Diagnósticos de enfermagem em vítimas fatais decorrentes de trauma no cenário da emergência

Resumos

The objective of this study was to identify and analyze the nursing diagnoses that constitute risk factors for death in trauma victims in the first 6 hours post-event. This is a cross-sectional, descriptive and exploratory study using quantitative analysis. A total of 406 patients were evaluated over six months of data collection in a tertiary hospital in the municipality of São Paulo, according to an instrument created for this purpose. Of the total, 44 (10.7%) suffered death. Multivariate analysis indicated the nursing diagnoses ineffective respiratory pattern, impaired spontaneous ventilation, risk of bleeding and risk of ineffective gastrointestinal tissue perfusion as risk factors for death and ineffective airway clearance, impaired comfort, and acute pain as protective factors, data that can direct health teams for different interventionist actions faced with the complexity of the trauma.

Nursing Diagnosis; Emergency Medical Services; Nursing Records; Wounds and Injuries; Death

El objetivo de este estudio fue identificar y analizar diagnósticos de enfermería que constituyen factores de riesgo para muerte en víctimas de trauma en las primeras 6 horas después del evento. Se trata de un estudio transversal, descriptivo y exploratorio con análisis cuantitativo. Se evaluó 406 pacientes durante seis meses de recolección en un hospital terciario del Municipio de São Paulo, según instrumento creado para esa finalidad. Del total, 44 (10,7%) evolucionaron para muerte. El análisis multivariado apuntó los diagnósticos de enfermería: patrón respiratorio ineficaz, ventilación espontánea perjudicada, riesgo de sangramiento y riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, como factores de riesgo para muerte; la desobstrucción ineficaz de vías aéreas, confort perjudicado y dolor agudo como factores de protección, datos que pueden orientar a los equipos de salud para realizar acciones intervencionistas diferenciadas frente a la complejidad del trauma.

Diagnóstico de enfermería; Registros de Enfermería; Servicios Médicos de Emergencia; Heridas y Traumatismos; Muerte

ARTIGO ORIGINAL

Diagnósticos de enfermagem em vítimas fatais decorrentes de trauma no cenário da emergência¹

Ana Maria Calil Sallum^I; Jair Lício Ferreira dos Santos^II; Fernão Dias de Lima^III

^IEnfermeira, Pós Doutoranda Enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIFísico, Doutor em Saúde Pública, Professor Titular, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail : [e-mail]

^IIIAnalista de Sistemas, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Endereço para correspondência

RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar e analisar diagnósticos de enfermagem que constituem fatores de risco para óbito, em vítimas de trauma, nas primeiras 6 horas após o evento. Trata-se de estudo transversal, descritivo e exploratório, com análise quantitativa. Avaliaram-se 406 pacientes durante seis meses de coleta em um hospital terciário do município de São Paulo, segundo instrumento criado para essa finalidade. Do total, 44 (10,7%) evoluíram para óbito. Análise multivariada apontou os diagnósticos de enfermagem padrão respiratório ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, risco de sangramento e risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz como fatores de risco para óbito e desobstrução ineficaz de vias aéreas, conforto prejudicado e dor aguda como fatores de proteção, dados que podem direcionar as equipes de saúde para ações intervencionistas diferenciadas frente à complexidade do trauma.

Descritores: Diagnóstico de Enfermagem; Serviços Médicos de Emergência; Registros de Enfermagem; Ferimentos e Lesões; Morte.

Introdução

As causas externas representam grave problema de Saúde Pública em nosso país, há mais de quatro décadas, uma vez que são responsáveis por parte substancial de morbidade, mortalidade, incapacidades e sequelas, além de considerável custo socioeconômico⁽¹⁾.

Exemplo desses números refere-se aos acidentes de trânsito que, no ano 2007, foram de 383.371, com número de acidentados igual a 513.510, o que projeta, em média, 1.406 acidentes/dia e 1.369 vítimas/dia (1,30 vítima por acidente), significando 15,5% das hospitalizações por lesões, o que mostra o impacto desses ferimentos⁽²⁾.

O reconhecimento desse problema como a epidemia do século XX, levou especialistas na área de trauma a desenvolverem protocolos de atendimento a essas vítimas no cenário pré-hospitalar e intra-hospitalar e ao treinamento de milhares de profissionais que militam nessas áreas, com vista à diminuição da mortalidade e redução de sequelas⁽³⁾.

