Utilização da espessura do músculo adutor do polegar em pacientes hospitalizados ou em acompanhamento ambulatorial: uma revisão sistemática

RESUMO

Objetivo:

analisar a utilização da Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP) como parâmetro antropométrico e indicador prognóstico em pacientes hospitalizados ou em acompanhamento ambulatorial.

Método:

revisão sistemática realizada nas bases de dados Web of Science, SCOPUS e Lilacs.

Resultados:

foram avaliados 23 estudos, desenvolvidos em pacientes críticos, cirúrgicos, oncológicos, nefropatas e hepatopatas, e coletados os dados de referência bibliográfica, local do estudo, objetivos, número de pacientes, faixa etária, metodologia, principais resultados e conclusão. A EMAP mostrou-se um bom parâmetro antropométrico para avaliação do estado nutricional em pacientes críticos sem edema, cirúrgicos, oncológicos e nefropatas, porém apresentou fraco desempenho no diagnóstico de desnutrição em hepatopatas. Além disso, demonstrou ser bom indicador prognóstico para mortalidade em pacientes críticos, nefropatas e oncológicos, e também bom preditor de hospitalização em nefropatas. Revelou associação com complicações neurológicas na Encefalopatia Hepática (EH) em hepatopatas, porém não previu complicações no pós-operatório em pacientes cirúrgicos.

Conclusão:

a EMAP foi considerada bom parâmetro antropométrico na maioria das condições clínicas, exceto em pacientes hepatopatas, bom indicador prognóstico para mortalidade em pacientes críticos, oncológicos e nefropatas, e preditor de complicações neurológicas na EH. É necessária maior investigação prognóstica, padronização dos pontos de cortes e avaliação da sensibilidade e especificidade.

Descritores:
Avaliação Nutricional; Antropometria; Prognóstico; Desnutrição; Ambulatório Hospitalar

ABSTRACT

Objective:

to analyze the use of the Adductor Pollicis Muscle Thickness (APMT) as an anthropometric parameter and prognostic indicator in hospitalized or ambulatory patients.

Method:

systematic review carried out the Web of Science, SCOPUS and Lilacs databases.

Results:

Twenty-three studies were performed on critical, surgical, oncological, nephropathic and hepatopathic patients, collecting data on bibliographic reference, study site, objectives, number of patients, age group, methodology, main results and conclusion. APMT proved to be a good anthropometric parameter for evaluation of nutritional status in critical patients without edema, and surgical, oncological and nephropathic patients, but presented poor performance for diagnosis of malnutrition in hepatopathic patients. It was a good prognostic indicator for mortality in critical, nephropathic and oncological patients, and also a good predictor of hospitalization in nephropathic patients. There was an association with neurological complications in Hepatic Encephalopathy (HE) in the case of hepatophatic patients, but it was not a predictor of postoperative complications in surgical patients.

Conclusion:

APTM was considered a good anthropometric parameter in most clinical conditions, except in patients with liver disease and a good prognostic indicator for mortality in critical, oncological and nephropathic patients, and a predictor of neurological complications in HE. Further prognostic investigation, standardization of cutoff points and evaluation of sensitivity and specificity are required.

Descriptors:
Hospitalization; Nutritional Assessment; Anthropometry; Prognosis; Malnutrition; Ambulatorio en Hospital

RESUMEN

Objetivo:

analizar la utilización de la Espesura del Músculo Aductor del Pulgar (EMAP) como parámetro antropométrico e indicador pronóstico en pacientes hospitalizados o en acompañamiento ambulatorio.

Método:

revisión sistemática realizada en las bases de datos Web of Science, SCOPUS y Lilacs.

Resultados:

Fueron evaluados 23 estudios desarrollados en pacientes críticos, quirúrgicos, oncológicos, nefropatías y hepatopatías, y recolectados los datos de referencia bibliográfica, local del estudio, objetivos, número de pacientes, grupo de edad, metodología, principales resultados y conclusión. La EMAP mostró ser un buen parámetro antropométrico para evaluación del estado nutricional en pacientes críticos sin edema, quirúrgicos, oncológicos y con nefropatías, sin embargo presentó poco desempeño en el diagnóstico de desnutrición en hepatopatías. Demostró ser buen indicador pronóstico para mortalidad en pacientes críticos, con nefropatías y oncológicos, y también buen predictor de hospitalización en nefropatías. Reveló asociación con complicaciones neurológicas en la Encefalopatía Hepática (EH) en hepatopatías, sin embargo no previó complicaciones en el pos-operatorio en pacientes quirúrgicos.

