, região torácica posterior), mal-estar e sinais de choque (mudança de cor, umidade e diminuição da temperatura nas extremidades do paciente - extremidades pálidas, acinzentadas, úmidas ou cianóticas), além dos sinais vitais, foram registrados no período das 24 horas que precederam a PCR. Além disso, foram pesquisados se houve retorno à circulação espontânea e a sobrevida nas primeiras 24 horas, na alta, em seis meses e um ano após a PCR. Para os pacientes que evoluíram para óbito foi pesquisada a causa da morte.

Os dados foram analisados, de maneira descritiva e inferencial pelo Programa SPSS (Statistical Package for the Social Science, versão 11.5 for Windows). A análise estatística dos dados foi feita com cálculo de média, mediana, mínimo e máximo para variáveis contínuas. Para variáveis categóricas, foram realizados cálculos de frequência e percentual. Para calcular a ocorrência de óbito com variáveis de interesse, utilizou-se o Teste QUI-Quadrado e, quando necessário, o Teste da Razão de Verossimilhança ou Exato de Fisher. Para identificar os fatores relacionados à sobrevivência do paciente, utilizou-se a Regressão de Cox, com um nível de significância de 5% (p-valor < 0,05). Para comparar a evolução de Categoria de Performance Cerebral (CPC) com variáveis de interesse (categóricas), utilizou-se o Teste Exato de Fisher. Para comparar a ocorrência de óbito com variáveis de interesse (contínuas), utilizou- se o teste de Mann-Whitney, com um nível de significância de 5% (p-valor< 0,05). Os resultados foram apresentados por meio de quadros, tabelas e gráficos. Para análise estatística dos SSVV, consideraram-se SSVV anormais: frequência cardíaca (FC) ≤60 ou ≥100 bpm, frequência respiratória (FR) ≤10 ou >20 rpm e pressão arterial sistólica (PAS) ≤90 mmHg. Foi considerado também um subgrupo de SSVV severamente anormais: FC ≤50 ou ≥130 bpm, FR ≤8 ou ≥30 rpm e PAS ≤80 mmHg¹¹.

O estudo é parte da tese de doutorado aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo - 0030/2011). Considerando que este estudo é observacional e a coleta de dados foi realizada por meio de prontuários, não ocasionando nenhum tipo de interferência no setor ou no atendimento aos pacientes, houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Na população do estudo, a média de idade foi 66,8 anos, com 52,3% do sexo masculino e 47,7% do sexo feminino. Em relação à cor, 71,1% se autodeclararam brancos, 15,1% amarelos, 10,6% negros e 3,2% pardos. A maioria era independente para as atividades de vida diária (53,9%) e não tinha apresentado PCR prévia (97,7%).

De acordo com a Tabela 1, o ritmo inicial de PCR mais frequente foi atividade elétrica sem pulso (57,4%), sendo que a média de tempo entre o colapso e o início das manobras de RCP foi 0,8 minutos. O tempo médio entre o início da RCP e o 1° choque foi 9,4 minutos; para a liberação das vias aéreas, 5,5 minutos; e administração da 1ª dose de epinefrina, 1,7 minuto. A duração total da RCP foi em média 16,1 minutos.

Tabela 1
Ritmo inicial da parada cardiorrespiratória e intervalos de tempo durante o atendimento da população estudada. São Paulo, SP, Brasil, 2017