A padronização da assistência às vítimas de trauma vem sendo realizada pelas instituições de saúde, no Brasil, há mais de vinte anos. No entanto, a necessidade de individualizar a assistência é realidade vivenciada por todos os profissionais que participam desses atendimentos, devido às diferentes formas de apresentação, gravidade e complexidade dos mesmos e, nesse sentido, a utilização de diagnósticos de enfermagem parece caminho interessante e útil para a atuação no cenário da emergência⁽⁴⁾.

Na busca desse caminho e após extenso levantamento bibliográfico sobre o tema, identificou-se lacuna de conhecimento na área de diagnósticos de enfermagem relacionado a vítimas fatais, decorrentes de trauma, em nosso meio e no cenário internacional, o que parece paradoxo, visto a importância do enfermeiro nesses atendimentos.

Diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde, processos vitais reais ou potenciais^(5-6). Os diagnósticos de enfermagem proporcionam a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermagem é responsável, sobretudo junto a vitimas graves e de maior complexidade^(7-8).

Estudar as causas e as consequências de uma doença é essencial, a fim de estabelecer diagnóstico e contribuir para a adoção de medidas de prevenção, controle, assistência e educação⁽⁴⁾. Nesse sentido, conhecer a incidência dos diagnósticos de enfermagem nessas vítimas e aqueles mais frequentes em vítimas fatais mostra-se coerente com o perfil de morbimortalidade nacional, além de fornecer subsídios para a atuação com maior segurança e estímulo à pesquisa⁽⁵⁾.

Considerando a responsabilidade do enfermeiro junto aos pacientes graves e críticos, à complexidade do trauma, ao quadro epidemiológico brasileiro, à formulação de diagnósticos de enfermagem fundamentada na identificação de sinais e sintomas, à rapidez no raciocínio clínico e às especificidades do atendimento a essas vítimas, desenvolveu-se a atual investigação com o objetivo de identificar e analisar diagnósticos de enfermagem que se constituem fatores de risco para óbito em vítimas de trauma.

Método

Trata-se de estudo transversal e exploratório, com análise quantitativa.

A primeira etapa constituiu-se da construção e julgamento de instrumento de coleta de dados para o alcance do objetivo proposto. A partir de uma lista realizada pela pesquisadora e, posteriormente, julgada por 7 enfermeiras especialistas em diagnósticos de enfermagem e trauma, há mais de 15 anos, chegou-se à definição final de um instrumento com 43 diagnósticos de enfermagem e inúmeras características definidoras e fatores de risco, associados ao período de 6 horas após o trauma⁽⁹⁾.

A literatura referente aos diagnósticos de enfermagem, à validação de instrumentos de coleta de dados, à avaliação do paciente de trauma e avaliação do paciente crítico, em situação de emergência, definiu o modelo (construção) do instrumento de coleta^(10-13). Utilizou-se a NANDA2009-11 como guia para a seleção de diagnósticos⁽⁵⁾.

Após essa etapa, o instrumento de coleta de dados foi aplicado em vítimas de causas externas que se encontravam nas primeiras seis horas após o evento, com idade superior ou igual a 18 anos, atendidas no hospital de coleta (terciário, no município de São Paulo), durante seis meses, compreendidos entre 1º de dezembro de 2009 e 31 de maio de 2010. A definição no horário do evento foi dada pelos serviços pré-hospitalar/polícia militar/familiares/amigos ou o próprio paciente (em casos de escala de coma de Glasgow=15). Em caso de dúvida, o paciente foi excluído do estudo.

Estabeleceu-se escala de plantões que permitisse coleta aleatória, no período da manhã (7-13h), tarde (13-19h) e noite (19-7h), seguida de uma folga, sucessivamente, durante todo o período de coleta.

Essa coleta teve início após a autorização pelo Comitê de Ética do hospital do estudo, sob Protocolo nº0843/09. Os pacientes e/ou familiares foram consultados sobre a anuência para participação no estudo e uma cópia do termo de responsabilidade livre e esclarecido permaneceu com os mesmos.

Após a coleta de dados, 20% da amostra foi validada por uma especialista em diagnósticos de enfermagem, obtendo 98% de concordância com os dados coletados pela pesquisadora.

Todas as variáveis independentes (diagnósticos de enfermagem) são do tipo dicotômico, com as categorias 0=sim 1=não, significando ter o paciente recebido determinado diagnóstico, ou não. A variável dependente óbito é igualmente binomial, com 0 indicando a não ocorrência e 1 a ocorrência do evento óbito.