Conclusión:

la EMAP fue considerada un buen parámetro antropométrico en la mayoría de las condiciones clínicas, excepto en pacientes con hepatopatías y buen indicador pronóstico para mortalidad en pacientes críticos, oncológicos y con nefropatías, y predictor de complicaciones neurológicas en la EH. Es necesaria mayor investigación pronóstico, estandarización de los puntos de cortes y evaluación de la sensibilidad y especificidad.

Descriptores:
Evaluación Nutricional; Antropometría; Pronóstico; Desnutrición; Ambulatorio Hospitalario

Introdução

Diante da limitação do uso de equipamentos sofisticados para a análise da composição corporal na prática clínica, devido aos custos elevados e à experiência com tais procedimentos, ainda são utilizados parâmetros antropométricos e laboratoriais na avaliação nutricional de pacientes hospitalizados¹. Desse modo, existe a necessidade de um novo método de avaliação dentro do ambiente hospitalar, que seja simples, relativamente não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade preservada².

Nessa conjuntura, no ano de 2004 surgiu uma nova técnica de avaliação do compartimento muscular, denominada Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP), utilizada para diagnosticar a perda muscular e consequentemente, a desnutrição^3-4. A incidência da desnutrição encontra-se entre 20% e 69% em pacientes hospitalizados, sendo maior nos casos críticos e de condição nutricional^4-5) que leva a aumento da fadiga muscular, perda da força de contração e da taxa de relaxamento do músculo adutor do polegar (MAP)^1-2.

A oposição do polegar é uma ação que está presente em várias atividades diárias realizadas pelo homem. Assim, a condição trófica do MAP pode retratar a rotina de um indivíduo, pois esse músculo também é consumido durante o catabolismo e definha quando em desuso¹. Ele é capaz de revelar alterações da composição muscular do corpo inteiro, de modo que pode também indicar mudanças precoces referentes tanto à desnutrição quanto à recuperação do estado nutricional^2,4.

A técnica de medição do MAP, desenvolvida e publicada em 2004, foi descrita da seguinte forma: o indivíduo deve estar sentado, com a mão direita (MDI) sobre o joelho, e o cotovelo flexionado em um ângulo de 90°, por cima do membro inferior homolateral. O adipômetro indicado pelos pesquisadores é o Lange®, que deve ser utilizado com uma pressão contínua de 10g/mm². O avaliador pinçará o músculo adutor localizado no vértice do triângulo imaginário formado entre a extensão do polegar e o dedo indicador. Assim, a ação deve ser realizada em triplicata, considerando o valor médio do MAP, de modo que os valores de referência determinados pelo autor classifiquem o grau de perda muscular em indivíduos saudáveis¹.

A precisão e a confiabilidade das medidas antropométricas são influenciadas por muitas variáveis, tais como: equipamentos, habilidade técnica, cooperação do indivíduo e variedade de padrões de referência². No entanto, essa nova técnica possui inúmeras vantagens, pois o MAP é um músculo praticamente desprovido de tecido adiposo, plano, com ponto anatômico bem definido, sendo o único que permite uma medida direta de sua espessura, dispensa cálculos, além de propiciar uma mensuração rápida, simples, não invasiva, de baixo custo, reproduzível com facilidade por outros pesquisadores tanto em pacientes deambulantes quanto em acamados^1-2,4-5. Assim, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática sobre a utilização da EMAP como parâmetro antropométrico e indicador prognóstico em pacientes hospitalizados ou em acompanhamento ambulatorial, quando comparada a outros métodos de avaliação do estado nutricional.