Variáveis clínicas	n (%)
Ritmo inicial
Fibrilação ventricular	9 (4,2)
Taquicardia ventricular sem pulso	6 (2,8)
Atividade elétrica sem pulso	124 (57,4)
Assistolia	77 (35,6)
Total de pacientes	216
Tempo colapso - início RCP*
Média (Desvio padrão)	0,8 (2,8)
Mediana (Mínimo-Máximo)	0 (0-21)
Total de pacientes	157
Tempo início RCP* - 1° choque
Média (Desvio padrão)	9,4 (12,2)
Mediana (Mínimo-Máximo)	4 (0-55)
Total de pacientes	33
Tempo início RCP* - liberação de VAS †
Média (Desvio padrão)	5,5 (6,0)
Mediana (Mínimo-Máximo)	4 (0-35)
Total de pacientes	92
Tempo início RCP* - 1ª epinefrina
Média (Desvio padrão)	1,7 (2,5)
Mediana (Mínimo-Máximo)	1 (0-17)
Total de pacientes	150
Tempo início RCP* - término RCP*
Média (Desvio padrão)	16,1 (13,0)
Mediana (Mínimo-Máximo)	13 (2-76)
Total de pacientes	165

• *RCP - Ressuscitação Cardiopulmonar; ^†VAS - Vias aéreas superiores

Em relação aos sinais de alerta para ocorrência de PCR (n=198), 62,1% dos pacientes apresentaram sinais e sintomas de choque, 44,9% neurológicos, 40,4% mal-estar e 15,2% sinais e sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda.

Na população estudada, a média da frequência respiratória nas 24 horas que antecederam a PCR foi 25,5 irpm; pressão arterial sistólica, 98,3 mmhg; pressão arterial diastólica, 60,0 mmhg; pressão arterial média, 60,1 mmhg; frequência cardíaca, 84,7b pm; temperatura, 36,3º C; saturação de oxigênio, 90,4%, sendo que 25,9% dos pacientes apresentaram confusão mental, de acordo com a Tabela 2.

Tabela 2
Sinais vitais, saturação de oxigênio e nível de consciência nas 24 horas antecedentes à parada cardiorrespiratória da população estudada. São Paulo, SP, Brasil, 2017

Variáveis clínicas	n (%)
Frequência respiratória
Média (Desvio padrão)	25,5 (8,7)
Mediana (Mínimo-Máximo)	24 (8-48)
Total de pacientes	116
Pressão Arterial Sistólica
Média (Desvio padrão)	98,3 (33,2)
Mediana (Mínimo-Máximo)	97,5 (30-200)
Total de pacientes	180
Pressão Arterial Diastólica
Média (Desvio padrão)	60 (22,2)
Mediana (Mínimo-Máximo)	60 (20-131)
Total de pacientes	180
Pressão Arterial Média
Média (Desvio padrão)	60,1 (35,8)
Mediana (Mínimo-Máximo)	63,7 (0-145)
Total de pacientes	218
Frequência cardíaca
Média (Desvio padrão)	84,7 (30,2)
Mediana (Mínimo-Máximo)	84 (8-148)
Total de pacientes	184
Temperatura
Média (Desvio padrão)	36,3 (1,6)
Mediana (Mínimo-Máximo)	36 (32-41,6)
Total de pacientes	117
Saturação de O 2
Média (Desvio padrão)	90,4 (8,5)
Mediana (Mínimo-Máximo)	93 (35-100)
Total de pacientes	144
Nível de consciência	n (%)
Alerta	23 (20,5)
Confuso	29 (25,9)
Resposta à dor	7 (6,3)
Inconsciente	21 (18,8)
Sedado	24 (21,4)
Resposta à estímulo verbal	8 (7,1)
Total de pacientes	112

Em relação aos desfechos, 48,6% retornaram à circulação espontânea, sendo que 16,8% sobreviveram às primeiras 24 horas, 6,3% à alta hospitalar, 5,3% nos seis meses e 4,9% em um ano após a alta. Em relação ao motivo do óbito, 92 (42,6%) evoluíram a óbito por infecção, 52 (24,1%) por câncer, 39 (18,1%) por doenças cardiovasculares, 3 (1,4%) por trauma, 95 (44%) por outras causas.

Segundo a Tabela 3, a maioria dos sobreviventes na alta, em 6 meses e em 1 ano após a PCR, encontrava-se independente em atividades de vida diária, com CPC 1 ou 2.