O número de eventos por variável está próximo do valor 10, proposto por alguns estudiosos⁽¹⁴⁾. No entanto, procedeu-se à seleção de variáveis com o objetivo de evitar ou diminuir os possíveis efeitos de colinearidade.

Para tanto, foi realizado o cálculo do fator de inflação da variância (VIF), e seguiu-se a recomendação usual de não se ter uma média dos VIFs maior do que 5^(14-15). Adicionalmente, estudaram-se as correlações das variáveis com VIF>5 para substituí-las por alguma de suas possíveis combinações. Para as correlações utilizou-se o coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman e seu respectivo teste^(14-15).

Selecionadas as variáveis, procedeu-se à hierarquização de sua importância relativa, por meio da análise multivariada, com uma regressão logística⁽¹⁵⁾. O modelo adotado foi o de regressão por passos por retroeliminação. O modelo se inicia com a presença de todas as variáveis, e, em cada passo, é eliminada a variável cuja contribuição não apresenta alteração significativa no nível p fixado. Como o conjunto de diagnóstico pode apresentar correlações entre alguns deles, e como pode haver interesse em mantê-los no modelo por motivos clínicos, optou-se por um valor de p de 0,20.

No resultado final, são consideradas significantes aquelas variáveis cujos odds ratio têm valor de p inferior a 5%.

Resultados

Segundo os critérios estabelecidos, após 6 meses de coleta, obteve-se o total de 406 vítimas de trauma. Dessas, 44 (10,7%) evoluíram para óbito.

A Tabela 1 mostra todos os DEs considerados. Observa-se que os primeiros 12 diagnósticos de enfermagem listados ocorreram para mais de 50,0% da população que evoluiu para óbito.

Seleção das variáveis

O valor médio do VIF, para todas as variáveis, foi de 4,11 não apresentando, portanto, limitações para os fins deste trabalho. As variáveis com VIF maior que 5 podem ser observadas na Tabela 2

O estudo da correlação entre as variáveis está mostrado na Tabela 3.

Diagnóstico 3- padrão respiratório ineficaz; diagnóstico 5- ventilação espontânea prejudicada; diagnóstico 20- comunicação verbal prejudicada; diagnóstico 21- conforto prejudicado; diagnóstico 22- percepção sensorial prejudicada/visual; diagnóstico 23- percepção sensorial prejudicada/cinestésica; diagnóstico 25- dor aguda; diagnóstico 27- risco de infecção; diagnóstico 29- integridade da pele prejudicada.

Observa-se na Tabela 3: alta correlação positiva de 3 com 5; altas correlações positivas de diagnóstico 20 com diagnóstico 22 e diagnóstico 23.

Observa-se, também, alta correlação positiva entre diagnósticos 21 e 25; médias correlações negativas dos diagnósticos 21 e 25 com diagnósticos 3 e com diagnóstico 5 e correlação média entre diagnósticos 27 e 29 (positiva). Como decorrência, estudou-se substituir as variáveis por algumas combinações sugeridas pelas correlações. Assim, definiu-se: diagnóstico 3 ou 5 (d3ou05); diagnóstico 20 ou 22 ou 23 (d20ou22ou23); diagnostico 21 ou 25 (d21ou25).

A novo cálculo dos valores do VIF mostrou queda na média para 3,03 e apenas 3 variáveis com VIF maior que 5, condição bastante aceitável para prosseguir com a análise multivariada.

A regressão logística por passos, com retroeliminação apresentou os resultados a seguir.

Tabela 4 - clique para ampliar

Observa-se que os diagnósticos 3, 5, 8 e 11 são fatores de risco para o óbito.

Discussão

A análise da Tabela 1 mostra que dos 12 DEs encontrados, em pelo menos 50,0% das vítimas fatais, 5 deles relacionam-se diretamente à oferta de oxigênio e aos desdobramentos de inadequada ventilação: risco de aspiração, padrão respiratório ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, risco de perfusão cerebral ineficaz e troca de gases prejudicada.

Outro achado de extrema importância clínica, para os personagens que atuam no setor de emergência, refere-se aos 4 DEs relacionados à reposição volêmica e controle de hemorragia, representados por risco de choque, risco de sangramento, debito cardíaco diminuído e risco de perfusão cerebral ineficaz (uma vez que está relacionado à quantidade de volume circulante).

Entre os DEs que apareceram para, pelo menos, 50,0% da população do estudo destacam-se também aqueles relacionados à avaliação neurológica e exposição do paciente, representados por: risco de perfusão cerebral ineficaz/capacidade adaptativa intracraniana diminuída e integridade da pele prejudicada/integridade tissular prejudicada, respectivamente.