Métodos

Para orientar a seleção dos descritores e a formulação da pergunta da revisão sistemática foi utilizada a seguinte estratégia: o grupo de pacientes definido como “P” incluiu hospitalizados e aqueles em acompanhamento ambulatorial; a intervenção “I” consistiu na aplicação da EMAP; os métodos de comparação “C” foram antropométricos e prognósticos; e o desfecho esperado “O” foi uma boa correlação entre as variáveis avaliadas. Desse modo, a pergunta norteadora da pesquisa se resume em: “A EMAP é um bom método antropométrico e indicador prognóstico, em comparação com outros métodos utilizados na avaliação do estado nutricional em pacientes hospitalizados ou em acompanhamento ambulatorial?”. Feito isso, definiram-se para a busca dos artigos científicos os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Hospitalização” OR “Avaliação nutricional” OR “Antropometria” OR “Prognóstico” OR “Desnutrição” OR “Ambulatório Hospitalar” combinados com o termo “Músculo adutor do polegar”, o qual não está indexado nos DeCS, e seus equivalente em inglês e espanhol “Hospitalization”, “Hospitalización”, “Nutritional Assessment”, “Evaluación nutricional”, “Anthropometry”, “Antropometría”, “Prognosis”, “Pronosis” “Malnutrition”, “Desnutrición”, “Servicio Ambulatorio en Hospital”; “Hospital Outpatient Clinics”, “Adductor pollicis muscle” e “Músculo aductor del pulgar”.

As bases de dados eletrônicas utilizadas para a busca dos artigos componentes da revisão sistemática da literatura científica foram Web of Science (Thomsons Reuters), plataforma Scopus e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). A pesquisa e a seleção dos artigos foram realizadas por uma das autoras. Inicialmente, excluíram-se apenas os resultados repetidos e, a seguir, os critérios de elegibilidade definiram o processo de seleção, iniciado com a inclusão de estudos que aplicaram o método de avaliação da EMAP nos pacientes hospitalizados ou em acompanhamento ambulatorial. Após essa etapa, fez-se a leitura inicial dos títulos e resumos, a partir da qual foram selecionados textos que incluíam as condições clínicas para estudo apresentadas em mais de um artigo (pacientes críticos, cirúrgicos, oncológicos, nefropatas e hepatopatas), sendo excluídos os artigos com pacientes saudáveis, idosos institucionalizados, hospitalizados sem especificações patológicas e pacientes com patologias apresentadas em apenas um artigo.

Procedeu-se a uma leitura minuciosa dos estudos selecionados e ao levantamento das seguintes informações: referência bibliográfica, local do estudo, objetivos, número de pacientes avaliados, faixa etária, metodologia, principais resultados e conclusão. Tais dados foram organizados de acordo com as condições clínicas supracitadas e, posteriormente, discutidos com base nas demais considerações importantes relatadas nas pesquisas. Os textos completos dos artigos cujas buscas apresentaram apenas resumo e título foram solicitados à biblioteca da Universidade Federal da Grande Dourados; excluíram-se os textos não encontrados, devido à inacessibilidade aos resultados estatísticos. O último processo de seleção descartou os estudos completos pelas seguintes razões: resultados insuficientes e falta de comparação entre variáveis antropométricas e índices prognósticos.

As variáveis antropométricas consideradas para comparação foram índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), área total do braço (ATB), área muscular do braço (AMB), circunferência da panturrilha (CP), prega cutânea tricipital (PCT), percentual de perda de peso, força de preensão manual (FPM), bioimpedância elétrica (BIA) [resistência, reactância, percentual de massa celular e ângulo de fase (AF)] e Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). As variáveis consideradas com valor prognóstico para comparação foram Avaliação Subjetiva Global (ASG), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), escore prognóstico de Glasgow, tempo de internação, dias de ventilação mecânica, mortalidade, complicações no pós-operatório (PO), risco de hospitalização, gravidade da doença, albumina sérica, creatinina sérica e hemoglobina.

Resultados

Pesquisaram-se inicialmente 229 artigos, dos quais 165 estavam repetidos e 64 foram acessados. Após a primeira seleção pelo critério descrito na metodologia, restaram 36 artigos. A segunda seleção (leitura dos títulos, resumos e escolha dos artigos de interesse para pesquisa) apurou 25 artigos, e a última etapa resultou em 23 artigos, sendo treze procedentes do Web of Science, seis da plataforma Scopus e quatro do Lilacs. Os estudos incluídos na pesquisa foram divididos em cinco grupos de acordo com as seguintes condições clínicas: pacientes críticos (N=quatro), cirúrgicos (N=oito), hepatopatas (N=cinco), oncológicos (N=três) e nefropatas (N=três). As etapas de seleção dos estudos descritas estão dispostas na Figura 1.