Tabela 3
Estado neurológico após parada cardiorrespiratória da população estudada. São Paulo, SP, Brasil, 2017

Variáveis clínicas	n (%)
CPC* na alta
1	3 (27,3)
2	6 (54,5)
3	1 (9,1)
4	1 (9,1)
Total de pacientes	11
CPC* em 6 meses
1	5 (55,6)
2	3 (33,3)
3	1 (11,1%)
Total de pacientes	9
CPC* em 1 ano
1	5 (62,5)
2	3 (37,5)
Total de pacientes	8

• *CPC - Categoria de Performance Cerebral

A Tabela 4 apresenta a associação das variáveis sociodemográficas, do estado neurológico pré-parada, do ritmo inicial de parada e dos desfechos com os sinais de alerta apresentados pelos pacientes deste estudo.

Tabela 4
Associação das variáveis sociodemográficas, do estado neurológico pré-parada cardiorrespiratória, ritmo inicial de parada e dos desfechos com os sinais de alerta. São Paulo, SP, Brasil, 2017

Variáveis de interesse	Sinais neurológicos		Total n (%)	p-valor
	Sim n (%)	Não n (%)
Retorno Circulação Espontânea (N=198)
Sim	56 (62,9)	40 (36,7)	96 (48,5)	0,0002
Não	33 (37,1)	69 (63,3)	102 (51,5)
Sobrevida nas primeiras 24h (N=198)
Sim	20 (22,5)	10 (9,2)	30 (15,2)	0,0094
Não	69 (77,5)	99 (90,8)	168 (84,8)
	Sinais de SCA*		Total n (%)	p-valor
	Sim n (%)	Não n (%)
CPC † pré-parada (N=197)
1	12 (33,3)	24(66,7)	36 (100)	0,0023 §
2	16 (14,4)	95 (85,6)	111 (100)
3	2 (4,3)	45 (95,7)	47 (100)
4/5	0 (0)	4 (100)	4 (100)
Ritmo inicial (N=197)
Fibrilação ventricular	4 (57,1)	3 (42,9)	7 (100)	0,0296 §
Taquicardia ventricular sem pulso	1 (20)	4 (80)	5 (100)
Atividade elétrica sem pulso	19 (16,1)	99 (8,9)	118 (100)
Assistolia	6 (9)	61 (91)	67 (100)
Alta (N=196)
Sim	4 (13,3)	6 (6,3)	10 (5,1)	0,0486 ||
Não	26 (86,7)	160 (96,4)	186 (94,9)
Óbito por DCV ‡ (N=196)
Sim	10 (33,3)	26(16,7)	36 (18,4)	0,0214
Não	20 (66,7)	140 (84,3)	160 (81,6)
	Sinais de choque		Total n (%)	p-valor
	Sim n (%)	Não n (%)
Idade (N=198)
Média (Desvio padrão)	69,3 (16,3)	63,4 (17)	67,1 (16,8)	0,0113
Mediana (mínimo-máximo)	72 (29-101)	65 (17-99)	70 (17-101)
Sobrevida nas 24h (N=196)
Sim	2 (1,7)	8 (10,7)	10 (5,1)	0,007 ||
Não	119 (98,3)	67 (89,3)	186 (84,8)
Sobrevida 6 meses (N=196)
Sim	1 (0,8)	7 (9,3)	8 (4,1)	0,0055 §
Não	120 (99,2)	68 (90,7)	188 (95,9)
Sobrevida 1 ano (N=195)
Sim	0 (0)	7 (9,3)	7 (3,6)	0,0010 ||
Não	120 (100)	68 (90,7)	188 (96,4)
Óbito por infecção (N=196)
Sim	64 (52)	27 (37)	91 (46,4)	0,0412
Não	59 (48)	46 (63)	105 (53,6)

• *SCA - Síndrome Coronariana Aguda; ^†CPC - Categoria de Performance Cerebral; ^‡DCV - Doença cardiovascular; ^§Teste da Razão de Verossimilhança; ^||Teste Exato de Fisher