Estudo realizado em nosso meio identificou fatores associados à sobrevivência das vítimas de trauma no período pré-hospitalar, e um dos principais achados mostra associação de significância estatística positiva relacionada à sobrevivência com procedimentos respiratórios avançados e básicos. Por outro lado, o mesmo estudo identificou que os pacientes submetidos a procedimentos respiratórios avançados, compressões torácicas, reposição de volume e pacientes com lesão abdominal de gravidade ISS>25 estavam associados ao maior risco de óbito nas primeiras 48 horas após o trauma⁽¹⁶⁾.

Esses achados encontram estreita relação aos DEs identificados neste estudo e com os dois grandes inimigos a serem vencidos na emergência relacionados ao trauma (choque hipovolêmico/sangramento + alteração na oferta de oxigênio) e suas repercussões e desdobramentos para o organismo, assim como a alta incidência de mortalidade⁽¹⁷⁾.

No estudo citado acima, 175 vítimas foram analisadas e, dessas, 63 (30,6%) evoluíram para óbito, sendo que 50,8% até 6 horas após o evento, o que mostra a importância de desenvolver estudos que analisem esse período após o trauma. Como medida protetora, a categoria de volume reposto foi a única considerada efetiva⁽¹⁶⁾.

O risco de sangramento nos pacientes de maior gravidade e a importância da reposição volêmica, em vítimas de trauma, foi encontrado em outros estudos, assim como medidas intervencionistas relacionadas^(18-19).

O risco de choque representado por hipotensão/hipovolemia/hipóxia/frequência cardíaca alterada, para mais ou para menos, e o próprio trauma é situação comum em vítimas de causas externas, sobretudo naquelas com lesões abdominais/torácicas e de membros inferiores como amputações traumáticas e fraturas expostas^(16-17).

Por ser o trauma evento complexo, a variedade de lesões e gravidade do mesmo é desafio diário para as equipes nos cenários de emergência e também por considerar que um único DE não seria suficiente para definir um desfecho, considerou-se oportuna a avaliação de um grupo de DEs relacionados ao desfecho óbito, ou seja, existiriam DEs mais relacionados ao desfecho óbito ou ao desfecho sobrevida? As análises estatísticas propostas consideraram essa questão e os principais achados serão pontuados a seguir.

A interpretação dos dados mostra como fatores de risco para óbito a estreita relação entre os DEs número 3- padrão respiratório ineficaz e 5- ventilação espontânea prejudicada (análise conjunta ou em separado).

Observa-se que esses DEs estão relacionados às duas primeiras etapas do atendimento inicial ao politraumatizado, ou seja, estabelecem relações com a desobstrução de vias aéreas, e adequada oferta de oxigênio. Outra forma de interpretar os achados poderia revelar as alterações fisiopatológicas resultantes da inadequada oferta de oxigênio ao organismo que podem advir de inúmeras causas, as alterações de perfusão em vários órgãos e tecidos em decorrência de hipóxia ou hipoxemia, levando ao desfecho óbito^(3,17).

Esse achado revela a importância das medidas de suporte ventilatório, treinamentos, educação permanente das equipes de saúde nos cenários de intra e extra-hospitalar e na busca de ótimas práticas relacionadas.

Os diagnósticos 8- risco de sangramento e 11- risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz mostram o impacto da perda volêmica para as vítimas de trauma e a importância desse controle, durante os atendimentos⁽¹⁷⁾. A identificação desses diagnósticos de enfermagem propicia ao enfermeiro a possibilidade de atuação direta nessa questão como medidas protetoras relacionadas ao choque hipovolêmico.

As lesões no segmento abdominal, torácico e cintura pélvica representam preocupação constante, uma vez que são grandes responsáveis pelo choque hipovolêmico, em graus variados e nem sempre aparentes, mesmo em diagnósticos por imagem⁽²⁰⁾.

A afirmação acima vem ao encontro com a própria definição do tema que aponta os diagnósticos de enfermagem como julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais⁽⁵⁾. Os diagnósticos de enfermagem proporcionam a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermagem é responsável^(8,18).

Achado interessante desse estudo refere-se aos fatores de proteção identificados, aqui, relacionados à sobrevida. A alta correlação positiva encontrada entre os fatores de proteção 21- conforto prejudicado e 25- dor aguda pode ser explicada pela alta frequência do relato dos pacientes em se sentirem desconfortáveis em decorrência da dor aguda pós-trauma, fato que só foi possível de ser identificado em pacientes hemodinamicamente estáveis e conscientes⁽⁴⁾.