Figura 1
Etapas de seleção dos artigos

Neste ponto, serão descritos os principais resultados encontrados nos trabalhos desenvolvidos com pacientes críticos e que avaliaram a EMAP em ambas as mãos.

O primeiro estudo, realizado em Cuiabá (MS) no ano de 2012, verificou que a EMAP anormal (abaixo dos valores encontrados por outros pesquisadores) foi associada a uma maior mortalidade (p= 0.03) e se relacionou significativamente com os resultados da ASG para desnutrição severa (p<0.001). Apenas os pacientes sem edema apresentaram associação significativa da medida da EMAP com o tempo de hospitalização [EMAP da MDI sem edema (β= - 0.32, p= 0.03) e da mão esquerda sem edema (β= - 0.36, p=0.02)]; observou-se, ainda, que os pacientes com valores de EMAP anormais permaneceram cerca de cinco dias a mais na unidade de terapia intensiva (UTI). Não houve correlação entre a EMAP e o número de dias de ventilação mecânica. Os valores encontrados foram elevados, em comparação com outros estudos, sendo maiores na MDI, fato que o autor supõe ser devido à presença de edema nas mãos⁴.

Em 2015, pesquisa realizada em Porto Alegre (RS) verificou acuidade da EMAP pela avaliação da curva de Receiver Operating Characteristics (ROC) com a ASG (área sob a curva relativa à MDI de 0.82 e intervalo de confiança de 95% de 0.73 a 0.91). O estudo também relacionou os valores das medidas inferiores a 6,5 cm com maior risco nutricional da ASG (moderadamente e gravemente desnutrido). A EMAP de ambas as mãos foi correlacionada ao IMC (p<0.05 e r=0.45) e à CP (p<0.05 e r=0.58), mas não ao tempo de internação (p=0.411) e à mortalidade (p=0.519). A população estudada era composta por 73,5% de idosos, o que explica os baixos valores encontrados³.

Estudo realizado na Ásia em 2015 observou diferença significativa das medidas da EMAP entre raças e gêneros (p<0.05). Não foi identificada correlação expressiva com mortalidade em 28 dias, desfecho hospitalar e tempo de permanência na UTI (p>0.05). No entanto, constatou-se ligação significativa e moderada com a CB e o IMC (p<0.05), e os valores da EMAP foram maiores quando comparados a outros estudos brasileiros².

Pesquisa realizada no Irã encontrou forte vínculo entre a EMAP de ambas as mãos e todas as variáveis antropométricas avaliadas PCT, CB, CMB, ATB e AMB (p<0.0001), bem como com a albumina sérica (r=0.61, p=0.001). A medida da mão dominante (MD) apresentou correlação positiva com o tempo de permanência na UTI (r=−0.4, p<0.001) e a maior ligação com a mortalidade (odds ratio 3.8; intervalo de confiança de 95%, 1.2 a 5.2; p<0.01). Também identificou-se correlação significativa entre a EMAP dominante e a pontuação do SOFA para falência de órgãos (r= −0.86, p<0.001)⁵.

Outros estudos avaliaram pacientes cirúrgicos. Três deles foram realizados com indivíduos submetidos a cirurgias do trato gastrointestinal (TGI), e os demais, com convalescentes de grandes cirurgias e procedimentos eletivos.

Em pesquisa realizada no Rio de Janeiro (RJ) no ano de 2005, a EMAP apresentou correlação significativa com complicações sépticas no PO em pacientes que apresentavam valores de EMAP menores que 6,5 mm (p=0.007), tempo de ventilação mecânica (p=0.000), tempo de internação no Centro de Tratamento e Terapia Intensiva (CTI) (p=0.026) e tendência significativa para internação hospitalar (p=0,053). No entanto, não foi constatada associação expressiva com complicações não sépticas no PO (curva de ROC com área de 0.562 e p=0.305) e mortalidade (curva ROC com área de 0,641 e p=0,217)⁶.