Em relação à ocorrência de sinais neurológicos, pacientes que apresentaram esses sinais tiveram maior percentual de retorno de circulação espontânea (62,9%) e de sobrevida nas primeiras 24 horas após o evento (22,5%), se comparados aos que não os apresentaram (36,7% e 9,2%, respectivamente).Quanto aos pacientes que apresentaram sinais de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), percebeu-se predominância de pacientes com CPC 1 (33,3), seguida de pacientes com CPC 2 (14,4%), em detrimento de pacientes com CPC 3 e 4/5, 4,3% e 0%, respectivamente. Pacientes que apresentaram FV como ritmo inicial de PCR tiveram maior percentual de sinais de SCA (57,1%) do que com outros ritmos. Pacientes com sinais de SCA, em relação aos que não apresentaram, tiveram maior percentual de alta (13,3%) e de óbitos por doença cardiovascular (DCV) (33,3%).

Quanto à ocorrência de sinais de choque, percebeu-se relação entre uma média de idade mais elevada (69,3) e maior percentual de óbito por infecção (52%) em pacientes que apresentaram sinais de choque, se comparados aos que pacientes não apresentaram tais sinais (63,4 anos e 37%, respectivamente). Pacientes sem sinais de choque apresentam maior percentual de alta, de sobrevida nas primeiras 24hrs pós-PCR (10,7%), em 6 meses pós-PCR (9,3%) e em 1 ano pós-PCR (9,3%).

Em relação à última mensuração de sinais vitais antes da PCR, a maioria dos pacientes apresentou frequência cardíaca alterada, anormal e severamente anormal (32,6% e 23,9%, respectivamente) e pressão arterial sistólica (54,4%) dentro da normalidade. Quanto à frequência respiratória, a maioria dos pacientes apresentou parâmetros anormais e severamente anormais (37,1% e 27,0%, respectivamente), como apresentado na Tabela 5.

Tabela 5
Última mensuração de frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial sistólica antes da parada cardiorrespiratória, classificadas em normal/anormal. São Paulo, SP, Brasil, 2017

Sinais vitais	n(%)
Frequência cardíaca (bpm*)
Normal	80 (43,5)
Anormal	60 (32,6)
Severamente anormal	44 (23,9)
Total de pacientes	184
Frequência Respiratória (irpm † )
Normal	41 (35,3)
Anormal	43 (37,1)
Severamente anormal	32 (27,0)
Total de pacientes	116
Pressão Arterial Sistólica (mmHg ‡ )
Normal	98 (54,4)
Anormal	20 (11,1)
Severamente anormal	62 (34,4)
Total de pacientes	180

• *bpm - batimentos por minuto; ^†irpm - incursões respiratórias por minuto; ^‡mmHg - milímetros de Mercúrio;

Discussão

No presente estudo, algumas características demográficas dos pacientes foram semelhantes às reportadas na literatura, como a proporção maior de homens e indivíduos de cor branca. A média de idade dos pacientes desta amostra foi maior que de outros estudos nacionais que incluíram unidade coronariana e unidades de terapia intensiva, entretanto em estudos internacionais que incluíram unidades de internação e de terapia intensiva (UTI) observou-se média de idade mais elevada^14-19. O ritmo inicial de PCR mais frequente foi AESP (57,4%), seguido de assistolia (35,6%). No geral, esses dois ritmos são reportados como os mais frequentes em ambientes hospitalares, porém em um estudo americano que avaliou o prognóstico pós-PCR em pacientes com doenças crônicas, de diversas faixas etárias, a partir de 18 anos, até grupos acima de 80 anos¹⁵, e em outro estudo, com objetivo de determinar se a administração precoce de epinefrina em pacientes com ritmo inicial de PCR não chocável está associada com o melhores prognósticos neurológicos¹⁶, o ritmo de assistolia foi o mais prevalente.