A literatura aponta o problema da subavaliação e subtratamento da dor aguda no setor de emergência que, em nosso meio, é de aproximadamente 70,0%⁽⁴⁾. São inquestionáveis as prioridades de ressuscitação e estabilização do quadro no atendimento ao politraumatizado, mas é fundamental o questionamento sobre outros aspectos que favoreçam a qualidade da assistência, tais como a inclusão da avaliação e controle da dor, utilização de instrumentos objetivos para a avaliação da intensidade dolorosa, utilização de protocolos, entre outros⁽⁴⁾.

A média correlação negativa entre os diagnósticos de enfermagem 3 e 5 e os diagnósticos de enfermagem 21 e 25 pode ser compreendida pela dificuldade de avaliação do fenômeno doloroso e de conforto em pacientes com alteração, ou mesmo dificuldade, no padrão respiratório⁽⁴⁾.

Em relação ao DE 20- comunicação verbal prejudicada com o DE 22- percepção sensorial perturbada-visual e o DE 23- percepção sensorial perturbada/cinestésica, a alta correlação positiva pode ser compreendida pelo elevado número de pacientes que apresentaram comunicação prejudicada como característica definidora. Esse achado pode direcionar as equipes para criar ferramentas e modelos intervencionistas frente a esse problema de saúde tão comum em trauma de face, por exemplo.

As relações estabelecidas entre os DEs 27- risco de infecção e 29- integridade da pele prejudicada explica-se pelo alto número de pacientes de trauma que apresentam necessidade de procedimentos invasivos, rompimento da superfície da pele/invasão de estruturas do corpo e rompimento da superfície da pele, sobretudo pela alta incidência em lesões na superfície externa e membros⁽²⁰⁾.

Outro aspecto importante que merece reflexão, nesse artigo, diz respeito à análise multivariada (modelo estatístico adotado) que privilegia a compreensão do panorama como um todo e não apenas a força de uma ou outra variável⁽¹⁵⁾.

Em uma análise univariada, o desfecho óbito ou sobrevida pode ser avaliado analisando DE por DE versus cada desfecho. Exemplo: quando se analisa o diagnóstico de enfermagem 1 (desobstrução de vias aéreas) em uma tabela desse diagnóstico com óbito, vai aparecer relação forte com esse desfecho. Aí se diz que esse diagnóstico e óbito estão relacionados, mas isso pode não ser verdadeiro, devido às relações desse DE com todas as outras variáveis.

A análise multivariada leva isso em conta ao produzir seus resultados.

Como citado anteriormente, o trauma é evento complexo e que deve ser visto de forma ampla, com vista à compreensão mais adequada do fenômeno.

A necessidade pela busca constante de ferramentas que indiquem caminhos para a melhoria da qualidade das ações de enfermagem é dever de todo o profissional de saúde envolvido com a sua prática e os DEs propõem, sob a ótica da autoria deste estudo, um caminho possível para o desenvolvimento do raciocínio clínico e crítico junto às vítimas de trauma.

A realização de estudo transversal pode ser vista como uma limitação da pesquisa. No entanto, espera-se que esses achados possam ser questionados, testados, replicados e refinados por outros pesquisadores e que a somatória desses conhecimentos reflita na melhoria do atendimento para parte significativa da população que é afetada diariamente por esse grave problema de saúde pública- o trauma decorrente de causas externas.

Conclusão

A análise multivariada, por meio de regressão logística, apontou os DEs padrão respiratório ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz e risco de sangramento como fatores de risco para o óbito e os DEs desobstrução ineficaz de vias aéreas, conforto prejudicado e dor aguda como fatores de proteção, fato que direciona as equipes de saúde para medidas intervencionistas, qualitativas e de planejamento de ações distintas frente à complexidade do trauma. Com base nesses dados, ações específicas de competência da enfermagem poderão ser discutidas e propostas deverão ser formuladas, relacionadas aos domínios atividade/repouso, no qual os 4 DEs estão inseridos, em cenário onde o tempo entre a vida e a morte é tênue.

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Paper extracted from Post-doctoral degree Dissertation "Identificação de diagnósticos de enfermagem em pacientes de trauma em unidade de emergência" presented to Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brazil. Supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), process # 09/51308-0.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  17 Mar 2011
• Aceito
  05 Maio 2011