Na pesquisa realizada em Cuiabá (MT) no ano de 2009, a EMAP mostrou relevante ligação (p<0.05) com todas as variáveis antropométricas avaliadas (IMC, CMB, CB, PCT e percentual de perda de peso) e boa correlação com os valores da ASG (p<0.05), considerada padrão-ouro. Além disso, apresentou boa sensibilidade (72,37% para EMAP da MD e 77,33% para a da MND) e 100% de especificidade em ambas as mãos. O ponto de corte para desnutrição foi determinado pela curva de ROC, sendo considerados 13,4 mm para a MD e 13,1 mm para a MND. Em estudo posterior, desenvolvido em 2011, os mesmos autores verificaram associação da EMAP com FPM (MD p<0.001; MND p<0.001) e mortalidade (p<0.05), porém, não houve associação significativa com tempo de hospitalização e complicações no PO (dados não revelados)^7-8.

Em estudo mais recente (2014), realizado na mesma cidade, a EMAP não apresentou boa associação com o percentual de perda de peso (p=0.113), a CMB (p=0.806) e AMBc (p=0,770), porém se correlacionou significativamente com a CB (p=0.003), a PCT (p=0.000) e o IMC (p=0.000). Ademais, revelou ligação com as variáveis de gênero e idade, uma vez que houve alta prevalência de desnutrição em mulheres e idosos. Os valores encontrados na MD foram maiores, sugerindo atrofia mais rápida dessa musculatura diante da inatividade consequente à desnutrição⁹.

Estudo realizado em Pelotas (RS), publicado em 2015, identificou associação e tendência linear significativa entre os valores de EMAP e as categorias da ASG (p<0.001). Também encontrou forte correspondência entre os resultados da EMAP para depleção de massa muscular e de ASG para desnutrição (p <0.001). Nesse estudo, a EMAP apresentou baixa sensibilidade (MD 34.9% e MND 37.7%) e alta especificidade (maior que 90%) para predição de desnutrição¹⁰.

De acordo com os resultados de pesquisa realizada em Vitória (ES) em 2016 a EMAP apresentou correlação com o IMC, CMB, AMBc, CP (p<0.01) e a ASG (p=0,026), sendo a CMB (p=0,036) a variável que mais influenciou nos valores de EMAP¹¹. Em pesquisa realizada na cidade de Salvador (BA), no ano de 2016, a EMAP não apresentou diferença significativa em ambas as mãos com presença de complicações no PO (MD p=0,217 e MND p=0,148). No entanto, o estudo mostrou associação significativa entre a EMAP da MND com complicações infecciosas, especificamente (P=0.030)¹². Em outro estudo, realizado no mesmo ano em Recife (PE), a EMAP foi comparada ao método padrão-ouro ASG, porém não apresentou associação significativa (MD p=0.513 e MND p=0.842)¹³.

Os dados referentes a objetivos, número de pacientes e faixa etária, avaliações objetivas e subjetivas utilizadas para comparação com a EMAP e conclusão dos estudos realizados em pacientes cirúrgicos estão descritos na Figura 3.

Figura 2
Características dos estudos realizados em pacientes críticos

Figura 3
Características dos estudos realizados nos pacientes cirúrgicos

Outros estudos foram realizados com pacientes oncológicos e nefropatas, sendo o primeiro deles desenvolvido em 2012, na cidade de Porto Alegre (RS), com pacientes oncológicos. Os valores da EMAP encontrados nesse estudo se associaram com a mortalidade (p<0.001), entretanto, não houve correlação com o tempo de internação (MD p=0.42 e MND p=0.43)¹⁴. Duas pesquisas realizadas em Belo Horizonte (MG) no ano de 2013 encontraram o mesmo resultado quanto à EMAP, a qual apresentou diferença significativa entre as medidas de pacientes nutridos e desnutridos (p<0.05), porém revelou baixa concordância com a ASG (ƙ<0.20). Somente um estudo não apresentou associação com o escore prognóstico de Glasgow (p>0.05)^15-16.