Nesta pesquisa, a média dos intervalos de tempo em minutos entre o colapso e o início da RCP (0,8’), o início da RCP e da desfibrilação (9,4’) e a liberação de VAS (5,5’) foram superiores aos observados em estudo prospectivo realizado em UTI de Minas Gerais, que apresentaram médias de 0,7’; 7,1’ e 4,8’, respectivamente¹⁸. Essa diferença pode estar relacionada ao fato de este estudo ter sido realizado no Serviço de Emergência, o que pode implicar em atraso no monitoramento dos pacientes que apresentaram PCR, diferente do ambiente de terapia intensiva, no qual os pacientes já estão monitorizados. Outro aspecto que pode estar relacionado é o fato de que este estudo foi retrospectivo, no qual as informações de interesse foram retiradas de prontuários hospitalares e podem conter registros incompletos.

O intervalo médio de tempo entre o início da RCP e a administração da primeira dose de epinefrina foi de 1,7 minuto neste trabalho, inferior ao observado em outra pesquisa (2,5’). Isso pode ser atribuído ao fato de este estudo ter sido realizado em um hospital universitário, que possui um grande contingente de profissionais. Com relação ao tempo entre o início da RCP e seu término, o desta amostra (16,1’) foi semelhante ao de outro estudo realizado em UTI (16,3’)¹⁸.

A monitoração dos SSVV dos pacientes permite detectar modificações que aumentam o risco de eventos clínicos adversos como a PCR. Estudo realizado no Reino Unido utilizou o Escore Nacional de Alerta Precoce, um sistema de pontuação baseada na FC, FR, pressão arterial, satO₂, temperatura, nível de consciência e uso de oxigênio suplementar, variando de 0 a 20, para detectar pacientes em risco de apresentar PCR¹⁰. Tal estudo verificou que a média de FC (81bpm), FR (17rpm), PAS (126mmHg), pressão arterial diastólica (70mmHg), temperatura (36,7°C) e SatO₂ (96%) encontrava-se dentro da normalidade(10), divergente dos achados neste estudo. Outro parâmetro analisado pela pesquisa foi o nível de consciência, em que 91,7% dos pacientes estavam alertas(10), diferente dos pacientes desta amostra em que a maioria apresentava alteração de nível de consciência (79,5%), sendo a confusão mental a mais frequente (25,9%). Essa diferença pode ser explicada, pois todos os pacientes deste estudo evoluíram para PCR.

Estudos similares ao atual investigam a prevalência de sinais vitais anormais e sua associação com o risco de parada cardiorrespiratória. Dentre as alterações de SSVV descritas na literatura associadas com o risco de PCR estão FC anormal, FR anormal e PAS diminuída^11,20. No estudo, todos os pacientes com PAS severamente anormal (≤80mmHg) foram a óbito. Resultados semelhantes foram observados em outro estudo, em que a mortalidade aumentava conforme os valores da PAS diminuíam, sendo que pacientes com valores de PAS ≤80mmHg apresentam taxa de mortalidade superior a 90%¹¹.

No atual estudo, a maioria dos pacientes (37,1%) apresentou frequência respiratória anormal, sendo que todos os pacientes que apresentaram tal alteração não estavam vivos 6 meses após a PCR. Entretanto, estudo realizado com o objetivo de examinar a associação entre alterações críticas de SSVV com a mortalidade refere que pacientes com FR <10rpm na admissão apresentaram mortalidade de 10%⁹, valores inferiores aos desta pesquisa e de outra, que revelou percentuais de mortalidade de 80% a 90% para valores de FR >20rpm¹¹.

Em relação à CPC pré-PCR, a maioria dos pacientes desta amostra foi classificada com CPC 2 (53,9%), outros estudos nacionais também apresentaram maiores percentuais de pacientes com CPC 2 (50%²¹ e 96,7%¹⁹). O elevado quantitativo deste segundo estudo¹⁹ pode estar associado ao fato de o mesmo incluir apenas pacientes que tiveram alta após o evento.

A CPC dos pacientes deste estudo foi reavaliada no momento da alta hospitalar e em outros dois momentos, após seis meses e em um ano, e foi observada melhora da condição neurológica ao longo do tempo. Na alta hospitalar, a maioria dos pacientes apresentava CPC 2, enquanto que nos períodos seguintes os percentuais foram mais elevados para CPC 1. Resultados similares foram obtidos em outro estudo nacional, com melhora progressiva da condição neurológica nesses períodos²¹.

A associação das variáveis deste estudo com os sinais de alerta apresentados pelos pacientes mostrou que a ocorrência de sinais neurológicos se associou a maiores percentuais de retorno à circulação espontânea. Esses resultados podem ser relacionados ao estado de baixa perfusão cerebral que pode preceder a PCR, evidenciados por rebaixamento do nível de consciência, ocorrência de convulsões, alterações no movimento, na sensibilidade e na fala, comumente identificados pelos profissionais de saúde²².

A maioria dos pacientes com sinais de SCA apresentava CPC pré- parada 1 e 2, e como esperado o ritmo de PCR mais frequente foi a fibrilação ventricular. Os ritmos chocáveis são comuns nas primeiras horas após o início dos sintomas da SCA, e a RCP imediata de alta qualidade e a desfibrilação precoce associam-se à maior sobrevida e melhor resultado neurológico nesses indivíduos²².

A reperfusão coronariana nos pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de SCA pós-PCR é recomendada²². Os maiores percentuais de alta dos pacientes que apresentaram sinais de SCA neste estudo podem estar relacionados ao atendimento precoce e especializado prestado no hospital do estudo, que possui cardiologista no serviço de emergência e um setor de cardiologia intervencionista.

Nesta pesquisa, a presença de sinais de choque associou-se a pacientes com média de idade mais elevada e à maior mortalidade decorrente de doenças infecciosas. Por outro lado, os pacientes que não apresentavam sinais de choque apresentaram maior percentual de alta e de sobrevida nas primeiras 24 horas, seis meses e um ano após a PCR.

Os pacientes pós-PCR, na grande maioria das vezes, necessitam de cuidados críticos e prolongados e são submetidos a procedimentos invasivos, fatores que os tornam vulneráveis a infecções locais e sistêmicas. A elevada incidência de sepse é relatada na literatura mundial^23-25 e o crescente número de idosos e de pacientes com doenças crônicas são fatores, dentre outros, que podem contribuir para o aumento da mortalidade nessas situações²³. Um plano de cuidados pós-PCR tem potencial de melhorar a mortalidade precoce, ocasionada por instabilidade hemodinâmica e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, a morbidade e a mortalidade tardias, que resultam do dano neurológico persistente. Dessa forma, essas medidas devem ser incentivadas e difundidas²⁶.

Dentre as limitações deste estudo, pode-se destacar o fato dos dados serem secundários, obtidos dos prontuários dos pacientes, que, por vezes, não são registrados em sua completude. Além disso, apesar do local do estudo ser um hospital universitário de alta complexidade, possui recursos limitados, o que pode ter influenciado os achados.

Este estudo é de extrema relevância para a prática, pois os sinais de alerta pré-PCR são comuns e podem se manifestar por alterações dos sinais vitais e ocorrência de sinais e sintomas. É cuidado fundamental da equipe de enfermagem a verificação periódica e de acordo com as necessidades do paciente, dos sinais vitais, e por prestar assistência integral e ininterrupta pode identificar precocemente sinais e sintomas que precedem o colapso cardiocirculatório.

Conclusão

Neste estudo, identificou-se como sinais de alerta os sinais de choque, neurológicos, mal-estar e SCA. As alterações nos SSVV mais prevalentes foram na FC, FR e Sat O₂. Pacientes com PAS severamente anormal não receberam alta e aqueles com frequência respiratória anormal não sobreviveram em seis meses após a PCR.

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  Apoio financeiro do Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processo nº 2016/17829-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019

Histórico

• Recebido
  21 Maio 2018
• Aceito
  13 Ago 2018