O próximo grupo engloba pacientes nefropatas portadores de doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico, conforme será descrito. O estudo realizado em Fortaleza (CE), no ano de 2012, acompanhou pacientes por 12 meses e constatou diferença significativa e correlação positiva entre a EMAP e IMC (r=0.37; p0.0001), CB (r= 0.437; p<0.0001), CMB (r=0.494; p<0.0001), AMB (r=0.449; p<0.0001), percentual de adequação de peso (r=0.355; p=0.000), creatinina (r=0.230; p=0.006), albumina (r=0.207; p=0.013), percentual de massa celular corporal (r=0.293; p=0.000) e AF (r=0.402; p<0.0001), e correlação negativa com a resistência medida pela BIA (r=20.403; p<0.0001). No entanto, não foi encontrada associação relevante com idade, tempo de diálise, PCT, hemoglobina e reactância. O maior risco de hospitalização em seis meses e mortalidade foi vinculado a valores mais baixos da EMAP¹⁷. Estudo realizado em São Paulo (SP), no ano de 2013, demonstrou que a EMAP se correlaciona positivamente a FPM (p<0.05), albumina sérica (p=0.07), percentual de massa celular corporal (p<0.05), reactância (p<0.05) e AF (p<0.05). No entanto, não foi constatada correlação com a creatinina sérica (p=0.08), ASG (p-=0.55) nem com as medidas antropométricas IMC (p=0.64), CB (p=0.62), CMB (p=0.70) e AMB (p=0.89)¹⁸. Em 2014, um estudo realizado em hospital de referência no Rio Grande do Sul associou a EMAP ao IMC (p=0.001). Verificou-se que os valores mais altos prevaleceram nos indivíduos comexcesso de peso, e os valores mais baixos, naqueles com baixo peso¹⁹. Objetivos, número de pacientes e faixa etária, avaliações objetivas e subjetivas usadas para comparação com a EMAP e conclusão dos trabalhos com pacientes oncológicos e nefropatas estão descritos na Figura 4.

Figura 4
Características dos estudos realizados nos pacientes oncológicos e nefropatas

O último grupo de estudos descritos, cuja maioria foi ambulatorial e conduzida na cidade de Porto Alegre, teve como foco pacientes hepatopatas. O primeiro estudo, publicado em 2012 com pacientes cirróticos ambulatoriais, encontrou um reduzido percentual de desnutrição (14,3%), segundo a medida da EMAP, quando comparado aos métodos de FPM, PCT, CB e CMB. A EMAP não foi associada à gravidade da doença e apresentou fraca concordância com os métodos de FPM [índice Kappa (ƙ)=0.12] e ASG (ƙ=0.25)²⁰. Em outro estudo, a EMAP se vinculou significativamente apenas com a gravidade da doença (p<0.05), mas também apresentou baixa prevalência de desnutrição, fraca associação com a ASG (ƙ=0.222) e nenhuma relação com o diagnóstico de desnutrição e ingestão dietética inadequada²¹.

Dois estudos realizados em 2015 e 2016 em pacientes com hepatite C não cirróticos e pacientes no pré e pós-transplante hepático, respectivamente, não identificaram nenhum indivíduo com desnutrição, portanto, a EMAP apresentou fraco desempenho^22-23.

No ano de 2016, uma pesquisa realizada na cidade de Botucatu (SP) em pacientes cirróticos com encefalopatia hepática (EH) relacionou a EMAP com a gravidade da doença, de modo que a redução de 1 mm da medida foi associada ao aumento de 30,7% no grau da EH (p=0.0177). Os valores mais baixos estavam relacionados a um menor estado mental, pois medidas inferiores ao ponto de corte (6,5mm) foram associadas aos graus I e II da EH (p=0.013)²⁴.

Os dados referentes a objetivos, número de pacientes e faixa etária, avaliações objetivas e subjetivas utilizadas para comparação com a EMAP, bem como a conclusão dos trabalhos realizados em pacientes hepatopatas estão descritos na Figura 5.

Figura 5
Características dos estudos realizados nos pacientes hepatopatas

Discussão

A EMAP mostrou-se um bom parâmetro antropométrico em pacientes críticos sem edema^3-5, o que pode ser justificado pela maior expressão das circunstâncias críticas e agudas na UTI, depleção proteica e perda muscular causadas tanto pela diminuição das atividades diárias quanto pelo estado hipercatabólico desses pacientes²⁵. A EMAP também foi considerada bom indicador prognóstico quanto à mortalidade nesse grupo^4-5, eficiente até mesmo em pacientes com edema nas mãos, conforme um dos estudos⁴; porém, não foi julgada como bom prognóstico para o tempo de UTI^2-4. Talvez isso possa ser explicado pelo fato de a EMAP avaliar a massa magra e sua preservação ser um indicativo de boa evolução em tais pacientes, uma vez que a desnutrição contribui para o aumento da mortalidade²⁵. Não foi relatada justificativa quanto à EMAP ser um bom indicador para o tempo de UTI, mas acredita-se que outras condições clínicas sejam mais determinantes para a permanência hospitalar.

As limitações encontradas nos estudos selecionados para esta revisão foram a interdição da área do músculo adutor do polegar e, principalmente, a presença de edema que diminui a exatidão da medida da EMAP e, portanto, corroborou na exclusão de muitos pacientes, comprometendo a aplicação dessa medida. Assim, os pesquisadores sugerem que a prática seja avaliada com cuidado e aplicada antes do surgimento do edema. Para eles, o ideal é efetuar a medida no primeiro dia de internação na UTI e analisá-la em conjunto com os demais métodos antropométricos e ASG^2,5, pois a combinação de várias ferramentas pode ser mais eficiente para detectar anormalidade na composição corporal dos pacientes³.

No grupo de indivíduos submetidos a cirurgias, a EMAP também se mostrou um bom método para avaliação nutricional e diagnóstico de desnutrição, no entanto, não foi considerada um bom fator prognóstico para prevalência de complicações no PO. A desnutrição nesses pacientes está associada ao estresse cirúrgico, pois o procedimento promove a liberação de hormônios catabólicos que causam degradação de proteínas musculares, processo que se agrava de acordo com o déficit nutricional do paciente⁹. Assim, a detecção da desnutrição pode ser feita pela boa especificidade da EMAP, verificada nos estudos analisados, pois essa característica indica baixa taxa de resultados falso-positivos^7,10. Além da correlação da EMAP com outros métodos antropométricos, justifica-se por serem medidas de mesma natureza⁷. Quanto à não associação com complicações no PO, supõe-se que se deve à variação dessa condição de acordo com a gravidade da doença de base e estado nutricional prévio à cirurgia.

Na avaliação de pacientes oncológicos a EMAP foi considerada um bom parâmetro para classificação do estado nutricional, porém apresentou baixa associação com a ASG^15-16. Esse achado foi fundamentado no fato de a ASG detectar precocemente as alterações funcionais e a EMAP detectar mais tardiamente desnutrição e alterações da composição corporal^15-16. Somente um estudo avaliou a EMAP como indicador prognóstico e constatou que essa medida pode ser um bom parâmetro de mortalidade, o que se justifica por seu alto poder discriminativo¹⁴.

Com relação aos pacientes nefropatas, a EMAP também foi considerada um bom método de avaliação nutricional, quando comparada aos parâmetros antropométricos^17,19, e um bom preditor de hospitalização e mortalidade no único estudo que avaliou sua indicação prognóstica¹⁷, porém o número de pesquisas com esse grupo ainda é restrito^17-18. Tal desfecho se fundamenta na característica do portador de DRC, que possui reduzida ingestão alimentar e acidose metabólica combinada à uremia, fatores que levam ao catabolismo proteico¹⁹, o qual, quanto mais aliado à inatividade física, mais agrava a doença¹⁷, além de que a desnutrição já é, por si, um fator de risco de morte para pacientes em hemodiálise¹⁷.

No entanto, os estudos que avaliaram pacientes hepatopatas revelaram fraco desempenho da EMAP no diagnóstico de desnutrição; somente um mostrou associação com complicações neurológicas na EH. Dois estudos divergiram quanto à relação com a gravidade da doença. A não associação da EMAP com a desnutrição pode ser esclarecida pela retenção de líquidos²⁴, baixa sensibilidade demonstrada pelo método²³ e alteração anatômica do músculo, que ocorre posteriormente à funcional²¹.

Foi observada associação da EMAP com complicações e gravidade da EH, o que se justifica pelo fato de pacientes cirróticos apresentarem depleção acentuada do músculo do braço²⁴. O estudo que não relacionou a EMAP com a gravidade da doença se justificou pelo baixo número de pacientes em estágio grave de EH²⁰.

A ASG aparece em quase metade dos estudos na comparação com os resultados da EMAP, pois é determinada como padrão-ouro pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) para avaliação de pacientes hospitalizados, sendo, por isso, muito utilizada na validação de novos métodos^8,25. A ASG avalia o estado nutricional como um todo, englobando dados antropométricos, clínicos, físicos, metabólicos e dietéticos, identificando a suspeita de ou desnutrição implantada, antes das mudanças na composição corporal. Desse modo, apresenta a melhor capacidade de predição de complicações, no entanto, sua eficácia depende da habilidade do avaliador para detectar mudanças nutricionais significativas. Com isso, surgiu a necessidade de estudar novos métodos mais simples e menos invasivos, para agilizar o processo de triagem nutricional^10-11,15,25.

Dos dez estudos que comparam a ASG com a EMAP, sete encontraram associação positiva entre elas, e apenas três, não. Nos grupos em que essas variáveis apresentaram correlação estão os pacientes cirúrgicos^7,10-11, críticos^3,4 e oncológicos^15-16, e os que não apresentaram incluíam pacientes cirúrgicos¹³, renais¹⁸ e hepatopatas²⁰.

Estudos com indivíduos saudáveis foram excluídos desta revisão, pois tinham como objetivo estabelecer valores de referência para tal população^26-27, da mesma forma que a pesquisa com idosos institucionalizados analisou seu perfil nutricional, sem avaliar a eficácia da EMAP comparada a outras medidas. É importante ressaltar que, nesse último grupo, todos os pacientes apresentaram valores dentro da faixa de normalidade para pessoas saudáveis e, portanto, são necessários mais estudos para níveis de comparação²⁸.

A maior limitação verificada nesta revisão quanto à avaliação da medida da EMAP foi à ausência de padrões de referência para as diferentes condições clínicas, de acordo com gênero e faixa etária, pois os valores referidos nos estudos muitas vezes são da população sadia ou definidos a partir de um único ponto de corte, podendo subestimar a desnutrição em adultos e homens, e superestimá-la em idosos e mulheres⁸. Outra limitação encontrada na literatura foi o uso de diferentes adipômetros e a própria padronização da técnica, o que, além da variabilidade entre os avaliadores, pode ter levado a valores de EMAP muito diferentes^2,11.

Apesar de ser possível observar, nos estudos, as médias mínima e máxima da EMAP (mm) - respectivamente, 7,03±2,71 (ME) e 20,4±6 (MDI) em pacientes críticos^2-5; 12,0±3,6 (MND) e 12,9 ±3,5 (MD) em oncológicos¹⁴; 10±4,5 (AM) e 11,9±3,07 (AM) em nefropatas^17-19; 9,54±2,5 (AM) e 16,98±2,80 (MD) em pacientes cirúrgicos^6-7,12-13; e 16,6±3,5 e mediana de 7,1 em hepatopatas^22,24) -, esses dados são referentes a apenas 14 estudos que disponibilizaram tais valores. Todavia, é interessante destacar que os menores valores de EMAP foram encontrados em estudo com pacientes críticos (7,03±2,71 na mão esquerda)³ e hepatopatas (mediana de 7,1 mm em ambas as mãos)²⁴.

Desse modo, verifica-se a necessidade de determinar pontos de corte específicos para patologias ou grupos de indivíduos e tomar cuidado na interpretação dos resultados. Também importa realmente avaliar a sensibilidade e a especificidade da EMAP, sendo que a primeira consiste em um teste que mede a probabilidade de o resultado ser positivo, enquanto a segunda analisa as chances de o mesmo resultado ser negativo²⁹.

Conclusão

A EMAP foi considerada um bom parâmetro antropométrico na grande maioria das condições clínicas avaliadas, exceto em pacientes hepatopatas, e apresentou baixa sensibilidade e alta especificidade. Também foi apontada como bom indicador prognóstico para mortalidade em pacientes críticos, oncológicos e renais, e como preditor de complicações neurológicas na encefalopatia hepática. No entanto, é necessário maior investigação de sua capacidade prognóstica em outros estados clínicos, padronização dos pontos de corte para referência na classificação da medida e avaliação da sensibilidade e especificidade.

Agradecimentos

Às professoras Rita de Cassia Bertolo Martins e Verônica Gronau Luz da Universidade Federal da Grande Dourados, Faculdade de Ciências da Saúde, Curso de Nutrição pelas sugestões para aprimoramento do artigo após leitura da primeira versão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2017
• Aceito
  05 Set 2017